Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
K
DENGAN ENCEPHALITIS
DI RUANG NUSA INDAH ATAS RSU dr. SLAMET GARUT
PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama :An. K
Umur/tanggal lahir :23 minggu
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Golongan darah :B
Alamat :Kp.Hegar Manah DS.Depok Kec.Cisompet
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah :Tn,R
Umur :27 tahun
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Sunda
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
Penghasilan :Tidak Menentu
Alamat :Kp, hegar manah DS.Depok Kec.Cisompet
Nama ibu :Ny.M
Umur :21 tahun
Agama :Islam
Suku bangsa :Sunda
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMP
Penghasilan :Tidak Menentu
Alamat :Kp. Hegar Manah DS.Depok Kec.Cisompet
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama :Kejang
2. Riwayat penyakit sekarang :Pada saat pengkajian tanggal 30 Oktober
2015, ibu klien mengatakan anaknya masih kejang, muncul waktu kejang
sehari dua kali, datangnya kejang tidak tentu kadang pada pagi hari, siang
hari, atau pada malam hari dengan lama waktu kurang lebih 5 menit.
SMRS 2 hari di RS Pameungpeuk dengan keluhan kejang, hari ke 3 pulang
ke rumah, namun klien kejang kembali, dan dirujuk ke RSU dr Slamet
Garut.
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil : 9 kali
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : Tidak ada
keluahan saat hamil
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Berat badan selama hamil :60 kg
e. Riwayat imunisasi TT : 2 kali imunisasi
f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah :B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Di rumah
b. Jenis persalinan :Spontan
c. Penolong persalinan :Bidan dan Paraji
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : Sehat
b. Kesehatan anak saat lahir :Sehat
c. Tindakan (operasi atau tindkan lain) :Tidak ada operasi
d. Alergi :Tidak ada alergi
e. Kecelakaan :Tidak pernah kecelakaan
f. Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan
zat/subtansi kimia berbahaya :Tidak mengkonsumsi
obat-obatan berbahaya
g. Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya:Klien merupakan
anak pertama
C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram:
C. Eliminasi
1. BAB
no Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 2-3 x sehari 1 x sehari ganti
samping
2 Konsistensi lunak Lembek
3 Warna kuning Kuning
4 Bau Bau khas feses Bau khas feses
2. BAK
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 2-3 x sehari ganti 3-4 x ganti
pempers samping
2 Warna kuning kuning
D. Istirahat Tidur
No Kondisi SMRS MRS
1 Jam tidur Klien dengan
a. Siang 30 menit keadaan lemah
b. Malam 8 jam dengan kesadaran
sopor
2 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
3 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
X. PEMERISAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
keadaan umum :Lemah
kesadaran :Sopor, E: 1, V: 1, M: 2
tanda-tanda vital:
denyut nadi : 125 X / menit
suhu : 36,6 ~C
pernafasan : 55 x / menit
berat badan : 4 kg
tinggi badan : 64 cm
Refleks
Moro : Tidak ada
Menghisap : Tidak ada
Menggenggam : Lemah
Rooting : Tidak ada
Babinski :+
Tonus aktivitas :Sulit menangis
B. Pemeriksaan Fisik Khusus
Kulit
Warna : Pucat
Sianosis : Pada ekstremitas atas
Tanda lahir : Tidak ada tanda lahir
Kemerahan : Ada kemerahan dan lecet pada daerah bokong
Turgor kulit : Elastis
Suhu kulit : 36,6 C
Kepala/ Leher
Lingkar dada : 39 cm
Gambaran wajah : Simetris
Mata
Bersih, mata membuka tapi tidak berkedip
Sclera : Putih
Telinga
Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan dari telinga
Hidung
Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan
Mulut
Bibir tidak sumbing
Mukosa mulut : lembab
Thoraks dan Paru-paru
Bentuk : simetris
Lingkar dada : 39 Cm
Suara atau nafas : kanan dan kiri sama
Bersih, vesikuler
Pernapasan : alat bantu dengan pemberian oksigen
Jantung
Frekuensi denyut nadi : 125 x/m
Bunyi jantung : S1/ S2 (lup dup)
Abdomen
Lingkar perut : 31cm
Lunak
Bising usus : 11 x/m
Umbilicus
Sudah puput
Kering
Genitalia
Perempuan, bentuknya simetris, ada lubang vagina, ada labiya mayor, ada labiya
minor, ada klitoris.
Kelainan : Tidak ada kelainan pada genitalia
Anus :Ada lubang anus, tidak ada hemoroid
Di daerah bokong ada lecet
Ekstremitas
Gerakan : Rom terbatas
Ekstremitas atas : Abnormal, M= 1
Ekstremitas baswah : Abnormal, M= 2
Spinal atau tulang belakang: tidak ada scoliosis (pembengkokan tulang belakang
ke arah samping kiri atau kanan)
Tanggal 22/10/15
Kimia klinik
Hasil Flag Unit Nilai Normal
Elektrolit (Na) 142 Mg/dl 135-145
Natrium (K) 6,2 * mEq/L 3,6-5,5
Kalium (Ci) 105 mEq/L 98-106
Kalsium (Ca bebas) 3,42 * mg/dl 4,7-5,2
Tanggal 29/10/15
Hasil Flag Unit Nilai Normal
Hemoglobin 10.8 * d/dl 12,0-16,0
Hematokrit 35 % 25-47
Lekosit 11,460 /mm 2,800-10,600
Trombosit 494,000 * /mm 250,000-440,00
Eritrosit 4,93 Juta/mm 2,6-5,8
Kimia klinik
Elektrolyte
Natrium (Na) 130 * mEq/L 3,6-5,5
Kalium (K) 5,4 mEq/L 3,6-5,5
Klorida (Cl) 93 * mEq/L 98-106
Kalsium (Ca bebas) 2,17 * mg/L 4,7-5,2
b. Terapi :
Jum’at, 30/10/15
Asering
Metro 3x200
Dexa 3x1
Phenitoin 80 mg
Phental 2x20
Sabtu, 31/10/15
Kaen 3x200
Dexa 3x1
Phental 2x20
Phenitoin 80 mg
ANALISA DATA
31/10/15 Dx Kelompok 1
1. Memberikan penilain tentang tingkat pengetahuan
13.00 3
dalam pemberian makanan PASI, diberi nilai 1
karena keluarga kurang mengetahui pemberian
makanan PASI
2. Mendemonstrasikan pemberian makanan PASI
untuk klien, pada jam 13.00 diberikan makanan
PASI yang ke 4x dalam setiap 2 jam dengan
pemberian 10x80 cc/hari
3. Menyediakan informasi pada keluarga klien
tentang pemberian makanan PASI, dijelaskan
dalam sehari pemberian makanan PASI diberikan
10x80 cc, diberikan setiap 2 jam sekali yaitu dari
jam 07.00 pagi, jam 09.00 pagi, jam 11.00 siang,
jam 13.00 siang, jam 15.00 sore, jam 17.00 sore,
jam 19.00 malam, jam 21.00 malam, jam 23.00
malam, dan terakhir jam 01.00 pagi.
4. Menjelaskan informasi kepada keluarga klien
dalam kemajuan berat badan (BB) klien,
dijelaskan kemajuan klien dalam penambahan
berat badan yaitu naik 8 ons jadi BB 4,8 kg dari
BB 4 kg.
EVALUASI