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Dismenorrea

 Etimología de la palabra
 Del griego 
o  (dis), difícil.
o  (meno), mes.
o  (rea), flujo.

 Flujo menstrual difícil.

 Definición
Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación. Puede iniciar hasta 48 horas antes de la
misma, y usualmente persiste por 48-72 horas.

Generalmente, finaliza antes de que termine el flujo menstrual.

 Hitos fisiológicos relacionados (a dismenorrea primaria)

 Menarquia: 12 a 13 años
 Feed back (+) de Estradiol sobre el peak de LH, madura 2 a 5 años después de la
menarquia. Por esta razón, el 50 a 80% de los ciclos son anovulatorios en los primeros 2
años post menarquia.
 Por lo tanto, la dismenorrea es menos común en los 2 a 3 años post menarquia y más
prevalente en adolescencia media y tardía.

 Componente cultural asociado


El contexto cultural también participa en la presencia o no de dismenorrea. Por ejemplo, la mujer de
tribu africana Kung, comúnmente, tiene 15 años de amenorrea de lactancia, debido a que en promedio
pasa 4 años de su vida embarazada. Dicho esto, la cantidad de ciclos menstruales se reduce a 48.
Por otro lado, la mujer urbana moderna, debido al control de natalidad, retraso de la maternidad, entre
otras cosas, tiene alrededor de 420 ciclos menstruales.
Esta diferencia cultural vuelve la dismenorrea un fenómeno excepcional en el primer caso (añadiendo
el factor que cada embarazo vuelve más tenues los síntomas asociados a dismenorrea), y un
fenómeno recurrente en el segundo, llegando a perjudicar la calidad de vida de la mujer.
 Incidencia/Prevalencia
Dismenorrea es la causa más frecuente de consulta y de ausentismo escolar y laboral en mujer
adolescente y adulta joven.
 40 a 90% en mujeres hasta 19 años.
 15% con limitación de actividad habitual.
 8% de ausentismo escolar o laboral mensual
La mayoría de las afectadas no busca atención médica debido a múltiples razones (vergüenza, falta
de tiempo, etc.).
 20 a 70% ha usado medicamentos por su cuenta; 38% en forma regular.
 57% los usa mal (fármaco no efectivo o dosis subterapéuticas).
 Sólo 54% sabe que hay fármacos que alivian los dolores menstruales

Dismenorrea Intensidad del dolor Ha faltado a la


escuela
12% Ligero
43% Sin
57% 50% Moderado 16%
38% Si
Con
Severo No
84%

Prevalencia, adolescentes (12-17 años).


 Tipos de dismenorrea

 Primaria o Funcional:
- Dolor pelviano tipo cólico, que ocurre durante las menstruaciones, en ausencia de
patología pélvica y con etiología fisiológica.
 Secundaria:
- Con patología o anormalidad pélvica identificable.
- Más asociada con dolor pélvico crónico (más de 3 meses), mujer adulta, dolor a mitad
de ciclo, dispareunia y metrorragia.
Dismenorrea primaria
 Corresponde al 90% de todos los casos
 Inicia 6-24 meses después de la menarquia  cuando hay ciclos ovulatorios
 Prevalencia en su forma severa: 50-60%

 Fisiopatología

1. Disminución de Progesterona previo a menstruación (cuerpo lúteo no activo debido a la


ausencia de embarazo)
2. Liberación de Ac. Araquidónico a partir de membranas células endometriales.
3. Cascada de prostaglandinas (PG) y leucotrienos (LT) en útero (a través de la vía de la COX
y LOX)
4. Respuesta inflamatoria:
- Contracciones uterinas - Vasoconstricción
- Sintomatología sistémica.
Aspectos que se encuentran alterados

Motilidad uterina Vascularidad uterina Sensibilidad

• ↑Frecuencia • Vasoconstricción • Hipersensibilidad de


Contracciones contracciones • ↓Flujo por presión las fibras
óptimas en
parto:
uterinas aumentada del nociceptivas a los
• ↑Arritmia en miometrio productor de la
70-100mmHg
peristalsis uterina • ↑Consumo local muerte celular
• ↑Tono uterino en • Isquemia uterina
reposo (>10mmHg) (angina uterina)
• ↑Fuerza de
contracción uterina
(>120mmHg)

La molécula que cumple un rol fundamental en esto, es la PG F2 alfa:


 Potente vasoconstrictor.
 Contracción miometrial.
 Cambios neurosensoriales locales
 Lleva a isquemia y dolor.
En pacientes que sufren dismenorrea primaria, la actividad prostaglandínica es 2 a 4 veces mayor.
Además, en adolescentes, lo leucotrienos C4, D4 y E4, se encuentran aumentados.
 Sintomatología
Dolor tipo cólico abdominal bajo o pélvico. Generalmente supra-púbico medial.
 Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruación.
 Irradiado a espalda, genitales externos y muslos.
 Lumbosacralgia.
 Signos y síntomas gastrointestinales
o Náusea y vómito
o Distensión
o Diarrea
o Disminución de apetito (relativo)
 Síntomas generales
o Astenia
o Cefalea
o Vértigo/mareos
o Dolor generalizado
o Depresión
o Irritabilidad/nerviosismo
o Insomnio

Menarquia
adelantada

Bajo consumo
Duración y
de pescado y
volumen de
frutos secos
menstruación
(OMEGA)

Severidad
Fumar dada por Historia
familiar de
dismenorrea

Trastorno de Historia de
personalidad abuso sexual

 Clasificación clínica
Severa: Franca limitación de
actividades habituales, invalidante
Leve Moderada
y con ausentismo laboral o
estudiantil

 Diagnóstico
Datos de sospecha:
Dismenorrea Primaria Dismenorrea Secundaria
 Inicio varios meses o años después  Inicio inmediatamente con la
de la menarquia menarquia
 Inicia con la menstruación o poco  Inicio después de los 25 años o
antes tras años de ciclos sin dolor*
 Dura menos de 72 horas  Examen pélvico anormal
 Dolor cólico, suprapúbico  Sin respuesta al tratamiento usual
(AINEs/MAC hormonal)*
 Exploración normal (física o  Dispareunia y/o infertilidad
mediante exámenes)

*Lo más común de dismenorrea secundaria

DATO: La mayoría de las dismenorreas primarias, debutan de manera severa.

 Enfrentamiento/Evaluación

 La historia clínica es crítica en el diagnóstico de dismenorrea.


 Debe ser obtenida privada y confidencialmente
 Usualmente permite el diagnóstico adecuado y diferenciar dismenorrea primaria de
la secundaria.
 Muchas adolescentes consultan por dismenorrea como pretexto para iniciar MAC
 Anamnesis:
o Menarquia y patrón menstrual
o Características y tiempo de aparición de dolor y síntomas asociados
o Actividad sexual
o Respuesta a AINEs
o Uso de MAC
o Historia de abuso sexual y/o ETS
o Flujo genital patológico
o Ausentismo escolar o laboral
o Historia familiar de desórdenes menstruales
 Examen ginecológico
o Innecesario con historia típica de dismenorrea primaria o mujer virgen.
o Fundamental con historia sugerente de dismenorrea secundaria o acentuación de la
dismenorrea.
o No existen exámenes de laboratorio para diagnóstico de dismenorrea primaria.
 Respuesta a la paciente
o Explicación/información a toda paciente con dismenorrea sobre ciclo menstrual,
sintomatología asociada a menstruación y etiología fisiológica de dismenorrea
primaria.
 Control/Evaluación de respuesta a tratamientos indicados
o De no responder a medidas generales, AINEs y/o MAC hormonal, se debe
considerar dismenorrea secundaria
o Es fundamental establecer plazos bien definidos para cada alternativa
terapéutica indicada (3-6 meses)

 Alternativas terapéuticas

Anticonceptivos
No farmacológicas AINEs
hormonales
• Preparaciones • Ibuprofeno: 200-600 • ACO mensual
homeopáticas mg c/ 6hrs V.O., según • ACO trimestral
• Ejercicio necesidad. • Inyectable mensual
• Acunpuntura • Naproxeno: • Inyectable trimestral
• Calor tópico • 440-550 mg V.O. (sólo progestina )
• TENS iniciales • Parche
• Suplementos de • 220-275 mg c/ 8hrs • DIU medicado
ácidos grados omega SOS (Levonorgestrel). Es
3 • Ác. Mefenámico: caro.
• Aceite de pescaso, • 500 mg V.O. iniciales
Mg, Vit E y B1 • 250 mg c/ 6 hrs SOS
• Jengibre • Celecoxib (menor
riesgo
gastrointestinal):
• 400 mg V.O. iniciales
• 200 mg SOS
 No farmacológicas
o Acupuntura
 Se insertan agujas finas en diferentes regiones del abdomen.
 Puede pasarse una pequeña corriente eléctrica por las agujas.
 Bloquea el dolor a través al estimular la producción de serotonina y
endorfinas
 Proporciona mejoría parcial del dolor
 Eficacia parcial hasta 91% (efecto placebo que ocurre con mayor intensidad
en pacientes que prueban por primera vez un tratamiento).
 No hay estudios serios al respecto
o Parche térmico
 La aplicación local de calor se ha utilizado en todo tipo de trastornos por
dolor
 Se ha estudiado el calor por 12 horas diarias (los parches proporcionan calor
local por 8-12 horas), con o sin AINEs
 Eficacia similar a los AINEs (>70%).
 Si tiene estudios que lo respaldan
o Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS)
 A través de dos electrodos se hace pasar una corriente eléctrica de alta
frecuencia.
 Probablemente funcione alterando la transmisión del dolor (no alterando la
motilidad uterina).
 Proporciona mejoría parcial del dolor.
 Eficacia parcial: 42-60%.
 Actúa de manera inmediata.
o Ácidos grasos omega-3
 Preparados de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico.
 Reducción parcial de los síntomas.
 Efecto después de dos meses.
 Posiblemente...
 Los AG omega-3 en exceso compiten con la familia omega-6 por la
COX2
 Aumenta la síntesis de prostaglandinas de la serie PGE3
(competencia)
 Disminuyen las PGE1 y PGE2.
 AINEs
o Inhiben la COX
o Disminuyen la producción de prostaglandinas endometriales.
o Disminuyen intensidad de las contracciones uterinas, volumen de flujo
menstrual y el dolor.
o Hasta 74% de efectividad.
o Pueden ser prueba diagnóstica

o Alguno puede ser más efectivo que otro en un paciente dado


o Si la paciente no responde bien en 2 a 3 ciclos, intentar con otro AINE
o La causa de falla más común es la falta de apego del paciente (y no que sea
dismenorrea secundaria)
o Hasta el 40% de las adolescentes no logran dosis terapéuticas por falta de apego

 Anticonceptivos hormonales
o Segunda elección.
o Primera elección si se busca un MAC.
o Hasta 90% de eficacia.
o Suprimen la ovulación y producción de Progesterona.
o Reducen la masa total de endometrio, disminuyendo PGs y LTs.
o Regulan ciclos menstruales
o Ventajas asociadas ideales en adolescentes:
 Mejoran acné
 Previenen embarazo no deseado
 Disminuyen pérdidas hemáticas
 Disminuyen aparición de quistes ováricos
o Todos los tipos anticonceptivos hormonales son superiores al placebo
o Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto

 Manejo recomendado
Dismenorrea secundaria
10% de los casos; 40 a 50% de las dismenorreas severas.
 Causas
 Endometriosis (que está subdiagnosticada)
 Uso de DIU
 Anomalía Mülleriana (malformación uterina, estenosis cervical, himen imperforado, etc) que
provocan la acumulación de menstruación.
 Mioma submucoso o Pólipo endometrial (no tanto porque afecta más a mujeres de tercera
y cuarta edad)
 Adenomiosis
 Enfermedad inflamatoria pélvica/síndrome adherencial (sospechar ITS)

 Diagnóstico diferencial
 De evolución crónica
o Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica (EIP)
o Síndrome Adherencial pelviano
o Colon Irritable
o Cistitis Intersticial
 De instalación aguda
o Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda
o Embarazo ectópico o aborto espontáneo
o Tumor anexial
El diagnóstico diferencial más importante de dismenorrea primaria, es la dismenorrea
secundaria.
El diagnóstico diferencial más importante de dismenorrea secundaria es tumor y embarazo
ectópico.

 Endometriosis
 Implantes de tejido endometrial ectópico.
 Producen más prostaglandinas que el tejido endometrial uterino.
 Pueden estimular directamente terminaciones sensoriales.
 Pueden producir inflamación local (ovario, trompa y pelvis).
 Diagnóstico laparoscópico, siguiendo la sospecha clínica.

 EIP aguda
 Infección de útero y anexos.
 C. trachomatis, E. coli, G. vaginalis, N. gonorrhea.
 El dolor puede persistir todo el ciclo menstrual.
 Suele acompañarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y fiebre

 Estenosis cervical
 Obstrucción total o parcial del cuello uterino.
 Aumento de la presión intrauterina durante la menstruación.
 Congénita o secundaria:
o trauma, cirugía, pólipo, tumor.
 Aumenta la probabilidad de desarrollar endometriosis.

 Estudios de imagen
 Ecografía abdominal o transvaginal.
o Miomas, quistes ováricos, tumores, embarazo ectópico, DIU.
 Hísterosalpingografía (se usa poco)
o Pólipos, miomas, anormalidades congénitas.

 Procedimiento diagnósticos
 Laparoscopía (se usa cada vez más en dismenorrea secundaria)
 Biopsia endometrial

*La gestación se asocia a la disminución de la sintomatología de la dismenorrea, incluso hasta su


desaparición.
**El uso de anticonceptivo de emergencia no afecta la toma diaria de ACO. El ciclo podría verse
extendido, pero no hay pérdida de la función.