FORM RIWAYAT CALON PESERTA DIKLAT

Nama : Gusnawat
Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Simpang,12 Maret 1976
Agama : Islam
Alamat Rumah/Hp : Desa Alur Manis Kec .Rantau/082277860576 Phasfhoto
4x6
Nip : 19760312 200701 2 003 (warna)

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc

Jabatan (saat ini) : Bidan Pelaksana
Unit Kerja (telp) : Dinas Kesehatan
Puskesmas Rantau

I PENDIDIKAN TERAKHIR

No NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI PROG.STUDI/JURUSAN TEMPAT TAHUN LULUS

1 Akbid Bustanul Ulum Langsa DIII Kebidanan Langsa 2013

2

II RIWAYAT KEPANGKATAN (3 Tahun terakhir)

No Pangkat/Gol.Ruang TMT KET

1 Pengatur Muda Tk 1 / IIb 01 April 2011 Keputusan Bupat Aceh Tamiang No:
BKD.823.2/02/2011

2 Pengatur / IIc 01 April 2014 Keputusan Bupat Aceh Tamiang No:

BKD.823.2/123/2014

III RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN (3 Tahun terakhir)

No NAMA JABATAN/PEKERJAAN LAMA INSTANSI (UNIT KERJA)

(…..s.d …..)
1 Bidan Pelaksana 2014 s/d sekarang Puskesmas Rantau
2
3

IV RUANG LINGKUP PEKERJAAN /TUPOKSI JABATAN (SEKARANG)

No URAIAN

1 Mempersiapkan pelayanan kesehatan

2 Melaksanakan anamesa Klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
3 Melaksanakan anamesa klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada kasus fisiologis tanpa masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
6 Pengambilan / penyediaaan bahan lab dengan melakukan pengambilan sediaan / bahan lab dengan melakukan pengambilan darah tepi.
7 Pemerikaan lab sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasuskegawatdaruratan kebidanan.
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
14 Melakukan persiapanan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
16 Mempersiapan alat dan obat pada kasus fiiologis tanpa masalah
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan kebidanan
18 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanapa masalah pada persalainan kala I
19 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanapa masalah pada persalainan kala II
20 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanapa masalah pada persalainan kala III
21 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanapa masalah pada persalainan kala IV
22
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, Klimakterium, bayi, anak,
dan KB AKDR
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisologis bermasalah pada persalinan kala I
24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisologis bermasalah pada persalinan kala II
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisologis bermasalah pada persalinan kala III
26 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisologis bermasalah pada persalinan kala IV
27
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
28 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
29 Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
31 Melaksanakan evaluasi auhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
32 Melaksanakan evaluasi auhan kebidanan klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
34 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai penanggung jawab sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
35 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular.
36 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko

V KOMPETENSI POKOK JABATAN DAN KOMPETENSI DASAR (SESUAI ANJAB)

No URAIAN
1 Tekhnik Pelayanan
2 Tehnik Anamnesa
3 Tehnik Pemeriksaan
4 Tekhnik Pelayanan
5 Tehnik Pemeriksaan Laboratorium
6 Tehnik Diagnosa Kebidanan
7 Tehnik Kolaborasi
8 Tehnik Analisis Perencanaan
9 Tehnik Persiapan Pelayanan
10 Tehnik.Persiapan Alat dan Obat
11 Tehnik Membuat Asuhan Kebidanan
12 Tehnik Konseling
13 Tehnik Rujukan
14 Tekhnik Monev
15 Tekhnik Dokumentasi
16 Tekhnik Pengelola
17 Tekhnik Survei
18 Tekhnik Survei

V KENDALA YANG DIHADAPI SEWAKTU MELAKSANAKAN PEKERJAAN /JABATAN (SEKARANG)

No URAIAN
1

VI DIKLAT ( DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG PERNAH DIIKUTI (4 TAHUN TERAKHIR)

No NAMA DIKLAT DAN NO. SERTIFIKAT TEMPAT DAN TGL.DIKLAT INSTANSI PENYELENGGARA
(JUMLAH JAMPEL)

1 KIP/K ,No .1225/892/sert/2013 Karang Baru,7 - 9 Nov 2013 Dinkes Aceh Tamiang Jampel: 30 jam 45 menit

VII DIKLAT ( DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENJENJANGAN/KURSUS/BIMTEK) YANG INGIN DIIKUTI ( YANG DIINGINKAN)

No NAMA DIKLAT (SESUAI REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG) TAHUN

1
2
dst
 VIII KETERAMPILAN/KEAHLIAN YANG DIMILIKI (SENI/BAHASA/BELADIRI/DLL YANG PERLU DIINFORMASIKAN)

No URAIAN

Mengetahui, Rantau, 20 Maret 2015

Kepala Puskesmas Rantau Calon Peserta Diklat
Kecamatan Rantau

(dr.Tsuaibah Tul Aslamiyah ) Gusnawat

Penata Tk I /IIId Pengatur / IIc
Nip. 19780327 200604 2 009 Nip.19760312 200701 2 003

Cat :
1. Lampirkan Fotocopy Sertfikat Diklat yang pernah diikut
2. Kebenaran data dari PNS ybs akan sangat berpengaruh untuk pola dan jenjang
Karir dimasa yang akan datang;
 Form (1)
Analisa Tugas Responden Pemangku Jabatan

Nama : Gusnawat
Nip : 19760312 200701 2 003
Pangkat/gol. Ruang : Pengatur / IIc
No.Hp : 081361154192

STANDAR
KOMPETENSI KOMPETENSI
Jabatan Analisa Tugas Analisa Kegiatan
JABATAN
BS SS AS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Bidan Pelaksana Mempersiapkan Pelayanan Tekhnik Pelayanan
1 Pelayanan Kebidanan √

Anamnesa Tehnik Anamnesa

Melaksanakan anamesa
2 Klien/pasien pada kasus √
fisiologis tanpaanamesa
Melaksanakan masalah
klien/pasien pada kasus Anamnesa Tehnik Anamnesa
3 kegawatdaruratan √
kebidanan
Pemeriksaan Tehnik Pemeriksaan
Melaksanakan
4 pemeriksaan fisik pada √
kasus fisiologis tanpa
masalah
Pemeriksaan Tehnik Pemeriksaan
Melaksanakan
pemeriksaan fisik
5 klien/pasien pada kasus √
kegawatdaruratan
kebidanan
Pelayanan Tekhnik Pelayanan
Pengambilan /
penyediaaan bahan lab
dengan melakukan
6 pengambilan sediaan / √
bahan lab dengan
melakukan
pengambilan darah tepi.
Pemeriksaan Tehnik Pemeriksaan
Pemerikaan lab Laboratorium
Laboratorium
7 sederhana dengan √
melakukan
pemeriksaan HB darah
Diagnosa Kebidanan Tehnik Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa
kebidanan sesuai
8 dengan hasil pengkajian √
Membuat diagnosa
pada kasussesuai
kebidanan fisiologis
tanpa masalah
dengan hasil pengkajian
pada Diagnosa Kebidanan Tehnik Diagnosa Kebidanan
9 kasuskegawatdaruratan √
kebidanan.
Kolaborasi Tehnik Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
10 dengan tim kesehatan √
lain pada kasus
fisiologis tanpa masalah
 Melakukan kolaborasi Kolaborasi Tehnik Kolaborasi
dengan tim kesehatan
11 lain pada kasus √
kegawat daruratan
kebidanan
Analisis Perencanaan Tehnik Analisis Perencanaan
Menyusun rencana
12 operasional asuhan √
kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
Analisis Perencanaan Tekhnil Analisi Perencanaan
Menyusun rencana
operasional asuhan
13 kebidanan pada kasus √
kegawatdaruratan
kebidanan
Persiapan Pelayanan Tehnik Persiapan Pelayanan
Melakukan persiapanan
pelayanan asuhan
14 kebidanan pada √
klien/pasien dengan
kasus fisiologis tanpa
masalah
Persiapan Pelayanan Tehnik Persiapan Pelayanan
Melakukan persiapan
pelayanan asuhan
15 kebidanan pada klien / √
pasien dengan kasus
patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Persiapan Alat dan Tehnik.Persiapan Alat dan
Mempersiapan alat dan Obat Obat
16 √
obat pada kasus
fiiologis tanpa masalah
Persiapan Alat dan Tehnik.Persiapan Alat dan
Mempersiapkan alat Obat Obat
17 dan obat pada √
kegawatdaruratan
kebidanan
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melakukan asuhan Kebidanan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
18 pasien kasus fisiologis √
tanapa masalah pada
persalainan kala I
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melakukan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada klien/
19 pasien kasus fisiologis √
tanapa masalah pada
persalainan kala II
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melakukan asuhan Kebidanan
kebidanan pada klien/ Kebidanan
20 pasien kasus fisiologis √
tanapa masalah pada
persalainan kala III
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melakukan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada klien/
21 pasien kasus fisiologis √
tanapa masalah pada
persalainan kala IV
 Melaksanakan asuhan Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
kebidanan pada Kebidanan Kebidanan
klien/pasien kasus
fisiologis kesehatan
22 √
reproduksi remaja dan
menopouse,
Klimakterium, bayi,
anak, dan KB AKDR
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
23 kebidanan pada √
klien/pasien kasus
fisologis bermasalah
pada persalinan kala I
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada
24 klien/pasien kasus √
fisologis bermasalah
pada persalinan kala II
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada
25 √
klien/pasien kasus
fisologis bermasalah
pada persalinan kala III
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada
26 klien/pasien kasus √
fisologis bermasalah
pada persalinan kala IV
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada
klien/pasien kasus
fisiologis bermasalah
27 √
pada ibu hamil, ibu
nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana,
hormonal oral dan
suntik
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan Kebidanan
kebidanan pada
28 klien/pasien pada kasus √
kegawatdaruratan
kebidanan
Konseling Tehnik Konseling
Melakukan konseling
29 pada klien / pasien pada √
kasus kegawatdaruratan
kebidanan
Rujukan Tehnik Rujukan
Melakukan rujukan
30 klien/pasien pada kasus √
fisiologis
Pelayanan Tekhnik Monev
Melaksanakan evaluasi
31 auhan kebidanan Monev √
klien/pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
 Pelayanan Tekhnik Monev
Melaksanakan evaluasi
auhan kebidanan
32 klien/pasien pada kasus Monev √
kegawatdaruratan
kebidanan
Dokumentasi Tekhnik Dokumentasi
Melakukan
dokumentasi pada
33 asuhan kebidanan pada √
kasus kegawatdaruratan
kebidanan
Pengelola Tekhnik Pengelola
Melaksanakan tugas
sebagai pengelola di
34 puskesmas sebagai √
penanggung jawab
sebagai penanggung
jawab tugas sore dan
malam
Survei Tekhnik Survei
Melaksanakan tugas
35 pada daerah √
konflik/rawan/daerah
penyakit menular.
Membuat Asuhan Tehnik Membuat Asuhan
Melaksanakan asuhan Kebidanan
36 kebidanan pada Kebidanan √
individu di keluarga
Pelayanan Tekhnik Pelayanan
Melakukan dan Tekhnik Dokumentasi
37 mencatat deteksi dini Dokumentasi √
resiko

Mengetahui, Rantau, 20 Maret 2015

Kepala Puskesmas Rantau Tanda Tangan

(dr.Tsuaibah Tul Aslamiyah ) Gusnawat

Nip. 19780327 200604 2 009 Nip.19760312 200701 2 003

Keterangan :

1) Pada Kolom (1) Tuliskan Nama Jabatan (Jabatan saat ini)

2) Pada Kolom (2) Tuliskan Tugas-tugas dalam Jabatan
3) Pada Kolom (3) Tuliskan Rincian kegiatan yang ada dalam tugas
4) Pada Kolom (4), (5) dan (6) Merupakan standar Kompetensi saat ini yaitu :
'- BS : Bawah Standar
'- SS : Sesuai Standar
'- AS : Atas Standar
catatan : Pada Kolom (4), (5) dan (6) diisi oleh atasan langsung yang bersangkutan dengan cara mencontreng salah
satu pilihan
5) Pada Kolom (7) Tuliskan Kompetensi (Pengetahuan, Ketrampilan dan Sikap) yang diperlukan untuk menunjang

untuk kelancaran tugas pokok

6) Pada Kolom (1), (2) dan (3) Atasan Langsung mengecek yang seharusnya (kebenaran data)
7) Pada Kolom (7) Atasan langsung mengecek dan melengkapi
8) setelah ditelit baru ditandatangani oleh atasan langsung