NAMA : TOMI

NIM : 14202035

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. R No. RM : 425998

Umur : 28 tahun Tgl. MRS : 12 November 2017
Jenis Kelamin :♂ Diagnosa : Tumor Regio Capitis
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemasangan tenda
Pendidikan : SMA
Gol. Darah :O
Alamat : Metro

Tanggungan : Askes

A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasienmulaidirawattgl : 12 November 2017 jam :15.45
Ruang :Kutilang
2. Hasilpemeriksaanfisik
a. Tanda- tandavital, Tgl : 13 November 2017 Jam : 06.00
Suhu :35,2o CTensi :110/70 mmHgNadi :80 x/m RR : 22 x/m
b.ECG, Tgl :13 November 2017 Jam : 06.30
Hasil :Tidakadamasalahpadahasil ECG

c. X- Ray Tgl :…………….. Jam : …………….

Hasil :Tidakdilakukanpemeriksaan X-Ray

d.Hasillaboratorium, Tgl : 12 November 2017 Jam : 18.00

Hasil :Tidakditemukanmasalahpadahasilpemeriksaanlaboratorium
 e. Pemeriksaan lain:
Hasil :………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

3. Prosedurkhusussebelumpembedahan
No Prosedur Ya Tdk Waktu Keterangan
1 Tindakanpersiapanpsikologispasien V
2 Lembar informed consent V
3 Puasa V
4 Pembersihankulit (pencukuranrambut) V

5 Pembersihansaluranpencernaan (lavement / V
Obatpencahar)
6 Pengosongankandungkencing V
7 Transfusidarah V
8 Terapicairaninfus V
9 Penyimpanan perhiasan, asesoris, kacamata, V
anggota tubuh palsu
10 Memakaibajukhususoperasi V

5. Pemberianobat-obatan :
a. Obattidur / penenang (diberikanmalamharisebelumpembedahan)
Tgl / jam Nama Obat JenisObat Dosis Rute
12-11/22.00 Ketorolac analgesic 3x1 ampul IVFD
12-11/22.00 Ranitidine antasida 2x1 ampu IV
12-11/22.00 Cefpirome sefalosporin 2x1 vial IV
 b. Obatpra-pembedahan (diberikan 1 – 2 jam sebelumpembedahan)
Tgl / jam Nama Obat JenisObat Dosis Rute
13-11/06.00 Ketorolac Analgesic 3x1 ampul IVFD
13-11/06.00 Ranitidine Antasida 2x1 ampul IV
13-11/06.00 Cefpirome Sefalosporin 2x1 vial IV

6. Pasiendikirimkeruangoperasi:
Tgl : 13 November 2017 Jam : 10.00
vSadar Tidaksadar
Ket:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. INTRAOPERATIF
1. Tanda- tandavital, Tgl : 13 November 2017 Jam : 10.20
Suhu : 36,1o C Tensi :120/80 mmHg Nadi : 85 x/m RR : 20 x/m
2. Posisipasien di mejaoperasi
 Dorsal recumbent
 Trendelennburg
 Litotomi
Lateral
Lain – lain :Supinasi
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Jenisoperasi : Mayor v Minor
Nama operasi : SOL
Area / bagiantubuh yang dibedah :Kepala
4. Tenaga medisdanparamedis di ruangoperasi :
Dokteranestesi :…………………………...,asisten :……………………………...........
Dokterbedah :…………………………...,asisten :…………………………………...
Perawatintraoperatif : …………………………………………………………………..
5. Pemberian obat anestesi Lokal General
Tgl / jam Nama Obat Dosis Rute
13-11/10.30 Diazepam IV
13-11/10.30 Propofol IV
13-11/10.30 Nitrogen Monoksida

6. Tahap – tahap / kronologis pembedahan :

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

7. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan

v Pemberian oksigen
v Pemberian suction
x Resusitasi jantung
v Pemasangan drain
v Pemasangan intubasi
v Transfusi darah
Lain –lain:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
8. Pembedahan berlangsung selama 3 jam
…………………………………………………………………………………………..
9. Komplikasidinisetelahpembedahan( saatpasienmasihberada di ruangoperasi)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
􀀀 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
vRR , jam 13.30 Wib
2. Keluhan saat di RR : v Mual v Muntah vpusing v Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil 􀀀 lainnya…..
3. Air Way
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
4. Breathing
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
5. Cirkulasi
Tidakadamasalah
......................................................................................................................
6. Observasi RR
Steward Scor Aldrete Scor Bromage Score

ALDRETE SCORING ( DEWASA )

NO KRITERIA SCORE SCORE

1. WarnaKulit
- Kemerahan / normal 2 2
- Pucat 1

- Cianosis 0

2. AktifitasMotorik
- Gerak 4 anggotatubuh 2 2
- Gerak 2 anggotatubuh 1

- Tidakadagerakan 0

3. Pernafasan
 - Nafasdalam, batukdantangiskuat 2 2
- Nafasdangkaldanadekuat 1

- Apnea ataunafastidakadekuat 0

4. TekananDarah
- ± 20 mmHg dari pre operasi 2 2
- 20 – 50 mmHg dari pre operasi 1

- + 50 mmHg dari pre operasi 0

5. Kesadaran
- Sadarpenuhmudahdipanggil 2 1
- Bangunjikadipanggil 1

- Tidakadarespon 0

KETERANGAN
 Pasiendapatdipindahkebangsal, jika score minimal 8
 Pasiendipindahke ICU, jika score < 8 setelahdirawatselama 2 jam

BROMAGE SCORE

NO KRITERIA SCORE SCORE

1. Dapatmengangkattungkaibawah 0 0

2. Tidakdapatmenekuklututtetapidapatmengangkat kaki
1
3. Tidakdapatmengangkattungkaibawahtetapimasihdapatmengangkatlutut 2

4. Tidakdapatmengangkat kaki samasekali

KETERANGAN
 Pasiendapat di pindahkebangsal, jika score kurangdari 2
 STEWARD SCORE UNTUK PASCA ANASTHESI ANAK
NO TANDA KRITERIA SCORE
1. KESADARAN - Bangun 1
- Responterhadaprangsang 2

- Tidakadarespon 3

2. PERNAFASAN - Batuk / menangis 1

- Pertahankanjalannafas 2

- Perlubantuannafas 3

3. MOTORIK - Gerakbertujuan 1
- Geraktanpatujuan 2

- Tidakbergerak 3

KETERANGAN
 Score ≥ 5 bolehkeluardari RR

7. Keadaan Umum : 􀀀 Baik v Sedang □ Sakit berat

8. TTV :
Suhu35,4oC, Nadi 80x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 110/70 mmHg,
Sat O2 95 %
9. Kesadaran : vCM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala v

Leher v

Dada v
Abdomen v

Genitalia v

Integumen v

Ekstremitas v

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

I. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
DS:
- Tn. R
mengatakantakutkarenaakandilakukanop
erasi
DO: Ansietas Dilakukantindakanpembedah
- Tn.Rtampakgelisahdantidaktenang an
- TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- RR : 22 x/m
- T : 35,2 c
Post Operasi
DS:
- Tn.Rmengatakansakitdannyeri di
daerahlukabekasoperasi
DO:
- Pasientampakmeringisdantidakmerasany
amandengankondisisekarang Nyeri Putusnyakontinuitasjaringand
- TTV : anlukabekasoperasi
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 35,4o C

Post Opersi
DS:
 - Tn.Rmengatakangatal-
gatalpadalukabekasoperasi
DO:
- Luka Adanyabentukpermukaankuli
Tn.Rtampakkemerahantimbulnyajaringa Kerusa tberubahakibatinsisi
nparutfasepenyembuhan kan
- TTV : integrit
- TD : 110/70 mmHg askulit
- N : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 35,4o C

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1. Ansietas b/d dilakukantindakanpembedahan
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1. Nyeri b/d putusnyakontinuitasjaringandanlukabekasoperasi
2. Kerusakanintegritaskulit b/d adanyabentukpermukaankulitakibatinsisi

III. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PRE OPERASI
NO DIAGNOSA NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d Diharapkan 1. Memberikan S : Pasien
dilakukan tindakan setelah penyuluhan terhadap mengatakan merasa

pembedahan dilakukan pasien tenang tenang dan

tindakan penyakit yang mnegatakan pasrah
dalam 1x24 dideritanya dan iklas
cemas 2. Mengajarkan menghadapi operasi
berkurag. teknik relaksasi besok
Kriteria hasil 3. Mengkolaborasi O : pasien tampak
: wajah dengan tim medis tidak gelisah lagi

pasien dan dalam pemberian dan lebih rileks

TTV
bisa tampak terapi dan tindakan
TD : 110/70 mmHg
rileks dan
N : 80 x/m
bisa lebih
RR : 22 x/m
tenang
T : 35,2 c
A : masalah teratasi
P : intervensi di
hentikan

POST OPERASI
NO DIAGNOSA NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d putusnya Setelah 1. Kaji TTV pada S : pasien
kontinuitas dilakukan klien dan skala nyeri mengatakan sakit

jaringan dan luka tindakan 2. Berikan tehnik dan nyeri di daerah

keperawatan relaksasi pada luka bekas operasi
bekas operasi
nyeri 1x24 pasien O : pasien tampak
jam dapat 3. Kolaborasikan menahan nyeri dan
diatasi dengan tim medis ekspresi wajah tamp
Kriteria hasil: dalm terapi obat meringis
Pasien dapat TTV
beraktivitas TD : 120/70 mmHg

seperti N : 80 x/m
RR : 20 x/m
semula
T : 37 c
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan
I :kolaborasikan
dengan tim medis
dalm terapi obat
E:
- Ds : pasien
mengatakan sudah
nyeri pada lukanya.
- Do : pasien
tampak lebih
nyamn dan rileks
skala 0
POST OPERASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI

2. Kerusakanintegritaskulit b/d Setelah 1. Kaji TTV pasien S : pasien

adanyabentukpermukaankulitakibatinsisi diberikan 2. Berikan perawatn mengatakan

tindakan luka bekas operasi gatal-gatal

pada pasien pada luka
keperawatan
3. Kolaborasi bekas operasi
2x24 jam
dengan tim medis O : luka
bentuk kulit
dalam terapi dan tampak
kembali
kemerahan
tindakan
semula timbulnya
Kriteria jaringan
hasil : agar parut
kondisi kulit TTV
pasien dapat TD : 120/70
kembali mmHg

normal N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36 c
A : masalah
belum
teratasi
P : intervensi
di lanjutkan
nomor (1-3)
I:
1. Kaji TTV
pasien
2. Berikan
perawatn
luka bekas
operasi pada
pasien
3. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
terapi dan
tindakan
E:
- Ds : pasien
masih
sedikit gatal-
gatal pada
luka bekas
operasinya
- Do : luka
tampak
berkurang
kemerahan
pada
kulitnya dan
jaringan
parut mulai
merata