UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal masuk : 7 November 2017 Jam masuk : 07.00 Wita

Ruang/Kelas : Tulip Kamar No. : B1 Bed 9
Pengkajian tanggal : 9 November 2017 Jam : 14.00 Wita

1. IDENTITAS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. J
Umur : 41 tahun
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pekapuran - Banjarmasin
Status perkawinan : Kawin

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : - tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pekapuran - Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1.Keluhan utama :
Pasien mengaatakan nyeri pada bagian perut.

2.2 Riwayat Kesehatan saat ini

1
 Pasien mengatakan pada saat jam 5 pagi ketuban nya pecah di rumah lalu
pada jam 7 pagi pasien masuk RSUD Ulin Banjarmasin untuk dilakukan
perawatan masuk ke ruang operasi pada jam 5 sore.

Pada saat pengkajian tanggal 9 November 2017, pasien mengatakan merasa

nyeri didaerah perut nya, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 5-
7 menit dengan skala nyeri 6 dari 1-10. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dibagian perutnya, nyeri akan berkurang jika pasien beristirahan dan
berbaring di tempat tidur.

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengtakan tidak ada riwayat hipertensi

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ayah nya ada riwayat hipertensi

2.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan
1 1997 Rumah Bidan Normal 38 Lk 3800 H -
bidan mg gr

2 2003 Rumah Bidan Normal 38 Pr 3500 H -

bidan mg gr

3 Saat RS Petugas 38 Lk 3500 H -

SC
ini kesehata mg gr
n

Pengalaman menyususi : Ya Waktu : ?

ASI esklusif :?
2.6 Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB: 3500 gram TB : 51
Perdarahan :-

2
 Masalah dalam persalinan :-

2.7 Riwayat kontrasepsi

Kontrasepsi : Hormonal
Lama penggunaan :?
Keluhan : tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN GORDON

4.1 Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah dan berbaring ditempat tidur dengan tingkat kesadaran
kompos mentis dengan GCS M4 V5 E6.
TTV :
BP : 130/70 mmHg
P : 82 x/m
R : 20 x/m
T : 36.6 0C
4.2 Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil
Pasien mengatakan senang dengan kehamilan nya.

4.3 Kognitif dan perseptual

Pasien selalu berdoa untuk kesehatan bayinya.

4.4 Persepsi diri dan konsep diri

Pasien merasa senang dengan kelahiran bayi nya dalam keadaan sehat

4.5 Peran dan hubungan

Sebagai seorang ibu, pasien ingin memberikan yang terbaik untuk bayi nya.

4.6 Seksualitas dan reproduksi

Pasien tidak menderita penyakit menular seksual.

4.7 Koping dan mekanisme stress

Pasien mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayi nya dalam keadaan
sehat

3
4.8 Nilai dan Kepercayaan terhadap kehamilan
Pasien percaya bahwa kehamilan nya adalah anugrah dari Tuhan dan ia
bersyukur telah dilancarkan dalam proses persalinan

4.9 Kepala Leher

Rambut : Kontribusi rambut merata, hitam, bersih dan tidak berminyak.
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan normal,
gerakan bola mata normal Pasien tidak menggunakan
kacamata
Hidung : Keadaan hidung bersih, tidak ada secret, fungsi penciuman
normal. Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas.
Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut pasien, tidak ada perdarahan
maupun kelainan lainnya.
Telinga : Telinga Pasien simetris, tidak terdapat secret, fungsi
pendengaran baik
Leher : Tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.

4.10Dada
Jantung : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan. Irama jantung teratur, tidak terdapat nyeri dada.
Paru-Paru : Bunyi nafas vesikuler, sonor saat di perkusi tidak ada suara
tambahan
Payudara : Payudara simetris, tidak terdapat lesi
Putting Susu : Putting susu timbul
Pengeluaran ASI : Pengeluaran ASI sedikit

4.11Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada daerah perut bekas luka post op SC, luka tertutup
kasa, kasa terlihat bersih, luka post sc vertikal

4.12Nutrisi dan Cairan

Pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan di ruangan

4.13Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Pasien biasanya tidur 7-8 jam pada malam hari.

4
 Pola tidur saat ini : pasien sering terbangun pada malam hari karena
mendengar tangisan bayinya
Gangguan tidur : ?

4.14Mobilisasi dan Latihan

Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
Pasien mengtakan nyeri jika terlalu banyak bergerak.
Skala aktivitas : 3 (Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana)
Skala aktivitas :
Skala Aktivitas

1 Mandiri

2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain

3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana

4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu

5 Tergantung secara total

4.15Ektremitas
Tidak ada varieses maupun edema pada kedua ektremitas pasien.
Skala otot
Kanan Kiri
5555 5555

4444 4444

Skala otot :
Skala Kekuatan otot

0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila

lengan atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100%

1 Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan da nada tahanan sewaktu

jatuh

2 Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi

(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh

3 Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu

melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4 Kekuatan kurang dibanding sisi lain

5
 5 Kekauatan utuh

4.16Perineum dan Genetalia

Tidak ada edema pada vagina pasien, perineum utuh.

4.17Eliminasi
Pasien menggunakan kateter dengan urini 300 cc.

3. Hasil pemeriksaan Penunjang

5.1 Hasil Laboratorium 7-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.5 12.00 – 16.00 g/dl

Lekosit 20.0 4.00 – 10.5 Ribu/ul

Eritrosit 3.44 4.00 – 5.30 Juta/ul

Hematokrit 29.6 37.00 – 47.00 Vol%

Trombosit 233 150-450 Ribu/ul

RDW-CV 15.6 12.1-14.0 %

HITUNG JENIS

Gran% 88.0 50.0 – 70.0 %

Limfosit% 7.0 25.0 – 40.0 %

MID% 5.0 4.0 – 11.0 %

Gran # 17.60 2.50 – 7.00 Ribu/ul

Limfosit# 1.4 1.25 – 4.0 Ribu/ul

MCV,MCH,MCHC

MCV 86.1 75.0 – 96.0 Fi

MCH 30.5 28.0 – 32.0 Pg

MCHC 35.4 33.0 – 37.0 %

6
4. TERAPI
Obat Dosis Rasional

RL 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada

keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi
akibat metabolisme anaerob.

Ceftriaxone 1 gr Golongan obat antibiotic, obat ini berkerja dengan

menghentikan pertumbuhan bakteri

Ketorolac 30 mg Golongan analgesik, untuk penatalaksanaan nyeri akut

yang berat jangka pendek

5. DATA FOKUS
5.1 Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah perutnya
- nyeri timbul terutama ketika Pasien bergerak, nyeri dirasa seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada abdomen bagian bawah dengan skala
nyeri 3 (nyeri berat dari skala 0-5) dan nyeri dirasa hilang timbul.
- Pasien mengatakan nyeri nya bertambah ketika beraktivitas.
- Pasien mengatakan aktivitas nya dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan pengeluaran ASI nya tidak banyak

5.2 Data Objektif

- Pasien terlihat berbaring ditempat tidur
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri saat bergerak
- Pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri
- Aktivitas pasien terlihat selalu dibantu keluarganya

7
6. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem
m
1 2-11-2017 DS: Agen cidera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
Jam 14.00 fisik
pada daerah perutnya
(inkontinuitas
- nyeri timbul terutama ketika
jaringan post
Pasien bergerak, nyeri dirasa
sc)
seperti ditusuk-tusuk, nyeri
terasa pada abdomen bagian
bawah dengan skala nyeri 3
(nyeri berat dari skala 0-5)
dan nyeri dirasa hilang
timbul

DO:
- Pasien terlihat berbaring
ditempat tidur
- Pasien terlihat meringis
menahan nyeri saat bergerak
- Terdapat luka post sc
tertutup kasa secara
horizontal.

3 2-11-2017 DS : Nyeri Hambatan

Jam 14.00 Mobilitas
Pasien mengatakan nyeri pada
Fisik (00085)
abdomen saat menggerakkan
kaki

DO :

1. Pasien tampak lemah

dalam pergerakan
2. Pasien tampak meringis
saat kaki digerakan

8
 3. Skala otot
Kanan Kiri
5555 5555

4444 4444

4. Skala aktivitas : 3
(Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimb
ingan sederhana)

7. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (inkontinuitas jaringan post sc)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

9
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kode Diagnosa Rasional
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 000132 Nyeri akut b/d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
fisik keperawatan dalam 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri yang 1. memberikan informasi
nyeri Pasien berkurang dengan komperhensip meliputi lokasi, untuk membantu
1.
criteria hasil : karakteristik, awitan dan durasi, memudahkan tindakan
1. Pasien tidak mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas atau keperawatan
pada daerah bekas operasi keparahan nyeri dan factor
2. Nyeri tidak timbul ketika presipitasinya.
Pasien bergerak. 2. Observasi isyarat nonverbal
3. Pasien tidak merasa nyeri ketidaknyamanan, 2. mengetahui tingkat nyeri
yang seperti ditusuk-tusuk Pasien dari ekspresi Pasien.
4. nyeri tidak menyebar
Mandiri :
keseluruh bagian abdomen
5. Skala nyeri 4-6 (sedang) atau 1. Kendalikan faktor lingkungan 1. lingkungan yang panas,
1-3 (ringan) yang dapat mempengaruhi gaduh dan sebagainya dapat
6. Pasien tidak meringis lagi respon Pasien terhadap mempengaruhi keadaan
7. Pasien tidak melindungi ketidaknyamanan. Pasien yang dapat

10
daerah operasi berdampak pada rasa nyeri.

2. mencegah bertambahnya
2. Pastikan pemberian analgesia
rasa nyeri yang dirasakan
terapi atau strategi
Pasien
nonfarmakologi sebelum
melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.

Penyuluhan pada Pasien/ keluarga:

Membantu mengurangi nyeri
Ajarkan penggunaan teknik dan meningkatkan kenyamanan
nonfarmakologi (misalnya : teknik Pasien.
relaksasi dan distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin, masase
dan tindakan pereda nyeri lainnya.

11
 Kolaboratif :

Kolaborasi pemberian analgetik Penanganan nyeri dengan

seperti ketorolac jika nyeri tidak farmakologi.
berkurang dengan tindakan mandiri
atau penyuluhan.

1 00085 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :

berhubungan dengan nyeri keperawatan dalam 3 x 24 jam 1. Faktor penyebab sangat
1. Kaji kemampuan aktivitas penting diketahui sehingga
pasien dapat melakukan aktivitas
Pasien intervensi akan lebih focus
sehari-hari secara mendiri dengan 2. Kemampuan aktivitas awal
2. Identifikasi faktor yang diketahui untuk perencanaan
criteria hasil sebagai berikut :
menyebabkan hambatan dan evaluasi perkembangan
1. Pasien tidak mengeluh nyeri pasien
mobilitas fisik
saat ekstrimitas bawah ketika
di gerakkan.
2. Pasien tidak lemah dan mudah Mandiri : 1. Melatih pasien agar dapat
untuk bergerak. melakukan aktivitas secara
1. Bantu pasien dalam aktivitas
3. Tidak terdapat kesulitan saat bertahap.
mandiri sesuai kemampuan.

12
menggerakan ekstrimitas

2. Bantu pasien untuk mengubah 2. Melatih pasien agar dapat

posisi secara berkala. melakukan aktivitas secara
bertahap.

3. Menghindari kelelahan
3. Anjurkan periode aktivitas dan yang dapat memperburuk
istirahat secara bergantian keadaan pasien.

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga 1. Menambah rasa nyaman

pasien saat melakukan
1. Anjurkan pasien menggunakan
aktivitas.
teknik relaksasi selama aktivitas
2. Menghindari kelelahan

13
 2. Anjurkan tindakan untuk yang berlebihan.
menghemat energy.

Kolaborasi :
Menambah rasa nyaman pasien
Jika hambatan mobilisasi disebabkan saat melakukan aktivitas.
oleh nyeri maka berikan obat anti
nyeri untuk mengurangi nyeri yang
dirasa pasien.

14
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : kamis/ 02-11-2017
Jam Nomor
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperhensip 1. Nyeri timbul terutama ketika Pasien bergerak,
meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri pada abdomen bagian bawah dengan skala
dan factor presipitasinya. nyeri 3 (nyeri berat dari skala 0-5) dan nyeri
dirasa hilang timbul
2. Pasien tampak meringis saat menggerakan
kaki
2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, 3. Pasien merasa nyaman saat berbaring

3. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi

respon Pasien terhadap ketidaknyamanan.

2. 00092 1. Menganjurkan periode aktivitas dan istirahat secara 1. Pasien memahami penjelasan perawat
bergantian
2. Menganjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi 2. Pasien memahami penjelsan perawat

15
 selama aktivitas 3. Skala aktivitas Pasien : 3 (Memerlukan
3. Mengkaji skala aktivitas pasien bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana)
4. Kolaborasi pemberian obat 4. Ketorolac 30 mg IV

CATATAN PERKEMBANGAN (1)

Hari/Tanggal : Kamis/ 02-11-2017

No. Paraf
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa masalah (A) Perencanaan (P)
Diagnosa
16.30 00132 Pasien mengatakan masih Pasien tampak meringis saat Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
nyeri saat beraktifitas menggerakkan kakinya 1. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya : teknik
relaksasi dan distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin, masase
dan tindakan pereda nyeri lainnya.
2. Pastikan pemberian analgesia terapi
atau strategi nonfarmakologi sebelum

16
 melakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri.
3. Kolaborasi pemberian analgetik seperti
ketorolac jika nyeri tidak berkurang
dengan tindakan mandiri atau
penyuluhan.

00092 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak masih Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan:
berkurang saat beraktifitas merigis saat menggerakan 1. Bantu aktivitas fisik teratur.
menggukanan teknik kaki 2. Bantu pasien untuk mengubah posisi
relaksasi distraksi secara berkala.
Skala nyeri 2 (nyeri sedang 3. Anjurkan periode aktivitas dan istirahat
dari skala 0-5) secara bergantian

17
Jumat, 3 November 2017

No. Paraf
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa masalah (A) Perencanaan (P)
Diagnosa
16.30 00132 Pasien mengatakan nyeri Tampak masih sedikit Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
nya sudah mulai berkurang meringis saat pasien 1. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
beraktivita nafas dalam saat beraktivitas
2. Kolaborasi pemberian analgetik seperti
ketorolac

00092 Pasien mengatakan sudah Pasien terlihat sudah bisa Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan:
dapat beraktivitas secara duduk ditempat tidur sebagian 1. Anjurkan periode aktivitas dan istirahat
mandiri tapi masih perlu secara bergantian
bantuan dari keluarga

18
Sabtu 4 November 2017

No. Paraf
Jam Subjektif (S) Objektif (O) Analisa masalah (A) Perencanaan (P)
Diagnosa
16.30 00132 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak tidak Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan :
nya sudah berkurang meringis lagi saat sebagian 1. Kolaborasi pemberian ceftriaxone
melakukan aktivitas
00092 Pasien mengatakan sudah Pasien terlihat sudah bisa Masalah teratasi Intervensi dihentikan.
dapat beraktivitas secara berjalan dan melakukan
mandiri aktivitas lainnya tampa
bantuan keluarga

19