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Physiotherapy intervention in OA Knee

Leonard Ong Yao Jian, Physiotherapist


15 October 2011

Contact: 96961433 Research


Email: leonardphysio@gmail.com

Clinical Care

Education

1 | 1.1 Topic goes here | Project number | 14.12.08 Copyright © 2008 National University Health System
Content
1. Issues commonly encountered by Physio
2. Physiotherapy interventions
– Strengthening exercises
– Taping
– Manual therapy
– Education/lifestyle changes
– Modalities
• Heat, cold, ultrasound, laser, tens
– Agility and perturbation training
3. Aerobic fitness/non impact exercises
4. Joint protective measures
If you are thinking of giving out 
brochures and videos on exercises 
as part of management.. 
Physiotherapy interventions
Exercise, Modalities

Specific strengthening, stretches
Neuromuscular exercises
Gait re‐training
Taping
Manual Therapy
Education, Cognitive behavioral 
therapy
Agility and Perturbation training

IceBerg
Issues commonly encountered by Physio

1. Muscular tightness/weakness
• Fat pad, Pes anserinus, Saphenous Neuritis
2. VMO activity
3. Patellar tracking
4. Pain relief
• On a whole, level 1 evidence that 
Physiotherapy referral is recommended 1‐6
Fat Pad
• Highly pain sensitive structure in the knee Clockaerts 2010

• Often a potential source of pain in knee OA Clockaerts
2010

• Physiotherapy
– Taping Rana 2003 Level 1 evidence
– TENS/Ultrasound/Cryotherapy
– Selective strengthening and stretching
Muscular tightness/weakness
• Weakness of quads/glutes

• overactive pes ans/adductor/ITB

– Pes anserinus
– Tenderness on touch of pes ans
– Pes Ans Bursitis or pes ans muscle strain
• Degenerative changes
• Pronation of footinward rotation of tibiastrains tendon
• Sudden change in walking pattern
• Tight quads/weak hamstring (cocontraction causing weakness 
unproven)overload
• Weak quads/tight hamstring Bursitis
Muscular tightness/weakness

– Saphenous neuritis Morganti 2002


• painful condition which can imitate other pathology 
around the knee
• caused by either irritation or compression at the 
adductor canal 
• Palpation of add canal will reveal pain/tightness

– ITB/Lateral retinaculum tightness patellar 


maltracking
Muscular weakness/tightness
Improve gluts strength correlated 
with decrease progression of OA
– Pain relief
– Myofascial release
– Selective stretching and strengthening
• Glute medius, glute maximus, pes anserinus, 
adductors, ITB/TFL
– Taping 
– Postural correction
PFOA vs TFOA
• Increase lateral muscle co‐contraction helps 
to decrease medial knee load (KIM BENNAL’S 
IMAGE)
• Management of PFOA and TFOA can be very 
different
• Challenge:: most patients have both PFOA and 
TFOA
Strengthening
• Quads strengthening for patients with symptomatic OA knee
• Level II evidence, Grade B recommendation  AAOS 2009

• What if it’s too painful?
– Isometrics and exercises in non painful ROM still have carryover
effects to improving function and strength Marks 1994

• What of the VMO?
– VMO observed to be atrophied by many clinicians
– There is no preferential delay in VMO activation in OA Dixon 2007
• Rehabilitation programmes for OA knee patients should not therefore be 
aimed at altering the timing of VMO activation relative to VL
– VMO found to be active for longer durations throughout the day than VL in 
OA knee subjects as compared to controls Dixon 2007
What of those subgroups with 
severe OA?
Quadriceps training shown to be less effective for 
these patients than those with mild‐mod OA
•Exercises that encourage more valgus
directing forces to the knee

•Neuromuscular training Ageberg2011
•sensorimotor control 
•compensatory functional stability
Benefits of exercise
• Physical benefits
– Improved strength
– Improved mobility
– Better sleep
– Reduced bodyweight
– Cardiovascular fitness and chronic disease risk factors
• Mental benefits
– Self confidence
– Stress buster
– Reduce pain
Taping
• Level II evidence with Grade B 
reccomendation in reducing pain and 
improving function  AAOS Guidelines 2009
• Patellar tape may reduce malalignment and 
pain associated with patellofemoral joint OA
Medial patella glide and tilt Rana 2003
• Unload pes anserinus or fat pad
Manual therapy
• Manual therapy = accessory joint movements, 
muscle stretching, and soft‐tissue mobilization 

• Both PFJ and TFJ
– stretches the joint capsule
– gently mobilises any restriction to normal movement 
– loosens adhesions
– local and widespread hypoalgesic effects (Level 1 
evidence Mossa2007)
1. Local mechanical disturbance may modify the chemical environment
and thereby alter concentrations of inflammatory mediators
2. trigger segmental inhibitory mechanisms 
3. activate descending pain inhibitory systems, mediated supraspinally
Manual therapy
MT NSAIDS equally effective 
Tucker2003
V.S
MT home exercise  Level 2 evidence 
Deyle2000
program
MT + exercise Placebo ultrasound Level 1 evidence
Deyle2000

• Reduces pain
• Improve function
• May delay or even prevent need for surgical 
intervention

• Best to combine manual therapy with exercise
Education
Combat Obesity!
•Every 1kg increase in weight leads to 4kg increase in 
•Level 2 evidence with Grade B recommendation
knee load
that patient education should represent
•Every reduction in 1 point of BMI a
reduce TKR by 6%
mainstay of therapy AAOS Guideline 2009
•<8% Aussies report trying to lose weight as part of OA 
rx! –Behavioral instruction (CBT), relaxation training,
biofeedback, Problem-solving strategies, Energy
conservation behaviors, Pain coping skills training
e.g. walk instead of running, alternative activities
Tens
• Level 2 evidence Cochrane 2010
• Pain quads inhibition
– Cortical and spinal reflex mechanisms
• Quads inhibition decreased shock 
attenuation and increased joint surface wear 
and tear
• TENSdisinhibit quads motor neuron pool 
excitability
• Exercises to be done during TENS application
Cold
• Numb the pain, decrease swelling, constrict 
blood vessels and block nerve impulses to the 
joint
• Using ice packs and ice massage
• More beneficial than no treatment (Level II 
evidence)
Ultrasound and Heat
• Ultrasound
– No benefit (Level 1 evidence)

• Heat pack/Shortwave Diathermy
– improving circulation and relaxing muscles
– No good quality studies done to support or refute 
the use
Agility and perturbation training

• Agility training
– side stepping, crossover etc
• Perturbation
– Balance foam, rollerboards etc
• Level 1 evidence that agility and perturbation in 
addition to a exercise physiotherapy program did 
not offer additional benefits Fitzgerald 2011
Gait re‐training Kemp 2008
• Holding cane in opposite hand had a 10% 
decrease in knee load
• Dose response effect
– Therapist teaching and supervision
– Patient technique critical
• the right time to exert weight on the cane to offload 
the knee is often too early
•Unproven techniques
•toe‐out gait
•medial thrust gait
•increased lateral trunk lean
•nordic walking poles
Shoes Kemp 2008

Lower load: Soft, 
Higher load: Stiff, bulky, 
flexible soles heel heights

Barefoot vs shoes? 
Shoes shown to increase medial knee load by 7.4%
Aerobic fitness/non impact exercises
• Aerobic v.s. strengthening : equal reduction in pain 
and disability Roddy 2005  (Level 2 evidence)
• Hydrotherapy v.s. strengthening: equal strength 
and functional gains Foley 2003 (Level 2 evidence)
• Taichi v.s. strengthening: inconclusive evidence 

BUT Strengthening = Physiotherapy !!
1 study underway to investigate Taichi vs PT
• Why choose PT over aerobic/non impact?

– Taping,  manual therapy, modalities, education 
which has good evidence not addressed
Joint protective measures AAOS 2009
• Rationale: to reduce valgus or varus forces on knee
• Laterally wedged shoes for medial knee OA
– no benefit over normal shoes (Level II evidence)
– Grade B recommendation NOT to use it
• Valgus force directing knee brace for medial OA
– No evidence to support use (Level II evidence)
• Varus force directing knee brace for lateral OA
– No studies done
Summary
1. Physiotherapy interventions
– Strengthening exercises
– Neuromuscular exercises
– Taping
– Manual therapy
– Education/lifestyle changes
– Modalities
• Heat. ultrasound
• Cold, Laser, TENS
– Agility and perturbation training
– Gait retraining
2. Aerobic fitness/non impact exercises
3. Joint protective measures
Limitations
• Studies do not distinguish grades of OA knees, 
only symptomatic vs non‐symptomatic
– most studies included participants of all grades
• Studies on modalities still limited, no 
standardization on dosage, application time, 
etc
When should you refer?
•Mixed message to patients 
•Severe lack of co‐operation between health 
care providers
•Think “combination”, not one “most effective”
treatment method
•Work together, not “refer” to one another
Take home message
Patient:  “I tried accupuncture, physiotherapy, but nothing seems to help!”

Me: “How long ago did you do physiotherapy?”

Patient: “Few years back, forgot already”

Me: “So have you been doing the exercises the physiotherapist taught you?”

• Send the message home to your patients: “Keep moving!”
• Intermittent “booster sessions” to encourage continued active 
lifestyle
• Patients resistant to surgery or prefer trying conservative 
management
Take home message

A collaborative effort is important for 
combating the disease!
How to contact me?
If you have any questions or you wish to work 
together with me for any musculoskeletal 
physiotherapy, feel free to contact me at 

hp: 96961433
email: leonardphysio@gmail.com

Leonard Ong Yao Jian
Physiotherapist
NUH Rehabilitation Department
Ba.App.Sc (Physiotherapy)
Certified Strength & Conditioning Specialist (CSCS)
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4. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain. J Am 


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6. Ray Marks, MScPT, BScPT, BSc‘. The Effects of 16 Months of Angle-Specific Isometric Strengthening
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7. T.E. Howe, D. Rafferty Quadriceps activity and physical activity profiles over long durations in patients with
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8. John Dixon, Tracey E. Howe. Activation of vastus medialis oblique is not delayed in patients with osteoarthritis
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9. (AAOS) Richmond et al. Treatment of osteoarthritis of the knee. (Non arthroplasty) Full Guideline. J Am Acad Orthop Surg
September 2009 vol. 17 no. 9 591‐600 
10. Leonie B Oldmeadow, Harvinda S Bedi, Hugh T Burch, Jenni S Smith, Edmund S Leahy and Miron Goldwasser
Experienced physiotherapists as gatekeepers to hospital orthopaedic outpatient care MJA 2007; 186 (12): 625‐628
11. Reducing joint loading in medial knee osteoarthritis: Shoes and canes. Kemp G et al. Arthritis Care & Research. May 15, 2008.
If you have any questions or you wish to work 
together with me for any musculoskeletal 
physiotherapy, feel free to contact me at 

hp: 96961433
email: leonardphysio@gmail.com

Leonard Ong Yao Jian
Physiotherapist
NUH Rehabilitation Department
Ba.App.Sc (Physiotherapy)
Certified Strength & Conditioning Specialist (CSCS)
Thank you
for your attention

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