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SAÚDE
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Copyright © Portal Educação
166p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-656-3
CDD 153.4
SUMÁRIO
1 PSICOTERAPIA .........................................................................................................................4
2.1 HISTÓRICO...............................................................................................................................12
3.1 HISTÓRICO...............................................................................................................................49
ANEXOS.............................................................................................................................................152
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................163
1 PSICOTERAPIA
Artur Scarpato, em seu artigo “Introdução sobre a Psicoterapia”, cita vários conceitos
sobre Psicoterapia. Vejamos alguns:
Outros autores a definem como terapia que usa diversas técnicas empregadas em
Psicologia para o tratamento de transtornos e problemas psíquicos. Ou, processo de ajuda,
autoconhecimento e desenvolvimento pessoal.
Psicoterapia é um método de tratamento mediante o qual um
profissional treinado, valendo-se de meios psicológicos, especialmente
a comunicação verbal e a relação terapêutica, realiza,
deliberadamente, uma variedade de intervenções, com o intuito de
influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas
de natureza emocional, cognitiva e comportamental, já que ele
procurou com essa finalidade (STRUPP, 1978 apud CORDIOLI, 2008).
5
Em termos etimológicos, terapia está relacionada com a cura, então quando nos
referimos à psicoterapia, estamos falando da cura por intermédio da psique. Na psicoterapia a
psique é trabalhada a favor do paciente buscando desenvolvimento de habilidades que o ajudem
a enfrentar as adversidades no presente, ou seja, podemos conceituá-la também como um
processo de mudança, de solução dos problemas causados pela falta de adaptação frente às
dificuldades da vida, de aprendizado, de como refletir, analisar e tentar viver melhor.
Wampold (2001) diz que a psicoterapia é um tratamento primariamente interpessoal,
baseado em princípios psicológicos, que envolve um profissional treinado e um paciente ou
cliente portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda, sendo o
tratamento planejado pelo terapeuta com o objetivo de modificar o transtorno, problema ou
queixa, e é adaptado a cada paciente ou cliente em particular.
Veja algumas resoluções sobre prestação de serviço por meio da psicoterapia no final
deste módulo.
Veremos adiante, que a psicoterapia se distingui de outras modalidades de tratamento
por ser muita mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ação
predominantemente unilateral, exercida por alguém sobre outra pessoa, como ocorre com outros
tratamentos médicos.
Assim, percebemos que a psicoterapia oferece meios e recursos importantes para uma
compreensão mais ampla do processo de adoecimento assim como estratégias para lidar com
as várias contingências as quais estamos vulneráveis.
São vários os tipos de psicoterapia, podemos citar a psicoterapia individual para
crianças, adolescentes, adultos e idosos, psicoterapia de família, de casal, de grupo,
psicoterapia em situações de crise e emergência.
A psicoterapia é importante, pois vai nos ajudar a perceber questões que estão
obscuras, vai nos ajudar a rever nossa história de vida de um ângulo diferente, vai nos ensinar a
7
reconhecer nossos padrões de comportamento e aprender formas de influenciar e lidar com
esses padrões que são responsáveis por como nós agimos, nos relacionamos, pensamos e
sentimos.
Artur Scarpato cita alguns motivos importantes que explicam porque a psicoterapia
funciona:
Na atualidade existe um relativo consenso que as terapias são efetivas, além de uma
concordância que uma boa parte dos seus efeitos deve-se a um conjunto de fatores que
envolvem as técnicas efetivas utilizadas, em que cada abordagem possui as suas e também
fatores específicos a todas as psicoterapias.
São vários os tipos de psicoterapia, mas todas possuem o mesmo objetivo, que é
reduzir ou remover um problema, queixa ou transtorno, trazido pelo paciente que busca ajuda.
São várias as abordagens que dão suporte aos psicoterapeutas, aqui nos
restringiremos às terapias comportamentais e cognitivo-comportamentais, em que estas se
concentram nas alterações dos padrões habituais de pensamento e comportamento.
Apesar das diferenças nas técnicas, a maioria dos métodos de psicoterapia possui
características básicas em comum, algumas que envolvem uma relação de auxílio entre duas
pessoas, o cliente e o terapeuta. O cliente é estimulado a discutir preocupações íntimas e
emoções e experiência livremente sem medo de ser julgado pelo terapeuta ou ter suas
confidências traídas; e o terapeuta deve oferecer empatia e compreensão, engendrando
confiança e tentando ajudar o cliente a desenvolver modos mais eficazes de lidar com seus
problemas.
2.1 HISTÓRICO
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Tudo começou quando, no ano de 1913, foi marcada uma espécie de declaração de
guerra, com o surgimento de um movimento de protesto cuja intenção era dilacerar as visões
antigas, buscando uma ruptura com ambas as posições, seus líderes não desejavam modificar o
passado, muito menos manter alguma relação com ele, esse movimento revolucionário foi
chamado de Behaviorismo e foi promovido pelo psicólogo B. Watson, com 35 anos de idade
(Figura 1):
FIGURA 1 - B. WATSON
14
Disponível
em:<http://www.klickeducacao.com.br/Klick_Portal/Enciclopedia/images/Ps/11532/4072.jpg>.
Schultz & Schultz (2005) afirmam que as premissas básicas de Watson eram simples,
diretas e ousadas, buscando uma Psicologia científica que lidasse exclusivamente com os atos
comportamentais observáveis e passíveis de descrição objetiva, por exemplo, em termos de
estímulos e respostas. Watson rejeitava qualquer termo ou conceito mentalista, na sua visão
palavras como imagem, sensação, mente e consciência, que eram adotadas desde antes da
filosofia mentalista, não significavam absolutamente nada para a ciência do comportamento. Ele
afirmava ainda que ninguém jamais tinha tocado, visto, cheirado, experimentado ou transferido
de um lugar a outro a consciência, sendo sua definição tão improvável como o conceito de alma.
Deve-se ficar claro que não foi Watson que deu origem às ideias básicas do
movimento Behaviorista, elas já vinham sendo desenvolvidas há algum tempo tanto na
15
Psicologia como na biologia. Como qualquer outro fundador, o que Watson fez foi organizar e
promover as ideias e as questões já aceitáveis para o Zeitgeist intelectual da época, assim ele
destacou questões como:
Dessa forma, Watson começou a trabalhar com questões que focassem apenas algo
que fosse visível, audível ou palpável. Para entendermos melhor as ideias de Watson faremos
um breve balanço de como surgiram algumas ciências.
Como dissemos, a Psicologia rompeu com a filosofia, apesar de até na última metade
do século XIX ter usado métodos filosóficos como a introspecção, método este considerado
vulnerável e pouco confiável.
Os psicólogos da época acreditavam que seguindo os métodos objetivos que eram
verificáveis e replicáveis em laboratórios, a Psicologia poderia transformar-se numa verdadeira
ciência.
Para Watson, o caminho era fazer da Psicologia uma ciência geral do comportamento,
que compreendesse todas as espécies, e que estudaria apenas o comportamento objetivamente
observável e deixaria de lado a subjetividade da introspecção e as analogias entre homem e
animal.
De acordo com Baum (1999), alguns filósofos tentaram conciliar determinismo com
livre-arbítrio e propuseram para o livre-arbítrio teorias chamadas de “determinismo brando” e
“teorias compatibilizadoras”. A primeira deixa implícita que o livre-arbítrio é apenas uma
experiência, uma ilusão, e não uma relação causal entre pessoa e ação; já a segunda define
livre-arbítrio como deliberação antes da ação, isto é, comportamento que pode ser determinado
pela hereditariedade e pelo ambiente passado.
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FIGURA 2 - JACQUES LOEB
FIGURA 3 - THORNDIKE
19
Disponível em:
<http://www.algosobre.com.br/images/stories/assuntos/biografias/Ivan_Pavlov.jpg>. Acesso em:
24/09/2010.
FIGURA 5
De acordo Schultz & Schultz (2005), instinto era conceituado por Watson como
respostas condicionadas socialmente e emoções não passavam de uma simples resposta
fisiológica a estímulos específicos.
FIGURA 6 - TOLMAN
Já Clark Hull usava uma forma de Behaviorismo mais sofisticada e mais complexa que
Watson, embora ainda fosse considerado como objetivo, reducionista e mecanicista. Descrevia
seu Behaviorismo e sua visão de natureza humana empregando termos mecanicistas e
considerava o comportamento humano automático e possível de ser reduzido e explicado na
linguagem da física. Sua teoria da aprendizagem concentra-se no princípio de reforço, a qual é
essencialmente a lei do efeito de Thorndike.
FIGURA 7 - HULL
22
23
Disponível em:
<http://3.bp.blogspot.com/_Rg2vOgLY4e0/RwW_V2R4sVI/AAAAAAAAAIM/fTxWXZmueXI/s1600
/skinner.jpg>. Acesso em: 24/09/2010.
Estes teóricos defendiam os pensamentos (cognições), o que fez com que fosse criada
uma divisão no Behaviorismo: nascendo a Psicologia cognitiva. Outros autores desta escola são:
Albert Bandura, Julian Rotter e Aaron Beck. Eles acreditavam que o comportamento pode ser
entendido também a partir da cognição, e que o aprendizado pode existir sem a necessidade de
condicionamento em laboratório, mas pela observação e elaboração do que foi visualizado.
Bandura desenvolveu termos como Reforço Vicário (noção de que o aprendizado pode
ocorrer por observação do comportamento de outras pessoas e das consequências decorrentes,
e não apenas experimentando o reforço diretamente) e Autoeficácia (a percepção do indivíduo
de sua autoestima e a competência em lidar com os problemas da vida).
24
FIGURA 9 - BANDURA
25
Segundo Schultz & Schultz (2005), apesar do debate interno a respeito da questão
cognitiva no Behaviorismo ter provocado mudanças no movimento behaviorista, que se seguiram
desde Watson até Skinner, é importante lembrar que Bandura, Rotter e outros
neoneobehavioristas que são defensores da abordagem cognitiva ainda se consideram
behavioristas. Assim, eles podem ser chamados de behavioristas metodológicos, porque se
referem aos processos cognitivos internos como parte do objeto de estudo da Psicologia,
enquanto os behavioristas radicais acreditam que a disciplina devia se dedicar ao estudo do
comportamento público e do estímulo ambiental, e não dos estudos internos presumidos.
26
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
COGNITIVISMO E CONSTRUTIVISMO
29
Ainda segundo Kaplan e Sadock (2003), o clínico que deseja adotar o enfoque
comportamental deve responder a algumas questões (tabela abaixo) em conjunto com o
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paciente, parentes ou outros responsáveis, que foi preparada por Robert Paul Liberman:
TABELA 2 – QUESTÕES
31
3. Que contingências ambientais estão mantendo o problema?
Esta questão final aborda as técnicas específicas que podem ser usadas no plano de
tratamento. Somente após as três primeiras perguntas terem sido respondidas, uma seleção
racional das intervenções pode ser feita. Frequentemente, uma combinação de princípios de
aprendizado é usada, para maximizar os efeitos do tratamento.
Citaremos uma tabela feita por Rebecca Jones citada por Kaplan e Sadock (2003):
TABELA 3 – INFORMAÇÕES
A terapia comportamental pode ser indicada e útil para tratar praticamente todos os
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problemas de saúde e de comportamento de atuação do psiquiatra ou do psicoterapeuta, como:
Fobias específicas;
Agorafobia com ou sem pânico;
Fobia social;
Transtornos de ansiedade;
Transtorno obsessivo-compulsivo;
Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo;
Dificuldade de relacionamento interpessoal;
Reabilitação de doentes crônicos;
Depressão;
Transtornos alimentares;
Problemas de comportamento na infância;
Problemas de comportamento na adolescência;
Abuso de dependência de álcool e drogas;
Autoconhecimento.
Sintomas de esquizofrenia; 35
Sintomas de demência;
Crises convulsivas não epilépticas;
Reabilitação cognitiva;
Insônia;
Síndrome da fadiga crônica;
Transtorno da personalidade borderline;
Conflitos familiares;
Tabagismo;
Obesidade;
Autismo;
Transtorno do pânico;
Depressão;
Fobias;
Transtorno obsessivo-compulsivo;
Tiques;
Parafilias;
Disfunção sexual;
Problemas de comportamento na infância;
Treino de habilidades parentais;
Bulimia nervosa;
Transtorno de estresse pós-traumático;
Dor crônica;
Vítimas de abuso sexual;
Jogo patológico;
Dependência de drogas;
Problemas de saúde relacionados com comportamento;
Prevenção de problemas de saúde;
Promoção de saúde;
Ansiedade generalizada;
Enurese noturna;
Transtorno bipolar.
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Abaixo veremos um gráfico que mostra alguns transtornos que acometem a população
e com eles suas taxas, em alguns, bastante elevadas, e perceberemos o quanto é importante o
trabalho psicoterápico.
37
Padesky (1994 apud KNAPP, 2004) afirma que a forma mais eficaz de modificar
principalmente pressupostos e regras subjacentes é por meio de experimentos comportamentais,
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assim o paciente experimenta na prática o que acontece quando ele se engaja em
comportamentos, que permitem examinar a veracidade e/ou utilidades dessas crenças
subjacentes.
Leahy (1996 apud KNAPP, 2004) diz que o objetivo dessas técnicas ou intervenções
comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto diminui o negativo, sendo
assim pode-se dizer que o engajamento em um comportamento que traz resultados positivos
aumenta a autoeficácia do indivíduo e estimula o empenho em novos comportamentos mais
adaptativos.
Alvos comportamentais
Dessensibilização sistemática
Essa técnica foi criada por Joseph Wolpe, e baseia-se segundo Kaplan e Sadock
(2003), no princípio comportamental do contracondicionamento, o qual afirma que o indivíduo
pode superar a ansiedade mal-adaptativa provocada por uma situação ou objeto aproximando as
situações temidas gradualmente, em um estado psicofisiológico que iniba a ansiedade.
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Flooding ou Inundação
Reforçamento seletivo
Modelagem
Modelação (imitação)
41
Ensaio comportamental
Exemplo: O paciente pode demonstrar como ser assertivo mediante um diálogo com
seu chefe.
Hierarquia de respostas/estímulos
Nessa técnica, tem-se uma lista de situações ou respostas, das mais temidas até as
menos temidas, para serem usadas em exposição.
Exemplo: o paciente e o terapeuta fazem uma lista de situações ou comportamentos
que o primeiro teme, com hierarquia de temor. O paciente fóbico de elevador coloca “pensar em
elevador” como a menos temida e “subir de elevador o edifício mais alto da cidade” como a mais
temida.
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Autorrecompensa
Treinamento de Relaxamento
Reforço
Punição
OBSERVAÇÕES:
Reforço negativo não é a mesma coisa que punição: o reforço negativo é um
estímulo que aumenta a frequência do comportamento que consiste em retirar um
estímulo aversivo do ambiente.
Reforço ou reforçamento não é recompensa.
Reforços não apenas aumentam a probabilidade de incidência no comportamento
como também são utilizados para que um determinado comportamento deixe de 44
acontecer, estimulando a não incidência do determinado comportamento.
Técnicas comportamentais para diminuação de frequência de um determinado
comportamento:
o Punição positiva, pela qual se insere algo aversivo no ambiente;
o Punição negativa, pela qual se retira algo reforçador do ambiente;
o Extinção.
Extinção
Veja quadro com tipos de reforçamento e punição de acordo com Atkinson (2002):
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Aumenta a Aumenta a Diminui a Diminui a
probabilidade do probabilidade do probabilidade do probabilidade do
comportamento comportamento comportamento comportamento
EFEITO desejado. desejado. indesejado. indesejado.
Nota alta em uma Permitir a uma Uma nota baixa Cortar a televisão
prova. criança que saia em um exame. de uma criança que
EXEMPLO
do seu quarto se comporta mal.
depois de parar
com um acesso
de raiva.
Terapia aversiva
De acordo com Kaplan e Sadock (2003), técnica prega que quando um estímulo nocivo
(punição) é apresentado imediatamente após uma resposta comportamental específica, esta
acaba sendo inibida ou extinta. Assim, existem muitos tipos de estímulos aversivos como:
o Choques elétricos;
o Substâncias que induzem vômito;
o Punição corporal;
o Reprovação social, etc.
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O estímulo negativo é pareado ao comportamento que é, assim, suprimido. O
comportamento inadequado geralmente desaparece após uma série de tais sequências.
A terapia aversiva tem sido usada no tratamento de vários transtornos, dentre eles:
o Abuso de álcool;
o Parafilias;
o E outros comportamentos com qualidades impulsivas e compulsivas.
Condicionamento respondente
De acordo com Skinner (1987), diz respeito ao reflexo condicionado de Pavlov, que
prepara o organismo para reagir a um ambiente ao qual apenas o indivíduo é exposto.
Estímulo não condicionado
47
Resposta originalmente dada a um estímulo não condicionado, usada como base para
estabelecer uma resposta condicionada a um estímulo anteriormente neutro.
Estímulo condicionado
Estímulo anteriormente neutro que passa a gerar uma resposta condicionada por meio
de associação com um estímulo não condicionado.
Resposta condicionada
Comportamento operante
Nesse tipo de comportamento novas respostas podem ser fortalecidas – reforçadas –
por eventos que as seguem imediatamente.
48
Aprendizagem social
3.1 HISTÓRICO
49
De acordo com Beck (1964), a Terapia Cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck,
como uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, para depressão, direcionada a
resolução de problemas atuais e a modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais.
Segundo Beck (2007), Aaron T. Beck a desenvolveram na Universidade da Pensilvânia
no início da década de 60. Desde lá, Beck e outros vêm adaptando com sucesso essa terapia
para um conjunto surpreendentemente diverso de populações e desordens psiquiátricas.
O modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional, que sabemos
que influencia o humor e o comportamento do paciente, seja comum a todos os distúrbios
psicológicos. Portanto, se o paciente faz uma avaliação realista e modifica seu pensamento, ele
produz uma melhora no humor e no seu comportamento. Para se ter uma melhora duradoura
deve-se modificar as crenças disfuncionais básicas dos pacientes.
Beck (1997) enfatiza que a terapia cognitiva é utilizada em uma ampla gama de
aplicações também apoiadas por dados empíricos, que são derivados da teoria. A terapia
cognitiva foi extensamente testada desde 1977, em que estudos controlados demonstraram sua
eficácia no tratamento do transtorno depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada,
transtorno de pânico, fobia social, abuso de substância, transtornos alimentares, problemas de
casais e depressão de pacientes internados.
Beck (1997) diz que a terapia cognitiva pode ser usada também para pacientes com
diferentes níveis de educação e renda, pacientes de todas as idades, da pré-escola até os
idosos.
Outras formas de Terapia Cognitivo-comportamental foram desenvolvidas por outros
teóricos. A Terapia racional-emotiva de Albert Ellis, a modificação do comportamento de Donald
Meichenbaum e a Terapia multimodal de Arnold Lazarus, e muitos outros contribuíram de forma
importante para o desenvolvimento da Terapia Cognitiva – incluindo Michael Mahoney, Vittorio
Guidano e Giovanne Liotti.
A integração entre as abordagens cognitiva e a comportamental aconteceu a partir da
aceitação de ideias cognitivas influenciada pelos “três sistemas” de Lang, (Salkovskis et al. 1997)
que são o comportamental, o cognitivo/afetivo e o fisiológico. Esse conceito enfatiza que os
problemas psicológicos poderiam ser conceitualizados de maneira útil em sistemas de resposta 50
sutilmente ligados. Isso foi um marco para a aceitação das noções cognitivas na abordagem
comportamental.
O tratamento na abordagem cognitivo-comportamental objetiva ajudar o paciente a
reconhecer padrões de pensamento distorcido e comportamento disfuncional, utilizando-se a
discussão sistemática e tarefas comportamentais previamente estruturadas para ajudar o
paciente a avaliar e modificar tanto seus pensamentos deformados quanto seus comportamentos
disfuncionais.
Três proposições fundamentais são identificadas como estando no cerne das terapias
cognitivo-comportamentais (KNAPP, 2004):
FIGURA 11
Pensamentos Automáticos
Crenças Subjacentes
(pressupostos e regras)
Crenças Nucleares
(esquemas)
Objetivos da TCC:
Identificar e modificar a forma distorcida de pensar;
Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam;
Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como consequência
desses pensamentos e emoções;
Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar diante das
situações; 53
Reestruturar crenças nucleares;
Solucionar problemas;
Construir estratégias de enfrentamento;
Construir habilidades necessárias ao enfrentamento;
Prevenir recaídas.
Rigidez;
Evitação;
Dificuldades interpessoais.
A rigidez está presente na maioria dos pacientes com transtorno de personalidade, não
só rigidez como padrões invasivos, inflexíveis, círculos viciosos e muito duradouros, o que
atrapalharia nesse tipo de terapia, pois ela exige certa flexibilidade por parte dos pacientes.
Rangé (2004), em seu texto “Por que sou terapeuta cognitivo-comportamental?”, cita
as técnicas mais usadas na TCC e diz que usa primariamente, no trabalho cognitivo, o método
socrático, não podendo ser de forma alguma persuasivo, transcorrendo fundamentalmente, em
torno de perguntas que o terapeuta faz para que o paciente possa questionar os fundamentos de
suas crenças e, na ausência destes, poder modificá-las.
Automonitoramento ou autorregulação
Segundo Atkinson (2002), como o cliente e o terapeuta raramente se encontram mais
do que uma vez por semana, o cliente deve aprender a controlar e regular seu próprio
comportamento, de modo que o progresso possa ser feito fora do horário da terapia. Além disso,
quando as pessoas sentem que são responsáveis por sua própria melhora, elas têm mais
chances de manter os ganhos que conquistaram.
56
Essa técnica envolve monitorar, ou observar, nosso próprio comportamento e usar
várias técnicas como autorreforço, autopunição, controle de condições de estímulo,
desenvolvimento de respostas incompatíveis, para mudar o comportamento de inadaptação.
Deste modo, o indivíduo monitora seu comportamento mantendo um registro cuidadoso dos tipos
de situações que provocam comportamento inadaptativo e os tipos de respostas que são
incompatíveis com ele.
Ex.1: Uma pessoa preocupada com seu abuso de álcool observaria os tipos de
situações em que se sente mais tentada a beber e tentaria controlar estas situações ou imaginar
uma resposta mais incompatível com o beber.
Programação de atividades
De acordo com Knapp (2004), uma vez monitoradas as atividades que mais dão prazer
e/ou habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que tragam recompensas ao
paciente.
Exemplo: Uma dona de casa pode ter muitas habilidades em fazer aquele bolo que
seus filhos adoram, o que lhe traz prazer. Como está deprimida e antecipa somente sentimentos
negativos e uma expectativa de futuro sombrio, planeja como experimento fazer o bolo preferido
dos filhos e observar quais as suas recompensas por ter feito algo que, embora relutasse a
princípio, acabou trazendo-lhe grande satisfação. Percebemos que a programação da atividade
é útil em aumentar a autoeficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar outras atividades que 57
lhe deem prazer.
Solução de problemas
Esta técnica refere-se a tornar disponível uma variedade de respostas efetivas para
lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade de o paciente selecionar a
resposta alternativa mais efetiva disponível (D’ZURILLA e GOLDFRIED, 1971; DOBSON, 2001
apud KNAPP, 2004).
Treinamento de comunicação
Nesse modelo, assim que o paciente perceber que seu humor está mudando –
piorando –, ele deve se perguntar: O que está passando no meu pensamento? Dessa forma, ele
identificará seu pensamento, e a partir dele irá perceber a emoção que vem junta e
60
consequentemente o comportamento provocado.
Essa técnica foi formulada por Aaron Beck e modificada por Judith Beck – nota-se que
ela é bem parecida com a técnica de Ellis.
Experimentos comportamentais
Nessa técnica, o terapeuta ajuda o paciente a flexibilizar seu julgamento por meio da
identificação de outros fatores que contribuem para o resultado final ou pelo reconhecimento de
diferentes critérios usados para avaliar a responsabilidade pessoal e a de terceiros. Ou seja,
61
Cordioli (2008) mostra que essa técnica é usada quando o paciente apresenta um padrão de
autoatribuição de responsabilidades irreais em relação a vários resultados negativos.
Knapp (2004), afirma que essa técnica é usada com pacientes que frequentemente
consideram-se culpados por determinadas situações, ou, ao contrário, colocam toda a culpa em
outras pessoas. Seu objetivo é levar os pacientes a considerarem todos os possíveis fatores e
indivíduos envolvidos em determinadas circunstâncias, e a ponderarem um nível mensurável de
responsabilidade a cada um desses fatores/indivíduos.
Ressignificação
De acordo com Knapp (2004), é semelhante à reatribuição, pois seu objetivo seria
ajudar o paciente a produzir uma resposta racional aos eventos, ou seja, uma versão mais
lógica, realista e mais adaptativa do pensamento automático.
Seta descendente
Descatastrofização
Essa técnica objetiva “fazer com que o indivíduo imagine a consequência mais temida
e possa reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas” (CORDIOLI, 2008).
62
Continuum Cognitivo
Segundo Cordioli (2008), essa técnica deve ser usada quando uma das distorções
predominantes é o pensamento dicotômico. Assim, o terapeuta cria um continuum cognitivo, de 0
a 100%, para o que se está avaliando, em termos de tudo ou nada. Depois se pede que o
paciente compare seu desempenho com o de outros indivíduos, posicionando-os no gráfico,
facilitando assim que o paciente avalie-se de forma mais relativa.
Usado para o paciente ver suas ideias em forma de gráfico. Digamos que ele poderia
colocar no gráfico metas que se queira alcançar, fazendo assim dois gráficos, um com o real e
outro com o que considera ideal.
Cordioli (2008) diz que a visualização dos pensamentos em gráfico é útil para que o
paciente discrimine qual sua parcela de responsabilidade em algum resultado ou o quanto
deseja investir em alguma área de sua vida.
Role-play
Esta técnica pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos, ou seja, uma
dramatização que pode ser usada na identificação de pensamentos automáticos, para
desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação de crenças, sendo também
63
usada para aprender habilidades sociais (BECK, 1997).
Cartões de enfrentamento
Empirismo colaborativo
Aqui, o trabalho é conjunto entre terapeuta e paciente, que usam experimentos para
confirmar e refutar as hipóteses levantadas para explicar o sofrimento psicológico do paciente e
criar novos mecanismos, mais adaptáveis, para lidar com eles.
Biblioterapia
De acordo com alguns autores como Falcone (2001), Knapp (2004) e Beck (2000) são
feitas algumas distinções a esses conceitos:
Pensamentos automáticos
Crenças
o Intermediárias;
o Centrais.
Crenças sobre ser indesejável, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado, sem
atrativos, imperfeito, rejeitado, abandonado e sozinho.
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Crenças Centrais
Crenças Intermediárias
Pensamentos Automáticos
Modelo Cognitivo:
Crenças Centrais
Crenças Intermediárias
Situação
Pensamentos Automáticos
Emoção
Conforme explicado no começo deste texto, é essencial para a terapia cognitiva que se
aprenda a conceituar as dificuldades em termos cognitivos, a fim de se proceder a mudanças.
Crenças Centrais
Eu sou incompetente
71
Crenças Intermediárias
Comportamental:
Fecha o livro
Fisiológica:
Peso no abdômen
Modelo Cognitivo
Então, o modo como as pessoas se sentem está associado ao modo como elas
interpretam e pensam sobre as coisas e situações. A situação em si não determina diretamente
como elas se sentem, mas o pensamento desse sujeito sobre essa situação é que vai determinar
seu comportamento, assim sua resposta emocional é intermediada por sua percepção da
situação.
Tendo identificado seus pensamentos automáticos, você pode avaliar sua validade. Se
o sujeito verifica que a interpretação dele é errônea e a corrige, você provavelmente descobre
que o seu humor melhora. Em termos cognitivos, quando pensamentos disfuncionais são
sujeitos à reflexão racional, nossas emoções em geral mudam.
E é isso que a terapia busca: pensamentos racionais, reflexão racional, para que não
caiamos nas armadinhas da nossa mente.
Conceituação cognitiva
O que isso significa em termos do modo como a(s) outra(s) pessoa(s) sente(m) ou
pensa(m) a meu respeito?
Eu tive alguma experiência que mostra que este pensamento não é completamente
verdadeiro o tempo todo?
Se meu melhor amigo ou alguém que amo tivesse este pensamento, o que eu diria
para ele ou ela?
77
Se meu melhor amigo ou alguém que me ama soubesse que estou tendo este
pensamento, o que diriam para mim? Quais evidências eles me mostrariam que
sugeririam que meus pensamentos não são 100% verdadeiros?
Quando não estou me sentindo deste modo, penso sobre este tipo de situação de
forma diferente? Como?
Quando me senti deste modo no passado, sobre o que pensei que me ajudou a me
sentir melhor?
Existem pequenas coisas que contradizem meus pensamentos que eu possa estar
descartando como não sendo importante?
Daqui a cinco anos, se olhar para trás em relação a esta situação, eu olharei para
ela de forma diferente? Concentrarei minha atenção em qualquer outra parte de
minha experiência?
Existe algum ponto positivo ou forte em mim, ou na situação, que estou ignorando?
Estou tirando conclusões precipitadas que não são totalmente justificadas pelas
evidências?
Estou me culpando por algo sobre o qual não tenho controle total? 78
Reestruturação Cognitiva
Alguém em quem confio poderia pensar de outro modo para compreender esta
situação?
As outras pessoas consideram esta experiência como sendo tão séria quanto eu
considero?
Quão importante esta experiência parecerá daqui a um mês? Um ano? Cinco anos?
80
Pode qualquer dano que ocorreu ser corrigido? Quanto tempo isso vai levar?
Houve uma ação até mesmo pior que eu tenha considerado e evitado?
Como podemos perceber, cada abordagem tem sua importância e todas nos ajudam a
compreender o comportamento inteligente. Nesse tópico, focaremos nosso estudo em Piaget e
Bartlett, pois segundo Beck & Freeman (1993), o conceito de esquemas tem uma história
relativamente ligada a estes dois teóricos, que foram os primeiros a definir o que seria um
esquema descrevendo-o como estruturas que integram e atribuem significados aos eventos, em
seguida trabalharemos como se dá o processamento de informações.
Papalia (2000) cita que Piaget acreditava que o núcleo do comportamento inteligente
estaria numa capacidade inata de adaptar-se ao ambiente, pois é a partir daí que ele descreve o
desenvolvimento cognitivo como uma série de estágios. Em cada estágio a criança desenvolve
uma nova maneira de pensar e responder ao ambiente; esse desenvolvimento ocorreria por
meio de três princípios que estão inter-relacionados: organização, adaptação e equilibração.
À medida que as crianças adquirem mais informação, seus esquemas tornam-se cada
vez mais complexos, progredindo as maneiras de realizar ações motoras até o pensamento
crítico sobre percepções sensoriais, e depois até o pensamento abstrato.
82
A adaptação é o modo como lidamos com as novas informações, que vai envolver a
assimilação – que seria tomar uma informação e incorporá-la em estruturas cognitivas existentes
–, e a acomodação – que seria mudar nossas ideias para incluir um novo conhecimento.
Papalia (2000) afirma que, segundo Piaget, os esquemas têm origem no exercício dos
reflexos, ou seja, o recém-nascido, ao exercitar seus reflexos hereditários começa a relacionar o
contexto no qual o reflexo é aplicado com a situação alcançada por ele, dando origem aos
esquemas.
Essas informações nos mostram que o esquema piagetiano é uma estrutura cognitiva
dinâmica que se modifica ao longo do tempo, agregando conhecimento. É por meio de suas
interações, das experiências que a criança vivencia, que ela constrói ativamente os seus
conhecimentos. A ação da criança sobre os objetos é que possibilita a formação da inteligência,
em que a estrutura lógica é formada pelo desenvolvimento cognitivo, e neste sentido, a
socialização, a linguagem, a curiosidade é expressão do desenvolvimento cognitivo.
Não se esquecendo de citar Bartlett, Atkinson (2002) afirma que talvez ele tenha sido o
primeiro psicólogo a estudar sistematicamente os efeitos dos esquemas sobre a memória. Ele
sugeriu que distorções de memórias muito semelhantes àquelas que ocorrem quando
encaixamos pessoas em estereótipos podem ocorrer quando tentamos encaixar narrativas em
esquemas. O que Bartlett concluiu na sua pesquisa sobre os esquemas é que os dois aspectos
da memória, preservar e construir, podem sempre estar presentes, embora sua ênfase relativa
possa depender da situação exata.
Fica bem claro como Piaget e Bartlett querem definir um esquema: uma representação
mental de uma classe de pessoas, objetos, eventos e situações.
Young é responsável por uma abordagem chamada “Terapia focada nos Esquemas”,
que se baseou na Terapia Cognitiva de curto prazo, terapia esta que se refere à abordagem de
terapia Cognitiva de 16 a 20 sessões, originalmente desenvolvida por Beck e colegas para
tratamento da depressão. Young usou a teoria dos esquemas para tratar pessoas com
transtorno de personalidade.
Esse tipo de terapia defende que os pacientes têm problemas identificáveis a serem
focalizados, caso alguns tenham problemas vagos ou difíceis de definir, deve-se
também modificar a terapia cognitiva para trabalhar com esses pacientes que vêm
ao consultório sem ter nada específico como problema.
Uma das técnicas utilizadas nessa terapia são tarefas de casa e também o uso de
estratégias de autocontrole, mas alguns pacientes resistem a isso, mostrando que
estão muito mais motivados a depender do terapeuta e a obter apoio do que
aprender estratégias para ajudarem a si mesmos.
FIGURA 12
Young (2003) propõe alguns constructos para tratamento de pacientes com transtorno
de personalidade, que seriam muito difíceis de tratar por meio do modelo cognitivo, ele propõe
uma expansão do modelo cognitivo proposto por Beck.
Seriam eles:
Agora, conceituaremos cada um, para que a Teoria dos Esquemas de Young fique
mais clara.
86
o Desconexão e rejeição;
87
o Autonomia e desempenhos prejudicados;
o Limites prejudicados;
o Orientação para o outro;
o Supervigilância e inibição.
o Manutenção de um esquema;
o Evitação dos esquemas;
o Compensação dos esquemas.
o Evitação dos esquemas: São três os tipos mais importantes de evitação dos
esquemas – cognitivo, afetivo e comportamental – eles permitem que o paciente escape da dor
88
associada ao seu EID.
Desconexão e rejeição
Esquemas associados:
o Abandono/instabilidade;
o Desconfiança/abuso;
o Privação emocional;
o Defectividade/vergonha;
o Isolamento social/alienação.
Autonomia e desempenhos relacionados
o Dependência/incompetência;
o Vulnerabilidade/incompetência;
o Emaranhamento/self subdesenvolvido;
o Fracasso.
Limites prejudicados
Esquemas relacionados:
o Merecimento/grandiosidade;
o Autocontrole/autodisciplina insuficientes;
Orientação para o outro
Um foco excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, à custa das
próprias necessidades a fim de obter amor e aprovação, manter o sentimento de conexão ou
evitar retaliação. A família de origem é tipicamente baseada na aceitação condicional, em que as
90
crianças precisam suprimir aspectos importantes de si mesmas a fim de obter amor, atenção e
aprovação.
Esquemas relacionados:
o Subjugação;
o Autossacrifício;
o Busca de aprovação/busca de reconhecimento.
Supervigilância e inibição
o Negativismo/pessimismo;
o Inibição emocional;
o Padrões inflexíveis/crítica exagerada;
o Caráter punitivo.
Na teoria da terapia cognitiva, a natureza e a função do processamento de informação,
formação de esquemas (atribuição de significados), constituem a chave para entender o
comportamento mal adaptativo e os processos terapêuticos adaptativos.
“Os esquemas evoluem para facilitar a adaptação da pessoa ao ambiente e são neste
sentido estruturas teleonômicas” (BECK, 2000, p. 25). Portanto, eles são essencialmente
estruturas de significado consciente e inconsciente, em que servem à função de sobrevivência.
Neste sentido, percebe-se que um estado psicológico não é nem adaptativo, nem mal
adaptativo em si, mas encontra-se em relação ao contexto do ambiente social e físico mais
amplo no qual a pessoa está inserida. O significado que uma pessoa atribui a uma situação, ou a
forma como um evento é estruturado, construído por uma pessoa, é que determina como aquela
pessoa se sentirá e se comportará.
Beck (2003) simplifica isso quando diz que as crenças que temos sobre nós mesmos,
sobre o mundo e sobre o futuro determinam o modo como nos sentimos: o que e como as
pessoas pensam afetam profundamente o seu bem-estar emocional. E é desse princípio que
vem a ideia de que, examinando nossas crenças e, nos apropriando e modificando-as, afetamos
diretamente o nosso bem-estar emocional.
Como já foi dito, as crenças estão contidas dentro dos esquemas, ou seja, “as crenças
são um registro da história de cada entidade, da confiança que temos em obter as coisas que
desejamos ou em ter sucesso em nossas empreitadas” (LE BON, 2001, p. 58).
Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como superestruturas cognitivas, que
refletem regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos eventos,
os esquemas implicitamente organizam os elementos da percepção sensorial, ao mesmo tempo
em que são atualizados por eles, em uma relação circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de
nossa atenção.
Sintetizando como essas crenças atuam podemos dizer, que elas se desenvolvem na
infância à medida que a criança interage com outras pessoas significativas e encontra uma série
de situações que confirmem essa ideia, e essas crenças centrais negativas podem vir à tona
apenas durante momentos de aflição psicológica.
Segundo Beck (1997), quando uma crença central é ativada, o sujeito é facilmente
capaz de processar informações que a apoiam, mas ele frequentemente falha em reconhecer e
distorce as informações que são contrárias à crença central.
93
Chegamos até aqui com o propósito de mostrar que a construção de significados é
muito importante e que esses significados interferem na nossa vida, pois essas crenças que
adquirimos tornam-se verdades absolutas e são apenas ideias que podem ser modificadas.
Segundo Beck (1964), não é a situação e o contexto que determinam o que as pessoas
94
sentem, mas sim o modo como elas interpretam os fatos. Dessa forma, percebe-se que
conhecimento é uma representação imediata do mundo exterior, dessa realidade que é única.
Percebemos que aqui, primeiro sente-se algo para depois pensar no seu conteúdo, a
emoção sempre criará problemas para o pensamento resolver. No quesito emoção, os
cognitivistas afirmam que as emoções são derivadas dos padrões de pensamento, pautadas nas
crenças, direcionando a maneira como as pessoas interpretam a situação.
Para o construtivismo, as emoções não são nem racionais, nem irracionais, mas sim
adaptativas por natureza. Não são as emoções que nos afligem, mas a dificuldade de entendê-las.
Somos aquilo que sentimos que somos.
Assim, o terapeuta baseia sua formulação nos dados que o paciente traz e continua a
refinar a conceituação ao longo da terapia.
A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura, por que muitos pacientes
têm dificuldade em confiar e trabalhar com seu terapeuta. Assim, este deve demonstrar todos os
ingredientes básicos necessários em uma situação de aconselhamento, que são:
o Cordialidade;
o Empatia;
o Atenção;
o Respeito genuíno;
o Competência.
O terapeuta também deve pedir o retorno ao final de cada sessão para certificar-se de
que o paciente se sentiu entendido em relação à sessão.
Deve-se tomar cuidado com pacientes com transtornos de personalidade, pois estes
necessitam de maior atenção no que se trata de relacionamento terapêutico e uma boa aliança
de trabalho.
Colaboração e participação ativa
A princípio, o terapeuta é mais ativo em sugerir uma direção, mas o terapeuta deve
encorajar o paciente a tornar-se mais ativo nas sessões, como decidir sobre que tópicos falar,
identificar as distorções em seu pensamento, resumir pontos importantes e projetar tarefas para
casa.
Uma vez que o paciente reconhece e corrige a distorção em seu pensamento, ele é
capaz de beneficiar-se com a resolução de problemas diretamente para melhorar seus
relacionamentos.
Educativa
A terapia cognitiva é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e
enfatiza prevenção da recaída. Na sessão inicial, o terapeuta deve educar o paciente sobre
informações que dizem respeito a seu transtorno, sobre o processo da terapia cognitiva, como a
terapia trabalha esse transtorno e sobre o modelo, como a terapia cognitiva conduzirá o
problema.
Dessa forma, o paciente aprenderá a estabelecer metas, identificar e avaliar
pensamentos e crenças e planejar mudança comportamental, mas também aprenderá como
fazer isso sozinho e depois continuar sem a ajuda do terapeuta.
A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado. O terapeuta tem metas para serem
trabalhadas com seus pacientes:
Sessões estruturadas
100
A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus
pensamentos e crenças disfuncionais. Um dos métodos que pode ser utilizado para fazer o que
falamos acima é por intermédio do questionamento socrático leve, que ajuda a promover o
sentimento do paciente, no qual o terapeuta está verdadeiramente interessado, sem desafiar ou
persuadir o paciente a adotar o ponto de vista do terapeuta. Já em outros momentos pode utilizar
descoberta orientada, na qual o terapeuta chega a crenças subjacentes que o paciente mantém
sobre si mesmo, seu mundo e outras pessoas.
Uso de técnicas
A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor
e comportamento. Embora estratégias cognitivas como questionamento socrático e descoberta
orientada sejam centrais à terapia cognitiva, técnicas de outras abordagens são também usadas
nesta terapia.
Que fique claro que a terapia varia consideravelmente de acordo com o paciente
individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas, sua habilidade de formar um vínculo
terapêutico forte, sua motivação para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas
preferências de tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno(s) particular do
paciente e assim de acordo com esse transtorno serão escolhidas as técnicas que mais se
adéquam ao momento e ao contexto que o paciente traz.
3.9 DISTORÇÕES COGNITIVAS
Personalização;
Catastrofização;
Rotulação;
Magnificação/minimização;
Leitura mental;
Supergeneralização/hipergeneralização;
Desqualificando ou desconsiderando o positivo;
Declarações do tipo “eu deveria ou eu devo”;
Visão em túnel;
Vitimização;
Questionalização;
Pensamento do tipo tudo ou nada/polarização ou pensamento dicotômico;
Raciocínio emocional;
Abstração seletiva;
Adivinhação;
Inferência arbitrária.
Personalização
É a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser de fato. Acredita-se
que os outros estão se comportando negativamente devido a você ou por sua culpa, sem
considerar explicações mais plausíveis para o comportamento do outro.
Meu amigo foi rude comigo, devo ter feito algo de errado.
Catastrofização
Knapp (2004) conceitua essa distorção como uma pessoa que pensa que o pior de
uma situação irá acontecer sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos. Ele
afirma que é acreditar que o que aconteceu ou irá acontecer será terrível e insuportável.
De acordo com Knapp (2004), coloca-se um rótulo global e fixo sobre si mesmo ou 103
sobre os outros sem considerar que as evidências poderiam levar a uma conclusão menos
desastrosa.
Magnificação/minimização
Exemplo: Obter boas notas não quer dizer que sou inteligente (ao passo que as notas
baixas provam que é um fracasso).
Eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo tem, e com tantas falhas qualquer dia
irei perdê-lo.
Leitura mental
De acordo com Knapp (2004), quando uma pessoa tem distorções desse tipo, ela
presume, sem evidências, que sabe o que outros estão pensando, geralmente dela,
desconsiderando outras hipóteses possíveis.
Exemplo: Tenho certeza que o professor está pensando que eu não estudei. 104
Supergeneralização ou hipergeneralização
É a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que eles não contam,
por qualquer motivo.
Exemplo: Sou burra e fraca (mesmo depois de ter passado no vestibular e ter se
formado).
Eu fiz bem aquele projeto, mas isso não significa que eu seja competente, eu apenas
tive sorte.
Declarações imperativas
105
Knapp (2004) também cita demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para
evitar as consequências do não cumprimento dessas demandas.
Exemplo: Eu deveria estudar mais (em vez de: eu quero ou não quero estudar mais).
É terrível que eu tenha cometido este erro, eu deveria sempre dar o melhor de mim.
Exemplo: O professor do meu filho não sabe fazer nada direito: ele é crítico, insensível
e ensina mal.
Vitimização
É a tendência a considerar-se injustiçado ou não compreendido. A fonte da maioria dos
problemas geralmente é em razão dos outros ou por algumas situações. Há recusa ou
dificuldade de se responsabilizar pelos próprios sentimentos ou comportamentos.
Faço tudo pelos meus amigos, mas eles não me agradecem. 106
Questionalização
De acordo com Knapp (2004), é a tendência a focar o evento naquilo que poderia ter
sido e não foi. Culpar-se pelas escolhas do passado e questionar-se por escolhas futuras.
Raciocínio emocional
É a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma verdade. Pensa-se
que algo deve ser verdade porque sente que é. Nesse caso, a pessoa com a distorção deixa o
sentimento lhe guiar, ou seja, guiam a interpretação da realidade.
Exemplo: Se eu sinto pânico aqui, é porque essa situação é mesmo perigosa. 107
Eu sei que eu faço muitas coisas certas, mas eu ainda me sinto um fracasso.
Abstração seletiva
Exemplo: Cometi um erro neste trabalho, ele está deplorável (quando o erro é
secundário e está em meio a muitos aspectos positivos do trabalho).
Adivinhação
Nesse caso, pessoas com a distorção preveem o futuro, antecipam problemas que
talvez não venham a existir.
108
Exemplo: Não sou atraente para as mulheres (após algumas tentativas infrutíferas).
De acordo com Kaplan e Sadock (2003 apud BECK e RUSH, ANO), o perfil cognitivo
de alguns transtornos psicológicos são os seguintes:
TABELA 4 - TRANSTORNOS
109
3. Transtorno obsessivo-compulsivo Alerta repetido ou dúvidas sobre a
segurança e atos repetidos para afastar
ameaças.
De acordo com a maioria dos autores, a sessão inicial de terapia tem várias metas
importantes. Knapp (2004) diz que é necessário, nessa sessão, revisar o humor. Isso pode ser
feito por meio de uma nota de zero a 10 para o humor, em que zero indica nenhuma depressão
ou ansiedade e 10 indica muita depressão e ansiedade. Deve-se também revisar os
acontecimentos bons e ruins que aconteceram no intervalo dessas sessões, para que se dê
prioridade a algumas questões a serem trabalhadas.
Beck (1997, apud RANGÉ, 2001) elenca questões como estabelecer rapport, refinar a
conceituação, socializar o paciente no processo e na estrutura da terapia cognitiva, educar o
paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o seu transtorno prover esperança e algum alívio de
sintomas e também desenvolver uma sólida aliança terapêutica e encorajar o paciente a aliar-se
ao terapeuta para alcançar metas terapêuticas são questões de suma importância a serem
trabalhadas.
Segundo Knapp (2004), uma tarefa que não deu certo ou não alcançou o resultado
esperado traz muitas informações, pois ao realizar a revisão da tarefa podemos confirmar se a
direção e a marcha do trabalho terapêutico estão adequadas, ou se ainda é necessário
incrementar as habilidades e autoeficácia do paciente, caso a tarefa não tenha seguido como
planejado.
É muito importante que o terapeuta sempre revise a tarefa de casa, pois quando o
terapeuta não revisa a tarefa e não extrai dela todo o aprendizado possível, ou seja, quando o
terapeuta mostra de forma mais clara o objetivo da tarefa e como ela pode ajudar o paciente,
estará reforçando no paciente a ideia de que a tarefa não é importante.
Fazer agenda
Como já discutimos antes, esse tipo de terapia tem uma sessão estruturada; assim é
feita a agenda, que nos mostrará como seguir no decorrer da sessão, quais problemas são mais
e menos importantes, estabelecendo assim ordem de prioridades e evitando que se perca
tempo com questões que não teriam importância naquela sessão. Ela deve ser feita no início
das sessões em comum acordo com o paciente.
Nesse tipo de terapia, o paciente deve fazer resumos para que ele fortaleça o que foi
aprendido. São feitos os resumos periódicos ou capsulares, em que são realizados ao longo da
sessão e o resumo final, sendo relembradas as principais descobertas. O terapeuta pode ajudar
113
o paciente a fazer esses resumos com a seguinte pergunta: O que você está levando da sessão
de hoje?
Feedback da sessão
O feedback deve ser feito regularmente, para que o terapeuta perceba algum
problema na relação terapêutica, buscando informar contrariedades e insatisfações do paciente
com o terapeuta. Deve-se também buscar o feedback de como está o tratamento, o que o
paciente está sentindo e pensando acerca do processo e do progresso terapêutico, pois,
segundo Knapp (2004), essas informações do percurso terapêutico podem corrigir o rumo da
terapia.
Conceituação Cognitiva
Nome_________________________________________________
Idade:_________
Data: _________
114
Dados relevantes da infância
Crenças Centrais
Crenças Intermediárias
Estratégias Compensatórias
116
Nome: A.B.C
Idade: 18 anos
117
Data: 15/05/2005
Crenças Centrais
Sobre si:
Eu sou sozinho;
Eu sou inútil;
Sou infeliz;
Sobre os outros:
118
Sou louco;
Sou estranho;
Sou lesado.
Crenças Intermediárias
Estratégias Compensatórias
Fazer terapia;
Briga com a mãe sobre a Saindo da escola e vendo as Dia dos namorados, sem
conta de energia. pessoas sorrindo. namorada.
120
Emoção Emoção Emoção
Horário
121
Nome: _______________________________________________________
Idade: _____________
Data: ____________
Distorçõe
Pensamento Evidências Evidência Pensamento
Situaçã Humo s Humo
s Apoiadora s s
o r Cognitiva r
Automáticos s Contrárias Alternativos
s
122
Tabela de atividades
6-7
7-8
8-9 123
9-10
10-11
11-12
12-1
1-2
2-3
3-4 Estudo
R=2
P=1
4-5
5-6
6-7 Jantar
R=2
P=4
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12 Dormir
12-1 ...
1-2 ...
2-3 ...
3-4 ...
Mediante a tabela, terapeuta e cliente vão tirar conclusões sobre o que mais o paciente
faz por prazer de maneira a sentir-se realizado.
Notas de terapia
Notas de Terapia
Nome do paciente:
Data:
Sessão nº:
Escores objetivos: Algum teste que pode ter sido feito com o paciente.
Roteiro do paciente:
Objetivos do terapeuta:
Tarefa de casa:
Este relatório foi extraído de Beck (1997) – com a bibliografia foi adaptada com
permissão de Thomas Ellis.
1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você
aprendeu? (1 a 3 frases).
2. Houve algo que incomodou você na última sessão? Qualquer coisa que você
esteja relutante em dizer?
3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparando a outras
semanas? (1 a 3 frases)
4. Alguma coisa aconteceu nessa semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases)
5. Que problemas você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases)
6. Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu? 127
Relatório de terapia
Relatório de terapia
128
1. Estabelecer o roteiro:
o Sobre os tópicos ou situações importantes eu deveria pensar?
5. Prever problemas possíveis que podem ocorrer entre esse momento e a próxima
sessão de terapia:
o Que problemas podem surgir nos próximos dias ou semanas?
o O que eu deveria fazer se o problema de fato surgir?
o Ajudaria imaginar-me enfrentando o problema?
o Que eventos positivos eu tenho para esperar no futuro?
Escolha
Definiçã Pensament Consequência da 130
Pensamento
o do o Alternativa s realistas de alternativ Reavaliaçã
s
problem alternativo s cada a e plano o
automáticos
a realista alternativa de
execução
Quando há uma boa relação terapêutica, cria-se um ambiente que permita a revelação
do interior desse sujeito e favorece o desenvolvimento do processo singular de cada um, assim o
131
que está mais oculto se mostra, permitindo que o processo aconteça.
Uma sólida relação terapêutica é a condição necessária para uma TCC efetiva.
Algumas questões ou atributos como empatia, interesse genuíno, calor humano, autenticidade,
devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. E essa relação que se estabelecerá será
vista como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente.
Muitos autores concordam em dizer que a terapia tem como função básica promover
mudanças comportamentais que visam diminuir o sofrimento do paciente e aumentar as
contingências reforçadoras, e isso, pode acontecer de duas maneiras:
Segundo Skinner (1953), a terapia tem como função primordial reduzir os efeitos
gerados por punição.
Kohlenberg e Tsai (1987) e Rosenfarb (1992) completaram as suposições de Skinner,
afirmando que um cliente também pode buscar ajuda porque suas relações interpessoais
apresentam-se insatisfatórias e as fontes de reforço não são suficientes.
Pode-se conceituar relação terapêutica como uma oportunidade para que o cliente
emita comportamentos que lhe têm trazido problemas e a partir da interação com o terapeuta,
132
aprender formas mais efetivas de respostas.
Lettner (1998) aponta que o sucesso da terapia está diretamente ligado à qualidade da
relação terapêutica. Negligências nessa relação podem levar ao fracasso do tratamento.
Outro fator importante é a percepção do cliente sobre essa relação, em que sendo
vista de forma positiva está relacionada com a efetividade do tratamento.
Postura empática;
Compreensão;
Aceitação desprovida de julgamentos;
Autenticidade;
Autoconfiança;
Flexibilidade na aplicação das técnicas;
Terapeutas avaliados como calorosos, amigáveis, comprometidos, tolerantes e
interessados são aqueles que têm maior sucesso nos resultados do tratamento.
133
Habilidades Empáticas;
Habilidades Verbais;
Habilidades Não verbais.
2º conjunto:
Três tipos de perguntas de pesquisas podem ser formuladas com relação ao processo
terapêutico:
Um tipo de questão geral: este tipo de questão permite a elaboração de dados por
manipulação experimental.
Dada certa consequência, de que operações e sob quais condições podem levar à
determinada consequência?
Dada uma condição ou problema, que operação pode levar à determinada
consequência?
135
Outro fator importante é a escolha do instrumento, que também deve seguir critérios
que sejam compatíveis com o referencial teórico da abordagem, não havendo uma abordagem
comportamental ou cognitiva utilizando um instrumento cuja fundamentação teórica encontra-se
respaldada na teoria tradicional de personalidade.
Veremos agora algumas habilidades terapêuticas que o profissional deve ter. Segundo
Rangé (2001), o terapeuta deve se questionar se realmente está alcançando o que se propõe
um terapeuta dessa linha e checar suas habilidades terapêuticas:
136
O terapeuta foi flexível para incluir temas relevantes que apareceram na sessão?
Deve-se ter bastante atenção para não perder o foco do problema e ter cuidado se
o paciente traz sempre um problema novo.
Soube limitar temas não pertinentes? (eram mesmo não pertinentes?). Deve-se ter
bastante atenção com o teor emocional, cognitivo que o paciente traz, escutar bem,
perguntar, questionar e podar o que não é necessário.
Identificou os problemas específicos e centrais a serem enfocados? Observar
sempre os problemas gerais e centrais, atentando-se ao que está atrapalhando o
cliente nesse momento.
Estes problemas eram apropriados para serem tratados nesse momento? Deve-se
137
escolher o problema mais emergencial nesse momento para o paciente.
Soube fazer perguntas abertas para obter dados relevantes? Deve-se ter cuidado
para não induzir o paciente por meio das perguntas.
Ele solicitou feedback (sobre a sessão atual, em momentos da sessão atual e sobre
a sessão anterior)? Nesses casos, se o paciente não estiver conseguindo raciocinar
sobre este feedback, uma saída seria usar a descoberta orientada.
Solicitou sugestões e opções? Sempre perguntar para o cliente se ele tem alguma
sugestão ou proposta para resolver aquela situação.
Entremeou resumos, exemplos, reflexões e espelhamento? Tentar mostrar para o
cliente situações de ganhos, mudanças que ele conseguiu alcançar e tudo que está
se transformando na sua vida depois da terapia.
Caso o terapeuta seja ansioso, deve trabalhar isso para que não atropele as
informações que o paciente traz e possa pontuar na hora certa.
Cada um dos cinco componentes, afeta e interage com os demais. Desse modo,
pequenas mudanças em qualquer desses aspectos podem acarretar mudanças nos demais.
Podemos perceber que é muito importante identificar esses componentes, pois esta
identificação nos ajudaria a direcionar as áreas de mudança.
140
Reações físicas
Humor
o Que palavras isoladas descrevem meus estados de humor (triste, nervoso, raivoso,
culpado, envergonhado, etc.)?
Comportamento
Pensamentos
EXERCÍCIO
Mudanças ambientais
Situações de Vida
Reações físicas
Humor
142
Comportamento
Pensamentos
Avaliação inicial
143
Objetivos:
Instrumentos utilizados:
Modelo terapêutico:
Intervenções terapêuticas:
Knapp (2004) é um dos autores que cita com exatidão alguns mitos que são
confundidos com a teoria da terapia cognitiva. Citaremos as 14 concepções equivocadas que
este autor frisou em seu livro:
Pode-se dizer que não seria bem no pensamento positivo, mas sim no poder do
pensamento realista, pois pensamentos otimistas demais podem ser tão prejudiciais e mal
adaptativos quanto uma visão extremamente negativa.
O seu objetivo não é fazer com que o paciente tenha só pensamentos positivos, pois
isso seria um equívoco, mas o correto seria corrigir os pensamentos distorcidos ou
disfuncionais, promovendo formas mais adaptativas de lidar com os problemas reais.
Essa proposição seria incorreta, pois existem outros fatores que influenciam também
a psicopatologia. Sabemos que, embora os pensamentos distorcidos façam parte do ciclo
vicioso da psicopatologia, eles não são o único fator importante. Temos outras questões que
147
influenciam fortemente a psicopatologia, as quais seriam os desequilíbrios bioquímicos, os
eventos de vida e as relações interpessoais, que são elementos que interagem conjuntamente,
formando a psicopatologia.
Seria isso mesmo? O senso comum pode ser utilizado na terapia cognitiva, mas, na
maior parte do tempo, terapeuta e paciente têm muito trabalho em desvendar as interações
cognitivo-afetivo-comportamentais do paciente, que por sinal são muito complexas.
A TC ignora as emoções.
Sabemos que nesse modelo as cognições são o alvo principal, mas se trabalha sim as
emoções. Knapp (2004) diz que por vezes, a forma mais adequada de examinar os
pensamentos é pelas emoções.
148
Sua meta não é eliminar as emoções e sim ajustar a emoção à situação e ajudar o
paciente a ser capaz de se adaptar com a emoção e regular as reações emocionais
exageradas.
A TC é superficial.
149
Concepção muito errada sobre esse modelo, a relação é muito importante, sem ela o
método colaborativo não anda.
Seria mais fácil trabalhar com pacientes com boa capacidade de raciocínio, com sólida
formação educacional, alguns conhecimentos psicológicos e motivação para o tratamento, mas
também não quer dizer que qualquer pessoa de qualquer nível intelectual ou classe social
possa ser trabalhada, tem-se apenas que adaptar de forma mais simples àquela pessoa.
Segundo Beck (1995), pesquisas já demonstraram que esse modelo é efetivo para pacientes
com diferentes níveis de escolaridade, renda e cultura. Ela precisa apenas ser adaptada às
necessidades das pessoas. 150
Ela pode sim ser usada de forma eficaz para pacientes com transtornos mentais
graves, mesmo hospitalizados.
3.17 RECAÍDAS
No tocante ao término da terapia, este deve estar pautado nos objetivos que foram
montados conjuntamente para nortear o tratamento. Alcançado os objetivos, e feito o trabalho de
prevenção de recaídas, terapeuta e paciente decidem ir diminuindo o número de sessões e sua
periodicidade:
Se o paciente desejar, pode retornar ocasionalmente para sessões de
reforço. E, em qualquer momento, pode voltar ao tratamento para mais
um conjunto de sessões, a fim de abordar novas questões e
aprofundar seu entendimento cognitivo comportamental (KNAPP,
2004, p. 35).
151
ANEXOS
152
Dispõe sobre prestação de serviços psicológicos por telefone.
RESOLVE:
153
Esta resolução foi alterada e revogada. Veja a Resolução CFP Nº 012/2005 de 18 de
agosto de 2000.
RESOLVE:
Art. 1º A Psicoterapia é prática do psicólogo por se constituir, técnica e
conceitualmente, um processo científico de compreensão, análise e intervenção que se realiza
através da aplicação sistematizada e controlada de métodos e técnicas psicológicas
reconhecidos pela ciência, pela prática e pela ética profissional, promovendo a saúde mental e
propiciando condições para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos psíquicos de
indivíduos ou grupos. 154
Altera a Resolução CFP N° 003/2000. Esta resolução foi revogada. Para acessar a
nova resolução veja Resolução CFP Nº 012/2005
de 18 de agosto de 2005.
156
E. RESOLUÇÃO CFP Nº 012/2005 DE 18 DE AGOSTO DE 2005
RESOLVE:
Art. 1o O atendimento psicoterapêutico mediado pelo computador, por ser uma prática
ainda não reconhecida pela Psicologia, pode ser utilizado em caráter experimental, desde que
sejam garantidas as seguintes condições:
159
I. Para efeito do disposto acima, o psicólogo responsável pela pesquisa, que esteja
regularmente inscrito em Conselho Regional de Psicologia e em pleno gozo de seus direitos,
dirigirá requerimento ao Conselho Regional de Psicologia via site www.cfp.org.br/selo, com
protocolo em que detalha a pesquisa da forma padronizada recomendada pelo Conselho Federal
de Psicologia e pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e após análise e
constatada a regularidade da pesquisa, será concedida a certificação eletrônica, devendo o
psicólogo notificar ao Conselho Regional de Psicologia toda eventual mudança de endereços
eletrônicos e de formatação da pesquisa realizada.
II. A hiperligação nos selos, números ou outra forma de certificado eletrônico deverá
remeter ao site do Conselho Federal de Psicologia ou Conselho Regional de Psicologia onde
conste o texto integral desta Resolução e outras informações pertinentes a critério do Conselho
Federal de Psicologia.
162
REFERÊNCIAS
ATKINSON, R. L. Introdução à Psicologia de Hilgard. 13. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 163
BECK, A. T.; ALFORD, B. A. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed,
2000.
BECK, A. T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto
alegre: Artmed, 1997.
164
KNAPP, P. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed,
2004.
PAPALIA, D. E; OLDS, S.W. Desenvolvimento Humano. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.