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30 octobre 2013

Dossier Clinique Progressif

(16 ques3ons)

Cirrhose et complica3ons (item 276)

Ascite (items 264, 277)

Hémorragie diges3ve (item 350) Cancer primi3f du foie (item 301) Transplanta3on hépa3que (item 197)

(item 301) •   Transplanta3on hépa3que (item 197) Jean-Claude Trinchet Hôpital Jean Verdier - 93140 Bondy

Jean-Claude Trinchet

Hôpital Jean Verdier - 93140 Bondy AP-HP - Université Paris 13

hépa3que (item 197) Jean-Claude Trinchet Hôpital Jean Verdier - 93140 Bondy AP-HP - Université Paris 13

Du foie normal à la cirrhose

•  Alcool •  NASH •  VHC •  VHB •   Hémochromatose •   Hépa3te auto-
•  Alcool
•  NASH
•  VHC
•  VHB
•   Hémochromatose
•   Hépa3te auto-
immune
•   Cirrhose biliaire
primi3ve
•   Cholangite sclérosante
primi2ve
•   Maladie de Wilson
Cirrhose
Cirrhose
•   Abou3ssement des maladies chroniques du foie, quelle(s) que soi(en)t leur(s) cause(s) •  
•   Abou3ssement des maladies chroniques du foie,
quelle(s) que soi(en)t leur(s) cause(s)
•   Défini3on MORPHOLOGIQUE
•   Trouble de l ’ architecture hépa3que
–   Nodules d’ hépatocytes (de régénéra3on)
–   Fibrose annulaire
–   A\einte DIFFUSE
Hypertension portale
Hypertension portale
Fibrose ⇒  Augmenta3on des résistances ⇒  Augmenta3on de pression ⇒  Distension en amont ⇒  Voies
Fibrose
⇒  Augmenta3on des résistances
⇒  Augmenta3on de pression
⇒  Distension en amont
⇒  Voies de dériva3on porto-caves

Splénomégalie

Thrombopénie , leucopénie = Hypersplénisme

Anastomoses porto-caves

Varices œsophagiennes ++ Varices gastriques

Endoscopie

•   Anastomoses porto-caves •   Varices œsophagiennes ++ •   Varices gastriques Endoscopie
Insuffisance hépatocellulaire
Insuffisance hépatocellulaire
•  Abaissement TP et Facteur V ++ •   signes précoces •  Angiomes stellaires •
•  Abaissement TP et Facteur V ++
•   signes précoces
•  Angiomes stellaires
•   si IHC chronique ++
•   ≠ taches rubis
•  Hyperbilirubinémie
•  Encéphalopathie hépa2que
•  Syndrome hépato-rénal
•   signes tardifs
•  Hyperbilirubinémie •  Encéphalopathie hépa2que •  Syndrome hépato-rénal •   signes tardifs
•  Hyperbilirubinémie •  Encéphalopathie hépa2que •  Syndrome hépato-rénal •   signes tardifs
Diagnos3c de cirrhose
Diagnos3c de cirrhose
Ponc3on-biopsie hépa3que
Ponc3on-biopsie hépa3que
•   Avantages •   Examen de référence (imparfait !) •   Cer3tude du diagnos3c
•   Avantages
•   Examen de référence (imparfait !)
•   Cer3tude du diagnos3c
•   Lésions associées ++
•   Inconvénients
1 / 50 000
•   Invasif, coût (hospitalisa3on)
•   Faux néga3fs: 20%
•   Toujours possible
•   Voie transpariétale
•   Voie transjugulaire (ascite, hémostase)
•   Score Métavir F4 !
•   Validé pour VHC VHB!
Diagnos3c de cirrhose Méthodes non invasives
Diagnos3c de cirrhose
Méthodes non invasives
Tests sanguins
Tests sanguins
Diagnos3c de cirrhose Méthodes non invasives Tests sanguins FibroTest ! •   Combinaison de paramètres
FibroTest !
FibroTest !

Combinaison de paramètres biologiques! Résultat: équivalent Métavir ! Validés pour VHC ! Limites: perturbations « non hépatiques » des paramètres constitutifs !

« non hépatiques » des paramètres constitutifs ! FibroMètre ! Elastométrie (Fibroscan) •   Méthode

FibroMètre !

Elastométrie (Fibroscan)
Elastométrie (Fibroscan)
constitutifs ! FibroMètre ! Elastométrie (Fibroscan) •   Méthode physique (biopsie virtuelle) ! •  
constitutifs ! FibroMètre ! Elastométrie (Fibroscan) •   Méthode physique (biopsie virtuelle) ! •  

Méthode physique (biopsie virtuelle) ! Résultat: équivalent Métavir ! Validé pour VHC ! Limites: impossibilité technique (obésité) Sonde M => Sonde XL!

Classifica3on de Child- Pugh
Classifica3on de Child- Pugh
Photographie instantanée
Photographie instantanée
1 pt 2 pts 3 pts absente absente
1 pt
2 pts
3 pts
absente
absente
1 pt 2 pts 3 pts absente absente Ascite Encéphalopathie Bilirubine , µmol/L Albumine , g/L

Ascite Encéphalopathie Bilirubine , µmol/L Albumine , g/L Taux prothrombine, %

modérée modérée 35 - 50 28 - 35 40 - 50

importante coma > 50 < 28 < 40

< 35 > 35 > 50
< 35
> 35
> 50
Classe Score Survie à 1 an A 5 - 6 B 7 - 9 C
Classe
Score
Survie à 1 an
A
5 - 6
B
7 - 9
C
10 – 15
100-85%
80-60%
45-35%
Score MELD
Score MELD
Photographie instantanée
Photographie instantanée
MELD: M odel for End-stage Liver D isease
MELD: M odel for End-stage Liver D isease

Score MELD = (0.957 * ln(Créa3nine en mg/dl )

+ 0.378 * ln(Bilirubine en mg/dl )

+ 1.120 * ln(INR ) + 0.643 )

Scores extrêmes = 6 à 40 (maximum) Si hémodialyse (2 fois dans la semaine): CréaAnine = 4.0 Variantes du score prenant en compte l’éAologie, la natrémie, etc.

Score

Survie à 3 mois !

MELD !

40!

28.7% !

30–39 !

47.4% !

20–29 !

80.4% !

10–19 !

94.0% !

< 9 !

98.1% !

Wiesner 2003 !

Péritonite bactérienne spontanée
Péritonite bactérienne spontanée
•  Pathogénie –  Transloca3on bactérienne intes3nale •   dissémina3on hématogène •   infec3on
 Pathogénie
–  Transloca3on bactérienne intes3nale
•   dissémina3on hématogène
•   infec3on systémique grave (sep3cémie)
–  Bactéries
•   Bacilles Gram néga3f
•   Cocci Gram posi3f
•   Anaérobies
65 %
30 %
rares
Péritonite bactérienne spontanée
Péritonite bactérienne spontanée
•  Diagnos3c précoce –   Ponc3on d ’ ascite URGENTE +++ •   Pro3des <
•  Diagnos3c précoce
–   Ponc3on d ’ ascite URGENTE +++
•   Pro3des < 20 g/l (= ascite de cirrhose)
•   Examen direct: Poly neutrophiles > 250 / mm 3 ++++
•   Culture > 10 ml (aérobie - anaérobie)
•   Hémocultures systéma3ques ++
–   Quand faire la ponc3on ?
•   à l’ arrivée du pa3ent

chaque fois que lon a un doute (fièvre, encéphalopathie, insuffisance rénale, etc.)

Péritonite bactérienne spontanée
Péritonite bactérienne spontanée
•  Traitement précoce URGENT –   Après résultat de l’examen direct –   critère suffisant:
•  Traitement précoce URGENT
–   Après résultat de l’examen direct
–   critère suffisant: Poly. neutrophiles > 250 / mm 3
–   An3biothérapie probabiliste
–   céfotaxime > 4 g/j pendant > 5 jours
–   ou amoxicilline - acide clavulanique
–   ou fluoroquinolone (sauf si an3bioprophylaxie)
–   Pas d’an3bio3ques néphrotoxiques +++
–   aminosides ++
Péritonite bactérienne spontanée
Péritonite bactérienne spontanée
•  Efficacité –   Ponc3on d ’ ascite à 48 heures –   Guérison (normalisa3on
•  Efficacité
–   Ponc3on d ’ ascite à 48 heures
–   Guérison (normalisa3on PN et clinique) > 90%
•  A\en3on si ascite pluri-microbienne ++
–   Péritonite secondaire ?
–   Chercher un foyer infec3eux abdominal (TDM)
•  Mortalité en forte diminu3on
–   70 - 100% => 20 - 30%
Péritonite bactérienne spontanée
Péritonite bactérienne spontanée
•   Préven3on du SHR –   30% (malgré guérison PBS) –   perfusion systéma3que
•   Préven3on du SHR
–   30% (malgré guérison PBS)
–   perfusion systéma3que d’ albumine 20%
•   Préven3on secondaire de la PBS
–   récidive après PBS : 70% à 1 an
–   norfloxacine 400 mg/j PO au long cours
Syndrome hépato-rénal
Syndrome hépato-rénal
•  Pathogénie –   Insuffisance rénale secondaire à l’ IHC sévère –   Vasodilata3on artérielle
 Pathogénie
–   Insuffisance rénale secondaire à l’ IHC sévère
–   Vasodilata3on artérielle splanchnique +++
=> hypovolémie efficace
=> ac3va3on des systèmes vasoconstricteurs
=> vasoconstric3on rénale
Syndrome hépato-rénal
Syndrome hépato-rénal
•  Diagnos3c –   Insuffisance rénale fonc3onnelle •   créa3nine > 15 mg/l ou clairance
 Diagnos3c
–   Insuffisance rénale fonc3onnelle
•   créa3nine > 15 mg/l ou clairance < 40 ml/min
•   persiste après perfusion d’ albumine et guérison
de l’ infec3on (PBS)
–   Deux types
•   SHR 1: insuffisance rénale rapide et irréversible
décès 100% < 15j sans traitement
•   SHR 2: Insuffisance rénale progressive
Syndrome hépato-rénal
Syndrome hépato-rénal
•   Traitement –   Vasoconstricteurs splanchniques +++ •   Terlipressine ou noradrénaline IV •
•   Traitement
–   Vasoconstricteurs splanchniques +++
•   Terlipressine ou noradrénaline IV
•   Midodrine PO
–   Mesures associées
•   Perfusion d ’ albumine à 20%
•   Eviter les ponc3ons d’ ascite trop abondantes (< 3 l)
–   En cas d ’ échec
•   TIPS (efficacité controversée)
•   Transplanta3on hépa3que +++
Ascite
Ascite

Souvent première complica3on clinique = décompensa3on de la cirrhose

Ascite Souvent première complica3on clinique = décompensa3on de la cirrhose
Ascite Souvent première complica3on clinique = décompensa3on de la cirrhose
Ascite
Ascite
•   Complica3ons •  Gêne respiratoire •  Hernie ombilicale (étranglement, rupture) •  Infec3on
•   Complica3ons
•  Gêne respiratoire
•  Hernie ombilicale
(étranglement, rupture)
•  Infec3on bactérienne
spontanée (PBS) +++
•   Traitement
•  Régime sans sel
•  Diuré3ques (prudence ++)
•  Ponc3ons (albumine 20%)
•  TIPS (discuté)
•  Transplanta3on
sans sel •  Diuré3ques (prudence ++) •  Ponc3ons (albumine 20%) •  TIPS (discuté) •  Transplanta3on
Epidémiologie de la cirrhose en France
Epidémiologie de la cirrhose en France
Nombre de pa3ents inconnu : > 300 000 ?
Nombre de pa3ents inconnu : > 300 000 ?
en France Nombre de pa3ents inconnu : > 300 000 ? •   Alcool •  

Alcool Virus de l hépa3te C Stéatose et NASH Virus de l hépa3te B Hémochromatose géné3que CBP, HAI, etc. CSP, Wilson, etc.

60 - 85 % 10 - 20 % 10 % ? 2 - 5 % < 5 % rares très rares

•   CBP, HAI, etc. •   CSP, Wilson, etc. 60 - 85 % 10 -

Diagnos3c é3ologique

Causes (associa3ons ++) Critères Stéatose / NASH obésité, diabète, hyperlipidémie, HTA Alcool clinique, VGM,
Causes (associa3ons ++)
Critères
Stéatose / NASH
obésité, diabète, hyperlipidémie, HTA
Alcool
clinique, VGM, GGT, ASAT > ALAT
Infec3on VHC
sérologie VHC+ (ARN+)
Infec3on VHB
Ag HBs + (ADN+ ou -)
Hémochromatose
sat. transferrine > 50%, ferri3némie
muta3on HFE C282Y/C282Y (C282Y/H63D)
Hépa3te auto-immune
cytolyse, hyper IgG polyclonale
an3-noyaux, an3-muscle lisse (ac3ne)
Cirrhose biliaire primi3ve
cholestase, an3-mitochondrie M2
an3-GP210, hyper IgM
Carcinogenèse
Carcinogenèse
Nodules de Nodules dysplasiques CHC régénéra3on
Nodules de
Nodules dysplasiques
CHC
régénéra3on
Foyer Bas Haut CHC grade grade
Foyer
Bas
Haut
CHC
grade
grade
Accumula3on d’altéra3ons géné3ques
Accumula3on d’altéra3ons géné3ques
Vascularisa3on artérielle Vascularisa3on portale
Vascularisa3on artérielle
Vascularisa3on portale

Carcinome hépatocellulaire

Principal cancer primi3f du foie (90%)

§Foie cirrho3que

§Incidence annuelle 2 à 6%

§Foie non cirrho3que

> 90%

< 10%

§Le plus souvent, maladie chronique du foie associée §Concerne surtout le VHB et la NASH

§Foie sain

très rare

§Pas d’associa2on aux maladies chroniques du foie §Epidémiologie mal connue

Carcinome hépatocellulaire

Diagnos3c probabiliste

Carcinome hépatocellulaire Diagnos3c probabiliste hypervascularisa3on artérielle précoce lavage (« washout »)
Carcinome hépatocellulaire Diagnos3c probabiliste hypervascularisa3on artérielle précoce lavage (« washout »)

hypervascularisa3on artérielle précoce

hypervascularisa3on artérielle précoce lavage (« washout ») portal ou tardif

lavage (« washout ») portal ou tardif

Carcinome hépatocellulaire

Cirrhose

Surveillance

échographique

Lésion focale

Procédure

diagnos3que

CHC

Lésion focale Procédure diagnos3que CHC Iden3fier les pa3ents +++ Objec3f: CHC curable •  
Lésion focale Procédure diagnos3que CHC Iden3fier les pa3ents +++ Objec3f: CHC curable •  
Lésion focale Procédure diagnos3que CHC Iden3fier les pa3ents +++ Objec3f: CHC curable •  
Lésion focale Procédure diagnos3que CHC Iden3fier les pa3ents +++ Objec3f: CHC curable •  

Iden3fier les pa3ents +++

Objec3f: CHC curable

Critères de Milan Pas de contre-indica3on aux traitements cura3fs

–   Abla3on percutanée –   Résec3on –   Transplanta3on 0/+ ++ ++++
–   Abla3on percutanée
–   Résec3on
–   Transplanta3on
0/+
++
++++

Procédure diagnos3que

TDM ou IRM +++ => Diagnos3c probabiliste Biopsie guidée => Diagnos3c histologique

Traitement adapté (RCP ++)

Carcinome hépatocellulaire

CHC curable •   Tumeur nodulaire : critères de Milan –   1 nodule, diamètre
CHC curable
•   Tumeur nodulaire : critères de Milan
–   1 nodule, diamètre ≤ 3-5 cm
–   2-3 nodules, diamètre ≤ 3 cm
•   Pas d’extension portale ni de métastase
CHC évolué
Pe3t CHC =
curable
75%
25%
Traitement pallia3f
•   Chimio/embolisa3on artérielle
•   Sorafénib (Nexavar®)
•   Radioembolisa2on ( 90 Y) ?
•   Radiothérapie conforma2onnelle ?
•   Autres biothérapies ?
Traitement cura3f
•   Transplanta3on hépa3que
•   Traitement local
•   Résec2on
•   Abla2on percutanée

Carcinome hépatocellulaire

Traitement : classifica3on BCLC

Traitement symptoma- Traitement cura3f Traitement pallia3f 3que
Traitement
symptoma-
Traitement cura3f
Traitement pallia3f
3que

=> RCP spécialisée

Hémorragie diges3ve
Hémorragie diges3ve
•   Causes mul3ples –   Hypertension portale 80% §  Varices œsophagiennes §  Varices gastriques
•   Causes mul3ples
–   Hypertension portale
80%
§  Varices œsophagiennes
§  Varices gastriques
§  Gastropathie d’HTP
80 %
10 %
10 %
–   Ulcéra3ons gastro-duodénales
20%
% 10 % 10 % –   Ulcéra3ons gastro-duodénales 20% •   Classifica3on des varices oesophagiennes
•   Classifica3on des varices oesophagiennes –   Grade I: varices s'apla3ssant à l'insuffla3on –
•   Classifica3on des varices oesophagiennes
–   Grade I: varices s'apla3ssant à l'insuffla3on
–   Grade II: varices ne s'apla3ssant pas à l'insuffla3on, non
confluentes.
–   Grade III: grosses varices ne s’ appla3ssant pas à l’insuffla3on,
occupant plus du 3ers de la lumière œsophagienne, confluentes
Rupture de VO
Rupture de VO
Traitement endoscopique (préven3f et cura3f)
Traitement endoscopique (préven3f et cura3f)
Rupture de VO Traitement endoscopique (préven3f et cura3f)
Rupture de VO Traitement endoscopique (préven3f et cura3f)
Rupture de VO Traitement endoscopique (préven3f et cura3f)
Rupture de VO
Rupture de VO
•  Phase aigue –   Traitement médical précoce +++ –   terlipressine –   somatosta3ne
•  Phase aigue
–   Traitement médical précoce +++
–   terlipressine
–   somatosta3ne ou octréo3de
–   Traitement endoscopique
–   après stabilisa3on hémodynamique
–   ligature des VO (ou SVO)
–   An3bioprophylaxie SYSTEMATIQUE
–   préven3on des infec3ons bactériennes
–   norfloxacine 800 mg / j PO pendant 7 jours
Rupture de VO
Rupture de VO
•  Résultat •   Arrêt de l’ hémorragie 80-90% •   Echec 10-20% –  
•  Résultat
•   Arrêt de l’ hémorragie 80-90%
•   Echec
10-20%
–   sonde de tamponnement (Blakmore )
–   shunt porto-cave intra-hépa3que (TIPS) ++
–   chirurgie: excep3onnel (mortalité très élevée)
•   Préven3on ultérieure de la récidive +++
–   ligature endoscopique des VO
–   béta-bloquants non cardiosélec3fs
Rupture de VO
Rupture de VO

Traitement de sauvetage

Sonde de Blakemore
Sonde de Blakemore
Rupture de VO Traitement de sauvetage Sonde de Blakemore TIPS +++

TIPS +++

Rupture de VO Traitement de sauvetage Sonde de Blakemore TIPS +++
Transplanta3on hépa3que
Transplanta3on hépa3que

Orthotopique : donneur cadavérique (le plus souvent) ou donneur vivant (rare)

Transplanta3on hépa3que Orthotopique : donneur cadavérique (le plus souvent) ou donneur vivant (rare)
Transplanta3on hépa3que Orthotopique : donneur cadavérique (le plus souvent) ou donneur vivant (rare)
Transplanta3on hépa3que Orthotopique : donneur cadavérique (le plus souvent) ou donneur vivant (rare)
Transplanta3on hépa3que
Transplanta3on hépa3que
•  Traitement radical de la cirrhose •  Nombreuses contre-indica3ons –   Age > 65-70 ans
•  Traitement radical de la cirrhose
•  Nombreuses contre-indica3ons
–   Age > 65-70 ans
–   Affec3on sévère associée (cœur, poumons, cancer)
–   Consomma3on excessive d ’ alcool persistante ++
–   Mais possible si :
•   VHC (même si ARN+)
•   VHB si réplica3on contrôlée (an3viraux)
•  Délai d’ organisa3on souvent > 6 mois
–   Envisager rapidement en cas de complica3on sévère
•  Survie: 80% à 1 an, 70% à 5 ans
Transplanta3on hépa3que
Transplanta3on hépa3que
Transplanta3on hépa3que Europe Nombre annuel de TH •   Avant 1983: •   Depuis 2000: 5000
Transplanta3on hépa3que Europe Nombre annuel de TH •   Avant 1983: •   Depuis 2000: 5000

Europe

Nombre annuel de TH

Avant 1983:

Depuis 2000: 5000 à 6000

< 100

Indica3ons

Autres Hépa3te fulminante Cancer Cirrhose +++

à 6000 < 100 Indica3ons •   Autres •   Hépa3te fulminante •   Cancer •
Encéphalopathie hépa3que
Encéphalopathie hépa3que
•   Pathogénie –   Trouble cérébral secondaire à l ’ IHC sévère –  
•   Pathogénie
–   Trouble cérébral secondaire à l ’ IHC sévère
–   Pathogénie inconnue: ammoniac ? substances d ’ origine
intes3nale ?
•   Diagnos3c
–   IHC grave (ictère, ascite, TP bas, etc.)
–   Astérixis
–   Troubles de conscience: a\en3on +++
•   Médicaments (psychotropes)
•   Hémorragie intracrânienne
•   Méningite bactérienne (fièvre)
•   Delirium tremens
Encéphalopathie hépa3que
Encéphalopathie hépa3que
•  Traitement –   Encéphalopathie aigüe •   Suppression du facteur déclenchant ++ •  
•  Traitement
–   Encéphalopathie aigüe
•   Suppression du facteur déclenchant ++
•   Infec3on bactérienne (traitement probabiliste) +++
•   Hémorragie diges3ve
•   Hypno3ques et séda3fs
•   Hyponatrémie et insuffisance rénale
•   Système MARS (dialyse à l’albumine) ?
–   Encéphalopathie chronique
•   lactulose, lac3tol, rifaximine (efficacité limitée)
•   transplanta3on hépa3que +++

Complica3ons de la cirrhose

Agent causal (associa3ons ++) Alcool NASH VHC VHB phase décennies asymptoma3que cirrhose cirrhose hypertension
Agent causal (associa3ons ++)
Alcool
NASH
VHC
VHB
phase
décennies
asymptoma3que
cirrhose
cirrhose
hypertension
insuffisance
compensée
portale
hépa3que
carcinogenèse
(alt. généAques)
années
cirrhose
•   ascite
•   infec3ons bactériennes
compliquée
hémorragie
diges3ve (VO)
•   ictère
•   encéphalopathie
•   ins. rénale (SHR)
•   CHC (> 90%)
•   CholangioK (< 10%)

Complica3ons de la cirrhose

Agent causal (associa3ons ++) Alcool NASH VHC VHB cirrhose
Agent causal (associa3ons ++)
Alcool
NASH
VHC
VHB
cirrhose

Cardiomyopathie cirrho3que

Syndrome hépato-pulmonaire

Hypertension porto-pulmonaire

hépato-pulmonaire •   Hypertension porto-pulmonaire hypertension insuffisance portale hépa3que
hypertension insuffisance portale hépa3que carcinogenèse (alt. généAques) •   Infec3on d’ascite ++ •
hypertension
insuffisance
portale
hépa3que
carcinogenèse
(alt. généAques)
•   Infec3on d’ascite ++
•   Pneumopathie
•   Infec3on urinaire
•   ascite
•   infec3ons bactériennes
•   Infec3on cutanée
hémorragie
diges3ve (VO)
•   ictère
•   encéphalopathie
•   ins. rénale (SHR)
•   CHC (> 90%)
•   CholangioK (< 10%)
Préven3on des complica3ons
Préven3on des complica3ons
•   Dépistage des VO et préven3on des hémorragies -   FOGD: tous les 1
•   Dépistage des VO et préven3on des hémorragies
-   FOGD: tous les 1 à 3 ans +++ (sauf si bêta-bloquants)
-   Préven3on primaire si VO
-   bêta-bloquants non cardiosélec3fs (propranolol)
-   ou ligature endoscopique
•   Dépistage et traitement précoce du CHC
–   Echographie +++ et AFP tous les 6 mois
–   Si pe3t CHC: traitement cura3f
-   transplanta3on, résec3on, abla3on percutanée (RF)
Préven3on des complica3ons
Préven3on des complica3ons
•   Traitement de la cause de la cirrhose et des comorbidités +++ –  
•   Traitement de la cause de la cirrhose et des
comorbidités +++
–   Arrêt complet de l’ alcool (toujours) +++
–   Réduc3on pondérale et prise en charge du diabète
–   VHC
•   bithérapie: interféron pégylé + ribavirine
•   trithérapie: bithérapie + télaprévir/bocéprévir
•   nouveaux an3viraux (2014)
–   VHB
•   lamivudine, adéfovir , (pas d’ interféron)
•   entécavir , ténofovir

Objec3fs pédagogiques de la SNFGE

www.snfge.asso.fr!
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Recommanda3ons de l’ HAS
Recommanda3ons de l’ HAS

www.has-sante.fr

Recommanda3ons de l’ HAS www.has-sante.fr