i

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan merupakan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan

seorang wanita pada umumnya. Kehamilan juga dapat di artikan saat terjadi
gangguan dan perubahan identitas serta peran baru bagi setiap anggota
keluarga. Pada awalnya ketika wanita hamil untuk pertama kalinya terdapat
periode syok, menyangkal, kebingungan, serta tidak terima apa yang terjadi.
Oleh karena itu berbagai dukungan dan bantuan sangat penting di butuhkan
bagi seorang ibu untuk mendukung selama kehamilannya (Prawiroharjo, 2009).
Sampai saat ini masalah kesehatan ibu merupakan masalah nasional yang
perlu mendapatkan perhatian yang prioritas, khususnya bagi ibu hamil.
Sebenarnya masa kehamilan ini merupakan masalah fisiologis dan dapat
berjalan dengan normal, tetapi masa kehamilan juga merupakan masa yang
dapat membahayakan kesehatan ibu dan janinnya karena terdapat risiko
inspeksi yang lebih tinggi selama proses kehamilan, dan sebaiknya untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan dimulai sejak ibu merasa atau mengetahui
dirinya hamil. Selain itu, ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi dan
berhubungan erat dengan kepatuhan dan ketaatan ibu untuk melakukan
kunjungan pemeriksaan kehamilan diantaranya pengetahuan dan sikap yang
baik serta yang mendukung untuk melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan (prawirohardjo, 2009).
Oleh karena itu, sebagai tenaga kesehatan yang dinilai paling dekat
dengan wanita bidan diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan
dengan baik. Tujuannya ialah untuk menekan angka kematian ibu dan
menaikkan derajat kesehatan masyarakat indonesia khususnya pada
perempuan. Selain itu, setelah melakukan pelayanan kesehatan diharapkan
bidan mampu melakukan dokumentasi kebidanan.
Dokumentasi kebidanan adalah pencatatan asuhan kebidanan yang telah
dilakukan bidan kepada pasien. Pencatatan tersebut sangat diperlukan untuk

1
 kelanjutan asuhan yang akan diberikan selanjutnya dan sebagai bukti fisik
riwayat kesehatan pasien.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari pendokumentasian?

2. Ada berapa metode yang bisa digunakan dalam pendokumentasian?
3. Apa yang menjadi kesenjangan kasus dan bagaimana perbandingan jika
dikaitakan dengan teori?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi dari pendokumentasian.

2. Untuk mengetahui metode pendokumentasian yang digunakan dalam
pembuatan Asuhan Kebidanan.
3. Mahasiswa diharapkan memahami kesenjangan antara kasus dan teori serta
mampu mengidentifikasi kesahalahan yang ada.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI DAN KASUS

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen

asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta
kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan

asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan
yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Dalam asuhan kebidanan terdapat dua macam pendokumentasian yaitu
pedokumentasian varney dan pendokumentasian secara SOAP.

A. VARNEY

1. Pengumpulan data dasar

Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan

mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien
secara lengkap. Data yang dikumpulkan antara lain:
a. Keluhan klien
b. Riwayat kesehatan klien
c. Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan
d. Meninjau catatan terbaru atau tahun sebelumnya
e. Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semua
informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi
klien. Pada langkah ini bidan mengumpulkan data dasar awal secara
lengkap.

3
2. Interpretasi data dasar

Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan menginterpretasikan semua

data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau
masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup
praktik kebidanan yang tergolong pada nomenklatur standar diagnosis,
sedangkan prihal yang berkaitan dengan pengalaman klien dihasilkan dalam
pengkajian.

3. Identifikasi diagnosis masalah/ masalah potensial

Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis

potensial lain berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah
teridentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan
antisipasi agar diagnosis/masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan
harus bersiap-siap apalagi diagnosis/masalah tersebut benar-benar terjadi.
Contoh diagnosis/masalah potensial:
a. Potensial Perdarahan Post-partum, apabila diperoleh data ibu hamil
kembar, polihidramnion, hamil besar akibat menderita diabetes.
b. Kemungkinan Distosia Bahu, apabila data yang ditemukan adalah
kehamilan besar.

4. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.

Pada langkah ini, yang dilakukan bidan adalah mengidentifikasi

perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi
klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan tindakan yang
harus segera dilakukan oleh bidan sementara kondisi yang lain masih bisa
menunggu beberapa waktu lagi. Contohnya pada kasus-kasus
kegawatdaruratan kebidanan, seperti perdarahan yang memerlukan tindakan
KBI dan KBE.

4
5. Perencanaan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang menyeluruh yang

ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang
menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah
teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan,
tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkiran terjadi selanjutnya, apakah
dibutuhkan konseling dan apakah perlu menunjuk klien. Setiap asuhan yang
direncanakan harus disetujui kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien.

6. Pelaksanaan

Pada langkah keenam ini, kegiatan yang dilakukan adalah

melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara
aman dan efesien. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim
kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap
memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam
situasi ini bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau
dokter. Dengan demikian bidan harus bertanggung jawab atas
terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama
tersebut.

7. Evaluasi

Pada langkah terakhir ini, yang dilakukan oleh bidan adalah:

a. Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, untuk
menilai apakah sudah benar-benar terlaksana/terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis.
b. Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk
mengetahui mengapa proses manajeen ini tidak efektif.

5
B. SOAP

Metode pendokumentasian yang digunakan dalam kebidanan meliputi

SOAP yang dimana terdiri dari (subjektif, objektif, assessment, dan planning).
Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang
sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu
rencana asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian
asuhan.
SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam
mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP
adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan
hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ia bertemu dengan pasiennya

S Data Subjektif : Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil

pengumpulan data melalui anamnesis yang berhubungan
dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa.

O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasikan teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain)
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa atau Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data

6
Pengkajian : atau informasi subjektif maupun objektif yang
dikumpulkan atau disimpulkan karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang
dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning : Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.
Perencanaan Proses ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien
sebaik mungkin atau menjaga dan mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan
kolaborasi.

7
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL

NY. N 24 TAHUN G2P1A0AH1 UK 29 MINGGU 2 HARI
DI DESA KEPEK SEWON BANTUL

Tanggal 26 September 2015 dan 1 Oktober 2015

I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. N Tn. T
Umur : 24 tahun 26 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : IRT Swasta
Bangsa : Indonesia Indonesia
Alamat : Kepek RT 03, Sewon, Bantul

2. Anamnesis
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam kehamilannya.
b. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan pertama, menikah sejak
umur 21 tahun.
c. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menarch umur 14 tahun, siklus haid teratur,
lama haid 5-7 hari, disminorea.
HPHT: 06-03-2015 HPL: 13-12-2012

8
 UK:
3. 3 mg 4 hari
4. 4 mg 2 hari
5. 4 mg 3 hari
6. 4 mg 2 hari
7. 4 mg 3 hari
8. 4 mg 3 hari
9. 3 mg 6 hari
26 mg 23 hari = 29 mg 2 hari

d. Riwayat obstetrik : G2P1A0Ah1

e. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi : suntik
Mulai pakai : 01-07-2013
keluhan: pusing, mual, pegal-pegal
Berhenti : 28-01-2015
alasan : ingin ganti alat kontrasepsi IUD
f. Riwayat kesehatan
1) Yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah mengalami penyakit
kronik, akut ataupun menular.
2) Sekarang
Ibu mengatakan saat ini sehat dan tidak sedang
menderita penyakit akut, kronik ataupun menular.
3) Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tak ada yang menderita
penyakit akut, kronik, menurun ataupun menular.
g. Riwayat kehamilan sekarang
1) ANC pertama kali di Puskesmas saat UK 7 minggu 4
hari
2) Ibu mengatakan ini kehamilan kedua.

9
 3) Ibu mengatakan frekuensi ANC TM¹ : 2 Kali, TM² : 3
kali, TM3 : 1 Kali
4) Status imunisasi TT : ibu mengatakan sudah imunisasi
TT lengkap
5) Ibu mengatakan mual pada TM1, TM2 pusing. TM3
Sering kencing
h. Pola hidup sehari-hari
1) Nutrisi
Makan : 3x / hari jenis nasi dan lauk, untuk sayur
ibu mengatakan kurang suka hanya makan
sayur sesekali saja
Minum : 7-8 gelas / hari jenis air putih, teh,
2) Eliminasi
BAK : 4-5 kali / hari tidak ada keluhan
BAB : 1x / hari tidak ada keluhan.
3) Istirahat : tidur siang 1-2 jam, malam 5-7 jam/hari
4) personal hygyne mandi 2 x/hari keramas 2 hari sekali.
5) Aktifitas : ibu sebagai IRT bekerja dirumah
6) Seksual : ibu mengatakan sering malas melakukan
hubungan seksual
i. Data psikospiritual
1) Ibu mengatakan tinggal bersama suami, anak, ibu dan
adiknya
2) Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilannya
karena sangat diharapkan keluarga.
3) Ibu mengatakan beragama Islam, menjalankan ibadah
sesuai dengan tata cara agama Islam.
4) Ibu mengatakan dalam keluarga pengambilan
keputusan adalah suami.
B. Data Objektif
KU : Baik Kesadaran : composmentis

10
 TD : 120/80 R : tidak dilakukan
N : tidak dilakukan Lila : 23 cm diukur pada tanggal
28 April 2015
S : tidak dilakukan
BB sebelum hamil : 45,5 kg BB sekarang: 59 kg TB: 155 cm

Pemeriksaan fisik
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik

TFU : 22 cm
Palpasi Leopold: tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang:
Hb : 10gr% pada tanggal 27 Mei 2015
HbSAg: - (negatif)
GDS : 88 mg/dl
USG : posisi janin lintang
Jenis kelamin laki-laki
II. Interpretasi Data
A. Diagnosa kebidanan
G2 P1 A0 Ah1 Usia 24 tahun hamil 29 minggu 2 hari.
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan kedua.
Ibu mengatakan umur kehamilannya 29 minggu 2 hari
DO : TD : 120/70mHg Lila : 23 cm pada tgl
28-04-2015
N : tidak dilakukan R : tidak dilakukan
S : tidak dilakukan KU : baik.
Kesadaran : Composmentis.

B. Masalah : tidak ada

III. Diagnosa Potensial : tidak ada
IV. Antisipasi tindakan segera : tidak ada

11
 V. Perencanaan
1. Beritahu ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Beritahu KIE tentang nutrisi pada trimester 3
3. Anjurkan kunjungan ulang
VI. Pelaksanaan
1. Memberitahu ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Memberikan KIE tentang nutrisi pada trimester 3
3. Menganjurkan kunjungan ulang bulan depan
VII. Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan penjelasan mahasiswa
2. Ibu paham tentang nutrisi yang dibutuhkan pada trimester 3
3. Ibu bersedia kunjungan ulang atau jika ada keluhan.

B. SOAP

S : Subyektif

Ny. N berumur 24 tahun G2 P1 A0 Ah1. Ibu mengatakan hamil ini adalah

kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 06-03-2015
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam kehamilannya.
- Ibu mengatakan ini perkawinan pertama, menikah sejak umur 21
tahun.
- Ibu mengatakan menarch umur 14 tahun, siklus haid teratur, lama
haid 5-7 hari, nyeri disminorea.
HPHT: 06-03-2011 HPL: 13-12-2015
UK: 3. 3 mg 4 hari
4. 4 mg 2 hari
5. 4 mg 3 hari
6. 4 mg 2 hari
7. 4 mg 3 hari
8. 4 mg 3 hari
9. 3 mg 6 hari

12
 26 mg 23 hari = 29 mg 2 hari

Ibu mengatakan riwayat obstetrik G2P1A0Ah1

- ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik.
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit akut, kronik
ataupun menular baik yang lalu maupun saat ini
- Ibu mengatakan dalam keluarga tak ada yang menderita penyakit
akut, kronik, menurun ataupun menular.
- Ibu mengatakan frekuensi ANC TM¹ : 2 Kali, TM² : 3 kali, TM3 : 1
Kali
- Ibu mengatakan mual pada TM1, TM2 pusing. TM3 Sering kencing.

O : Objektif
KU : Baik Kesadaran : composmentis
TD : 120/80 R : tidak dilakukan
N : tidak dilakukan Lila : 23 cm diukur pada tanggal
28 April 2015
S : tidak dilakukan

Pemeriksaan fisik
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik

TFU : 22 cm
Palpasi Leopold: tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang:
Hb : 10gr% pada tanggal 27 Mei 2015
HbSAg: - (negatif)
GDS : 88 mg/dl
USG : posisi janin lintang
Jenis kelamin laki-laki

13
A : Analisa
G2P1A0Ah1 usia kehamilan 29 minggu 2 hari dengan kehamilan
normal.

P : Penatalaksanaan
1. Memberitahu keadaannya pada Ibu dan ibu mengerti
2. Memberikan KIE tentang nutrisi trimester 3 dan ibu mengerti
3. Menganjurkan kunjungan ulang 1 bulan kemudian, atau jika ada
keluhan dan ibu bersedia

14
 BAB IV
PEMBAHASAN

Kami melakukan asuhan kebidanan pada Ny N dengan hamil normal pada

tanggal 26 september 2015 dan pada tanggal 1 oktober 2015. Ada beberapa hal
yang akan kami uraikan di bab pembahsan ini dimana kami akan membahas
kesenjangan dan kesesuaian antara teori dan penatalaksanaan dari kasus yang ada.

Dari hasil pengkajian yang kami lakukan pada kunjungan pertama pada
tanggal 26 september 2015 kami mendapat data bahwa Ny N usia 24 tahun sedang
hamil anak kedua dengan usia kehamilan 29 minggu 2 hari. Menurut anamnesis
yang kami lakukan Ny N mengetahui kehamilannya sudah pada usia kehamilan 7
minggu 4 hari dan ketika awal kehamilan LILA Ny N 23 cm pada tanggal 28
April 2015. Menurut Suprariasa (2002) nilai ambang batas LILA pada Wanita
Usia Subur (WUS adalah 23,5 cm. Jika dibandngkan dengan LILA Ny N yang
hanya 23 cm ini menunjukan bahwa pada awal kehamilan status gizi Ny N
kurang dari normal. Apabila LILA kurang dari 23,5 cm berarti Ny N mengalami
resiko KEK. Namun, pada pemeriksaan terakhir pada Ny N pada tanggal 27
September 2015 status gizi Ny N membaik ditandai dengan kenaikan berat badan
yang pada awal kehamilan berat badan Ny N adalah 45,5 Kg menjadi 59 Kg.

Kenaikan berat badan yang seharusnya selama kehamilan bervariasi untuk

ibu hamil setiap wanita hamil, juga tergantung dari beberapa faktor. Selama
kehamilan, ibu perlu pertambahan berat badannya karena membawa si calon bayi
yang tumbuh dan berkembang dalam rahimnya, dan juga untuk persiapan proses
menyusui. Jadi, ibu hamil tidak perlu khawatir bila badannya menjadi besar, tetapi
sebaliknya mula merencanakan dan melakukan apa yang terbak dan sehat bagi
kehamilan (Suririnah, 2008:51)

Penambahan berat badan yang dianjurkan bagi kehamilan yang normal

adalah sekitar 10-15 kg. Berat badan yang kurang atau jauh melebihi normal
mengancam perkembangan bayi dan mempersulit kehamilan serta proses
persalinan (Macdougall, 2003: 18).

15
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk

catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni
mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.

B. Saran

1. Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat memahami bagaimana cara
pendokumentasian asuhan kebidanan kepada ibu hamil dengan
menggunakan metode varney dan soap
2. Institusi pendidikan
Dengan laporan ini diharapkan institusi pendidikan dapat
menjadikan sebagai bahan pembelajaran

16
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2011. Status gizi pada Ibu hamil. Repository.usu.ac.id. Universitas

Sumatra Utara. Diakses pada 2 oktober 2015 pukul 10.00 WIB
Kriebs, J.M. & Gegor, C.L. 2010. Buku Saku Asuhan Kebidanan Varney. Jakarta:
EGC
Permatasari, I.I. 2012. Asuhan Kebidanan Praktik Klinik Kebidanan III.
Yogyakarta. Askeb tidak diterbitkan.
Syafrudin, & Hamidah. 2012. Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC
Wahyuningrum, Y. 2012. Asuhan kebidanan pada Ny. S di Puskesmas Tirto kota
Pekalongan. KTI. Stikes Muhamadiyah Pekajangan. Pekalongan KTI tidak
diterbitkan.

17
Dokumentasi

18