PEDIATRIC RENAL TRANSPLANTATION USING FLOWCYTOMETRY- BASED HLA

IMMUNOFENOTYPING: A CASE REPORT

Rudy Eka A Putra*, Besut Daryanto**, Kurnia Penta Seputra**, Paksi Satyagraha**, Atma
Gunawan***, Hani Susianti****

*) Urology Resident at Urology Department Medical Faculty Brawijaya University – Saiful Anwar
General Hospital Malang
**) Urology Staff at Urology Department Medical Faculty Brawijaya University – Saiful Anwar
General Hospital Malang
***) Internal Medicine Staff at Internal Medicine Department Medical Faculty Brawijaya
University – Saiful Anwar General Hospital Malang
****) Clinical Patologic Staff at Clinical Patologic Department Medical Faculty Brawijaya
University – Saiful Anwar General Hospital Malang

ABSTRACT
Introduction and objectives
Renal transplantation is one of treatment choice for pediatric chronic renal failure case. Renal
transplantation has beneficial effect both in economic and physiologic aspects. We report the
experience of a kidney transplant surgery in children using the screening - cross matching HLA
typing flowcytometry to predict graft rejection between the recipient and the donor at dr Saiful
Anwar Hospital in Malang.
Materials and methods
We evaluated a 15 years old female adolescent with end stage chronic kidney disease. We
predicted graft rejection using flowcytmetry and HLA ABDR typing between the resipient and the
donor.

Results
A 15-years old female adolescent with end stage chronic kidney disease was presented with
hypertension, anemia, albuminuria, and renal azotemia. She was underwent hemodyalisis for 3
months and planned for renal transplantation. Flowcytometry-based crossmatch analysis from T
and B cell lymphocyte showed negative crossmatch. HLA-ABDR typing using PCR-SSP
(Polymerase Chain Reaction- based Sequence Specific Primers) method showed mismatch 3/6.
Both donor and recipients showed CMV seropositive of IgG. A kidney organ from her mother
transplanted at donor using end to end anastomose method. Tension occurs in durante op and
was installed mesh in the recipient kidney donors to increase vascularization of the kidney .
After transplantation procedure, she got immunosuppressive cellcept and prograft. A 4 month
follow up showed no graft rejection and normal daily activity, but there is increasing renal
function test at 4 month and the results of the re-evaluation in the recipient is ureteral stenosis ,
then we perform ureterorenoscopy wth Holmium laser and insert of DJ stent in a patient .

Conclusions
Flowcytometry based crossmatch analysis could be used for predict graft rejection between
recipient and donor. There is no graft rejection reactions among recipients and donors in terms
of preparation crossmatch kidney transplants . Modality therapy for end stage chronic renal
failure are dialysis and transplantation . Kidney transplantation is a better therapy for end-stage
renal failure in children as compared to dialysis in terms of cost benefitness , survival ,reduced

1
dialysis-related morbidity and quality of life . Renal transplantation in children by using
flowcytometry shows the results that can be applied to other recipients .

Keywords
renal transplantation, HLA ABDR, flowcytometry, mesh

Pendahuluan
Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) diperlukan pada penderita gagal
ginjal kronis stadium akhir, ketika LFG <15 ml/mnt/1,73m2, dimana ginjal tidak dapat
mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang
dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan
cairan. Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas
hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa. Terdapat 3 jenis terapi pengganti
ginjal yaitu dialysis, CAPD, dan transplantasi ginjal. Transplantasi ginjal merupakan terapi
pilihan pada gagal ginjal kronik stadium akhir dari unsur cost effectiveness, angka survival dan
quality of life yang lebih baik.
Dalam screening untuk donor dan resipien transplantasi ginjal, digunakan metode
kusesuaian golongan darah ABO, uji silang antigen, HLA ABDR typing-cross matching,
flowcitometri, laboratoris, imaging (CT angio renal,MRI aortoiliaka) Since the mid 1960s
scientists have known that the presence of antibodies in kidney transplant recipients specific for
donor human leukocyte antigens (HLA) is associated with an increased frequency of rejection
and graft loss. In order to detect such antibodies and avoid the adverse results, serologists
modified the complement-dependent microcytotoxicity assay that was used for HLA typing into a
donor-recipient crossmatch. Metode flowcitometri mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan
dengan metode yang lain dalam hal screening donor-resipien yaitu spesifitas dan sensivitas
3
yang lebih baik daripada metode lainnya baik secara kuantitatif maupun kualtitatif .
Flowcitometri merupakan pengukuran darah secara ototomatis berbagai unsur sel darah
(cytometry) dengan mengalirkan sel dalam suatu aliran tunggal (flow) pada suatu kolom cairan
yang disinari oleh seberkas sinar laser, menganalisis berbagai unsur sel secara kuantitatif dan
kuantitatif. Skreening dengan menggunakan flowcitometri dan HLA ABDR dapat memprediksi
adanya reaksi penolakan antara resipien dan donor. Kelebihan flowcitometri crossmatch adalah
10-30 kali lebih sensitif dibandingkan CDC CM; mengeliminasi antibodi yang tidak relevan(IgM);
membedakan crossmatch popolasi sel T dan sel B; serta mampu mendeteksi antibodi titer

2
rendah dan non complement binding antibodi. Kelebihan HLA itu sendiri adalah A single
sensitizing event can lead to multiple antibody specificities
Tujuan dari penulisan ini adalah melaporkan pengalaman operasi transplantasi ginjal
pada anak dengan menggunakan screening HLA typing-cross matching flowcitometri untuk
memprediksi penolakan graft antara penerima dan donor di RSUD dr Saiful Anwar Malang.

Laporan kasus :
Resipien adalah seorang perempuan berusia 15 tahun dengan nomer register 10173819
di rawat di Departemen Urologi RSSA Malang, datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan
dan kiri. Nyeri pinggang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul, memberat sejak 2 hari
yang lalu. Dalam sehari – hari aktifitas fisik terbatas, hanya sampai melakukan olahraga ringan.
Didiagnosa CKD st V stadium terminal dengan terapi hemodialisa selama 3 bulan dengan
frekuensi 2-3 kali seminggu. Menderita hipertensi sejak 3 bulan yang lalu dengan terapi
amlodipine dan furosemide. Riwayat operasi tonsilektomi pada usia 3,5 tahun
Pada pemeriksaan fisik resipien didapatkan status generalis dengan keadaan umum
cukup, kesadaran compos mentis dengan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88 kali per menit,
respirasi 20 kali per menit dan suhu axilla 37,80C, Dari kepala leher didapatkan konjungtiva
anemis. Pada hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia dengan hemoglobin 7,3
g/dL,leukosit 4750/mm3 dan trombosit 174.000/mm3, fungsi ginjal blood urea nitrogen (BUN)
16,3 mg/dL dan serum kreatinin 4,21 mg/dL, AntiCMV IgG reaktif, Pada pemeriksaan urine
lengkap didapatkan albuminuria (2+).
Pada pemeriksaan radiologis resipien , foto thoraks dalam batas normal. Pada
foto polos abdomen dalam batas normal. USG abdomen dengan hasil kronik parenchymatous
renal disease bilateral. MRI angiografi resipien didapatkan hasil Chronic Parenchymatous
Kidney Disease dan ascites di cavum pelvis serta arteri iliaca communis D/S, arteri iliaca
interna, arteri iliaca externa normal tidak didapatkan gambaran trombus/stenosis (gambar 1).
Berdasarkan data diatas pasien didiagnosa menderita gagal ginjal kronis stadium akhir

3
 Gambar 1. MRI Angiographi resipien.

Donor adalah ibu kandung dari resipien. Wanita berusia 42 tahun dengan nomor
register 11273694. Dengan riwayat tidak pernah opname di rumah sakit dan riwayat operasi
sebelumnya. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil laboratorium dalam batas
normal. Hasil pemeriksaan radiologis didapatkan hasil dalam batas normal.
Skreening dilakukan dengan menggunakan metode HLA ABDR dan flowcitometri. Hasil
screening HLA menunjukkan mismatch typing 3/6 dan flowcitometri limfosit T dan limfosit B
menunjukkan hasil yang negatif.

HASIL PEMERIKSAAN HLA-ABDR typing (DONOR-RESIPIEN) Metode PCR-SSP (PCR based

sequence specific primers)
HLA A HLA B HLA DR
Serotype High Serotype High Serotype High

resolution resolution resolution

Donor A11,A33 A* 11:01 // B44,B54 B* 44:02:07 // DR04,DR07 DRB1* 04:01

A*33:01 B*54:14 //
DRB1*07:01
Resipien A02, A33 A* 02:01 // B44,B15 B* 44:02:07 // DR07,DR15 DRB* 07:01 //
A*33:01 B*15:01 DRB1*15:01
Hasil pemeriksaan HLA-ABDR typing : mismatch 3/6

Hasil pemeriksaan flowcitometri limfosit T

Hasil pemeriksaan: negatif

kontrol negatif

kontrol positif

donor resipien

4
Hasil pemeriksaan flowcitometri limfosit B

Hasil pemeriksaan: negatif

kontrol negatif

kontrol positif

donor resipien

Pada durante operasi dengan menggunakan metode end to end anastomose pada vena renalis
donor dan vena iliaca externa serta dilakukan neoimplantasi ureter donor pada buli resipien
dengan teknik extravesical, (Lich Gregoir), lalu dilakukan DJ stent khusus transplan no 12.
Dipasang drain retroperitoneal. Setelah penjahitan kulit dilakukan pemeriksaan USG Doppler
untuk menilai vascularisasi ginjal baru di tubuh resipien, color flow tidak mencapai perifer, arteri
interlobularis tampak setelah pengunaan power vaskularisasi kurang baik. Kemudian dilakukan
pemasangan mesh pada resipien, lalu dilakukan pemeriksaan USG Doppler kembali, tampak
collorflow mencapai perifer, arteri interlobularis dapat tervisualisasi tanpa power Doppler.
( gambar 2)

Gambar 2. Dilakukan pemasangan mesh pada resipien dan hasil USG Doppler.

Pasca dilakukan transplantasi ginjal, pasien diberi obat-obatan imunosupresan

yaitu cellcept 2x500mg dan prograft 2x5 mg. Setelah 2 minggu di rawat inap di RSSA Malang,

5
respon terhadap obat-obatan imunosupresan baik dan tidak ada reaksi penolakan. Bulan
pertama sampai bulan keempat pasien difollow up, pasien dapat beraktifitas normal, pasien
merasa lebih segar untuk aktifitas dibandingkan sebelum dilakukan transplantasi ginjal.
Kemudian, 1 bulan kemudian px datang ke rumah sakit untuk control pelepasan DJ stent, pada
bulan ke 3, ketika pasien kontrol kembali pada bulan ke 4, kadar kreatinin meningkat yaitu
sebesar 4,9 gr/dl. Pasien menjalani operasi evaluasi dan ditemukan adanya stenosis ureter
kanan, lalu dilakukan ureterorenoscopy dengan Holmium Laser dan pemasangan DJ stent pada
pasien. USG evaluasi terakhir pada tanggal 27 Juli 2015 menunjukkan hasil ukuran ren
transplant 10,1 x 5,6 cm, echocortex normal, pelviocalyceal system melebar (hidronefrosis
grade I) , terpasang DJ stent, batas cortex medulla baik, tidak tampak pelebaran ureter,
parameter Doppler dalam batas normal.
Pasien tetap diminta untuk menjaga pola makan dan tetap kontrol ke Rumah Sakit untuk follow
up perkembangan kondisi pasien.

Gambar 3. Hasil USG evaluasi resipien setelah pemasangan DJ stent.

Pembahasan :
Transplantasi ginjal dilakukan sebagai salah satu dari Renal Replacement
Therapy. Pada dasarnya tujuan utama transplantasi ginjal adalah untuk meningkatkan kualitas
hidup dan harapan hidup bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup pasien-pasien
transplantasi ginjal ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita,
persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi dan
penatalaksanaan penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif.
Pada laporan kasus ini yang bertindak sebagai donor adalah ibu dari resipien. Antara donor dan
resipien memiliki hubungan relasi yaitu ibu dan anak. Dilakukan screening HLA typing-cross

6
matching flowcitometri pada kasus ini untuk mengetahui apakah ada reaksi penolakan antara
donor dan resipien. Tidak ada reaksi penolakan antara donor dan resipien ketika menggunakan
HLA typing-cross matching flowcitometri. Dalam beberapa jurnal, disebutkan presentase yang
minimal untuk reaski penlakan antara donor dan resipien.8,9
Flowcitometri adalah metode pengukuran (metri) jumlah dan sifat-sifat sel (cyto) yang
dibungkus oleh aliran cairan (flow) melalui celah sempit yang ditembus oleh seberkas sinar
laser. Setiap sel yang melewati berkas sinar laser menimbulkan sinyal elektronik yang dicatat
oleh instrumen sebagai karakteristik sel bersangkutan. Setiap karakteristik molekul pada
permukaan sel maupun yang terdapat di dalam sel dapat diidentifikasi dengan menggunakan
satu atau lebih probe.
Pada durante operasi, pasien dilakukan pemasangan mesh dikarenakan pada
pemeriksaan USG Doppler color flow tidak mencapai perifer, arteri interlobularis tampak setelah
pengunaan power vaskularisasi kurang baik. Setelah dilakukan pemasangan mesh, tampak
collorflow mencapai perifer, arteri interlobularis dapat tervisualisasi tanpa power Doppler
Setelah transplantasi, resipien akan diberikan obat imunosupresan, yang berguna untuk
mencegah reaksi penolakan, yaitu reaksi dimana sistem tubuh menyerang ginjal baru yang
dicangkokkan. Obat imunosupresan harus diminum setiap hari selama ginjal baru terus
berfungsi. Kadang-kadang, reaksi penolakan tetap terjadi walaupun resipien sudah minum obat
imunosupresan. Jika hal ini terjadi, resipien harus kembali menjalani dialisis, atau melakukan
transplantasi dengan ginjal lain.6,7
Obat imunosupresan akan melemahkan daya tahan tubuh, sehingga dapat
mempermudah timbulnya infeksi. Beberapa jenis obat imunosupresan juga dapat merubah
penampilan. Wajah akan tampak lebih gemuk, berat badan bertambah, timbul jerawat, atau
bulu di wajah. Tetapi tidak semua resipien mengalami gejala tersebut. Selain itu,
imunosupresan juga dapat menyebabkan katarak, diabetes, asam lambung berlebihan, tekanan
darah tinggi, dan penyakit tulang.
Disebutkan dalam 1 tahun prevalensi survival pasien dengan transplantasi ginjal
dibandingkan CAPD dan hemodialisa cukup tinggi, yaitu 97,9 %, CAPD (94,5%), hemodialisa
(87,3%) sedangkan dalam 10 tahun : transplantasi ginjal (86%), CAPD (35%) dan hemodialisa
(33,8%).12 Pada resipien setelah 4 bulan di follow op, tidak ada tanda tanda reaksi penolakan
terhadap obat-obatan imunosupresan. Akan tetapi pada bulan ke 4, melebihi batas normal yaitu
5,2 gr.dl. Dievaluasi kembali dan didapatkan adanya stenosis ureter kanan lalu dilakukan
ureterorenoscopy dan pemasangan DJ stent. 1 bulan kemudian dilakukan pelepasan DJ stent,
dan dievaluasi kembali pada resipien untuk keluhan subyektif..

7
 The average cost of dialysis is £30,800 per patient per year, The cost of a kidney
transplant (including induction therapy but excluding NHSBT costs) is £17,000 per patient per
transplant, The immunosuppression required by a patient with a transplant costs £5,000 per
patient per year Kidney transplantation leads to a cost benefit in the second and subsequent
years of £25,800 pa.13

Kesimpulan:
Flowcitometri analisis crossmatch dapat digunakan untuk memprediksi penolakan graft
antara penerima dan donor. Tidak ada reaksi penolakan graft antara resipien dan donor dalam
hal crossmatch persiapan transplantasi ginjal. Modalitas terapi untuk gagal ginjal kronik adalah
dialysis dan transplantasi . Transplantasi ginjal adalah manajemen yang lebih baik untuk gagal
ginjal anak dibandingkan dengan dialysis dilihat dari segi cost efectivetness, survival dan quality
of life.Transplantasi ginjal pada anak dengan menggunakan flocwcitometri menunjukkan hasil
yang dapat diterapkan kepada resipien yang lain.

DAFTAR PUSTAKA :
1. William. Understanding crossmatch testing in organ transplantation:A case-based guide
for the general nephrologist 2011
2. Kresno, S. B. 2003. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Balai Penerbit
FKUI: Jakarta.
3. Shanahan, C Thomas. The Use Flowcytomery for Transplant Compability
Analysis.Upstate New York Transplant Laboratories.
4. Ormerod, M. G., 1998. Flow Cytometry: A Practical Approach. Edisi kedua. IRL Press.
Http://lemlit.uhamka. ac.id
5. Hamilton, D. 1984. Kidney Transplantation in P. J. Morris (Ed). Kidney Transplantation :
Principles and Practice. New York : Grune & Stratton.
6. Kresno, S. B. 2003. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Balai Penerbit
FKUI: Jakarta.
7. Ormerod, M. G., 1998. Flow Cytometry: A Practical Approach. Edisi kedua. IRL
PressHttp://lemlit.uhamka. ac.id
8. Kovit Pattanapanyasat 2005. Flow cytometric crossmatch for kidney transplantation. J
Med Assoc Thai Vol. 88 No.6
9. Danovitch. 2005 Handbook of Kidney Transplantation, Lippincott Williams & Wilkins, 5th
Edition
10. Paolo R. Salvalaggio.2009. Crossmatch Testing in Kidney Transplantation: Patterns of
Practice and Associations with Rejection and Graft Survival. Division of Abdominal
Organ Transplantation, Department of Surgery, Saint Louis University Medical Center,
St. Louis, MO, USA
11. Graff RJ, Duffy B, Xiao H, Radell J, Lentine KL . 2012. The Role of the Crossmatch in
Kidney Transplantation: Past, Present and Future. J Nephrol Therapeutic S4:002. Saint
Louis University Medical Center Histocompatibility and Immunology Laboratory, St.
Louis, MO, USA

8
12. Ojo Ao,2011, Peritoneal Dialysis: Peritoneal Dialysis in the Treatment of Stage 5 Chronic
Kidney Disease. NICE Clinical Guidelines, No. 125. Centre for Clinical Practice at NICE
(UK).London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK);
13. NHSBT data files, UK
14. Amerian Family Children Hospital. 2012 http://www.uwhealth.org/transplant/dialysis-and-
transplant-patient-survival-statistics/40583

nep_1414