Separ Libro del año

SEPAR-2008
sobre la
Tuberculosis
y la Solidaridad
Libro del año

EditorialRespira
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Libro del año SEPAR

Libro del año

SEPAR-2008
sobre la
Tuberculosis
y la Solidaridad
© Copyright 2009. SEPAR

Editado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA

DEL PULMÓN-SEPAR

ISBN: 78-84-936373-7-8
D.L.: B-24125/09

Reservado todos los derechos. Ninguna parte de

esta publicación puede ser reproducida ni transmi-
tida en ninguna forma o medio alguno, electrónico
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del copyright.

1
 Índice

Prólogo 5

Estudio del Cumplimiento Terapéutico en la Tuberculosis en España 9

(Estudio ECUTTE). Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis
(PII-TB) de SEPAR

Características diferenciales de la tuberculosis en inmigrantes residentes 35

en España. Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis
(PII-TB) de SEPAR

Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis 57

Controlando la tuberculosis 101

1
5
 PRÓLOGO
La tuberculosis (TB) ha sido siempre la enfermedad de la injusticia y el fiel reflejo
de las situaciones de inequidad que siempre se han dado a lo largo de toda la histo-
ria. Por ello, no es de extrañar que, en la actualidad, en este mundo que cada año
constata un peor reparto de la riqueza y un incremento constante de la pobreza,
la TB siga siendo la enfermedad infecciosa humana más importante. Y esto a pesar
de conocerse tratamientos eficaces para curar la enfermedad desde hace más de 50
años y de la eficacia de nuestro sistema inmune que consigue controlar la infección
y la enfermedad en la mayoría de las personas expuestas. A esta pésima distribu-
ción de la riqueza en el mundo se están uniendo otros importantes condicionantes
sociales (infección por el VIH, migraciones masivas, falta de programas efectivos
contra la enfermedad…) que colaboran de manera significativa a inclinar la balanza
del lado del Mycobacterium tuberculosis en su milenaria batalla contra la especie
humana.

Tal como se ha expuesto, la TB es, por lo tanto, un buen termómetro de la inequi-

dad mundial e incluso interna de cada país. De tal manera, se ha llegado a aceptar
que llegaría a erradicarse sólo con una buena distribución de la riqueza, que haría
desaparecer el hacinamiento y la desnutrición. Si además se suma la aplicación de
buenos programas de control, esta soñada erradicación podría acelerarse claramen-
te. Por lo tanto, la solidaridad de los más ricos con los más pobres puede acabar
desempeñando un papel fundamental en el control de la TB. De esta manera, TB y
solidaridad son dos conceptos que siempre deberían ir íntimamente unidos. Y así,
para un país solidario, la cooperación es una forma eficiente de mejorar el control
de la TB en su propio territorio, pues los emigrantes que puedan llegar posterior-
mente estarán menos afectados.

5
 Un nuevo ejemplo de la implicación social que siempre ha tenido la Sociedad Es-
pañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y que se incrementa año a año
fue el de dedicar el año 2008 a la Tuberculosis y Solidaridad. Los objetivos que se
marcaron al inicio de este año fueron:

• Dar a conocer la TB como problema de salud pública. En este contexto se

consiguió que se celebrase el Día Mundial de la TB (24 de Marzo) en más de
20 ciudades y/ CCAA de nuestro país. Esto conllevó una gran repercusión
mediática en casi todos los medios informativos, repercusión que siguió ex-
tendiéndose a lo largo de todo el año.
• Desarrollar actividades y trabajos conjuntos con otras sociedades científicas,
organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales, como la
Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias
(UICTER, La Unión), la OMS, los Centros de Prevención y Control de
Enfermedades de EE.UU. (CDC), etc. En este sentido, SEPAR ha estrechado
los lazos con todos estos organismos internacionales, aceptando todos ellos
ser co-patrocinadores de este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad”, y
llegándose a su máxima expresión en el Congreso SEPAR de Tenerife, don-de exis-
tieron mesas redondas y simposiums co-participadas por estas entida-des y SEPAR.
• Favorecer la investigación y la cooperación internacional de España en TB,
prioritariamente con América Latina, Marruecos y países subsaharianos.
Aquí es destacable la cooperación que se ha comenzado con la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) para trabajar conjuntamente en el tema de
TB e inmigración.

Además de todo lo expuesto, en este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad“

se han desarrollado las siguientes acciones:

• Se acabó de elaborar y se publicó el ansiado Plan de Control de la Tuberculosis

en España del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el que SEPAR ejerció su
liderazgo tanto en el desarrollo del borrador inicial como en las discusiones
posteriores. Dicho Plan ha sido ya publicado en Archivos de Bronconeumología.
• Se terminó y ya se ha publicado en Archivos de Bronconeumología la “Nor-
mativa SEPAR sobre Diagnóstico y Tratamiento de la TB”, donde se actua-
liza todo el manejo clínico de esta enfermedad.
• Se concluyó el estudio multicéntrico sobre la situación del tratamiento de
la TB en España. En él han participado más de 75 colaboradores y se han
incluido a día de hoy 2.415 pacientes. Se ha elabrado un artículo que se ha
enviado a una revista anglosajona.

6
 • Se construyó una gran carpa audio-visual itinerante donde se daba informa-
ción sencilla y fácilmente comprensible sobre la TB. Problemas de financia-
ción ligados a la crisis económica que nos afecta han hecho que sólo haya
sido posible exponerla en dos ciudades, Barcelona y La Coruña.
• Se ha colaborado de una manera intensa y decisiva en el desarrollo del “Ma-
nual de Manejo de la TB de las Instituciones Penitenciarias”, que se ha pu-
blicado en 2009.
• También se ha colaborado intensamente con otros organismos y sociedades
como la Sociedad Española de Infectología y Microbiología Clínica
(SEIMC), las revisiones Cochrane, etc.

Por último, en el intenso trabajo desarrollado por SEPAR durante este año, se
ha conseguido editar el presente libro, con el que se podría decir que culmina este
año de actividades específicas. Como se puede apreciar, este libro consta de cuatro
grandes fascículos:

• La publicación de los resultados del estudio ECUTTE, un trabajo multi-

céntrico sobre el resultado del tratamiento de la TB en España, que son los
únicos datos que existen, de manera global, en nuestro país, y que pueden
servir para extraer conclusiones y facilitar posibles intervenciones sanitarias
futuras.
• Un estudio sobre las características diferenciales de la TB en inmigrantes en
España, que aclara y aporta nueva luz a lo que está aconteciendo con este
grupo poblacional en nuestro país.
• La “Normativa SEPAR sobre Diagnóstico y Tratamiento de la TB”, previa-
mente referida, que actualiza el manejo que los enfermos con TB deberían
recibir en nuestro país.
• Libro del Área de Enfermería “Controlando la Tuberculosis”, en el que se
incluye una información sencilla y muy didáctica orientada a que los pacien-
tes conozcan su enfermedad y cómo abordarla. Seguro que será de gran ayu-
da para los pacientes, los que de verdad sufren la enfermedad y a quien se
dirigen pocos textos tratando de explicarles sencillamente lo que les
pasa.

Concluyendo ya este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad”, creo que es

necesario felicitar a nuestra Sociedad por el paso tan acertado que dio al concederle
a la TB este año 2008. Afortunadamente, se ha conseguido cumplir una gran parte
de los ambiciosos proyectos que se pensaron al inicio y creemos que ahora la pobla-
ción española ha tomado algo más de conciencia frente a esta enfermedad que aún
sigue siendo una lacra para nuestra sociedad. Desafortunadamente, la crisis econó-

7
mica de este año 2008 ha dificultado bastante las acciones, sobre todo porque no
hay que olvidar que la TB es una enfermedad de pobres que interesa muy poco a los
que tienen los recursos económicos. Afortunadamente, una noticia positiva y muy
reciente es que está naciendo la “Plataforma SEPAR contra la Tuberculosis y por la
Solidaridad” como iniciativa estable que da continuidad al año SEPAR-2008 y que
permitirá continuar el camino iniciado.

Dr. José A. Caminero

Co-director Año SEPAR 2008

Dr. Joan A. Caylà

Co-director Año SEPAR 2008

Dr. Julio Ancochea

Presidente de SEPAR

8
 LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008
SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD

ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA (ESTUDIO ECUTTE)
Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores:
Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia
José A. Caminero. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria
Joan A. Caylà. Director PII TB. Agència de Salut Pública. Barcelona
José M. García. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
Rafael Vidal. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona

Investigación de campo:
Teresa Rodrigo. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

Estadístico:
Martí Casals. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

9
10
 Índice

Colaboradores 12

Introducción 15

Metodología del estudio 17

Resultados 21

Discusión 28

Conclusiones 30

Recomendaciones 31

Bibliografía 32

11
COLABORADORES

Listado de colaboradores del estudio ECUTTE

Agüero Balbín Ramón. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)

Alcázar Serrano José Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo)
Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdácano)
Anibarro García Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo)
Balagué Corbella Monserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona “La Modelo”
Barrón Medrano Manuel. Hospital San Millán-San Pedro (Logroño)
Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)
Borderías Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca)
Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega)
Calpe Calpe José Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa)
Caminero Luna José Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrín (Las Palmas de G. C.)
Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario “La Fe” (Valencia)
Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-León (Ponferrada)
Caylà Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pública de Barcelona (Barcelona)
Cebrián Gallardo José Joaquín. Hospital Costa del Sol (Marbella)
Ciruelos Ayuso José Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo)
De Souza Galvao Mª Luisa. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona)
Díaz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)
Fernández Infante Begoña. Hospital de Navarra (Iruña)
Fernández Jorge Ángeles. Hospital Río Carrión (Palencia)
Gallardo Carrasco José. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara)
Gallego Díaz Miguel. Corporación Sanitaria Parc Taulí (Sabadell)
García de Llanos Cesar. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario)
García García José María. Sección de Neumología. Hospital San Agustín (Avilés, Asturias)
García Pérez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)
Gullón Blanco José Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna)
Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)
Jiménez Fuentes Mª Ángeles. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona)
Kindelan Jaquotot José Mª. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Laparra Galíndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

12
Lloret Pérez Tomás. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
Marín Royo Margarita. Hospital General de Castellón (Castellón)
Martínez Lacasa Javier Tomás. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa)
Martínez Moragón Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto)
Martínez Sanchís Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa)
Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid)
Milà Augé Celia. Unidad Prevención y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona)
Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca)
Morales Gordillo Miguel Ángel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta)
Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid)
Muñoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofía (Córdoba)
Muñoz Esteban Carmen. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia)
Muñoz-Calero Martínez José Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo)
Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar)
Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabueñes (Gijón)
Penas Truque Antón. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo)
Pérez Fernández José Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Rivas López Piedad. Hospital Virgen Blanca (León)
Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona)
Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona)
Sánchez Benítez de Soto Mª Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almería)
Sánchez Martínez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona)
Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de Ávila (Ávila)
Valencia Ortega Mª Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid)
Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)
Vidal García Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)
Vidal Pla Rafael. Hospital Vall d’Hebró (Barcelona)
Vizcaya Sánchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete)
Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo)
Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

13
14
 ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA (ESTUDIO ECUTTE)
Programa Integrado de Investigación en
Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se transmite habitualmente

por vía aérea según el número de bacterias excretadas y la duración y la proximidad de
la exposición. Puede cursar con síntomas sistémicos (fiebre, sudoración nocturna, ano-
rexia, pérdida de peso y debilidad) y específicos de localización pulmonar, en un 80-
84% de los casos (tos, dolor pleural y hemoptisis) o extrapulmonar (linfática, pleural,
ósea o articular). Requiere el cumplimiento de un largo tratamiento y el estudio de los
contactos, lo que justifica que sea una Enfermedad de Declaración Obligatoria1 (EDO).

La edad de presentación depende de la situación epidemiológica; en países con

alta prevalencia afecta más a personas jóvenes (edad media inferior a 30 años),
mientras que en los de baja prevalencia afecta más a personas mayores. El sexo
masculino es predominante. Se asocia con factores de riesgo como infección por
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), alcoholismo, drogadicción, silicosis,
diabetes, insuficiencia renal y neoplasias2.

La TB es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro

país y en gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud
pública, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró
emergencia global en 19933. Se estima que se producen en torno a 8 millones de
casos nuevos anualmente en todo el mundo, que unidos a los 12 millones ya exis-
tentes arrojan un total de 20 millones de casos, lo que la convierten en la enferme-
dad infecciosa más prevalente4.

En 1996, según datos del Proyecto Multicéntrico de Investigación en TB (PMIT)5,

la tasa de incidencia de todas las formas de TB en España se situó en 38,48 ca-
sos/100.000 habitantes. Se observaron grandes diferencias en la incidencia de la en-
fermedad entre comunidades autónomas (CCAA), estando Asturias, Castilla-León,
Cataluña, Galicia y Ceuta por encima de la media del Estado6.

15
 Desde la realización de este proyecto, se observó una tendencia descendente de
la TB en España, encontrándose una incidencia de todas las formas de 26,7 ca-
sos/100.000 habitantes en 19997, disminuyendo estas cifras por debajo de los 20
casos/100.000 habitantes según el registro EDO en el año 2001. Aunque debe te-
nerse en cuenta que España es un país en el que el sistema de EDO presenta una
subnotificación importante (aproximadamente se está aportando un 40% de las
cifras reales8).

El aumento de la inmigración ha modificado sustancialmente las características

de los enfermos de TB, por lo menos en algunas zonas de España. En Barcelona,
una de las ciudades del país con mayor afluencia de inmigración, entre 1995 y
2001, el porcentaje de enfermos extranjeros con TB ha aumentado del 5% al 47%
(con tasas de incidencia entre los inmigrantes por encima de 100 casos/100.000
habitantes)9 al igual que en otras CCAA10.

En la actualidad hay dos tendencias en el tratamiento de la TB en España. Una

que sigue la pauta de tratamiento consensuada en 199111 para enfermos iniciales:
2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z) seguido de 4 meses
con H más R. Se ha de introducir un cuarto fármaco, etambutol (E), en poblaciones
con tasas superiores al 4% de resistencia primaria a H. En casos con antecedentes
de contacto con pacientes con cepas multirresistentes, el tratamiento debe basarse
en los estudios de sensibilidad. Si se trata de un paciente con antecedente de TB,
el nuevo tratamiento se determinará a partir de la pauta previa y su cumplimiento.
Y otra que sigue las guías americana12 e inglesa13 que recomienda iniciar el trata-
miento a todos los pacientes con cuatro fármacos y hasta confirmar la ausencia de
resistencias. Los casos iniciales de TB importada pueden ser tratados por médicos
con práctica en el tratamiento de la enfermedad que observen las recomendaciones
citadas. No obstante, se considera que sólo expertos en TB deberían controlar a los
pacientes con recaídas o resistencias14.

Por otra parte, desde el Área TIR de SEPAR se publicó un estudio sobre
el cumplimiento terapéutico15 del tratamiento para la tuberculosis, basado en
una cohorte de pacientes seguida durante el año 1999 y 2000. Los resultados
indicaban que el status de inmigrante se asociaba con un peor cumplimiento
terapéutico.

Ya que la población española en los últimos 5 años ha recibido un gran volumen

de inmigración, este trabajo pretende actualizar los datos del estudio previo en
relación al cumplimiento terapéutico y los factores relacionados con el mismo,
teniendo en cuenta la nueva composición de la población española. En base a lo
anteriormente expuesto se planteó el presente estudio con los siguientes objetivos:

16
OBJETIVO PRINCIPAL

Evaluar el cumplimiento terapéutico de los pacientes con tuberculosis y analizar

los factores relacionados con el mal cumplimiento.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Describir las características de los pacientes con TB en España.

• Describir los métodos diagnósticos utilizados.

• Describir las pautas de tratamiento y manejo de la TB en España.

• Evaluar los factores relacionados con el cumplimiento terapéutico.

• Evaluar el impacto de la inmigración sobre el cumplimiento terapéutico.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

Se llevó a cabo un estudio observacional de seguimiento prospectivo de una co-

horte de pacientes con TB, nacional y multicéntrico.

La recogida de datos de los casos aportados se realizó en cuaderno de recogida de

datos electrónico (CRD) mediante una aplicación informática a la que se accedía a
través de la web SEPAR y de una clave y un identificador personalizados para cada
uno de los colaboradores en el estudio, que permitían el acceso a las encuestas on-
line (tanto a las de nueva creación como a las antiguas que necesitaban ser comple-
tadas o modificadas) (Figura 1).

La información recogida sobre los pacientes se obtuvo de forma prospectiva y

contenía datos sociodemográficos, de hábitos tóxicos, antropométricos, historia
clínica, métodos diagnósticos, estudio de sensibilidad, tratamiento farmacológico,
evolución clínica, adherencia al tratamiento y resultado del mismo.

De acuerdo con las normas internacionales relativas a la realización de estudios

epidemiológicos, recogidas en las Directrices Internacionales para la Revisión Ética
de los Estudios Epidemiológicos (Council for the International Organizations of
Medical Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad
Española de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la in-

17
 Figura 1.

vestigación epidemiológica, el presente estudio fue sometido, para su evaluación,

al Comité Ético de Investigación Clínica del Centro Médico Teknon. Todos los
registros que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo
con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Los criterios de inclusión de pacientes en el estudio fueron:

• Pacientes diagnosticados de TB durante los años 2006 y 2007 y de edad

igual o superior a 18 años.

• Baciloscopia positiva o negativa con cultivo positivo de M. tuberculosis, o

bien en TB extrapulmonares la demostración de granulomas caseificantes.

• Pacientes con sospecha clínica, radiológica, epidemiológica y/o de laborato-

rio en los que se considere adecuado el tratamiento antituberculoso.

• Consentimiento Informado verbal.

18
 Yo, .................................................................................................................
(nombre y apellidos del médico que informa)
declaro que he informado verbalmente al paciente:
D............................................................................................... Acerca de la enfermedad
(____________________________) que padece actualmente, de sus implicaciones clíni-
cas, de la intervención terapéutica que le propongo y que queda reflejada en su Historia
Clínica, de los riesgos de no seguir el tratamiento recomendado, de las recomendaciones
higiénico dietéticas que su estado aconsejan y de la frecuencia de las revisiones clínicas
que debe efectuar.

Así mismo le he informado que los datos de su Historia Clínica podrán ser utilizados
solamente con fines científicos y/o docentes, siempre bajo el amparo de la Ley Orgánica
de Protección de Datos de Carácter Personal (15/1999) asegurándole que nunca se podrá
identificar su nombre con sus datos clínicos.

Se le ha preguntado al paciente si tenía dudas o preguntas tras las explicaciones ofrecidas.

El paciente declara que ha entendido claramente las explicaciones y concede su consenti-

miento verbal para continuar con las actuaciones informadas:

En ………………………….., a …… de ………………………… 2006

Firma de quién recibe el consentimiento.

Se excluyeron:

• Pacientes con resistencias conocidas.

• Pacientes en los que esté contraindicado iniciar tratamiento estándar para la TB.

Los casos que se incluyeron en el estudio fueron seguidos según un calendario de

evaluación cuyos datos se incluyeron en las encuestas on-line (Tabla 1).

El control de la cumplimentación de las encuestas y la base de datos se llevó a

cabo mediante la intercomunicación telefónica y por correo electrónico entre la
investigadora de campo y los colaboradores del estudio.

Con las variables aportadas se creó una base de datos de cuyo análisis se
obtuvieron los indicadores, objetivos del estudio. Dicho análisis se ha basado

19
 Tabla 1.

V1 V2 V3 V4
Selección 2 Meses 6 Meses 9,12,18 Meses
(Opcional)
Criterios de inclusión/exclusión X
Datos sociodemográficos X
Hábitos tóxicos X
Datos antropométricos X X X X
Historia clínica X
Métodos diagnósticos empleados X
Tratamiento farmacológico X X X* X
Evolución clínica X X X
Adherencia al tratamiento X X X
Recogida de muestras X X X X
Estudio de sensibilidad X
Resultado del tratamiento X X
*En el caso de continuar otro periodo de tratamiento

en las siguientes acciones: descriptiva completa de las variables demográficas

recogidas para caracterizar la población estudiada; estudio descriptivo de varia-
bles cuantitativas y cualitativas mediante distribución de frecuencias, medidas
de tendencia central, desviación estándar y cálculo de intervalos de confianza al
95% (IC al 95%); comparación de proporciones entre grupos mediante la prue-
ba de la Ji al Cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando ha sido pertinente;
comparación de variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student
para variables cuantitativas o su equivalente no paramétrico, U de Mann-Whit-
ney, en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de
varianzas; las medidas de asociación se calcularon mediante odds ratios (OR)
con sus intervalos de confianza al 95%; el cumplimiento terapéutico de la medi-
cación y la letalidad se analizó mediante Regresión Logística (método stepwise)
incluyendo de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir
en el mismo.

20
RESULTADOS

Han participado en esta primera fase del estudio 61 colaboradores de 53 hospita-

les de todo el territorio nacional (excepto Extremadura y Melilla) en las cantidades
porcentuales de casos que constan en el mapa (Figura 2).

Figura 2.

Los resultados que se presentan en este documento son los obtenidos de las 1.500
encuestas aportadas desde el 1 de enero de 2006 hasta marzo de 2007, aunque las
conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron disponibles hasta di-
ciembre del año 2007. De estas encuestas se descartaron 10 por no cumplir alguno
de los criterios de inclusión, por lo que el número total de pacientes analizados es
de 1.490.

21
 El 61% de los casos se han presentado en varones y el 36% en mujeres (Figura 3).

La distribución etaria es diferente en autóctonos (Figura 4) e inmigrantes (Figura

5). En los primeros, aunque la mayoría de los casos se dan entre los 20 y los 49
años, hay un número importante de pacientes entre los grupos de mayor edad.

Sin embrago, en inmigrantes, casi la totalidad de los pacientes se encuentran en

el grupo de 20 a 49 años (Figura 5).

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

22
 Un 30,1% de los casos se han dado en población extranjera (procedentes de 48
países distintos) principalmente de Rumanía (13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos
(11,5%), Paquistán (9,5%), Ecuador (7,5%) (Figura 6).

Figura 6.

El 72,7% de los pacientes fueron diagnosticados de TB pulmonar; el 12,7% pleu-

ral; el 4,2% diseminada y el 10,4% una extrapulmonar única.

En el 86,4% de los casos se confirmó la existencia del bacilo tuberculoso (Tabla

2).

La distribución según los factores de riesgo indica que el 42,3% de los pacientes
eran fumadores, el 25,2% consumían alcohol, el 1,4% eran adictos a drogas, el
4,4% eran VIH positivos y el 7,7% padecían algún otro tipo de inmunodeficiencia.

Tabla 2. Distribución según los resultados de las pruebas microbiológicas

Nº casos Porcentaje
BK (+) 876 58,7
BK (-) / Cult. (+) 334 22,4
BK (-) / Cult. (-) / Otros (-) 204 13,6
Otros (+) 79 5,3
Total 1493 100,0

23
 Las cifras de retraso diagnóstico (mediana de días transcurridos entre la aparición
de los síntomas y el inicio del tratamiento en casos de tuberculosis pulmonar con
baciloscopia positiva) son de 48 días y muestran que éste es mayor en la población
autóctona: 51 días vs 41 días en población extranjera.

En el 67,1% de las encuestas recogidas consta la realización de antibiogramas que

muestran cifras de resistencia global de un 11,7% (8,8% en autóctonos y 19% en
inmigrantes) siendo la resistencia a Isoniacida un 5,5% (4% en autóctonos y 9%
en extranjeros). Cuando se estudian sólo los casos que no han recibido tratamiento
previo de tuberculosis, el porcentaje de casos resistentes es de un 9,3% (6,7% en
autóctonos y 15,7% en extranjeros) con cifras de resistencia a Isoniacida de un
4,8% (3,3% en autóctonos y 8,6% en extranjeros).

La mayoría de los pacientes autóctonos (66,6%) han recibido tratamiento con

tres drogas en comparación con los extranjeros, que en una mayor proporción
(73,7%), han tomado cuatro drogas (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de casos según tipo de tratamiento

Nº de casos en Nº de casos en Nº total de

autóctonos inmigrantes casos
(%) (%) (%)
Tres fármacos 698 (66,6) 72 (16,2) 770 (51,6)
Cuatro fármacos 316 (30,2) 333 (74,8) 649 (43,5)
Pendientes 34 (3,2) 40 (9,0) 74 (5,0)
Total 1048 (70,2) 445 (29,8) 1493 (100,0)

Los indicadores muestran que el 10,2% de los casos han realizado Terapia Di-
rectamente Observada (TDO) y el 9,3% han tenido dificultades para entender las
indicaciones dadas por su médico.

La Tabla 4 presenta los resultados finales de las terapias destacando que el 88,3%
de los casos han curado o completado el tratamiento. Un 1,7% de los pacientes han
abandonado el tratamiento y un 4,2% de los casos se han perdido y se desconoce
si han completado o no la terapia.

La tasa de cumplimiento global (nº de curados + nº de tratamientos completados

x 100 / nº de curados + nº de tratamientos completados + abandonos + perdidos)

24
 Tabla 4. Distribución según el resultado final de la terapia

Conclusión final N autóctonos (%) N inmigrantes (%) N total (%)

Curación 582 (55,5) 207 (45,8) 789 (52,6)
Trat. completado 379 (36,2) 157 (34,7) 536 (35,7)
Trat. prolongado 1 (0,1) 3 (0,7) 4 (0,3)
Fracaso 1 (0,1) 1 (0,2) 2 (0,1)
Traslado 15 (1,4) 15 (3,3) 30 (2,0)
Abandono 12 (1,1) 13 (2,9) 25 (1,7)
Muerte 22 (2,1) 3 (0,6) 25 (1,6)
Perdido 27 (2,6) 36 (8,0) 63 (4,2)
Otra 6 (0,6) 10 (2,2) 16 (1,1)
No caso 3 (0,3) 7 (1,5) 10 (0,6)
Total 1048 (100,0) 452 (100,0) 1500 (100,0)

Tabla 5. Proporción de cumplimiento

Total Autóctonos Inmigrantes

Cumplimiento 93,5 % 96,1 % 88,1 %
Cumplimiento BK (+) 92,4 % 94,4 % 88,4 %

es de 93,5% y la tasa de cumplimiento en pacientes bacilíferos (nº de BK (+) cu-

rados + nº de BK (+) con tratamiento completado x 100 / nº de BK (+) curados
+ nº de BK (+) con tratamiento completado + abandonos de BK (+) + BK (+)
perdidos) es de 92,4% (Tabla 5).

Al realizar el análisis multivariado de las variables que podrían influir en el mal

cumplimiento de la terapia, se observa que los factores ser inmigrante, vivir solo,
ser indigente, ser usuario de drogas, tener antecedentes de tratamiento previo y la
difícil comprensión por parte del paciente influyen de forma significativa en dicho
incumplimiento (Tabla 6).

La letalidad hallada es del 1,8% y la edad, el estar jubilado, estar infectado por
el virus de la inmunodeficiencia humana, ser usuario de drogas por vía parenteral,
la dificultad de comprensión de las indicaciones dadas al paciente y el realizar el

25
 Tabla 6. Factores asociados al abandono de la terapia

Análisis Bivariado Análisis Multivariado

(p ≤ 0.05) (p ≤ 0.05)
Variables N (% incum- valor-p OR IC valor-p OR IC
plidores) 95% 95%
Sexo Hombres 880 (7,5) 0.015 1,87 1,13–3,09
Mujeres 506 (4,2) 1
País Inmigrantes 4220 (12,1) <0.001 3,24 2,11–4,98 0.031 2,03 1,06–3,88
Autóctonos 1004 (4,1) 1 1
Edad 18-30 479 (8,1) 0.019 2,08 1,12–3,83
31-50 578 (6,6) 0.109 1,65 0,89–3,04
>50 367 (4,1) 1
Situación Activo 876 (6,1) 0.028 3,17 1,13–8,86
laboral Incapacid. Lab. 61 (8,2) 0.031 4,39 1,14–16,92
Parado 244 (11,1) 0.001 6,12 2,10–17,82
Jubilado 201 (2,0) 1
Convi- Solo 145 (10,3) <0.001 3,27 1,74–6,16 0.037 2,35 1,05–5,26
vencia Indigente/Confin. 45 (24,4) <0.001 9,18 4,30–19,62 0.002 4,79 1,74–13,14
Grupo 180 (12,2) <0.001 3,95 2,26–6,91 0.263 1,59 0,70-3,62
Familia 1029 (3,4) 1 1
HIV Sí 60 (13,3) 0.029 2,40 1,09–5,29
No sabe 349 (6,6) 0.697 1,10 0,67–1,81
No 1015 (6,0) 1
Trata- Sí 121 (17,4) <0.001 3,75 2,20–6,30 0.009 2,80 1,29–6,08
miento No 1264 (5,3) 1 1
previo
Com- Difícil 122 (11,5) 0.001 3,60 1,91–6,79 0.003 2,93 1,44–5,98
prensión Fácil 1238 (3,5) 1 1
Proce- Urgencias 646 (9,0) 0.006 2,76 1,34–5,66
dencia A. Primaria 261 (3,4) 1
Especialista 203 (4,4) 0.587 1,29 0,50–3,33
Otros 314 (5,1) 0.338 1,50 0,65–3,46
Usuario No 830 (4,5) 1 1
de drogas Sí 19 (21,1) 0.003 5,71 1,80–18,07 0.001 9,51 2,70–33,47
No sabe 575 (8,9) 0.001 2,08 1,34–3,23 0.027 2,00 1,08-3,72
Tratamiento Sí 140 (7,1) 0.730 1,12 0,57–2,22
directamente No 1284 (6,4) 1
observado*

*Tampoco influyen en el análisis bivariado: resistencia, alcohol, ser fumador, radiología, y localización.
IC: Intervalo de Confianza; OR: Odds ratio

26
tratamiento directamente observado, son los factores predictores de muerte en el
análisis multivariado de las variables estudiadas (Tabla 7).

Tabla 7. Factores predictores de muerte

Análisis Bivariado Análisis Multivariado

(p ≤ 0.05) (p ≤ 0.05)
Variables N (% valor-p OR IC valor-p OR IC
muertes) 95% 95%
Edad 18-30 497 (0,2) 1
31-50 596 (0,8) 0.191 4,19 0,48–36,03
>50 397 (5,3 0.001 27,70 3,71–206,86 0.039 10,88 1,12-105,01
Sexo Hombre 920 (1,8) 0.965 0,98 0,44–2,16
Mujeres 532 (1,9) 1
País Inmigrantes 442 (0,9) 0.099 0,40 0,14–1,18
Autóctonos 1048 (2,2) 1
Situación Activo 901 (0,4) 1
laboral Incapacid. Lab. 68 (5,9) < 0.001 14,01 3,42–57,34
Parado 257 (0,8) 0.516 1,75 0,32–9,65
Jubilado 220 (6,8) < 0.001 16,40 5,39–49,95 0.012 12,26 1,74–86,04
Convi- Solo 157 (2,5) 0.399 1,60 0,53–4,83
vencia Indigente/Confin. 54 (5,6) 0.045 3,61 1,02–12,73
Grupo 189 (0,5) 0.279 0,32 0,04–2,47
Familia 1062 (1,6) 1
HIV Sí 66 (7,6) 0.001 5,71 2,00–16,22 0.018 9,93 1,48–66,34
No sabe 364 (1,9) 0.499 1,36 0,55–3,37
No 1060 (1,4) 1
Trata- Sí 131 (3,8) 0.092 2,34 0,87–6,28
miento No 1320 (1,7) 1
previo
Com- Difícil 139 (5,0) < 0.001 7,40 2,71–20,21 0.020 4,07 1,24–13,29
prensión Fácil 1266 (0,7) 1
Alcohol* Sí 375 (2,4) 0.258 1
No 1064 (1,5) 0.258 0,621 0,27–1,41
Usuarios No 872 (2,2)
drogas Sí 21 (9,5) 0.046 4,72 1,02–21,74 0.006 23,59 2,46–225,99
intravenosa No sabe 597 (1,0) 1
Evolución Mejoría 982 (0,6) 1
radiológica Estable/progresión 294 (3,1) 0.002 5,13 1,81–14,55
No sabe 214 (5,6) <0.001 9,66 3,58–26,04
Tratamiento Sí 152 (3,9) 0.044 2,57 1,02–6,48 0.038 3,4 1,07–11,77
directamente No 1338 (1,6) 1
observado
*Tampoco influyeron en el análisis bivariado: resistencia, ser fumador y localización; IC: Intervalo de Confianza; OR:
Odds ratio

27
DISCUSIÓN

Cabe destacar en el estudio dos cosas de interés: por un lado, el importante nú-
mero de colaboradores y la amplitud de la muestra; y, por otro, el hecho de que se
conocen las conclusiones finales del 100% de los casos analizados a través de un
exhaustivo seguimiento de las encuestas.

Así mismo, hay que hacer constar que las diferencias en los porcentajes de casos
que constan en el mapa de las distintas CCAA no implican diferencias de tasas de
incidencia entre unas y otras sino que hay CCAA en las que han participado un
mayor número de colaboradores.

Algunos indicadores, obtenidos de la base de datos del presente estudio, llaman

la atención. La distribución por sexos es la habitual y las diferencias de distribución
etaria entre pacientes autóctonos y extranjeros, son las que corresponden a países,
como España, con bajas tasas de incidencia versus aquellos en los que la incidencia
de la enfermedad es elevada.

El porcentaje sobre el número total de casos en población inmigrante es cada vez

mayor, al igual que en otros países de Europa y dicho porcentaje va en aumento16.

El número de casos a los que se les ha realizado antibiograma está muy alejado
del 100% que la Organización Mundial de la Salud y la Unión Internacional de
Lucha contra la Tuberculosis recomiendan (estudio sistemático de la resistencia a
fármacos antituberculosos de primera línea de todas las cepas de Mycobacterium
tuberculosis aisladas)17 y, a pesar de que los estudios publicados en nuestro país
presentan notables diferencias metodológicas que dificultan su comparación y la
obtención de conclusiones sobre la prevalencia nacional de resistencias, el presente
trabajo permite afirmar que existe un aumento progresivo de las mismas (tanto glo-
bales como primarias)18-20, y que son especialmente elevadas entre la población in-
migrante. Ello avala la necesidad de realizar estudios a nivel nacional para conocer
cifras definitivas de sensibilidad a fármacos que confirmen la conveniencia de usar
tres o cuatro fármacos en el tratamiento de los enfermos iniciales de tuberculosis y
que permita conocer cifras de multirresistencias en España.

En lo referente al tipo de terapia aplicada, se observa que, tal y como estaba

recomendado en nuestro país en función de las cifras de resistencias iniciales a
isoniacida21, la mayoría de los pacientes autóctonos han recibido tratamiento con
tres drogas versus los extranjeros (con mayor proporción de resistencia a Isonia-
cida) que han tomado en mayor proporción cuatro drogas. Aún así, el porcentaje

28
de inmigrantes a los que se trata con tres fármacos indica que existen todavía un
elevado número de terapias incorrectas que pueden contribuir al aumento de las
resistencias.

La mediana de días transcurridos entre el inicio de los síntomas y el comienzo

del tratamiento (retraso diagnóstico) no es peor que otras series publicadas22, sien-
do incluso inferior al que padecen otros países de baja incidencia23, pero llama la
atención que es mayor en población autóctona que en extranjeros. Cabe pensar que
la causa de dicha situación se debe a que se piensa tarde en la posibilidad de que
exista una TB cuando se trata de un paciente autóctono; de hecho algún estudio
demuestra que el 75% del retraso diagnóstico atribuible al Sistema Sanitario es
responsabilidad del médico24. No podemos olvidar que cuanto mayor es el retraso
diagnóstico mayor es la posibilidad de contagio de la enfermedad25 y que el número
de casos resistentes va en aumento.

Cuando analizamos los resultados sobre tasas de cumplimiento se observa que aun-
que son algo inferiores a cifras publicadas por el Programa de Control de Tuberculo-
sis de Barcelona (95,9%)26, se pueden considerar mejores a las publicadas por el gru-
po TIR de la SEPAR en 2004 (95%)27 pues en el denominador utilizado para hallar
las tasas en este último, se han sumado curados, completados y abandonos mientras
en el estudio ECUTTE se han sumado curados, completados, abandonos y perdidos
(si se hubiese utilizado el mismo denominador la tasa de cumplimiento obtenida en
ECUTTE sería del 98,1%). No obstante, si se comparan las tasas con las publicadas
en series de otros países, el cumplimiento de la terapia antituberculosa en España
es elevada: EE.UU28 (91,2%); San Francisco29 (88,6%); Noruega30 (83%); Europa31
(69%). No obstante, hay que hacer hincapié en que las tasas referidas son globales
pero, si analizamos separadamente las de pacientes autóctonos e inmigrantes, las
de estos últimos bajan notoriamente y que el porcentaje de casos de tuberculosis en
esta población es cada vez mayor lo cual puede llevar a la situación de países como
Noruega con tasa de cumplimiento global inferior a las de nuestro país pero con un
porcentaje de casos de TB en pacientes extranjeros del 61%.

El análisis multivariado nos indica en qué tipo de pacientes debe ponerse especial
interés en mejorar el cumplimiento del tratamiento mediante Terapia Directamente
Observada (TDO). Con respecto a la TDO, es poco indicativo saber que se aplica
en un 10,9% de los pacientes. Sería necesario para valorar el alcance de esta me-
dida definir a qué pacientes debía aplicarse sistemáticamente y qué porcentaje de
ellos la recibe.

La tasa de letalidad comparada con otros estudios32 es relativamente baja porque

uno de los criterios de exclusión del estudio fueron los pacientes con tratamientos no

29
estándar (como aquellos con resistencias conocidas), con lo que la frecuencia de pa-
cientes como por ejemplo los VIH o usuarios de drogas o pacientes de edad avanzada
es baja. Los factores de letalidad son los lógicos, pues se confirma una mayor mor-
talidad entre la población más sensible y de mayor riesgo, pero también indican que
hay que poner especial atención en la adherencia al tratamiento entre esta población
y realizar un importante esfuerzo para conseguir una mejor comprensión de la enfer-
medad y de la necesidad del correcto cumplimiento de la terapia mediante la inter-
vención de trabajadores de salud33, entre la población que presenta dicha dificultad.

Los resultados obtenidos hasta ahora mediante el estudio ECUTTE indican que si
no tenemos en cuenta que sigue siendo el patógeno que mayor número de muertes
produce y no tomamos todas aquellas medidas que ayudan a su control, la situación
de España con respecto a la enfermedad no sólo no mejorará, sino que la situación
social actual puede producir un notorio aumento de su incidencia.

CONCLUSIONES

La proporción de casos nuevos no autóctonos es elevada y, en base a zonas del

país que conocen este indicador con anterioridad, es cada vez mayor.

El retraso diagnóstico es claramente superior a los ≤ 30 días recomendados por

los expertos.

El porcentaje de casos resistentes a drogas antituberculosas es elevado y parece

que va en aumento en los últimos años, pero a pesar de ello en un 32,8% de los
casos se desconoce el antibiograma.

Las tasas de cumplimiento en BK (+) no alcanzan el 95% recomendado por los

expertos, en especial en población inmigrante.

El análisis multivariado indica que ser inmigrante, vivir solo, ser indigente, estar
infectado por el VIH y la difícil comprensión por parte del paciente, son los facto-
res que se asocian al incumplimiento de la terapia.

La inmigración tiene una clara influencia en la endemia tuberculosa en nuestro

país: porcentaje sobre el número total de casos en incremento; cifras de resistencia
a fármacos más elevadas; traslados, abandonos y perdidos en mayor proporción;
tasas de cumplimiento mucho más bajas.

30
RECOMENDACIONES

Debería conocerse la sensibilidad a los tratamientos antituberculosos en todos los

casos diagnosticados.

Sería necesario un estudio nacional sobre resistencias siguiendo las normas de la

OMS y la UNIÓN.

Es preciso reducir el retraso diagnóstico y para ello hay que tener en cuenta que
algunos estudios indican que el 50% de su origen está en el paciente, pero el 75%
de la causa debida al sistema sanitario reside en el médico.

La TDO debe ser implementada en inmigrantes, en pacientes que viven solos y

en aquellos que tienen antecedentes de TB tratada con anterioridad, pero también
en casos en los que el clínico sospeche un mal cumplimiento.

31
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Submitted.

34
 LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008
SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN

INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAÑA
Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores:
Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia
José A. Caminero. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria
Joan A. Caylà. Director PII TB. Agència de Salut Pública. Barcelona
José M. García. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias
Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
Rafael Vidal. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona

Investigación de campo:
Teresa Rodrigo. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

Estadístico:
Martí Casals. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

35
36
 Índice

Colaboradores 38

Introducción 41

Metodología del estudio 43

Resultados 45

Discusión 50

Bibliografía 55

37
COLABORADORES

Listado de colaboradores del estudio

Agüero Balbín Ramón. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)

Alcázar Serrano José Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo)
Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdácano)
Anibarro García Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo)
Balagué Corbella Montserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona “La Modelo”
Barrón Medrano Manuel. Hospital San Millán-San Pedro (Logroño)
Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)
Borderías Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca)
Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega)
Calpe Calpe José Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa)
Caminero Luna José Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrín (Las Palmas de G.C.)
Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario “La Fe” (Valencia)
Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-León (Ponferrada)
Caylà Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pública de Barcelona (Barcelona)
Cebrián Gallardo José Joaquín. Hospital Costa del Sol (Marbella)
Ciruelos Ayuso José Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo)
De Souza Galvao Mª Luisa. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona)
Díaz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)
Fernández Infante Begoña. Hospital de Navarra (Iruña)
Fernández Jorge Ángeles. Hospital Río Carrión (Palencia)
Gallardo Carrasco José. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara)
Gallego Díaz Miguel. Corporación Sanitaria Parc Taulí (Sabadell)
García de Llanos César. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario)
García García José María. Sección de Neumología. Hospital San Agustín (Avilés, Asturias)
García Pérez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)
Gullón Blanco José Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna)
Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)
Jiménez Fuentes Mª Ángeles. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona)
Kindelan Jaquotot José Mª. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Laparra Galíndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

38
Lloret Pérez Tomás. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
Marín Royo Margarita. Hospital General de Castellón (Castellón)
Martínez Lacasa Javier Tomás. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa)
Martínez Moragón Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto)
Martínez Sanchís Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa)
Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid)
Milà Augé Celia. Unidad Prevención y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona)
Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca)
Morales Gordillo Miguel Ángel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta)
Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid)
Muñoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofía (Córdoba)
Muñoz Esteban Carmen. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia)
Muñoz-Calero Martínez José Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo)
Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar)
Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabueñes (Gijón)
Penas Truque Antón. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo)
Pérez Fernández José Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Rivas López Piedad. Hospital Virgen Blanca (León)
Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona)
Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona)
Sánchez Benítez de Soto Mª Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almería)
Sánchez Martínez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona)
Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de Ávila (Ávila)
Valencia Ortega Mª Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid)
Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)
Vidal García Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)
Vidal Pla Rafael. Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)
Vizcaya Sánchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete)
Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo)
Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

39
40
 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS
EN INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAÑA
Programa Integrado de Investigación en
Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es la enfermedad contagiosa de mayor morbilidad. Se cal-

cula que más de un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobac-
terium tuberculosis (MT). En 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
estimó la prevalencia de TB en 14,4 millones de enfermos y su incidencia anual
en 9,2 millones de nuevos casos (139/105 habitantes) de los que el 44% son ba-
cilíferos, el 8% VIH y el 5% multirresistentes a fármacos (MDR)1. En el mismo
año, Europa tuvo una incidencia de 48/105 habitantes, que se limitó a 10/105 h.
en sus países más industrializados. España notificó una tasa de 18,3/105 h., siendo
el 19,3% de los casos pacientes extranjeros; no obstante, la tasa real de aquel año
se estimó en 30/105 h.2. La prevalencia mundial de TB, que está directamente rela-
cionada con la pobreza de los pueblos, ha disminuido progresivamente durante la
segunda mitad del siglo XX, sobre todo en los países industrializados. Sin embar-
go, algunas circunstancias como la coinfección por el VIH, la movilidad geográfica
de la inmigración laboral procedente en su mayoría de países con altas tasas de TB
y el hacinamiento de la población más pobre en las grandes ciudades, han frenado su
descenso al tiempo que ha aumentado en dichas poblaciones la resistencia a fármacos
y la multirresistencia a fármacos (MDR) cerniéndose, además, la amenaza de la mul-
tirresistencia extrema (XDR).

Desde el inicio de la década de los 90 se detecta, en varios de los países más in-
dustrializados, una desaceleración en el descenso de sus tasas de TB, e incluso en
algunos un cambio en su tendencia, que se atribuyó a las circunstancias citadas y a
deficiencias en las infraestructuras de salud pública. En los países con baja preva-
lencia de TB ha disminuido su incidencia en autóctonos mientras ha aumentado en
extranjeros, sobre todo en aquellos que proceden de países con altas tasas de TB
que pueden estar infectados. Los recién llegados y los indocumentados no suelen
acceder al sistema sanitario, han viajado y viven en peores condiciones. Además, es
más probable que tengan resistencia o MDR.

41
 En EE.UU, Canadá y varios países europeos se constató que el aumento de nuevos
casos de TB se debía al incremento del porcentaje entre ellos de pacientes extranje-
ros, que sobrepasaban el 50% y en algún caso llegaba al 68%, con tasas muy supe-
riores a las de los autóctonos de dichos países3, desarrollándose distintos programas
para el diagnóstico y control de la TB en el inmigrante, con resultados variables que
deben revisarse en términos de derechos humanos y costo-eficacia4.

En Europa, en 10 años, ha aumentado la tasa de TB en el Reino Unido, Noruega

y Suecia, en los que las tres cuartas partes de los casos son extranjeros. Esta pro-
porción ha aumentado también en los 18 países restantes sin alterar la tendencia
descendente de sus tasas5. En la actualidad, viven en Europa, Asia y América del
Norte 64,53 y 45 millones respectivamente de extranjeros, representando los inmi-
grantes indocumentados el 5% -30% de dicha población y el 5% -10% de los casos
de TB6. Se estima que en 2005 vivían más de 800.000 inmigrantes indocumentados
en España, desconociendo la incidencia de TB entre ellos6.

En España, el incremento de TB relacionada a inmigrantes se detecta en gran-

des urbes como Madrid o Barcelona7,8, y en algunas Comunidades Autónomas (CC.
AA) como la de Madrid (35,1%), Cataluña (28,8%) o la Comunidad Valenciana
(25,2%)9, en algunas zonas que concentran mucha inmigración como El Ejido (79%)
y en menor o mayor grado en toda la nación10. En ausencia de cualquier programa
nacional de prevención y control de TB dentro de nuestras fronteras, se desarrolló
un Consenso para la prevención y control de la tuberculosis importada, que en sus
conclusiones recomienda, entre otras cosas, el rápido acceso de los inmigrantes al
sistema sanitario y que en su primer contacto con dicho sistema se realice un cribado
de TB mediante historia clínica, prueba de la tuberculina y radiografía de tórax11. En
nuestro país, a diferencia de otros, no se deporta al enfermo indocumentado hasta
completar su tratamiento, y creemos que en todas las CC.AA tienen acceso al sistema
sanitario sin ningún tipo de cargos, previa solicitud de tarjeta sanitaria.

Se desconoce si hay diferencia en la presentación clínica de la TB, en la rapidez y mo-

dos de su diagnóstico y tratamiento, así como en la evolución y el resultado de éste en
función de las diferentes circunstancias de los pacientes autóctonos e inmigrantes. De
dos estudios recientes al respecto se concluye que los inmigrantes recientes, aunque estén
asintomáticos, deben revisarse periódicamente si tienen infiltrados pulmonares; y que
los indocumentados se diagnostican más tarde, con síntomas más graves y enfermedad
más evolucionada, no habiendo diferencia entre inmigrantes documentados y población
autóctona12,13. En general, las diferencias detectadas en estudios españoles confirman las
características conocidas del inmigrante (varón joven sin hábitos tóxicos ni especial riesgo
de TB excepto por su país de origen) detectándose en algún estudio mayor prevalencia de
resistencia a fármacos y pérdida del paciente entre los inmigrantes.

42
 El objetivo de nuestro estudio es determinar la influencia de la inmigración en
la incidencia anual de la tuberculosis en nuestro país, las características y circuns-
tancias diferenciales, si las hay, entre pacientes autóctonos e inmigrantes e, indirec-
tamente, valorar el cumplimiento de consensos y normativas por los neumólogos
españoles y la eficacia de nuestro sistema sanitario ante el fenómeno.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico de seguimiento prospectivo de una am-

plia cohorte de pacientes con TB, aportados por 61 colaboradores de 53 hospitales
de España. Este trabajo fue uno de los promovidos por el Programa Integrado de
Investigación en Tuberculosis (PII TB) de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR). Se incluyeron pacientes de edad igual o superior a 18 años
diagnosticados por primera vez de TB entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de marzo
de 2007, aunque las conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron
disponibles hasta diciembre del año 2007. Los pacientes con resistencias conocidas
o aquellos en los que estaba contraindicado iniciar tratamiento estándar para la TB
fueron excluidos. Se solicitó el consentimiento informado verbal a los pacientes para
su participación y la información obtenida, conteniendo datos sociodemográficos,
de hábitos tóxicos, antropométricos, historia clínica, métodos diagnósticos, estudio
de sensibilidad, tratamiento farmacológico, evolución clínica, adherencia al trata-
miento y resultado del mismo, se coleccionó en un cuaderno de recogida de datos
electrónico (CRD) disponible en una aplicación informática a la que los investigado-
res colaboradores accedían a través de la web de SEPAR creado para el Estudio del
Cumplimiento Terapéutico en la Tuberculosis en España (ECUTTE) (Figura 1). Los
casos fueron seguidos según un calendario de evaluación (Tabla 1).

De acuerdo con las Directrices Internacionales para la Revisión Ética de los Es-
tudios Epidemiológicos (Council for the International Organizations of Medical
Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Española
de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la investigación
epidemiológica, el presente estudio fue sometido, para su evaluación, al Comité
Ético de Investigación Centro Médico Teknon de Barcelona. Todos los registros
que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo con la
Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

El control de la cumplimentación de las encuestas y la base de datos se llevó a

cabo mediante comunicación telefónica y correo electrónico entre la investigadora
de campo y los colaboradores del estudio.

43
 Figura 1.

Tabla 1. Calendario de evaluación de los pacientes

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4

Diagnóstico 2 Meses 6 Meses 9,12,18 Meses
(Opcional)
Criterios de inclusión/exclusión X
Datos sociodemográficos X
Hábitos tóxicos X
Datos antropométricos X X X X
Historia clínica X
Métodos diagnósticos empleados X
Tratamiento farmacológico X X X* X
Evolución clínica X X X
Adherencia al tratamiento X X X
Recogida de muestras X X X X
Estudio de sensibilidad X
Resultado del tratamiento X X
*En el caso de continuar otro periodo de tratamiento

44
 Análisis estadístico: se realizó un estudio descriptivo de las variables cualitativas y
cuantitativas recogidas para caracterizar la población estudiada. Se analizó la distribu-
ción de frecuencias y se calcularon medidas de tendencia central, desviación estándar
e intervalos de confianza al 95% (IC). La comparación de proporciones entre grupos
se realizó mediante la prueba de chi cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando
ha sido pertinente. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante la
prueba de la t de Student o su equivalente no paramétrico, U de Mann-Whitney, en
caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas. Las
medidas de asociación se calcularon mediante odds ratios (OR) con sus IC. El análi-
sis de factores asociados al abandono del tratamiento, a la letalidad y a la aparición
de resistencias se analizó mediante regresión logística (método stepwise) incluyendo
de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir en el mismo. Se
consideró significativo un valor “p” menor de 0,05. Los análisis se realizaron con el
paquete estadístico SPSS, versión 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

RESULTADOS

De los 1.500 casos incluidos durante el periodo de estudio, 10 fueron descarta-

dos por no cumplir alguno de los criterios de inclusión, por lo que el número total
de casos analizados fue de 1.490 (Figura 2). De ellos 442 (29,7%) eran extranje-
ros procedentes de 48 países diferentes siendo los de mayor población: Rumanía
(13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos (11,5%), Paquistán (9,5%), Ecuador (7,5%),
Senegal (4,6%), Colombia (4,4%) y Perú (4,4%) (Figura 3).

La mayoría eran varones (60,2%) (Figura 4), casi en su totalidad en edad com-
prendida entre los 18 y los 50 años (93,5%) (Figura 5), profesionalmente activos
(72,3%), que viven en familia o en grupo (88,4%), que proceden en general de los

Figura 2.

45
 Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

46
servicios de urgencias (53,6%), con tuberculosis pulmonar (80,1%), tratamiento
inicial con 4 drogas (82,2%), una parte importante tiene antecedentes de trata-
miento antituberculoso previo (9,1%), y en general (83,9%) comprenden bien lo
que es la tuberculosis y su tratamiento. En lo que a factores de riesgo se refiere,
tienen baja frecuencia de VIH, ADVP, consumo de tabaco y de alcohol. Las cifras

Tabla 2. Distribución de pacientes en función de las variables estudiadas y análisis bivariado de inmi-
grantes versus autóctonos

Variables Autóctonos Inmigrantes Valor p OR IC 95%

(N y %) (N y %)
Sexo Hombres 663 (64,7) 257(60,2) 0,105 0.82 0.65 - 1.04
Mujeres 362 (35,3) 170 (39,8) 1
Edad 18-30 285 (27,2) 212 (48,0) <0.001 9,43 6,21 - 14,33
31-50 395 (37,7) 201 (45,5) <0.001 6,45 4,26 - 9,77
>50 368 (35,1) 29 (6,6) 1
Situación Activo 591(58,1) 310 (72,3) <0.001 11.01 5.75 - 21.08
laboral Incapacidad 64 (6,3) 4 (0,9) 0.655 1.31 0.39 - 4.32
laboral
Paro 152 (14,9) 105 (24,5) <0.001 14.50 7.33 - 28.67
Jubilado 210 (20,6) 10 (2,3) 1
Convivencia Sólo 128 (12,4) 29 (6,7) 0.003 0.35 0.18 - 0.70
Indigente o 33 (3,2) 21 (4,9) 1
confinado
Grupo 36 (3,5) 153 (35,6) <0.001 6.67 3.46 -12.87
Familia 835 (80,9) 227 (52,8) 0.003 0.42 0.24 - 0.75
Procedencia Médico 185 (17,7) 83 (18,8) 0.001 2.09 1.35 - 3.25
Atención
Primaria
Urgencias Hospital 445 (42,5) 237 (53,6) <0.001 2.49 1.68 - 3.67
No consta 245 (23,4) 85 (19,2) 0.028 1.62 1.05 - 2.49
Especialista 173 (16,5) 37 (8,4) 1
Trat. previo No 929 (91,0) 391 (90,9) 0.971 0.993 0.67 - 1.47
Sí 92 (9,0) 9 (9,1) 1
ADVP No 616 (58,8) 256 (57,9) 0.582 1.33 0.48 - 3.66
No consta 416 (39,7) 181 (41,0) 0.524 1.39 0.502 - 3.85
Sí 16 (1,5) 5 (1,1) 1

(Continúa)

47
(Continuación)

Tabla 2. Distribución de pacientes en función de las variables estudiadas y análisis bivariado de inmi-
grantes versus autóctonos

Variables Autóctonos Inmigrantes Valor p OR IC 95%

(N y %) (N y %)
Pruebas BK (+) 611 (58,3) 265 (60,0) 0.631 0.885 0.53-1.45
diagnósticas BK (-) / Cult. (+) 258 (24,6) 76 (17,2) 0.066 0.601 0.34-1.03
BK (-) / Cult. (-) 128 (12,2) 76(17,2) 0.500 1.21 0.69-2.11
/ Otros (-)
Otros (+) 51 (4,9) 25 (5,7) 1
Localización Extrapulmonar 99 (9,5) 60 (13,7) 0.718 0.898 0.50 - 1.61
Mixta 40 (3,9) 27 (6,2) 1
Pulmonar 899 (86,6) 350 (80,1) 0.032 0.577 0.34 - 0.95
Tratamiento 3 Drogas 698 (68,8) 72 (17,8) 1
4 Drogas 316 (31,2) 333 (82,2) <0.001 10.21 7.66 - 13.61
Resistencia Sensibles 801 (95,2) 318 (91,1) 1
Resistentes 40 (4,8) 31 (8,9) 0.007 1.95 1.20 - 3.17
Abandono No 963 (95,9) 369 (87,9) 1
Sí 41 (4,1) 51 (12,1) <0.001 3.24 2.11 -4.98
Alcohol No 694 (68,6) 370 (86,4) <0.001 1 2.14 - 3.96
Sí 317 (31,4) 58 (13,6) 2.91
Tabaco No fumador 406 (39,2) 270 (61,8) <0.001 2.50 1.99 - 3.15
Ex-fumador 630 (60,8) 167 (38,2) 1
y fumador
VIH No 717 (68,4) 343 (77,6) 0.547 1.18 0.68 -2.04
Sí 47 (4,5) 19 (4,3) 1
No sabe 284 (27,1) 80 (18,1) 0.228 0.69 0.38 - 1.25
TDO No 956 (91,2) 382 (86,4) 1
Sí 92 (8,8) 60 (13,6) <0.001 1.63 1.15 -2.30
Comprensión Fácil 928 (92,6) 338 (83,9) 1
Difícil 74 (7,4) 65 (16,1) <0.001 2.41 1.69 - 3.44

de TDO no son elevadas (13,6%) y el retraso diagnóstico tiene una mediana de

42 días. El porcentaje de resistencias es mayor (8,9%) que en autóctonos (4,8%) y
abandonan la terapia en una mayor proporción (12,1% vs 4,1%) (Tabla 2).

48
 En el análisis bivariado con respecto a la población autóctona (Tabla 2), se aprecian
diferencias significativas en muchas de las variables estudiadas. Dichas variables son:
pertenencia a los grupos de edad 18-30 y 31-50, mayor proporción de paro, convi-
ven más en grupo, proceden más de urgencias o de atención primaria que del médico
especialista, padecen con más frecuencia formas extrapulmonares o mixtas, hay una
menor proporción de fumadores y consumidores de alcohol, a la mayoría se les pres-
cribe tratamientos con 4 drogas, son más resistentes, abandonan más tratamiento, se
les aplica TDO con mayor frecuencia y la comprensión es más difícil.

El estudio multivariado indica que las variables que diferencian de forma signi-
ficativa a la TB en población inmigrante respecto a la autóctona son: los grupos
de edad de 18-30 (OR:3,08;IC:1,70-5,56) y de 31 a 50 (OR:2,90;IC:1,62-5,20);

Tabla 3. Análisis multivariado inmigrantes versus autóctonos

Variables Valor p OR IC 95%

Edad 18-30 <0.001 3,08 1,70 - 5,56
31-50 <0.001 2,90 1,62 - 5,20
>50 1
Situación laboral Activo <0.001 5.67 2.21 - 14.50
Incapacidad laboral 0.372 0.50 0.11 - 2.32
Paro <0.001 6.74 2.53 - 17.90
Jubilado 1
Convivencia Sólo 0.122 0.50 0.20 - 1.20
Indigente o confinado 1
Grupo <0.001 6.16 2.64 - 14.35
Familia 0.05 0.46 0.21 - 1.00
Procedencia Médico Atención Primaria 0.095 1.60 0.92 - 2.78
Urgencias Hospital 0.006 1.98 1.21 - 3.23
No consta 0.161 1.49 0.85 - 2.62
Especialista 1
Alcohol No 0.001 2.02 1.35 - 3.04
Sí 1
Tabaco No fumador <0.001 2.92 2.13 - 4.03
Ex-fumador y fumador 1
Comprensión Fácil 1
Difícil <0.001 3.91 2.32 - 6.59

49
el paro (OR:6,74;IC:2,53-17,90); viven más en grupo (OR:6,16;IC:2,64-14,35);
proceden más de Urgencias Hospitalarias (OR:1,98;IC:1,21-3,23); consumen me-
nos tabaco (OR:2,92;IC:2,13-4,03) o alcohol (OR:2,02;IC:1,35-3,04); mayor di-
ficultad de comprensión (OR:3,91;IC:2,32-6,59) (Tabla 3).

Cuando se analizan los resultados obtenidos tras el tratamiento en uno y otro

grupo, se obtienen los datos que se muestran en la Tabla 4 en la que se observan
mayores proporciones de traslados, abandonos de tratamiento y casos perdidos.

El estudio sobre resistencias indica que tanto las resistencias globales (18,3%
vs 7,9%) como las primarias (16,6% vs 6,6%) presentan diferencias significativas
entre inmigrantes y autóctonos (p<0,001 y p<0,001 respectivamente). Lo mismo
ocurre con las multirresistencias (p=0,001; OR:10,14;IC:1,99-69,50) (Tabla 5).

La letalidad fue del 0,9% y no existen diferencias significativas con respecto a la

población autóctona (p=0,085).

DISCUSIÓN

En este estudio multicéntrico realizado en España con pacientes diagnosticados de

tuberculosis y en los que se inició tratamiento estándar debido a que no tenían resis-

Tabla 4. Distribución según el resultado final de la terapia

Conclusión final N Autóctonos (%) N Inmigrantes (%) N Total (%)

Curado 583 (55,6) 209 (47,3) 792 (53,2)
Tratamiento completado 380 (36,3) 160 (36,2) 540 (36,2)
Fracaso 1 (0,1) 1 (0,2) 2 (0,1)
Traslado 16 (1.5) 17 (3,8) 33 (2,2)
Abandono 13 (1,2) 14 (3,2) 27 (1,8)
Muertes 23 (2,3) 4 (0,9) 27 (1,8)
Perdidos 28 (2,7) 37 (8,4) 65 (4,4)
Otra 4 (0,4) 0 (0,0) 4 (0,3)
Total 1.048 (100,0) 442 (100,0) 1.490 (100,0)

50
Tabla 5. Diferencias en la distribución de resistencias entre inmigrantes y autóctonos

Resistencia N Autóctonos N Inmigrantes Valor p OR IC (95%)

N/total (%) N/total (%)
Global Total 59/745 (7,9) 55/301 (18,3) <0,001 2,60 1,72-3,93
Isoniacida 27/745 (3,6) 26/301 (8,6) <0,001 2,51 1,39-4,54
Rifampicina 2/745 (0,3) 8/301 (2,7) 0,001 10,14 1,99-69,50
Pirazinamida 6/745 (0,8) 4/301 (1,3) 0,817
Etambutol 5/745 (0,7) 3/301 (1,0) 0,871
Estreptomicina 19/745 (2,6) 14/301 (4,7) 0,162
Primaria Total 45/682 (6,6) 46/277 (16,6) <0,001 2,82 1,78-4,47
Isoniacida 22/682 (3,2) 23/277 (8,3) <0,001 2,72 1,43-5,16
Rifampicina 1/682 (0,1) 6/277 (2,2) 0,002 15,08 1,80-33,87
Pirazinamida 5/682 (0,7) 2/277 (0,7) 0,99
Etambutol 4/682 (0,6) 3/277 (1,1) 0,689
Estreptomicina 13/682 (1,9) 12/277 (4,3) 0,05
Adquirida Total 14/63 (22,2) 9/24 (37,5) 0,24
Isoniacida 5/63 (7,9) 3/24 (12,5) 0,80
Rifampicina 1/63 (1,6) 2/24(8,3) 0,37
Pirazinamida 1/63 (1,6) 2/24 (8,3) 0,37
Etambutol 1/63 (1,5) 0/24(0,0) 1
Estreptomicina 6/63 (9,5) 2/24 (8,3) 1
MDR No 743/745 (99,7) 293/301 (97,3) 1
Sí 2/745 (0,3) 8/301 (2,7) 0.001 10.14 1,99-69,50
XDR No 743/745 (99,7) 297/301 (98,7) 1
Sí 2/745 (0,3) 4/301 (1,3) 0,06 5.00 0.79 - 39.45

tencias iniciales conocidas a los fármacos antituberculosos, hemos analizado las dife-
rencias entre los pacientes autóctonos y los inmigrantes procedentes de otros países.

Entre las características antropomórficas, existía una diferencia de edad signifi-

cativa, puesto que los pacientes inmigrantes eran más jóvenes, predominantemente
menores de 50 años (93,5%). Por el contrario, los autóctonos eran mayores de
dicha edad en un 35.1% de los casos, lo que concuerda con otros estudios naciona-
les y extranjeros7,12,14,15 en los que la edad de los inmigrantes era menor que la de
los nativos. Ello se justifica totalmente por las características demográficas de las

51
personas inmigrantes que llegan a España principalmente por motivos económicos,
por lo que suelen ser jóvenes y en edad laboral activa; teniendo en cuenta además
que la inmigración es un hecho relativamente reciente en nuestro país (dos últimas
décadas), la proporción de personas mayores de 50 años es mucho menor en inmi-
grantes que en la población general.

En relación con la situación laboral, los pacientes inmigrantes estaban en activi-

dad o parados, es decir, con posibilidad de trabajar, lo que explica igualmente las
diferencias etarias entre las personas inmigrantes y las autóctonas. En un estudio
realizado en EE.UU los inmigrantes estaban con mayor frecuencia que los nativos
en paro o desempleo13.

La convivencia en grupo era un factor de riesgo de desarrollar tuberculosis en

inmigrantes; éstos, debido a las difíciles situaciones económicas, han de vivir agru-
pados en formas diferentes a la unidad familiar más frecuente en la población au-
tóctona. El agrupamiento de personas es un factor de riesgo para la transmisión de
la tuberculosis8 y así se demuestra en nuestro estudio, aunque no hemos realizado
caracterización de la transmisión por epidemiología molecular lo que nos propor-
cionaría datos acerca del modo de transmisión.

Los pacientes diagnosticados de tuberculosis en España proceden de Atención

Primaria o de los Servicios de Urgencias de nuestros hospitales a los que los pa-
cientes acuden enviados por su médico de Atención Primaria o, en numerosas oca-
siones, de forma espontánea ante la presencia de síntomas. En el caso de los inmi-
grantes los enfermos procedían preferentemente de los Servicios de Urgencias. Ello
puede ser explicado por su mayor accesibilidad y concentración de medios diag-
nósticos y por los frecuentes cambios de domicilio o situación irregular que ocurre
en el colectivo de inmigrantes. Este hecho de mayor procedencia de los servicios
hospitalarios también se ha observado en un estudio de la comunidad madrileña7.

En cuanto a los hábitos tóxicos, no presentaban tanta frecuencia de alcoholismo

o tabaquismo como los enfermos españoles. Las costumbres de origen religioso y
las dificultades económicas que tiene la población foránea les ha de hacer más difí-
cil el consumir este tipo de drogas. En relación con el alcohol, también se encontra-
ron diferencias significativas con respecto a la menor ingesta excesiva de alcohol en
inmigrantes respecto a los nativos (0 vs 27,7%), en un estudio realizado en Suiza12.

La población inmigrante mostraba una comprensión difícil de la enfermedad, su

tratamiento y su seguimiento en relación con la autóctona. Su explicación es obvia
por razones de idioma, sociales y económicas. Habría que intentar por todos los
medios posibles solucionar este problema, utilizando recursos de atención social y

52
educativa, como los agentes comunitarios de salud que actúan como mediadores
culturales y traductores.

Respecto al seguimiento del tratamiento de la enfermedad y su evolución o con-

clusión final, la proporción de evoluciones satisfactorias (curados más tratamiento
completado) es mayor en la población autóctona que en la inmigrante (91,9% vs
83,5%), siendo más frecuentes entre estos últimos los traslados a otras zonas, el
abandono del tratamiento y la pérdida de seguimiento. Por todo ello, es evidente
que la población foránea tiene más dificultades para finalizar con éxito el trata-
miento, cuestión que debería intentar solucionarse con un control más estricto
mediante la administración de la terapia con supervisión directa (es decir, directa-
mente observada), un seguimiento más exhaustivo con revisiones más frecuentes,
una colaboración entre las administraciones sanitarias de las diferentes CC.AA y,
por supuesto, mediante el intento de integración y asimilación de la población
inmigrante.

Tanto en resistencia global (primaria más adquirida) como en resistencia primaria

total (sumada la resistencia primaria a todos los fármacos) y primarias a isoniacida
y a rifampicina, la población inmigrante presenta diferencias significativas con res-
pecto a los autóctonos, sin existir diferencias en la resistencia adquirida en ambos
grupos. La resistencia primaria a isoniacida era de 3,2% en autóctonos y de 8,3%
en los inmigrantes y la resistencia total primaria era de 6,6% en autóctonos y de
16,6% en inmigrantes, diferencia también hallada en otros estudios y revisiones
nacionales e internacionales10,12,14. La obtención de estos resultados apoya la re-
comendación del empleo de cuatro fármacos en la terapia inicial en población
inmigrante siguiendo el consenso establecido en 200311 para esta población, lo que
justifica también que la población inmigrante en nuestro estudio fuera tratada con
cuatro fármacos con mayor frecuencia que la autóctona. No obstante, es probable
que esa diferencia se atenúe en el futuro dado que las actuales guías de tratamiento
de tuberculosis, incluida la española16, abogan por el tratamiento inicial de cuatro
fármacos para toda la población.

Los pacientes con MDR y XDR han sido más frecuentes entre inmigrantes aun-
que el número de casos es pequeño, por lo que la diferencia se ha de valorar con
precaución. Hay que tener en cuenta, además, que en el estudio se excluían pacien-
tes con resistencias conocidas, lo cual también es una limitación para demostrar las
diferencias de frecuencia en MDR y XDR entre inmigrantes y autóctonos que han
sido demostradas en otros estudios14,15.

En conclusión, se han encontrado diferencias significativas entre la población

inmigrante y autóctona, en el sentido de que los inmigrantes eran con mayor fre-
cuencia menores de 50 años y estaban en situación laboral activa o en paro, tenían

53
como factores de riesgo de tuberculosis el vivir en grupo y la compresión difícil,
procedían con mayor frecuencia de los servicios de urgencias, consumían menos
alcohol y tabaco, tenían menor porcentaje de éxitos en el tratamiento con mayor
pérdida de seguimiento, abandono del tratamiento y traslado a otras zonas y, por
último, con un mayor porcentaje de resistencias globales y primarias tanto totales
como a isoniacida y a rifampicina así como MDR.

Sugerimos, por lo tanto, que se han de mejorar las condiciones de la pobla-

ción inmigrante para mejorar la comprensión de la enfermedad y su tratamiento
(mejoras socio-económicas y disponibilidad de trabajadores sociales que atajen las
dificultades de entendimiento), así como un mayor seguimiento de la terapia (ad-
ministración observada de fármacos, revisiones más frecuentes, seguimiento más
estricto y hasta intercomunicación de datos con las diferentes CC.AA españolas
debido a la gran movilidad que presentan estos colectivos) con el fin de optimizar
el cumplimiento de la misma y de este modo evitar la transmisión de la TB y, sobre
todo, la aparición de resistencias y multirresistencias.

54
BIBLIOGRAFÍA

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55
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JM, Vidal R. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
Arch Bronconeumol 2008;44:551-6.

56
 LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008
SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD

NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA TUBERCULOSIS

Coordinador:
Juan Ruiz Manzano. Servicio de Neumología
Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona

Participantes:
Rafael Blanquer. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
José Luis Calpe. Sección de Neumología. Hospital de la Marina Baixa.
La Villajoiosa. Alicante
José A. Caminero. Servicio de Neumología. Hospital Juan Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria
Joan Caylà. Agencia de Salud Pública de Barcelona
José A. Domínguez. Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona
José Mª García. Sección de Neumología. Hospital de San Agustín. Avilés. Asturias
Rafael Vidal. Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Correspondencia:
J. Ruiz Manzano. E-mail: jruiz@separ.es

57
58
 Índice

Introducción 61

Diagnóstico de la infección tuberculosa 62

Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa 65

Tratamiento de la tuberculosis 75
Bibliografía 95

59
60
 NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN

Lamentablemente, las novedades en tuberculosis se producen de forma lenta,

demasiado lenta. No obstante, han pasado bastantes años desde las últimas nor-
mativas SEPAR sobre el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis y durante
este período de tiempo no sólo se han producido avances en el diagnóstico y el
tratamiento, especialmente en el campo del diagnóstico, sino que además he-
mos asistido a un importante cambio demográfico en España motivado por el
incremento de la inmigración. En la actualidad, el 10% del total de la población
española no ha nacido en el país y el 30% de los casos de tuberculosis correspon-
den a pacientes inmigrantes. Por todo ello, nos ha parecido oportuno y necesario
revisar nuestras guías para actualizarlas y adaptarlas a la presente configuración
social española.

En un esfuerzo de simplificación, hemos decidido agrupar en una sola, las norma-

tivas previas sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Para la elaboración
de la presente guía, hemos tenido en cuenta la evidencia científica disponible. El
grado de recomendación se clasifica como A, B, C y D. El grado A significa que la
evidencia científica en que se basa es buena o muy buena (estudios de nivel 1), el B
que es razonablemente buena (estudios de nivel 2), el C que es escasa (series y casos)
y el D que asienta en opiniones de expertos y consensos.

Agradecemos al comité científico de SEPAR la deferencia y la confianza que nos

han otorgado al grupo de expertos para llevar a cabo la nueva normativa y espera-
mos y deseamos que sea de utilidad para mejorar el control de la tuberculosis.

61
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT)

En España se recomienda emplear la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de

2 UT por 0,1 ml que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina
patrón internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que
la mayoría de proteínas presente en el PPD no son específicas de M. tuberculosis sino que
las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución en la especificidad
de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias
o vacunados con BCG también responden inmunológicamente al PPD1-3.

Las indicaciones de la PT se señalan en la Tabla 14. Debe practicarse según la

técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo lejos de
las venas y en piel libre de lesiones (D). Para tener la seguridad de que la dosis ha
sido administrada intradérmica, deberá aparecer un habón después de la inyección.
La lectura se realizará a las 48-72 horas, midiendo en milímetros la induración que

Tabla 1. Indicaciones de la prueba de la tuberculina

• Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos

• Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis
inactiva.
• Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa
• Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfer-
medad tuberculosa, destacando las siguientes situaciones:
• Infección por VIH
• Adictos a drogas por vía parenteral
• Marginados sociales
• Enfermedades inmunodepresoras: leucosis, linfoma y otras neoplasias
• Terapia inmunosupresora prolongada, anti-TNF y candidatos a trasplante.
• Personas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico si desa-
rrollan una TB activa:
• Cuidadores de guarderías infantiles
• Personal docente
• Personal sanitario
• Personal de prisiones
• Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

62
se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro
transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la
induración y si hay sólo eritema sin induración, el resultado se registrará como 0
mm. En caso de que la lectura no se pueda realizar a las 48-72 horas, también será
válida si se efectúa antes de los 7 días5.

Interpretación de la PT

Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración ≥ 5 mm. En

las personas vacunadas con BCG, no se puede discernir con seguridad absoluta si la
reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Pero
a efectos prácticos en los colectivos con alto riesgo de infección, el antecedente de
vacunación no debe ser tenido en cuenta. En los vacunados se acepta que la respuesta
a la PT de ≥ 5 mm es indicativa de infección por M. tuberculosis en convivientes
y contactos frecuentes con enfermos tuberculosos bacilíferos, en personas cuya ra-
diografía de tórax ofrezca imágenes compatibles con TB inactiva (demostrada con
bacteriología y control evolutivo), en infectados por el VIH (o con factores de riesgo
para infección por el VIH) y en silicóticos. Si el vacunado no se encuentra en ninguna
de estas circunstancias, se valorará individualmente cada caso, teniendo en cuenta,
sin que nunca se pueda descartar que se deba a la BCG, que a mayor diámetro de la
induración obtenida, más probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la
infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15 mm de diá-
metro3. Igualmente, la aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como
indicativas de infección tuberculosa. Por otra parte, los resultados falsos negativos se
pueden deber a defectos de la técnica o a enfermedades y situaciones que provoquen
inmunosupresión, incluida la TB grave y la pleural. Además, es necesario recordar
que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para
que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque exista
infección, puede no obtenerse respuesta a la PT. En general, no se detecta la positivi-
dad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida.

La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda

la vida, ya que, aunque no llega a desaparecer, se puede debilitar con el tiempo.
Este fenómeno se observa en pacientes con edad avanzada que se infectaron en su
juventud y en vacunados no infectados por M. tuberculosis. En estos casos, puede
producirse el denominado efecto booster (empuje), que consiste en la estimulación
de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Para no confundir el efecto booster
con una conversión de la tuberculina, a los pacientes mayores y vacunados con
BCG con PT negativa6, hay que realizar una segunda PT entre los 7-10 días después
y el resultado de esta segunda PT será el que se tome como definitivo. Conviene

63
remarcar que en un paciente no infectado, la práctica repetida de la PT no induce
sensibilidad tuberculínica.

A efectos prácticos, se entiende por conversión de la tuberculina a la que tiene lugar den-
tro de un periodo máximo de 2 años desde que hay constancia de una tuberculina negativa.

TÉCNICAS IN VITRO DE INTERFERÓN- GAMMA (INF-)

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para

el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del
INF- liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibili-
zadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos7 de M. tuberculosis.
Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1:
Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6) y Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10),
y el antígeno RD11: RV26548, que están presentes en el complejo M. tuberculosis
pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en otras micobacterias ambientales
(excepto en M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Por lo tanto, estas técnicas dis-
criminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG
y de los expuestos a otras micobacterias9,10 (C). Además, incorporan controles para
detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse
inmediatamente no viéndose afectadas por el efecto booster. En la Figura 1 se sugie-

Figura 1. Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de la tuberculina y las técnicas in vitro del
INF-gamma en el diagnóstico de la infección tuberculosa

64
re un algoritmo de utilización e interpretación de los resultados de la tuberculina
en combinación con las técnicas de INF-.

Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT10-12:

se evita la subjetividad en la interpretación de los resultados; la determinación
puede repetirse si es necesario; la obtención de los resultados es rápida; se elimina
la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a la lectura;
es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio; permite la inclusión de
controles positivos para detectar a los pacientes anérgicos, y al realizarse en el la-
boratorio, no en un lugar visible como la PT, se respeta la privacidad del paciente.
El inconveniente de la técnica es su mayor coste económico. Se necesitan más estu-
dios para determinar su eficiencia, no obstante, se acepta que en países con elevada
prevalencia de TB su empleo es la opción más coste-efectiva.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN Y DE ENFERMEDAD

En general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con

un enfermo bacilífero. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos
presentes en la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la
exposición, la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico
del mismo.

Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son:

• Los convertores recientes de la tuberculina (la máxima probabilidad se da en

el primer año, en los dos primeros años es de alrededor del 5-8%, después
disminuye progresivamente; en coinfectados por VIH sin tratamiento anti-
rretroviral aumenta al 5-10% anual).

• Los VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos

inmunosupresores así como los tratamientos biológicos, a destacar entre
éstos la importancia que han adquirido los fármacos anti-TNF).

• Los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales nunca tratadas.

• Los niños menores de 5 años13.

A esta relación aún deberíamos sumar los que tienen silicosis o pérdida ponderal
marcada.

65
 Aunque la TB puede afectar a cualquier persona, existen diversos colectivos que
presentan una mayor incidencia con probabilidades muy variables (Tabla 2). Se
acepta que aquellos colectivos con incidencias anuales superiores a 100/100.000
son los que reúnen factores de riesgo. Estos factores de riesgo ya clásicos se podrían
también agrupar en 4 grandes categorías14:

• Biológicos: enfermedades diversas, VIH y otros inmunodeprimidos, defi-

ciencia de vitamina D, factores genéticos.

• Conductuales: tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías.

• Sociales: viviendas insalubres, pobreza, sanitarios, instituciones cerradas.

• Ambientales: silicosis, asbestosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten

diferenciarla de otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio
insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del
agente causal, edad, órgano afectado y estado inmunitario del huésped. Los sínto-
mas se pueden dividir en dos grupos:

• Sistémicos. Los más frecuentes son la fiebre, la pérdida de apetito y peso,

astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general.

Tabla 2. Riesgo de desarrollar tuberculosis según diversas condiciones clínicas14

Condiciones Clínicas Riesgo relativo

VIH y sida 100-500
Silicosis 30
Diabetes mellitus 2,0-4,1
Hemodiálisis / insuficiencia renal crónica 10,0-25,3
Gastrectomía 2-5
Bypass gastrointestinal 27-63
Transplante: renal, cardíaco, pulmonar y otros 20-74
Carcinomas 16
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

66
• Específicos de órgano. Varían según la localización de la enfermedad:

• Tuberculosis pulmonar (TP): no existe una correlación entre la exten-

sión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. La ausencia
completa de sín tomas ocurre en el 5% de los pacientes adultos15. La
primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves e inespe-
cíficos. El síntoma más frecuente de la TP es la tos, que puede ser seca
o productiva, con expectoración mucosa, purulenta, hemoptoica
y, ocasionalmente, hemoptisis franca; puede haber dolor toráci-
co de características pleuríticas. La disnea se presenta en la enferme-
dad muy extendida y raramente en la tuberculosis miliar. Una for-
ma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse
como un cuadro clínico-radiológico similar a la neumonía bacteriana.

En los pacientes infectados por el VIH, los síntomas varían considera-

blemente, en el enfermo con inmunodepresión grave predominan los
síntomas sistémicos, en el resto es similar a la población general.

• Tuberculosis pleural: puede presentase como una pleuritis aguda con

fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas, pero lo
habitual es como una pleuritis crónica con dolor torácico sordo y/o de
características pleurí-ticas, febrícula, tos seca, deterioro del estado
general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva.

• Tuberculosis ganglionar: si se afecta la cadena ganglionar periférica

aparece una tumefacción indolora bien delimitada, de localización pre-
dominantementecervical y supraclavicular (escrófula). Con la progre-
sión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y tra-
yectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Si hay síntomas
sistémicos disociados hay que sospechar infección por VIH u otras
inmunodepresiones.

• Tuberculosis genitourinaria: la sintomatología más frecuente es la

polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco, acompañada de
piuria con cultivo negativo. La tuberculosis genital en las mujeres
puede causar infertilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales. En
los hombres puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epidídi-
mo manifestándose como una masa ligeramente dolorosa.

• Tuberculosis ósea: la columna, cadera y rodilla son las más frecuen-

temente afectadas. El dolor es el síntoma principal. Las alteraciones
mecánicas dependen de la localización. La tumefacción es propia de
las articulaciones periféricas.

67
 • Tuberculosis del sistema nervioso central: la manifestación más fre-
cuente es la meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar gene
ral, cefalea, descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y
vómitos. La afectación del parénquima cerebral (tuberculoma) se
manifiesta con convulsiones y signos focales.

• Tuberculosis laríngea: se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o

afonía y a veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar.

• Tuberculosis miliar: es una enfermedad diseminada que se puede dar

en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en pacien-
tes VIH positivos16. Ocurre por diseminación hematógena del M. tu-
berculosis y se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudora-
ción nocturna y mal estado general.

En la enfermedad tuberculosa la manifestación hematológica más frecuente es

una leucocitosis leve, con linfocitosis, aunque ocasionalmente pueden aparecer leu-
copenia o una reacción leucemoide. La anemia es frecuente en casos de enfermedad
diseminada o evolución prolongada. Puede aparecer una pancitopenia por afecta-
ción directa de la médula ósea. En el estudio bioquímico se puede apreciar hipona-
tremia e hipocloremia en casos graves y diseminados, por secreción por parte del
tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiurética.

RADIOLOGÍA

Tanto la tuberculosis pulmonar (TP) como la extrapulmonar carecen de signo

radiológico patognomónico, aunque en la TP la principal sospecha diagnóstica se
basa en una imagen radiológica sugestiva. Es una técnica sensible, pero poco espe-
cífica. Actualmente tiene una gran importancia el uso de la tomografía axial com-
putarizada (TAC) de alta resolución para la diferenciación entre lesiones residuales
y activas.

• Tuberculosis pulmonar: casi siempre causa alteraciones en la radiografía

de tórax, aunque en la TB endobronquial, miliar y en paciente con VIH y
una inmunodepresión severa puede ser normal. Se podrían definir cinco
patrones radiológicos. El primero, denominado tuberculosis primaria, se
da más frecuentemente con un estado inmunitario deficiente17,18 (C). En
él se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y de loca-
lización subpleural (foco de Ghon), en el lóbulo medio o inferior y me-
nos frecuentemente en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o
acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas

68
 asociadas, o bien como adenopatías sin infiltrado, principalmente unila-
terales, que ocasionalmente pueden producir atelectasias por compresión.
También se puede apreciar derrame pleural y muy raramente cavitación.
El segundo patrón, denominado tuberculosis progresiva, se manifiesta por
una consolidación extensa y cavitación en el foco pulmonar primario o en
los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores. El tercero, el de
tuberculosis posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas
heterogéneas mal definidas, distribuidas en más de un segmento, a menu-
do asociadas con cavitación que puede ser única o múltiple (cuya pared
puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localización más frecuente es
en los segmentos posterior y apical de los lóbulos superiores o en el apical
de los inferiores. La diseminación broncógena se manifiesta como nódulos
de entre 5 y 10 mm, mal definidos, de distribución lobular o segmentaria
a distancia de la cavitación, fundamentalmente en zonas inferiores de los
pulmones. El cuarto patrón, el de tuberculosis miliar, está formado por in-
numerables nódulos entre 1-3 mm no calcificados, distribuidos por ambos
campos pulmonares, con predominio en lóbulos inferiores, más visibles en
el espacio retrocardiaco en la proyección lateral, y que pueden estar acom-
pañados de consolidación, cavitación y adenopatías, calcificadas o no. Por
último, el patrón tuberculoma presenta nódulos de diferentes tamaños,
generalmente menores de 3 cm, de morfología variada, de contorno bien
definido y liso aunque, ocasionalmente, pueden ser irregulares y mal defi-
nidos, con nódulos satélites circundantes y de localización predominante
en lóbulos superiores.

• Tuberculosis pleural: muestra en general un derrame pleural unilateral pe-

queño o moderado, aunque la cantidad de líquido puede llegar a ser im-
portante. En un tercio de los pacientes existe enfermedad parenquimatosa
visible radiológicamente en el mismo hemitórax del derrame.

• Tuberculosis ganglionar: en la afectación de los ganglios internos la loca-

lización más frecuente es la paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. En
la tomografía axial computarizada (TAC) se aprecian adenopatías con una
zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la
administración de contraste.

• Tuberculosis genitourinaria: cuando afecta al riñón se pueden ver calcifi-

caciones dentro del parénquima renal, y deformidades del cáliz renal. Si se
afecta el uréter, éste se ve dilatado e irregular. La afectación de la vejiga se
manifiesta como engrosamiento de la pared y disminución de la luz. La afec-
tación genital en la mujer produce deformidad y obliteración de la cavidad
endometrial y obstrucción de las trompas de Falopio.

69
 • Tuberculosis del sistema nervioso central: en la afectación meníngea, la
TAC puede mostrar una intensa y homogénea captación de contraste en la
superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios, mientras que
en la resonancia magnética (RM) depende del estado de la enfermedad. El
tuberculoma se manifiesta en la TAC como masas redondeadas o lobuladas
que demuestran captación de contraste en anillo.

• Tuberculosis osteoarticular: habitualmente se observa un margen de des-

trucción bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral. La progre-
sión de la enfermedad produce colapso anterior del cuerpo vertebral, pro-
duciendo la característica giba. El absceso paravertebral asemeja una masa
en mediastino posterior.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS

El único diagnóstico de certeza de TB lo pueden dar las técnicas microbiológicas

que, lamentablemente, no son 100% sensibles, por lo que alrededor de un 10-
15% de los enfermos van a tener todas estas técnicas negativas y, sin embargo, se
corresponderán con TB. Serán, por lo tanto, diagnósticos basados en la clínica, la
epidemiología y las técnicas de imagen19.

Todas las técnicas microbiológicas son altamente específicas, pero su sensibilidad

va a ir estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida.

Diagnóstico microbiológico convencional de la tuberculosis

El diagnóstico microbiológico convencional de la TB se sustenta en las siguientes

técnicas: baciloscopia, cultivo, identificación de especie y antibiograma o pruebas
de susceptibilidad19,20.

• Baciloscopia directa. A pesar de los múltiples avances efectuados en los últi-

mos años en el diagnóstico de la TB, la baciloscopia mediante la técnica de
Ziehl-Neelsen continúa siendo la base para el diagnóstico y el seguimiento
de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos los ámbitos,
bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad, la base
para el diagnóstico y el seguimiento de la TB. La tinción de los bacilos
va ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana, y éstos están
presentes en el resto de las micobacterias y no se pierden cuando el bacilo
muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede corresponderse con M.

70
 tuberculosis vivo o muerto (lo que puede dificultar su interpretación en el
seguimiento de los enfermos en tratamiento), o con otra micobacteria19,20.

Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad, que está condicio-

nada por la localización y el grado de afectación de la enfermedad, la cali-
dad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que
una baciloscopia es negativa. La sensibilidad puede incrementarse mediante
la concentración de la muestra. Sin embargo, su especificidad es muy eleva-
da, superior al 95%, tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden
aportar otras micobacterias ambientales, o por otras muy infrecuentes cau-
sas técnicas. Por lo tanto, una baciloscopia negativa no descarta TB, pero
una baciloscopia positiva prácticamente la confirma en más del 95% de los
casos y es indicación de iniciar tratamiento19,20 (D).

La baciloscopia mediante técnica de fluorescencia (auramina) tiene la ven-

taja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensión (3-4
minutos frente a 15-20 minutos, en el caso de baciloscopia negativa), por
lo que puede estar indicada, como cribaje, en aquellos centros que procesan
muchas muestras diarias. De todas formas, la baciloscopia positiva por fluo-
rescencia debe ser confirmada mediante la técnica de Ziehl-Neelsen19,20.

Los datos publicados sobre la sensibilidad de la baciloscopia en los infecta-

dos por VIH evidencian una sensibilidad similar o ligeramente inferior.

• Cultivo de las micobacterias. La otra técnica básica en el diagnóstico de la

TB es el cultivo, único método que puede asegurar con certeza la existencia
de TB, si se acompaña de identificación, y el único que es completamente
válido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar su curación. Ade-
más, el cultivo es necesario para realizar las otras dos técnicas microbioló-
gicas convencionales, la identificación y el antibiograma. Tiene, además, la
importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia. El incon-
veniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado -superior a
2-4 semanas, incluso con los métodos más rápidos-, y el complejo proce-
samiento de la muestra limitan tremendamente su utilidad para la decisión
clínica. Con demasiada frecuencia el cultivo sólo confirma diagnósticos, no
los realiza como base de la decisión clínica, que suele ser tomada en base a
técnicas mucho más rápidas como la baciloscopia y la radiografía. En cual-
quier caso, en los países industrializados debe realizarse siempre19,20.

Básicamente, existen dos posibilidades de realizar los cultivos, en medio

sólido y en medio líquido. El más utilizado y más barato es el medio sólido,
sobre todo aquellos preparados en base de huevo (Löwenstein-Jensen). Sin
embargo, las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4

71
 semanas frente a 3-8 semanas), una mayor sensibilidad y la posibilidad de
automatización han hecho que poco a poco se hayan ido generalizando los
medios líquidos, cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de conta-
minación (3-5% frente a 8-10%). En cualquier caso, su demora sigue siendo
excesiva para la toma de decisiones clínicas.

Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias técnicas especia-

les, que estarían indicadas en pacientes muy inmunodeprimidos y febriles.

Aunque siempre se ha tomado al cultivo como la técnica de referencia del

diagnóstico de la TB, se debe tener presente que algunos casos con bacilos-
copia positiva pueden ser cultivo negativo por pérdida de viabilidad de los
bacilos o por el proceso de descontaminación de la muestra. Por otra parte,
pueden ocurrir contaminaciones del laboratorio que nos den falsos positi-
vos. Todo ello, sin embargo, no invalida el papel principal del cultivo en el
diagnóstico y seguimiento de la TB.
• Identificación de especie. La identificación de especie confirma el diagnós-
tico de TB, al permitir diferenciar el complejo Mycobacterium tuberculosis
del resto de micobacterias. La identificación se puede realizar por técnicas
bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas. La complejidad de
algunas técnicas bioquímicas y la demora en obtener los resultados han he-
cho que en la actualidad, en los países avanzados, se recomiende identificar
mediante técnicas génicas, que pueden aportar un resultado en 2-4 horas,
tanto si se realizan en muestra directa (técnicas de amplificación por PCR),
como a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)19,20 (B).
• Pruebas de susceptibilidad a fármacos. Pueden realizarse sobre medios sóli-
dos, donde el método más utilizado ha sido el de las proporciones, y sobre
medios líquidos, que ahorran mucho tiempo (4-8 semanas si se suma la
duración del cultivo y estas pruebas) y son los más recomendados para los
países desarrollados. Sin embargo, es necesario destacar que el resultado
obtenido con estas pruebas no es 100% fiable y siempre debe ser interpre-
tado en base a las características del enfermo y la historia terapéutica pre-
via. Están estandarizadas y son relativamente sencillas de realizar para los
fármacos de primera línea; como isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol
(E) y estreptomicina (S), pero no tanto para piracinamida (Z). En cualquier
caso, mientras el resultado para H y R aporta una fiabilidad clínica superior
al 90%, para E y S es más creíble el resultado sensible (superior al 80%),
que el resistente, que siempre irá ligado a la resistencia a estos fármacos que
exista en la comunidad21,22.
A pesar de que su uso se está generalizando, es necesario destacar que las
pruebas de susceptibilidad a fármacos de segunda línea no se encuentran

72
 completamente estandarizadas y los resultados para muchas de ellas no son
del todo fiables. Están más estandarizadas y su realización es más sencilla
para fluoroquinolonas y aminoglucósidos (FQ y Ak), si bien todavía no está
claramente definida la fiabilidad de sus resultados, que parece mayor para
el resultado resistente que para el sensible. Sin embargo, para el resto de los
fármacos de segunda línea, estas pruebas no están ni siquiera estandarizadas
y es conocida la escasa relevancia clínica de su resultado21,22.

Nuevas técnicas diagnósticas microbiológicas

A pesar de las múltiples líneas de investigación desarrolladas en este campo en los

últimos 20 años, muy poco se puede incorporar al diagnóstico de rutina de la TB,
y prácticamente nada a los países pobres. Tan sólo en los centros que dispongan de
estas técnicas habría que resaltar el buen apoyo que pueden aportar las siguientes
técnicas19,20 (B).

• Detección rápida, mediante técnicas moleculares, de resistencia a R, pues

habitualmente esta resistencia va ligada a una o varias mutaciones del gen
rpoß. Esta detección, que puede ser realizada en muestra directa y aportar
un resultado en pocas horas, también puede realizarse para los genes que
codifican la resistencia a H (katG e inhA), aunque en el terreno la resistencia
a R casi siempre va ligada a resistencia a H.

• Técnicas moleculares de amplificación en muestras directas que son bacilos-

copia negativa, para incrementar su sensibilidad. Sus resultados pueden ser
obtenidos en 4 horas. Sin embargo, su sensibilidad es muy probable que no
supere a la del cultivo, en cualquier caso, los resultados positivos se deben
interpretar de acuerdo con el grado de sospecha clínica23,24. Por el contrario,
una baciloscopia positiva con una técnica de amplificación negativa orienta
a que se trata de una micobacteria ambiental23,24.

OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Histología

El hallazgo anatomopatológico típico de TB es el granuloma necrotizante o ca-

seificante con células de Langhans en muestras de tejido de los órganos afectos. En
las formas extrapulmonares es la forma habitual para obtener el diagnóstico. Sin
embargo, otras enfermedades pueden también producir lesiones granulomatosas
parecidas (sarcoidosis, lepra, infecciones fúngicas, sífilis, etc.), por ello el diagnósti-
co histológico exclusivo sólo se considera como probable. Hay que recordar que las

73
muestras histológicas se deben remitir también en fresco para posibilitar el cultivo
para micobacterias, así como realizar la tinción de Ziehl-Neelsen para identificar
posibles bacilos en las mismas (D). En los pacientes con infección por el VIH y/o
con profundo trastorno inmunitario la lesión granulomatosa típica es inusual.

Laboratorio

La elevación del enzima adenosinadeaminasa (ADA) que se libera a partir de los

linfocitos activados, contribuye al diagnóstico de la tuberculosis pleural, peritoneal y
meníngea. Cifras de ADA por encima de 45 UI/L en pleuritis y ascitis, y por encima
de 8-10 UI/L en meninge y pericardio, tienen una elevada sensibilidad y especificidad
para TB (C), pero también se pueden ver en otras enfermedades, por ello se deben
interpretar con precaución, en especial en los países con baja prevalencia de TB.

La determinación de ING-y en suero, pleura o lavado broncoalveolar (BAL), a

diferencia de la infección, no es determinante para el diagnóstico de la enfermedad.

Recogida de muestras

Las mejores muestras para el diagnóstico de la TB pulmonar son los esputos espon-
táneos de procedencia bronquial. Se recomienda recoger 3 muestras de días sucesivos
que pueden guardarse en nevera. Cuando el enfermo no expectora puede intentarse la
obtención de esputos tras humidificación con vahos o inducidos con aerosoles de suero
fisiológico, aunque con mucha precaución por el riesgo de contagio por los aerosoles
contaminados. En niños pueden realizarse 3 aspirados gástricos, pero en adultos que
no expectoran, el método más recomendado es la broncoscopia (B). Hay que hacer el
estudio microbiológico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias
de posibles lesiones endobronquiales en los que también se debe hacer el estudio histo-
lógico. También se intentará el estudio de los esputos postbroncoscopia (D).

En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse

muestras de los líquidos para estudios bioquímicos, bacteriológicos, citológicos y
para la determinación de marcadores específicos como el ADA y, cuando es necesa-
rio, biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia.

En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la punción aspiración citológica con

aguja fina o la biopsia quirúrgica para hacer el estudio histológico. Siempre se ha
de complementar con la práctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificación de
micobacterias en la pieza obtenida25,26 (D).

74
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Atendiendo a las bases bacteriológicas para obtener la curación de todos los en-
fermos, el régimen recomendable para el tratamiento de los casos iniciales de tuber-
culosis en España es el de 6 meses. Consiste en 4 fármacos de primera línea durante
los 2 primeros meses: isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambu-
tol (E) y posteriormente 2 fármacos R y H durante 4 meses (2RHZE/4RH)27-30 (A).
El concepto de caso inicial incluye a los pacientes nunca tratados (caso nuevo) y a
los que hayan recibido tratamiento previo pero inferior a 2 semanas. En la silico-
tuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del SNC hasta
12 meses (D), en este último caso se deben añadir 20-40 mg. de corticoides en la
fase inicial30 (A).

La indicación de añadir E a todos los enfermos se establece por motivos operati-

vos y para cubrir la posibilidad de resistencia primaria elevada a H, que no es cono-
cida con exactitud en todas las comunidades autónomas españolas. No obstante, el
mismo esquema sin E es muy probable que continúe siendo válido para la mayoría
de los enfermos con TB nacidos en España. El etambutol podrá ser eliminado de
la pauta terapéutica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los fármacos de
primera línea.

La medicación se debe tomar en una única dosis por la mañana y en ayunas, no

ingiriendo nada hasta pasada media hora. La dosis de E en el niño, especialmente
en los menores de 5 años, será de15 mg/kg peso al día28 (Tabla 3).

En la actualidad disponemos de preparados comerciales que combinan dosis fijas

de los fármacos de primera línea y facilitan el cumplimiento del tratamiento, al
reducir el número de pastillas a tomar y además previenen el desarrollo de resis-
tencias al evitar la monoterapia en caso de abandono. La recomendación es que se
generalice el empleo de las combinaciones fijas para tratar la tuberculosis (C). En
la Tabla 4 se exponen las combinaciones fijas existentes en el mercado y su dosifi-
cación según el peso.

Como tratamiento alternativo al de 6 meses se puede utilizar el régimen de

9 meses (2RHE/7RH). Esta pauta está especialmente indicada en los pacientes
con gota. Otros tratamientos alternativos posibles son los regímenes intermi-
tentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana. Estos son eficaces
pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administración ob-
servada (D).

75
 Tabla 3. Dosificación de los fármacos antituberculosos

Fármaco Dosis diaria

Isoniacida (H) 5 mg/kg, en niños 10-15 mg/Kg
Máx. 300 mg/día
Rifampicina (R) 10 mg/kg, en niños 10-20 mg/Kg
Máx. 600 mg/día
Piracinamida (Z) 20-30 mg/kg
Máximo 2 g/día
Etambutol (E) 25 mg/kg los 2 primeros meses y seguir con 15 mg/Kg
Niños < 5 años 15 mg/Kg
Máximo 2 g/día
Estreptomicina (S) 15-30 mg/kg vía IM
Capreomicina (Cp) Máximo 1 g/día o 750 mg en > 50 años o
Kanamicina (K) peso inferior a 50 Kg
Amikacina (Ak)
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg
Máximo 1 g/día
Protionamida (Pt) 15 mg/kg
Etionamida (Et) Máximo 1 g/día
Ácido p-Aminosalicílico (PAS) 200 mg/kg
Máximo 12 g/día
Moxifloxacino (Mx) 400 mg/día
Ciprofloxacino (Cx) 750 mg/12h
Ofloxacino (Ox) 400 mg/12h
Levofloxacino (Lx) 500-1000 mg/día
Clofacimina (Cf) 100-200 mg/día
Rifabutina (Rb) 5 mg/Kg
Máximo 300 mg/día
Linezolid (Lz) 1200 mg /d

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES

El hígado y el riñón, además de sufrir la toxicidad específica del fármaco, pueden

potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminación. En los pacientes con
insuficiencia hepática o renal es aconsejable conocer el grado de alteración inicial
que, aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento, orienta
al clínico sobre la reserva funcional del órgano.

76
 Tabla 4. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinación fija. Número de pastillas,
según el peso del paciente y el preparado

Peso Rifater® Peso Rimcure® Rimstar®

(R 120 + H 50 (R 150 + H 75 (R 150 + H 75
+ Z 300) + Z 400) + Z 400 + E 275)
Envase de 100 comp. Envase de 100 comp. Envase de 60 comp.
< 40 Kg 3 38-54 Kg 3 3
40-49 Kg 4 55-70 Kg 4 4
50-64 Kg 5 > 70 Kg 5 5
> 64 Kg 6

FASE DE CONTINUACIÓN, 4 MESES

Peso Rifinah® Rimactazid® Tisobrif®

(R 300 + H 150) (R300 + H 150) (R 600 + H 300)
Envase de 60 comp. Envase de 60 comp. Envase de 30 sobres
50-90 Kg 2 2 1

Enfermedad hepática

Los fármacos H, R y Z se metabolizan en el hígado y son hepatotóxicos por el

siguiente orden decreciente de frecuencia: H es el más frecuente aunque Z es el
de mayor toxicidad hepatocelular dependiente de la dosis y R es responsable de
ictericia y colostasis. La asociación de Z y R aumenta, y aún más con H, su hepa-
totoxicidad. De los fármacos de segunda línea, solo Pt y Et pueden llegar a serlo.
El abuso crónico de alcohol sin signos clínicos de hepatopatía crónica incrementa
la probabilidad de toxicidad hepática pero no contraindica el tratamiento estándar
si el paciente ha renunciado al hábito etílico28,31 (D). Entre las situaciones agudas,
en la TB diseminada con alteración hepática debe iniciarse el tratamiento estándar
bajo estrecha vigilancia de la función hepática, modificándolo si hay deterioro fun-
cional27 (D). En otras enfermedades agudas, como la hepatitis, se debe comenzar
con tres fármacos que no sean hepatotóxicos y continuar con SE o RH según sea
la evolución tras la fase inicial28 (D). El tratamiento del paciente con enfermedad
hepática crónica, sobre todo si está muy evolucionada, plantea serios problemas
que siempre requieren dedicación especializada: debe evitarse la Z e intentar man-
tener HR o al menos R, aunque en manos expertas y situación clínica estable pue-
de iniciarse el tratamiento estándar, con revisión semanal de la función hepática
siguiendo los mismos criterios empleados en la hepatitis medicamentosa, e intentar
modificarlo, si es necesario, reintroduciendo R y H sucesivamente, siempre con la
protección de S , E, FQ o cicloserina (Cs).

77
Insuficiencia renal

Los fármacos E, S y todos los fármacos de segunda línea son o pueden llegar a ser
nefrotóxicos, ya que se excretan por el riñón en forma activa, excepto Et en for-
ma de metabolitos. Los fármacos antituberculosos imprescindibles (H, R y Z) que
tienen metabolismo hepático y eliminación renal en forma inactiva pueden admi-
nistrarse sin limitación de su dosis en la insuficiencia renal, siendo dializables H, R,
E y sobre todo Z27. En nuestro país, sólo los medicamentos de administración oral
con H no combinada a otros fármacos y uno de los combinados llevan incorporada
piridoxina, recomendada para prevenir la neuropatía periférica. La pauta más segu-
ra, una vez descartada resistencia a fármacos es 2HRZ/4HR, que no tiene ninguna
limitación31,28 (D). En la insuficiencia renal, puede administrarse E y S e incluso los
de segunda línea si fuera necesario, reduciendo la cantidad de fármaco a excretar
en función del filtrado glomerular. En general, aunque el aclaramiento de creatini-
na sea inferior a 50 ml/min deben mantenerse las dosis convencionales administra-
das tres veces por semana para asegurar la concentración inhibitoria mínima (CMI)
necesaria para su acción bactericida27 (D), para aclaramientos inferiores a 30 ml/
min y pacientes en hemodiálisis puede usarse la misma pauta pero es recomendable
monitorizar la concentración sérica de los fármacos. Los pacientes en hemodiálisis
deben recibir el tratamiento, siempre después de la diálisis, ya que, excepto R, to-
dos los fármacos de primera línea son dializables en mayor o menor grado.

Coinfección TB y VIH

El tratamiento estándar (2HRZE/4HR) en pauta diaria con combinaciones fijas

de fármacos es el más eficaz para el paciente infectado por VIH (B) y para el que
se desconoce si lo está o no (A). Se recomienda determinar la serología VIH a todo
paciente con TB32 (D). La coinfección TB-VIH debe ser manejada siempre por ex-
pertos en ambas infecciones30 (D). Los problemas terapéuticos se suelen derivar de
la mayor prevalencia de MDR-TB en estos pacientes, que se trata con las mismas
directrices que en el no infectado por VIH, de la gravedad y momento evolutivo
de ambas infecciones y de la interacción farmacológica entre R y dos grupos de
fármacos del tratamiento antirretroviral (TARGA): los inhibidores de la proteasa
y algún inhibidor de la transcriptasa inversa no análogos a nucleósido, habiendo
normativas32 y excelentes revisiones al respecto33,34 En esencia, se debe intentar
siempre mantener la R y tratar la TB antes que el SIDA, si no ha llegado a estadio
IV, para evitar el síndrome de reconstrucción inmunológica. Así, se aconseja:

• Completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso en el paciente con

CD4+ > 350 células/mm3 antes de iniciar el TARGA.

78
 • Tratar la TB los dos primeros meses para CD4+ entre 200 y 350 células/
mm3 iniciando luego el TARGA con tres de sus fármacos compatibles con
R, si es posible.

• Tratar la TB de 2 a 8 semanas en el paciente con CD4+ <200 células/mm3,

si tolera la espera, iniciando luego el TARGA con los mismos requisitos,
o bien un tratamiento conjunto desde el inicio con TARGA utilizando sus
fármacos compatibles con R o rifabutina, si su estado no permite el retra-
so32,34 (D). Sin R, el tratamiento antituberculoso es mucho menos efectivo;
si es preciso puede utilizarse rifabutina que tiene pocas interacciones, o
prolongar la fase de mantenimiento con HE hasta los 18 meses34 (D).

Embarazo y lactancia

Ni el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento estándar de la TB30 (B),

pudiendo añadirse pequeñas dosis de piridoxina para el lactante27,28 (D). En el em-
barazo está prohibida la S, así como K, Ak y Cp, por toxicidad fetal; se conoce
poco la de otros fármacos de segunda línea, como Cs, Pt y FQ que requerirán una
valoración puntual de su riesgo y beneficio27 (D).

Niños y ancianos

El tratamiento de la TB en el niño sólo difiere del adulto en la dosificación de

los fármacos con relación al peso (B). En los niños menores de 5 años es difícil
obtener información sobre posibles alteraciones de la visión por E. El tratamien-
to del niño requiere facultativos expertos en ambas áreas27,30 (D). En el anciano,
que con frecuencia reúne comorbilidad, tratamientos con numerosos fármacos y
algún grado de deterioro de la función renal, debe vigilarse la interacción entre
fármacos.

Intolerancia a la vía oral y pérdida de consciencia

La pérdida de consciencia obliga a cambiar las formas farmacéuticas y la vía de

administración, sea mediante gastrectomía percutánea o vía parenteral. La into-
lerancia gástrica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas, a la adminis-
tración de antieméticos o anti-H2 e incluso a la utilización de la vía parenteral. En
nuestro país sólo están comercializados por vía parenteral: H, R, E, S, Ak, Kanami-
cina (K), Capreomicina (Cp) y FQ.

79
EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN27,31,35

En la mayoría de los pacientes la medicación antituberculosa habitual es bien tole-

rada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Pueden ocurrir,
preferentemente al inicio del tratamiento, síntomas leves tales como rash, urticarias,
erupciones cutáneas, que se suelen resolver cambiando la preparación comercial y/o
añadiendo tratamiento sintomático (antihistamínicos, raramente corticoides). Tam-
bién pueden aparecer trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos) sin afectación
hepática que se pueden solucionar con tratamiento sintomático (antieméticos, anti-
H2) o bien modificando el modo de ingestión de los fármacos (en varias tomas, repar-
tiéndolas con las diferentes comidas, o tomándolas con las comidas).

También se pueden producir alteraciones hepáticas: elevación de transaminasas

(citolisis) y/o elevación de la fosfatasa alcalina (colostasis) lo cual puede producir o
no síntomas. En estos casos se ha de suspender la medicación si las cifras de transa-
minasas son cinco veces mayor de la normalidad en pacientes asintomáticos o tres
veces mayor en sintomáticos. Si no es el caso, se puede continuar el tratamiento
antituberculoso con vigilancia estricta (clínica y analítica) y medicación sintomática
si es preciso. La ictericia es el síntoma de mayor gravedad y condiciona riesgo de
muerte si no se retiran los tóxicos.

Otra complicación es la aparición de fiebre una vez que ha desaparecido tras el

tratamiento (hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enferme-
dad puede tardar varias semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria
a fármacos, se ha de determinar qué medicación es la que lo produce con el fin de
retirarla; en ocasiones se pueden añadir corticoides.

En el caso de que haya una complicación importante (fundamentalmente he-

patitis o fiebre) se ha de determinar qué medicamento es el que causa el efecto
secundario, debido a lo cual se ha de suspender el tratamiento hasta la desaparición
de la fiebre o normalización de las pruebas hepáticas (asintomático y con niveles
de transaminasas por debajo de dos veces la normalidad). Posteriormente se han
de ir reintroduciendo los fármacos de uno en uno cada tres días (R se administrará
en dosis progresiva: 125, 200, 450, 600), reservando la que supongamos que es la
causa del problema (H es la que suele causar citolísis y R colostasis) o bien reiniciar
el tratamiento completo excepto el fármaco que pensamos que puede ser la causa
del problema. Una vez descubierto cuál es el fármaco causante del efecto secunda-
rio se ha de modificar la pauta de tratamiento (sin R o H no se podrá hacer pauta
de 6 o 9 meses, sin Z no se podrá utilizar la pauta de 6 meses). En los casos en
que es preciso suspender el tratamiento estándar conviene que el responsable del
paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.

80
 Es importante advertir a los pacientes las posibles alteraciones auditivas (S), ocu-
lares (E) y las interacciones de la R con anticonceptivos hormonales orales.

Los principales efectos adversos de la medicación antituberculosa se expresan en

la Tabla 5.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Deben revisarse siempre las posibles interacciones entre los fármacos antituber-
culosos y el resto de fármacos administrados al paciente ya que son frecuentes y,

Tabla 5. Efectos adversos de la medicación antituberculosa de primera línea

Hidracidas • Rash
• Elevación de las transaminasas
• Hepatitis
• Neuropatía periférica
• Interacciones con antiepilépticos (fenitoína) o disulfiram (Antabus)
• Artralgias
Rifampicina • Rash
• Hepatitis
• Trombocitopenia
• Fiebre
• Cuadros pseudogripales
• Hemolisis
• Coloración anaranjada de fluidos corporales (orina, heces, lágrimas)
Piracinamida • Malestar gastrointestinal
• Elevación de ácido úrico
• Rash
• Hepatitis
• Artralgia
• Gota (raro)
Etambutol • Neuritis óptica
• Disminución agudeza visual
• Rash
Estreptomicina • Toxicidad vestibular y auditiva
• Nefrotoxicidad

81
en ocasiones importantes. Cuando un fármaco inhibe o potencia la eliminación
de otro, condiciona que aumente o disminuya su concentración sérica pudiendo
resultar tóxico o ineficaz a la dosis establecida. Las interacciones de fármacos uti-
lizados conjuntamente, si son opuestas como en R y H, pueden compensarse pero
en general predomina el efecto de uno de ellos, en este caso R.

Excepto la rifabutina, muy poco utilizada, ningún fármaco antituberculoso mo-

difica con relevancia clínica su eficacia por su interacción con otro. La rifabutina,
entre otros efectos, aumenta su concentración sérica por indinavir y ritonavir, obli-
gando a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150 mg a
días alternos27.

Por contra, los fármacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos

terapéuticos por su acción inductora de diversos isoenzimas del sistema 3A del
citocromo P450.

La rifampicina (R) como potente inductora de numerosos isoenzimas 3A e

inhibidora de alguno de ellos, interacciona con muchos fármacos de uso fre-
cuente36,37 (Tabla 6). Es necesario el seguimiento clínico del paciente tratado
con estos fármacos, la modificación de su dosis y en ocasiones la determinación
de niveles sanguíneos del fármaco implicado, que pueden condicionar la susti-
tución de R por otro fármaco. Debe recordarse el efecto rebote y la persistencia
de los niveles séricos alterados hasta dos semanas después de concluir el tra-
tamiento con R u otra rifamicina. De todas las interacciones descritas para R,
sólo dos (saquinavir y voriconazol) contraindican formalmente su utilización
conjunta. La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocro-
mo P450.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN

Dado que el contagio de la tuberculosis se produce preferentemente por vía

aérea, la sospecha clínica, aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento, todo
ello de forma precoz, son medidas fundamentales para evitar la transmisión.
Existen estudios sobre los efectos del tratamiento en la población bacilar y su
acción bactericida y esterilizante, aunque no se refieren ni se han diseñado en
relación con la transmisión de la tuberculosis38, con estos datos se asume que la
contagiosidad de los pacientes con tuberculosis pulmonar disminuye de forma
importante al inicio del tratamiento, aunque se desconoce el tiempo en que un
paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma empírica en dos o
tres semanas.

82
 El problema de la transmisión es especialmente importante en las instituciones
cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalización como
en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, cárceles, hospitalización a do-
micilio39.

En el medio hospitalario, a la llegada de un paciente al Servicio de Urgencias,

si existe sospecha diagnóstica de tuberculosis debe ser aislado permaneciendo el
menor tiempo posible en dicha unidad. Se han de evitar ingresos hospitalarios
innecesarios y, en caso de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El per-
sonal sanitario que entra en contacto con un paciente con tuberculosis ha de usar
mascarilla de partículas, mientras que el paciente que por algún motivo salga de su
habitación (por ejemplo, realización de una radiografía) ha de utilizar mascarilla
quirúrgica39; en ambos casos se ha de dar una explicación al paciente acerca de los
motivos de su utilización30. Tras el ingreso hospitalario en habitación de uso indi-
vidual, se suspenderá el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas
y se alcance un diagnóstico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el
diagnóstico de tuberculosis. Si se confirma tuberculosis continuará el aislamiento.
Dado que no existe evidencia de cuándo un paciente deja de ser contagioso, pa-
rece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario de los
pacientes, tal como recomienda alguna normativa30; en otras39,40 se ponen una serie
de condicionamientos, siendo nuestra recomendación la de evitar que los pacientes
con tuberculosis en tratamiento compartan habitación con otros pacientes ingresa-
dos durante su estancia en el hospital (sería la situación ideal) o al menos esperar a
suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido tres semanas de tratamiento,
haya respuesta y adherencia al mismo, y existan baciloscopias negativas.

El lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión es su

domicilio, en el que deben permanecer hasta que cumplan dos o tres semanas de
tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas. Las recomendacio-
nes se expresan en la Tabla 7.

CONTROL DEL TRATAMIENTO

El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento del mis-

mo, detectar precozmente los efectos adversos y evaluar su eficacia. Estos controles
deben incluir:

• Clínica. Anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adver-

sos. Comprobar el correcto cumplimiento del tratamiento y motivar para
que se mantenga en todo momento. Se debe realizar una prueba de reco-

83
Tabla 6.Grupos farmacológicos y fármacos que disminuyen significativamente su concentración sérica
por interacción de la rifampicina según grado de evidencia y gravedad36,37

Fármacos cuya concentración sérica disminuye por efecto de la rifampicina

Grupos farmacológicos Interacción demostrada*
Intensa Moderada
Agentes cardiovasculares Digoxina

Antibióticos de amplio espectro

Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
Antidiabéticos orales Pioglitazona, rosiglitazona
Antifúngicos Caspofungin, fluconazol
Otros antiinfecciosos
Antineoplásicos Imatinib Tamoxifeno
Antirretrovirales: Saquinavir (contra-
a) Inhibidores de la Proteasa indicado), atazanavir,
b) Inhibidores de la transcriptasa inversa lopinavir, nelfinavir
Broncodilatadores
Hipolipemiantes
Hormonas Etinil-estradiol, etonogestrel,
levonorgestrel, otros
estrógenos y progestágenos
Inmunosupresores

Narcóticos Morfina
Psicotropos

*Estudios controlados o farmacológicos experimentales con AUC de concentración sérica37.

**Series de casos o casos publicados37

nocimiento de los fármacos, así como un examen sorpresa de orina para

poder comprobar la coloración anaranjada característica de la rifampicina.

84
 Fármacos cuya concentración sérica disminuye por efecto de la rifampicina
Interacción probable: observada y publicada**
Intensa Moderada
Amiodarona Acetildigitoxina, bosentan, carvedilol, diltiazem,
disopiramida, enalapril, losartan, metoprolol,
nifedipina, propafenona
Telitromicina Cloramfenicol, doxiciclina
Dicumarol, warfarina
Lamotrigina, fentoina
Clorpropamida, glicazida, repaglinida
Voriconazol (contraindicado), itraconazol Ketoconazol
Atovacuona Mefloquina
Bexaroteno
Amprenavir, fosamprenavir, Ritonavir
indinavir Zidovudina
Delavirdine, efavirenz
Teofilina
Atorvastatina, simvastatina

Levotiroxina

Ciclosporina, tacrólimus, Betametasona, cortisona,

temsirólimus, sirólimus dexametasona, leflunomida,
metilprednisolona, prednisolona, prednisona
Fentanilo, metadona
Buspirona, carbamazepina,
citalopram, clozapina,
haloperidol, sertralina, triazolam,
ácido valpróico, zaleplon, zolpidem

La reacción de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabo-

litos de H en orina. En las mujeres fértiles se advertirá de la interacción de la

85
 Tabla 7. ¿De qué fármacos antituberculosos disponemos?

Grupos de fármacos Fármacos Nº utilizable en una

pauta no estándar*
1. 1ª Línea H, R, Z, E 4
2. Inyectables S, Cm, K, Ak 1
3. Quinolonas Mx, Lx, Ox, Cx 1
4. Otros antiTBC Pth, Cs, PAS 3
5. Dudosos Claritromicina, Cf, 6
Amoxi-clavulánico,
Linezolid, Thiacetazona,
dosis altas de H
*Hay 5 grupos de fármacos antituberculosos y en una misma pauta sólo se puede utilizar
1 fármaco de los grupos 2 y 3

R con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios peso,

a fin de ajustar las dosis si fuera necesario. El control clínico debe realizarse
a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente y luego
cada mes hasta finalizar el tratamiento.

• Analítica. Debe incluir hemograma, recuento y fórmula leucocitario, TTP,

perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer
mes de tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemo-
grama y perfil hepático en el 2º, 4º y 6º mes.

• Bacteriología. Baciloscopia y cultivo de esputo. Deberán llevarse a cabo a

los 2º, 4º y 6º mes, siempre que sea posible la obtención de muestra.

• Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento,

y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar individuali-
zar las técnicas de imagen según la localización.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

El hecho de que la TB precise todavía de un tratamiento que dura tantos meses

favorece que determinados individuos lo abandonen. Este fenómeno ya se observó
cuando se introdujeron los modernos fármacos antituberculosos y ello favoreció
que a partir de 1950 se fueran sentando las bases de los tratamientos directamente
observados (TDO).

86
 El cumplimiento del tratamiento indica que el paciente sigue las prescripciones mé-
dicas, mientras que adherencia comporta la cooperación activa del paciente, aunque
en España estos términos se equiparan. El objetivo de un programa de control en
nuestro medio debería ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90%.
Para ello es menester, en primer lugar, que el clínico motive al paciente explicándole
la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones usuales41. Se han ido
identificando diversas estrategias para conseguir buenas adherencias y que, según
grado de complejidad, son: tratamiento auto administrado con control mensual sin
o con incentivos, tratamiento supervisado semanal, TDO bimensual, TDO diario o
intermitente ambulatorio, TDO diario en unidad cerrada y TDO obligatorio42.

Los Center for Disease Control CDC de EEUU recomiendan el TDO en los grupos
con adherencia inferior al 90%43. En nuestro país, los factores asociados al abandono
del tratamiento más frecuentes son: enolismo, indigencia, encarcelamiento y toxico-
manía. En estos grupos se recomienda el TDO. Si además se potencia la coordinación
entre clínicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud pública, se
consiguen cumplimientos superiores al 95%44. Por lo que a los presos se refiere, si
obtienen la libertad durante el tratamiento, la probabilidad de que lo abandonen
es alta. Como quiera que en la mayoría de los casos son además, toxicómanos, una
buena coordinación entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias
y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento45.

PAUTAS NO ESTÁNDAR Y RETRATAMIENTOS

Una pauta no estándar (PNE) es la que contiene una combinación de fármacos

distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales (2 RHZ E o S/4RH).
Cuando la pauta no estándar se instaura tras un fracaso terapéutico o tras una re-
cidiva con bacilos resistentes a algún fármaco de primera línea, se ha convenido en
llamarlo retratamiento. Pero a efectos prácticos son equiparables.

Las PNE tienen siempre una duración superior a los 6 meses de las pautas están-
dar, desde 9 a 24 meses. Utilizan una prolongación de más de 2 meses en la toma
de Z, E o S en la fase inicial y casi siempre incluyen otros fármacos de 2ª línea, que
son menos efectivos, producen más efectos secundarios, son más caros y obligan a
un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias.

Motivos para iniciar una PNE

Existen diversas situaciones que, tras el diagnóstico de la TB o que en el curso de un

tratamiento estándar, obligan a iniciar o a cambiar el tratamiento inicial por un PNE:

87
 • Resistencias. La resistencia de M. tuberculosis a cualquier fármaco antituber-
culoso existe de forma natural por mutación espontánea, siempre que haya
una colonia con más de 105 gérmenes. Para vencer esta resistencia natural,
el tratamiento de la TB precisa la combinación de un mínimo de 3 fárma-
cos. Se conocen los genes implicados en la aparición de la mayoría de las
resistencias a los fármacos de primera línea y esto ha permitido disponer de
pruebas rápidas de laboratorio que en poco tiempo aseguran la sensibilidad
o resistencia a los fármacos clave: R y H.

• Tipos de resistencias: las resistencias pueden ser primarias, en aquellos

pacientes que nunca han recibido un tratamiento antiTB, y que gene-
ralmente es debido a un contagio con microorganismos resistentes,
o secundarias o adquiridas, en aquellos enfermos que han hecho un
tratamiento previo incorrecto, con monoterapias o biterapias abiertas
o encubiertas.

También pueden ser: monoresistentes, si lo son a un solo fármaco,

gene- ralmente a la H; multiresistentes (MDR), si la resistencia afecta
por lo menos a R e H; o extremadamente resistentes (XDR), si aparte
de la resistencia a R e H, también lo son a quinolonas y a alguno de los
fármacos que deben administrarse por vía parenteral. Los enfermos
con MDR y sobre todo con XDR son de muy difícil manejo y con
un pronóstico incierto, sobre todo si tienen algún proceso inmunosu-
presor como el sida46,47.

• Sospecha de resistencias: la actual globalización del mundo hace que

el riesgo de resistencias pueda crecer en todos los países, incluso en los
que como España, las tasas de resistencias todavía son bajas. Por tanto,
la sospecha de resistencias se debe tener en cualquier nuevo enfermo,
sobre todo los que tienen lesiones extensas y con una densidad bacilar
alta30 (B). De todas maneras el gradode sospecha será mayor en48,49 (B):

• Fracasos terapéuticos, cuando los enfermos no mejoran ni clí-

nica ni radiológicamente y mantienen los cultivos positivos
con el mismo número de colonias tras 4 meses de tratamiento,
o reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de negati-
vización. Es una situación de resistencia a todos los fármacos
de la pauta, por lo que debe instaurarse un retratamiento con
3 o 4 fármacos nunca usados previamente. Los fracasos son
raros en España, ya que sólo se producen cuando el paciente sigue
de forma inadecuada un tratamiento sin las combinaciones de los
fármacos en un solo medicamento, que son las que se utilizan
habitualmente en nuestro país.

88
 • Inmigrantes, procedentes de países en vías de desarrollo y con
altas tasas de resistencias.

• Recaídas en enfermos con historia de haber tomado previamente

fármacos antituberculosos por enfermedad o infección. Cuando
el tratamiento previo fue correcto no suele haber resistencias y
puede repetirse el mismo tratamiento estándar. Si fue irregular,
debe instaurarse un retratamiento con fármacos nuevos hasta ob-
tener el antibiograma.

• Contactos íntimos con algún enfermo con TB resistente.

• Infectados por VIH.

• La confirmación de la presencia de resistencias se debe hacer mediante

pruebas del laboratorio de Micobacteriología:

• Prueba rápida automatizada con: secuenciación sobre cultivo po-

sitivo, e incluso sobre la baciloscopia positiva. Permite detectar
las mutaciones de los genes de la R (95%) y de la H (55%). Su
resultado se tiene a las pocas horas. Hay que pedirlo siempre que
esté disponible (Figura 2).

• Antibiograma de los 5 fármacos de primera línea sobre cultivo

positivo en medio líquido. Se puede disponer a los pocos días del
cultivo positivo. Hay que pedirlo siempre; cuando no es posible
hay que hacerlo por lo menos a los grupos de más alto grado de
sospecha, sobre todo en los casos con baciloscopia positiva.

• Antibiograma ampliado a fármacos de segunda línea. Los resulta-

dos pueden tardar de 3 a 5 semanas desde la obtención del cultivo
positivo. Sólo hay que pedirlo cuando hay MDR y se sospecha
XDR (Figura 2).

• Intolerancia. Cuando al iniciar el tratamiento estándar aparece una intole

rancia digestiva con vómitos, o enfermedad digestiva grave que no permiten
un tratamiento seguro, debe instaurarse temporalmente una PNE con los fár
macos que pueden administrarse por vía parenteral (Tabla 3). Progresivamente
se reinstaurará la pauta habitual oral, que casi siempre es tolerada al cabo de
varias semanas.

• Toxicidad. Los fármacos antituberculosos tienen numerosos efectos tóxicos,

algunos potencialmente muy graves que obligan a cambiar la pauta terapéu-
tica de forma temporal o definitiva por una PNE.

89
 H: Isoniacida; R: Rifampicina

Figura 2. Estudio de resistencias. Laboratorio micobacterias

• A veces, antes de instaurar el tratamiento inicial, hay una fuerte sospecha

de que alguno de los fármacos dará problemas serios y se inicia con una PNE.

• Interacciones. El fármaco que puede causar más problemas es la R que por

ser un potente inductor del citocromo P450, aumenta la metabolización y
reduce la vida media de muchos medicamentos que se toman para tratar
otras enfermedades concomitantes. En muchos de estos casos deben utili-
zarse PNE.

En ocasiones en un mismo enfermo se pueden mezclar resistencias, toxicidad e

interacciones, lo cual dificulta enormemente encontrar pautas terapéuticas adecua-
das para la curación de la enfermedad.

Normas

Para elegir la mejor pauta de retratamiento se ha de seguir una serie de normas de

actuación que se basa en la experiencia de grupos de especialistas26,30 (B):

90
 • Las resistencias son irreversibles, por lo que nunca se puede reintroducir
un fármaco del que se sabe que hay resistencia ni se debe añadir un único
medicamento nuevo a una pauta ineficaz.

• Siempre debe utilizarse en la fase inicial un mínimo de 3 fármacos si se co-

noce el antibiograma, o de 4, si se desconoce todavía la sensibilidad. No se
ha demostrado que más de 4 fármacos aporten mejores resultados. Esta fase
inicial debe durar hasta tener la negativización bacteriológica, o cuando se
observe una franca mejoría clínica y radiológica si no es posible conseguir
muestras para el seguimiento bacteriológico. En la fase de continuación,
deben mantenerse 2 fármacos útiles hasta un mínimo de tiempo total de
tratamiento de 12 meses cuando son pautas sin H, de 18 meses en las pautas
sin R y de 18 a 24 meses cuando no pueden utilizarse ni R ni H.

• Si se tolera, podría mantenerse la H a dosis más altas como fármaco adicional a

las pautas de retratamiento. El motivo es que algunas resistencias a la H son de
bajo nivel y podría mantener cierta actividad aumentando la dosis a 450 mg/día.

• En la confección de los retratamientos debe seguirse el siguiente orden en la

elección del esquema terapéutico, tras conocer el resultado del antibiogra-
ma ampliado:

• Combinación atípica con los fármacos de primera línea.

• Protionamida o quinolonas: Mx, Lx, Ox o Cx

• Aminoglucósidos o capreomicina

• Cicloserina o PAS

• Otros fármacos sobre los que hay escasa experiencia (Tabla 8).

Los fármacos de segunda línea son más tóxicos, caros, menos eficaces y tienen
más facilidad para crear nuevas resistencias, por lo tanto, el cumplimiento debe ser
muy estricto, aconsejándose hacer tratamiento directamente observado (TOD) o
con supervisión quincenal o mensual y los controles de toxicidad frecuentes50.

Aunque los bacilos con resistencias son menos virulentos deben extremarse las
medidas de aislamiento, manteniéndolas hasta la negativización del esputo.

La utilización de pautas con fármacos de segunda línea debe reservarse a expertos.

En ocasiones debe emplearse como tratamiento coadyuvante la cirugía que per-

mita reducir la zona afectada y, por tanto, la densidad bacilar. Esto permitirá mejo-

91
 Tabla 8. Medidas de aislamiento hospitalario

• Evitar ingresos
• Estancia mínima necesaria
• Mascarilla de partículas para el personal sanitario
• Mascarilla quirúrgica para el paciente
• No compartir habitación en espera de confirmar/excluir tuberculosis
• Si tuberculosis: aislamiento aéreo del paciente
• Situación ideal: no compartir habitación
• Se podría suspender el aislamiento:
• Tras tres semanas de tratamiento
• Con respuesta y adherencia al mismo
• Tras baciloscopias negativas
Nivel de evidencia: D

rar la eficacia de las pautas con fármacos de segunda línea que no conseguían curar
a los enfermos51.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA (TIT)

El tratamiento de la infección se ha de realizar una vez descartada enfermedad

tuberculosa (clínica, radiología, nunca pendiente de cultivos si se han recogido). Así
mismo, el estudio de infección se ha de hacer con vistas a la posibilidad de iniciar
tratamiento, en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad14. Las per-
sonas infectadas que más se beneficiarán del tratamiento de la infección son:

• Los que presentan infección reciente (así son considerados los contactos
infectados y las personas que presentan un viraje tuberculínico en los dos
últimos años).

• Los pacientes con infección por VIH.

• Las personas con lesiones residuales en la radiografía de tórax y que no han

recibido tratamiento previo.

92
 Merece mención aparte el caso de un contacto en el que hay una tuberculina
positiva documentada previamente, pues el riesgo de desarrollar enfermedad es
desconocido en estos casos; la decisión se ha de individualizar (valorar tratamiento
previo, susceptibilidad del paciente, tipo de contacto: duración e intensidad de la
exposición41,52). Asimismo, en el estudio de contactos y decisión de tratamiento de-
bemos valorar datos de transmisión reciente: proporción alta de infectados en los
contactos, evidencia de transmisión secundaria, enfermedad en contactos de baja
prioridad, infección en casos menores de 5 años, casos de conversión tuberculínica
en el estudio de contactos52.

Otra indicación de TIT está en relación con pacientes infectados que vayan a
iniciar tratamiento con anti-TNF53, los candidatos a trasplante y los que reciben
terapias prolongadas con corticoides a dosis altas.

En el caso de que en un estudio de contactos hallemos personas con tuberculina

negativa, la prueba se ha de repetir a las 8-12 semanas indicando tratamiento si
hay viraje tuberculínico. La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no
infectadas en contacto con pacientes bacilíferos) se indicará en contactos menores
de cinco años y en personas con infección por VIH por ser las más susceptibles a
desarrollar tuberculosis grave y rápida, por lo que en estos casos se inicia el trata-
miento y se repite la prueba de la tuberculina en 8-12 semanas41,52. Podrían incluir-
se en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas jóvenes (niños hasta
la adolescencia41 o adultos jóvenes) y contactos con inmunodepresión.

En relación a qué fármacos han de recibir, el tratamiento más estudiado y eficaz

es con H14. Su efectividad se ha demostrado cuando se utiliza 6 o más meses y,
aunque parece aumentar la eficacia al prolongar el tratamiento más de 6 meses (9 o
12), ésto no está claramente demostrado en la práctica clínica54. Tampoco está defi-
nida cuál es la mejor duración del tratamiento con H en la coinfección con VIH55,
si bien la recomendación habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses. Otro régimen es el
de R y H durante 3 meses, con una eficacia similar a la H en monoterapia y mejor
cumplimiento56,57. Otra alternativa a la H es la utilización de rifampicina, especial-
mente cuando hay resistencia a H, siendo utilizada durante 4 meses14. La combi-
nación de R y Z durante dos meses se desaconseja por sus efectos secundarios58.

En contactos de tuberculosis multiresistente no existe ninguna pauta recomenda-

da y demostrada efectiva, creyendo preferible la vigilancia clínica59.

Con estos datos nuestras recomendaciones se muestran en la Tabla 9. En re-

lación con los controles que ha de seguir una persona en la que se inicia el TIT,
se debe vigilar clínicamente hasta su finalización, observando la aparición de

93
 Tabla 9. Tratamiento de la infección tuberculosa

Indicaciones (A)
1. Infección reciente (contactos, conversión tuberculínica)
2. Coinfectados con VIH
3. Lesiones radiológicas de TB inactiva no tratada
Quimioprofilaxis primaria (tratamiento de expuestos sin infección)
1. Niños menores de 5 años (D)
2. Infección con VIH (D)
3. Niños y adolescentes (valoración individual). Adultos jóvenes (D)
4. Inmunodeprimidos
Tipo de tratamiento
1. Hidracidas 6 meses como pauta estándar (A)
2. Hidracidas 9 meses:
a. Infección con VIH (B)
b. Niños (B)
c. Lesiones residuales en Rx tórax (B)
3. Rifampicina e hidracidas 3 meses (A)
a. Pauta alternativa a hidracidas 6 meses.
4. Rifampicina 4 meses (B) en VIH (-), (D) en VIH (+)
a. En resistencia a hidracidas.

efectos secundarios de la medicación. Los controles analíticos no son absoluta-

mente necesarios aunque nuestra recomendación es realizarlos antes del inicio
del tratamiento y al mes, valorando repetirlos al finalizarlo. La indicación es más
firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatías,
etilismo, infección por VIH). En cualquier caso, los controles analíticos han de
realizarse siempre que se presenten síntomas sugerentes de efectos secundarios
del tratamiento.

94
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99
5
 LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008
SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD
CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

Área de Enfermería y Fisioterapia

Con la colaboración del Área TIR (SEPAR)

101
102
CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

103
104
 Índice

Introducción 107
¿Qué es la tuberculosis? 107
¿Cómo se diagnostica? 113
¿Cómo se trata? 114
Algunas situaciones especiales 121
¿Qué se puede hacer para prevenir la tuberculosis? 123
Estudio de contactos 126

105
106
 CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) hoy en día sigue siendo la enfermedad infecciosa más impor-
tante que existe en el mundo y la que mayor número de muertes produce, a pesar
de ser prevenible y curable desde hace varias décadas.

En la actualidad se estima que existen en el mundo más de 16 millones de en-

fermos, y que cada año se producen alrededor de 8 millones de casos de enfermos
nuevos y cerca de 2 millones de muertos.

Sin embargo, en nuestro medio es habitual observar caras de extrañeza cuando los
pacientes o familiares escuchan la palabra “tuberculosis” ya que a menudo se piensa
que es una enfermedad del pasado. Nada más lejos de la realidad. Aunque mayorita-
riamente afecta a los países pobres y poco desarrollados, todos estamos expuestos a
contraer la enfermedad. Aún no siendo un problema grave de salud pública en nues-
tro medio, cada año seguimos teniendo un número elevado de casos nuevos.

Este libro intenta ofrecer al lector una visión sencilla sobre la tuberculosis, enfer-
medad que aún hoy día, sigue generando rechazo social.

¿QUÉ ES LA TUBERCULOSIS?

Es una enfermedad infecciosa producida por un germen: el

Mycobacterium Tuberculosis más conocido como “bacilo de
Koch” en referencia a su forma de bacilo y a su descubridor
Robert Koch.

El 80% de las veces, el órgano que enferma es el pulmón,

pero no hay que olvidar que cualquier parte del cuerpo huma-
no puede verse afectado.

107
LA ETERNA LUCHA ENTRE EL BACILO Y EL HOMBRE

La tuberculosis ha afectado al ser humano desde la prehistoria, sin embargo, ha

sido una gran desconocida hasta mediados del siglo XIX.

Fue en 1882 cuando Robert Koch logró aislar el bacilo de los esputos (flemas)
de los pacientes tuberculosos, demostrando el carácter infeccioso y contagioso de
la enfermedad, sugiriendo la idea de separar de la sociedad a los pacientes como
medida de barrera para combatir la epidemia. Este fue un paso decisivo, precursor
de la era actual en la lucha contra la tuberculosis.

Con la llegada de los antibióticos y, en concreto, con el descubrimiento de la

estreptomicina en 1943 por Waksman y Schatz, se inicia la era moderna en la lucha
contra la tuberculosis. En 1952 apareció la Isoniacida, facilitando la curación de
la mayoría de los casos de tuberculosis. Posteriormente, en la década de los 60, la
Rifampicina permitió acortar los regímenes terapéuticos.

Este periodo de bonanza en la lucha contra la tuberculosis se interrumpe en la

década de los 80 con la llegada de la infección VIH (virus de la inmunodeficiencia
humana) verdadero aliado de la tuberculosis produciéndose un rebrote de la epi-
demia a nivel mundial.

Actualmente, contamos con terapias eficaces que garantizan la curación en la

práctica totalidad de los casos, pero los tratamientos son todavía muy largos propi-
ciando el abandono precoz. Este hecho, junto con las pautas de tratamiento inade-
cuadas, ha contribuido a la aparición de resistencias a los fármacos, planteándose
un nuevo reto en la lucha contra la enfermedad.

La línea de trabajo actual abarca diversos frentes, se está investigando en:

• Nuevos métodos diagnósticos, más rápidos y fáciles de aplicar

• Nuevos medicamentos que acorten la duración del tratamiento

• Nuevas vacunas que permitan una eficacia similar a la conseguida por

las vacunas contra otras enfermedades como el sarampión, la viruela, el
tétanos, etc.

A pesar de todos los recursos invertidos en la última década, es predecible que

pasen aún más de 10 años antes de que pueda aparecer un nuevo fármaco que
aporte algo al tratamiento actual o que se desarrolle una vacuna realmente eficaz
contra la enfermedad.

108
¿CÓMO SE DISTRIBUYE EN EL MUNDO?

La situación actual es un fiel reflejo de las diferencias socio-económicas que exis-

ten en el mundo, siendo los países pobres los más azotados:

• 65% de los casos nuevos se producen en países con escasos recursos

económicos.

• 30% se producen en países en vías de desarrollo.

• 5% restante se reparte entre los países desarrollados.

Así, el 80% de los casos nuevos que se dan en el mundo los soportan 22 países
únicamente.

Asia, África, Latinoamérica y Europa del Este son las regiones del mundo más
azotadas.

Nos queda mucho camino por recorrer para hacer realidad el sueño de la erradi-
cación. Además de conseguir terapias y vacunas más eficaces, es preciso corregir las
desigualdades sociales. Si no queremos tuberculosis aquí, tendremos que evitarla
donde más se produce ya que el patógeno no sabe de fronteras.

109
¿CÓMO ES LA SITUACIÓN EN ESPAÑA?

Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para España en

el año 2005 fueron de 11.839 casos (incluyendo todas las formas tuberculosas) lo
que supone una tasa de 27 casos por cada 100.000 habitantes.

Estamos a la cabeza de la Unión Europea (UE), muy por encima de países como
Holanda con 5 casos por cada 100.000 habitantes o nuestra vecina Francia con 9.

Entre las causas que han originado la disparidad que existe entre el nivel so-
cioeconómico alcanzado y las tasas de tuberculosis de nuestro país, sin duda hay
que citar la falta de un Plan Nacional Contra la Tuberculosis, que permita coordi-
nar las distintas autonomías y garantice una práctica común.

¿CÓMO SE TRANSMITE?

Los movimientos respiratorios, en especial la tos y los estornudos, producen gran

flujo de aire que sale al exterior cargado de gotitas de diversos tamaños. En el caso
de los pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea, éstas irán cargadas de bacilos
tuberculosos. Las gotitas de menor tamaño (pero que también llevan bacilos) quedan
suspendidas en el aire por un tiempo indefinido y se desplazan con la corriente del
aire ambiental. Cuando nos encontramos en lugares abiertos las partículas son arras-
tradas por el aire, por lo tanto, no existe riesgo de contagio. Pero en los lugares ce-
rrados y poco ventilados se produce un cúmulo de partículas cargadas de bacilos que
son inhaladas por el resto de los asistentes. Algunas partículas, las de menor tamaño,
son capaces de alcanzar las zonas profundas del pulmón, produciendo el contagio.

¿EL CONTAGIO SE PRODUCE

CON FACILIDAD?

No.

La tos y el número de horas que se

comparten con el paciente en un lu-
gar cerrado van a condicionar la posi-
bilidad del contagio.

En general se acepta que el contac-

to ha de ser prolongado en el tiempo.

Otros factores a tener en cuenta

son la virulencia del germen y las ca-
racterísticas de la persona expuesta.

110
¿CONTAGIARSE SIGNIFICA ENFERMAR?

No.

Una vez que se produce el contagio el sistema inmunitario comienza a trabajar

intentando construir una barrera de defensa que impida la multiplicación de los
bacilos. En el 90% de las personas que se contagian, esta barrera es absolutamente
eficaz, los microorganismos pueden ser eliminados totalmente o quedar retenidos
en el organismo, pero controlados. Son personas con “infección tuberculosa laten-
te” que nunca llegarán a enfermar.

En el 10% restante el contagio prosperará hasta la enfermedad.

¿CUÁNTO TARDA EN APARECER LA ENFERMEDAD?

Entre las personas que desarrollan la enfermedad, un 50% lo hace en los

dos años siguientes a producirse el contagio. Transcurridos esos dos años el
riesgo decrece (no desaparece) y vuelve a incrementarse con la vejez o con
la aparición de enfermedades que comprometan el sistema de defensas del
individuo.

¿QUÉ PERSONAS TIENEN MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR LA

ENFERMEDAD?

• Las infectadas por el VIH y la tuberculosis (coinfectadas).

• Las que presentan en la radiografía de tórax, imágenes sugestivas de haber

pasado tuberculosis y nunca han recibido tratamiento antituberculoso.

• Las personas en las que se demuestre una infección (tuberculosa) re-

ciente.

• Las personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente dañado.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRESENTA?

A veces la tuberculosis, sobre todo en estadios iniciales, cursa sin síntomas y su

diagnóstico se debe a un hallazgo casual en el curso de las pruebas diagnósticas que
se hacen para detectar otras enfermedades.

A medida que avanza la enfermedad van apareciendo los síntomas, pero general-
mente son inespecíficos y a menudo desvían la atención hacia otras patologías más
comunes retrasando el diagnóstico.

111
 Entre ellos hay que destacar la TOS porque es un síntoma al que se puede dar
poca importancia y, sin embargo, es el que mayor repercusión tiene sobre el con-
tagio.

Es importante saber que: “cuando se padece tos o expectoración de más de dos

semanas de evolución, por causa desconocida y que no cede a los tratamientos habi-
tuales, la tuberculosis debería figurar entre los posibles diagnósticos”.

Otros síntomas habituales son:

• Expectoración que a veces puede ir acompañada de sangre

• Dolor torácico

• Febrícula (generalmente al final del día)

• Sudoración nocturna

• Pérdida de apetito

112
 • Pérdida de peso

• Cansancio excesivo

• Fatiga

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Para diagnosticar una tuberculosis generalmente no se precisa de pruebas sofis-

ticadas:

• Valoración clínica

• Radiografía de tórax

• Análisis del esputo

En la valoración clínica el médico preguntará al paciente sobre los posibles con-

tactos previos con otros pacientes tuberculosos. Además, indagará sobre la presen-
cia y duración de los síntomas.

La radiografía de tórax nos informa sobre la extensión de las lesiones así como de
la existencia o no de cavitaciones (son lesiones como agujeros), es decir, nos da una
idea de lo evolucionada que está la enfermedad.

La presencia de cavitaciones sugiere una

enfermedad evolucionada y nos pone sobre
aviso de la capacidad potencialmente con-
tagiosa del enfermo.

El análisis del esputo (flemas) es la prin-

cipal prueba diagnóstica de la tuberculosis,
es una prueba sencilla que nos proporciona
el diagnóstico en la mayoría de los casos.
Detecta los bacilos (gérmenes) del enfermo,
es decir, también nos informa sobre su po-
tencial contagioso.

Para el análisis del esputo se requieren

generalmente tres muestras que han de
ser recogidas por la mañana al levantar-
se durante tres días consecutivos. Si no es

113
posible recogerlo en ese momento, sirve el de cualquier otro momento del día
siempre y cuando se cubra el recipiente con un papel para evitar la exposición
a la luz, además deberá ser guardado en el refrigerador hasta que sea entrega-
do en el laboratorio, sin excederse en más de cinco días su permanencia en el
frigorífico.

Los esputos nos aportan más información cuando proceden del pulmón.

A veces no es posible conseguir el esputo de forma espontánea por lo que se uti-

lizan procedimientos para facilitar su obtención.

Como vemos, ambas pruebas nos informan sobre el potencial contagioso del
enfermo y, junto con la duración de los síntomas (sobretodo la tos), son el punto
de partida para la planificación del estudio de los contactos de riesgo que pueda
tener el paciente.

¿CÓMO SE TRATA?

El tratamiento requiere la asociación de varios antibióticos: la isoniacida y la

rifampicina deben administrarse durante 6 meses, además durante los dos primeros
debe asociarse también la pirazinamida en todos los enfermos, y el etambutol o la
estreptomicina en algunos de ellos.

Afortunadamente existen preparados comerciales que aúnan estos antibióticos

en una única pastilla, simplificando mucho el tratamiento. El número de pastillas
que precisa el paciente para alcanzar la dosis adecuada se calcula en función de su
peso. Siempre será el médico quien de forma individualizada indique al paciente el
fármaco, la dosis adecuada y la duración del tratamiento.

114
¿ES OBLIGATORIO TOMARSE EL TRATAMIENTO?

Por su contagiosidad, la tuberculosis es una enfermedad con repercusión en la

salud de la población. La enfermedad afecta no sólo al individuo que la padece
sino también a sus contactos más próximos, por lo que el paciente que padece una
tuberculosis tiene la obligación moral y social de tomar el tratamiento, ya que ésta
es la única manera de cortar la cadena de transmisión del bacilo e impedir que otras
personas enfermen.

¿CUÁNTO DURA EL TRATAMIENTO?

Como ya hemos dicho, el tratamiento dura seis meses aunque hay situaciones
especiales en las que se precisa un tratamiento más prolongado, como, por ejemplo,
la coinfección con el VIH, la presencia de resistencias a los fármacos o bien cuando
la evolución clínica de la enfermedad no es satisfactoria. También algunas localiza-
ciones extrapulmonares requieren un tratamiento superior a seis meses.

¿CÓMO SE TOMA LA MEDICACIÓN?

Las pastillas deben tomarse a diario en ayunas y

en una sola toma. Conviene tomar la medicación
siempre a la misma hora. Un buen momento es al
levantarse ya que tenemos el estómago vacío. Una
vez tomadas las pastillas, todas juntas, debemos
esperar 20-30 minutos antes de ingerir alimento
para facilitar su absorción y, por tanto, su eficacia.

Durante el tratamiento debemos evitar la ingesta

de alcohol, ya que éste se metaboliza por el hígado
al igual que la medicación y juntos pueden poten-
ciar su toxicidad sobre dicho órgano.

115
¿QUÉ CONTROLES DEBO REALIZAR DURANTE EL TRATAMIENTO?

Es muy importante acudir a todos los controles que le indique su médico. Estos
controles sirven para valorar la evolución clínica de la enfermedad así como para
detectar la posible aparición de efectos secundarios debidos al tratamiento.

Entre las pruebas que generalmente se solicitan, están:

• El análisis de sangre: para descartar toxicidad en el hígado. El paciente

debe ir preferentemente en ayunas.

• La radiografía de tórax: nos informa sobre la evolución de las lesiones, se

realizará cuando el médico la solicite y siempre al final del tratamiento. No
se precisa estar en ayunas.

• El análisis del esputo: a lo largo del tratamiento conviene analizar el esputo

cada 1-2 meses. Este análisis nos revela cómo el enfermo se va liberando de
los bacilos, hasta que el esputo queda completamente limpio.

Opcionalmente, al final del tratamiento:

• Espirometría forzada: se realiza para valorar la función respiratoria. El

paciente no tiene que estar en ayunas.

116
¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN?

Las dosis que se manejan para cada uno de los antibióticos son seguras pero,
como cualquier otro medicamento, el tratamiento puede tener efectos secundarios
que por lo general son de carácter leve.

La toxicidad hepática (hígado) es uno de los efectos adversos que puede presen-
tarse, incluso sin que el paciente ingiera alcohol. Por ello si advierte síntomas de
hepatitis: náuseas, vómitos, malestar generalizado, fiebre, dolor abdominal, co-
loración amarillenta de la piel (ictericia), debe acudir de inmediato al médico. Si
esto no es posible, debe dejar de tomar la medicación y ponerse lo antes posible en
contacto con el médico.

Los pacientes en cuyo tratamiento figura el etambutol deben alertar al médico si

advierten problemas de visión.

En cuanto al embarazo, se acepta en general que los tratamientos que incluyen

isoniacida, rifampicina y etambutol no entrañan la posibilidad de lesionar al feto.

Aunque la medicación para la tuberculosis se elimina por la leche materna, lo

hace en concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante, por lo que no
existe contraindicación para la lactancia materna.

Es totalmente normal que cambie la coloración de la orina (color anaranjado-

rojizo), las lágrimas (puede teñir las lentes de contacto) o el sudor.

En algunos pacientes puede aparecer fotosensibilidad (reacción excesiva en la ex-

posición al sol) por lo que deben evitar la exposición directa al sol y utilizar cremas
de alta protección solar.

117
¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON OTROS MEDICAMENTOS?

La isoniacida puede producir reacciones indeseables con medicaciones que se

utilizan para la epilepsia (fenitoína y carbamazepina).

En caso de tomar otros medicamentos como anticoagulantes, antiepilépticos,

hipoglucemiantes orales o bien estar en un programa de mantenimiento con me-
tadona quizá sea necesario ajustar las dosis por la interferencia que produce la
rifampicina.

Por lo tanto, si usted está en tratamiento con alguno de estos medicamentos,

dígaselo al médico.

Las mujeres que estén tomando anticonceptivos orales deberán reforzar este mé-
todo anticonceptivo con algún otro ya que la medicación para la tuberculosis dis-
minuye su efectividad.

Los fármacos antirretrovirales, utilizados en pacientes VIH, interaccionan con los

antituberculosos por lo que en ocasiones dicho tratamiento se pospondrá o modi-
ficará mientras dure el tratamiento contra la tuberculosis.

¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON LOS ALIMENTOS?

La isoniacida puede también interaccionar con algunos alimentos, sobre todo con
el pescado, quesos fuertes y embutidos, y provocar en casos muy raros, un cuadro
de enrojecimiento de la piel, cefalea e incluso vómitos, que se llama “sintomatolo-
gía de flush”, y que puede resultar molesta aunque no peligrosa.

La aparición de estos síntomas podría desaconsejar el consumo de este tipo de

alimentos durante el tratamiento.

¿LA TUBERCULOSIS SE CURA COMPLETAMENTE?

El tratamiento de la tuberculosis es muy eficaz, por lo que el enfermo nota una

gran mejoría desde el inicio de la toma de la medicación. A veces los síntomas re-
miten en uno o dos meses (incluso antes) induciendo al enfermo a creer que está
curado. Esta falsa sensación de curación lleva a algunos enfermos a abandonar el
tratamiento. Los pacientes que abandonan la medicación tienen muchas posibilida-
des de recaer, añadiendo mucha dificultad a los tratamientos posteriores.

Así mismo, los pacientes que toman el tratamiento de forma inconstante corren
el riesgo de provocar resistencias a los fármacos que están tomando, complicando
y alargando el tratamiento.

118
 Cuando el tratamiento se realiza correctamente, existe menos del 3% de riesgo de
recaer.

Resumiendo: CURACIÓN = TRATAMIENTO COMPLETO

¿QUÉ ES EL TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO)?

Algunos pacientes con dificultades personales y sociales no están en dispo-

sición de asumir la responsabilidad de la toma diaria de la medicación. Para
solventar esta situación se ha creado lo que llamamos el “Tratamiento Directa-
mente Observado” (TDO).

119
 El TDO consiste en la observación directa de la toma de medicación por parte
del personal sanitario (o persona delegada por él) garantizando que se produce
la ingesta. Este método, realizado correctamente y con una pauta de tratamiento
adecuada, permite asegurar la curación del enfermo.

La administración del tratamiento en el TDO suele ser diaria, pero a veces esto no
es posible por lo que existen pautas intermitentes de dos o tres tomas por semana.

Para evitar la aparición de resistencias a los antibióticos, se debe tomar la me-

dicación sin saltarse ninguna toma. Cuando se utilizan pautas intermitentes, este
hecho hay que tenerlo muy en cuenta porque aumentan mucho las probabilidades
de que esto suceda.

Mediante el TDO se pretende dar una atención personalizada a nivel sanitario,

psicológico y social a través de una buena educación sanitaria, intentando motivar
al paciente para conseguir la curación total de la enfermedad.

¿CUÁNDO DEJO DE CONTAGIAR?

El enfermo deja de contagiar cuando lleva dos o tres semanas tomando el tra-
tamiento. Es la razón por la cual en la mayoría de los casos el enfermo ya puede
incorporarse a las actividades habituales.

¿LA TUBERCULOSIS REQUIERE EL INGRESO EN UN HOSPITAL?

No.

La tuberculosis no justifica el ingreso en un hospital. Solo está indicado en algu-

nas afectaciones tuberculosas como la meningitis, el derrame pleural complicado o
bien cuando existe una afectación general severa o presente intolerancia a la medi-
cación. También está indicado cuando el paciente precise aislamiento y no disponga
de un lugar para hacerlo.

120
¿DEBO HACER REPOSO?

El reposo sólo está indicado cuando exista afectación del estado general del pa-
ciente, a medida que presente mejoría clínica puede iniciar progresivamente la ac-
tividad física.

¿QUÉ ME PUEDE PASAR EN EL FUTURO?

Cuando los enfermos afectados de tuberculosis toman el tratamiento completo se

curan prácticamente siempre (esto lo repetimos porque es el mensaje más impor-
tante del libro). Por lo tanto, la tuberculosis es una enfermedad que se puede vencer
relativamente fácil y cogida a tiempo prácticamente no deja secuelas.

Cuando hay mucha demora en el diagnóstico es probable que las lesiones produ-
cidas por el bacilo sean extensas, el tratamiento es igualmente eficaz pero pueden
quedar cicatrices que afecten al normal funcionamiento de los pulmones. En estos
pacientes conviene realizar una valoración de la función pulmonar (espirometría)
al finalizar el tratamiento.

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES

TBC & VIH

Las personas infectadas por el VIH (el virus de la inmunodeficiencia humana,

causante del SIDA), a medida que disminuyen sus defensas (CD 4 o Linfocitos T4)
tienen más probabilidades de contraer otras enfermedades que las que no están
infectadas por el VIH. La tuberculosis es una de ellas.

Si además de la infección por el VIH, la persona está infectada por la tuberculosis

(coinfección), la posibilidad de desarrollar la enfermedad tuberculosa es altísima.
Por esta razón, todas las personas infectadas por el VIH deben realizar las pruebas
para determinar si están infectadas por la tuberculosis. A la inversa, los pacientes

121
VIH con frecuencia se enteran de su condición cuando debutan con la tuberculosis,
por lo que es muy recomendable que los pacientes con tuberculosis se realicen la
prueba del VIH.

Esta facilidad para desarrollar la enfermedad, obliga a los pacientes coinfectados

a tomar un tratamiento preventivo que evite el progreso de la infección hacia la
enfermedad, ya que si no lo hacen, más tarde o más temprano terminarán por de-
sarrollar la tuberculosis.

Cuando la persona con VIH desarrolla la enferme-

dad tuberculosa activa se dice que presenta un cuadro
de SIDA. A nivel mundial, la tuberculosis es la prin-
cipal causa de muerte entre los pacientes con SIDA.

El tratamiento para la tuberculosis en estos pacien-

tes generalmente es el mismo que para las personas
con el sistema inmunitario eficiente (no VIH) pero
dura 9 en vez de 6 meses.

Si la adherencia al tratamiento es buena, las proba-

bilidades de curarse son las mismas.

TUBERCULOSIS EN LA INFANCIA

La tuberculosis en el niño tiene unas caracte-

rísticas especiales: por un lado, su capacidad de
contagio es muy escasa y, por otro, siempre es el
resultado de una transmisión reciente, por lo que
detrás de la enfermedad de un niño, siempre hay
un adulto enfermo que lo ha contagiado. De ahí la
importancia de hacer una búsqueda exhaustiva en
el entorno de un niño con tuberculosis para locali-
zar la fuente de contagio.

El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mis-

mo que el de la de los adultos, pero ajustando la
dosis al peso del paciente. Se evitará en lo posible la
utilización del Etambutol en niños pequeños por la
posible toxicidad ocular de este medicamento.

Los efectos secundarios de la medicación suelen

ser menos frecuentes en el niño que en el adulto,
pero si aparecen se tratan de la misma forma.

122
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

Los métodos que se utilizan para diagnosticar la tuberculosis durante el embarazo

son los mismos que en otras situaciones. La prueba de la Tuberculina puede reali-
zarse sin ningún problema durante el embarazo, y la radiografía, si fuera necesaria,
podría realizarse con protección.

El tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo debe realizarse con Ri-

fampicina, Isoniazida y Etambutol. No debe utilizarse Pirazinamida de manera ha-
bitual, ya que no existe suficiente experiencia que avale su seguridad durante la
gestación.

En cuanto a la lactancia, sólo una pequeña parte de los medicamentos tuberculos-

táticos pasan al niño por lo que no está contraindicada.

¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA PREVENIR LA TUBERCULOSIS?

La estrategia más eficaz para combatir la tuberculosis es evitar que se demore el

diagnóstico y lograr que los enfermos cumplan íntegramente el tratamiento.

Con ello se consigue romper la cadena de transmisión de la enfermedad y se

evitan nuevos contagios.

Si el contagio se ha producido existen tratamientos preventivos que pueden evi-

tar el desarrollo de la enfermedad. Estos tratamientos son muy necesarios cuando

123
el contagio es reciente, por ello es necesario identificar los contagios recientes entre
los contactos de enfermos bacilíferos.

¿EXISTE VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS?

Hace ya más de 80 años que se desarrolló una vacuna contra la tuberculosis, la

denominada BCG, que fue obligatoria en España desde 1966 hasta 1974, años en
los que se vacunaron a más de 14 millones de niños en nuestro país. Sin embargo,
desafortunadamente, la eficacia de esta vacuna BCG no es buena y apenas si prote-
ge a la mitad de los que se vacunan. Además, su protección es pasajera y tiene otros
importantes inconvenientes para el control de la tuberculosis.

Es por ello que, a pesar de la ilusión que provocó durante décadas, ha sido una
vacuna que ha ido cayendo en desuso en los países más ricos y, concretamente en
España, salvo en el País Vasco, donde está incluida en el calendario de vacunación,
sólo está indicada para recién nacidos pertenecientes a grupos de riesgo.

¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA PREVENIR EL CONTAGIO?

Las medidas más eficaces para evitar el contagio las debe procurar el propio
enfermo.

Una de las más importantes, que evita que el ambiente se cargue de bacilos, es
cubrirse la boca con un pañuelo durante los accesos de tos. El pañuelo deberá ser
de papel desechable, de un sólo uso y deberá ser eliminado
en una bolsa de plástico. Se debe hacer lo mismo cuando el
paciente expectora (saca flemas). Si utiliza un pañuelo de
tela, este deberá lavarse con agua jabonosa caliente y lejía.
Es obvio que nunca se debe escupir en el suelo.

No es necesaria ninguna medida especial de limpieza y

desinfección respecto a la vajilla, cama, objetos de aseo y
ropa del enfermo.

Estos consejos deberá seguirlos el paciente a lo largo del

tratamiento. Pero además y sólo por un breve periodo de
2-3 semanas desde el inicio del tratamiento, en las que el

124
paciente mantiene su potencial contagioso, será preciso tomar medidas adicio-
nales:

• Aislamiento respiratorio del enfermo

• Mascarillas faciales para los contactos

Aislamiento respiratorio: si el paciente comparte el domicilio con más personas,

será preciso crear un espacio libre de bacilos. Para ello es imprescindible que el pa-
ciente disponga de una habitación que no comparta con nadie durante esos días. Si
la casa dispone de jardín o terraza, puede estar en el exterior siempre que mantenga
una distancia prudencial con los demás.

Los rayos ultravioletas del sol son germicidas para la tuberculosis, por lo que
preferentemente mantendrá la persiana levantada. Además conviene ventilar la ha-
bitación varias veces al día, para renovar el aire y liberarlo de bacilos. La puerta de
la habitación ha de permanecer cerrada en todo momento.

Durante el periodo de aislamiento el paciente debe evitar las relaciones íntimas y sexua-
les.

Como es lógico, durante este periodo no debe asistir a espectáculos ni entrar en

locales cerrados, además debe evitar la utilización del transporte público.

Cuando el paciente no tiene la posibilidad de hacer aislamiento respiratorio en su

domicilio está indicado hacerlo en un hospital.

En todo caso, haga el aislamiento en el domicilio o en el hospital, el número de

visitas que reciba el enfermo durante este periodo debe ser limitado. Las visitas han
de ser cortas y mientras permanezcan en la habitación del enfermo deben colocarse
una mascarilla facial.

125
ESTUDIO DE CONTACTOS

¿ES NECESARIO ESTUDIAR EL ENTORNO DEL PACIENTE?

Sí.

Cuando el paciente presenta tuberculosis pulmonar o laríngea, sobre todo si el

esputo contiene bacilos (bacilífero) y/o la radiografía del enfermo muestra cavida-
des, es importante estudiar a los contactos de riesgo.

También se debe realizar el estudio cuando el paciente sea un niño pequeño. Ya

que la capacidad de contagio de los niños es muy escasa habrá que buscar el foco
de infección entre los adultos que le rodean.

¿A DÓNDE DEBEN ACUDIR LOS CONTACTOS DE RIESGO?

Por lo general, el médico que diagnostica al paciente le informará si el tipo de tu-

berculosis que padece el enfermo es contagiosa y si las personas que han mantenido
relación con él deben ser estudiadas, así mismo les orientará sobre el lugar al que
deben acudir para realizar el estudio.

La organización y lugar del estudio de los contactos varía de unas comunidades

autónomas a otras.

Si usted reside en una zona en la que existe un equipo responsable del seguimiento
de los contactos de enfermos tuberculosos, éste contactará con usted para organizar el
estudio.

En caso contrario debe acudir a su médico de cabecera.

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¿CUÁL ES LA FINALIDAD DEL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO?

• Descartar la existencia de nuevos enfermos en el entorno del paciente

• Identificar personas infectadas (no enfermas)

¿TODOS LOS CONTACTOS QUE HA MANTENIDO EL PACIENTE, TIENEN

EL MISMO RIESGO DE CONTAGIARSE?

No.

Para ser “contacto de riesgo elevado” es preciso que el contacto con el enfer-
mo sea directo, se produzca en un lugar cerrado y además sea prolongado en el
tiempo. Esta característica la cumplen las personas que comparten el domicilio
con el enfermo y aquéllas que realizan actividades profesionales o de otra índo-
le en lugares cerrados, compartiendo muchas horas diarias con él (orientativo
más de 6).

Si se cumple lo dicho en el párrafo anterior pero con un número menor de horas

compartidas (orientativo menos de 6) diremos que el contacto es de “riesgo mo-
derado”.

Si el contacto que se ha mantenido con el enfermo es esporádico, el riesgo de

contagio es similar al de la población general.

¿EN QUÉ CONSISTE EL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO?

• Valoración clínica: para descartar síntomas sugestivos de tuberculosis

así como la presencia de patologías de riesgo para desarrollar la enfermedad.

• Prueba de la tuberculina (PPD o MANTOUX) o la detección de Interferón-

gamma en sangre: cualquiera de las dos pruebas permiten diagnosticar
la infección tuberculosa (contagio).

• Radiografía de tórax: generalmente a las personas que conviven con el

enfermo y a las que se demuestre infección tuberculosa.

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 ¿EN QUÉ CONSISTE LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA?

Consiste en inyectar en la piel del antebra-

zo una sustancia que es un derivado proteico
purificado de cultivo de bacilos tuberculosos.
Es una sustancia inofensiva que puede ser em-
pleada en mujeres embarazadas y lactantes.
La lectura debe hacerse a las 48-72 horas y la
debe realizar personal experto.

¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN TENER DESPUÉS DE LA PRUEBA?

Ninguna en especial, se recomienda no cubrir el lugar del pinchazo con una tirita
y no rascarse el brazo, si existe sensación de picor se puede utilizar una compresa
fría.

¿QUÉ SIGNIFICA TENER EL RESULTADO NEGATIVO?

La prueba es negativa cuando no aparece induración en el lugar del pinchazo.

La falta de induración puede deberse a que la persona no está contagiada.

Pero, a veces, este resultado puede ser falso ya que si el contagio es reciente, se
precisan entre 2 y 8 semanas para que el organismo reaccione de forma positiva
ante la prueba. Cuando se realiza la prueba antes de transcurrir este periodo, nos
arriesgamos a obtener un resultado de “falso negativo”. Para solventar este proble-
ma se debe repetir la prueba transcurridos dos meses desde el último contacto que
se mantuvo con el enfermo.

¿QUÉ SIGNIFICA TENER RESULTADO

POSITIVO?

La prueba es positiva cuando aparece indura-

ción en el lugar del pinchazo.

Pero esta induración puede deberse a varias

causas, entre ellas figura la de estar infectado por
la micobacteria tuberculosa.

La tuberculina también reacciona a las mico-

bacterias ambientales no tuberculosas y a la va-

128
cunación con BCG (estaríamos ante un falso positivo desde el punto de vista de la
infección tuberculosa latente) esto supone una limitación de la prueba que obliga a
ser cautelosos a la hora de interpretar un resultado positivo.

¿EN QUÉ CONSISTE LA PRUEBA DEL INTERFERÓN-GAMMA?

Es una analítica especial de sangre que no requiere estar en ayunas. Tiene la ven-
taja de que, a diferencia de la tuberculina, no reacciona a la vacuna BCG y tampoco
a algunas micobacterias ambientales no tuberculosas.

¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?

Si el resultado de la tuberculina o del Interferón-gamma es positivo, se debe

realizar una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de padecer la en-
fermedad.

Cuando la radiografía de tórax es normal, nos encontramos ante una persona

infectada no enferma, esto recibe el nombre de “infección tuberculosa latente”.

Cuando la radiografía de tórax es anormal, se debe continuar con más pruebas

diagnósticas.

Si el resultado de la tuberculina o del Interferon-gamma es negativo, no será ne-

cesario hacerse otra prueba en ese momento pero sí habrá que repetirla en un plazo
de dos meses a partir del último contacto con el enfermo.

¿EXISTE DIFERENCIA ENTRE INFECCIÓN Y ENFERMEDAD?

Sí.

La infección tuberculosa latente se suele resumir con el término “infección” y la

infección tuberculosa activa se resume con el término “enfermedad”.

Como ya sabemos, ambas situaciones son diferentes, en la infección no existe

daño orgánico y la persona no contagia mientras que en la enfermedad ocurre
lo contrario.

¿CONTAGIAN LAS PERSONAS QUE TIENEN UNA INFECCIÓN TUBERCULO-

SA LATENTE?

No.

Sólo contagian los enfermos.

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¿PUEDE CONTAGIAR UNA PERSONA QUE HABITUALMENTE ESTÁ CON EL
ENFERMO?

No.

Sólo contagian los enfermos.

¿SE DEBE TRATAR LA INFECCIÓN?

La indicación de tratar la infección tuberculosa debe ser valorada de forma indi-

vidualizada, y será recomendable siempre que se considere mayor el beneficio (la
reducción de la probabilidad de padecer tuberculosis) que el riesgo de aplicar el
tratamiento a una persona no enferma.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO TRATAR LA INFECCIÓN?

Es imprescindible tratar a las personas infectadas que pertenezcan a los grupos

con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad:

• Personas recientemente infectadas.

• Niños convivientes con enfermos de tuberculosis.

• Personas doblemente infectadas por Mycobacterium Tuberculosis y VIH.

• Personas con lesiones radiológicas sugestivas de haber pasado tubercu-

losis sin recibir tratamiento.

• Personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente dañado.

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¿CÓMO SE TRATA LA INFECCIÓN?

El fármaco que se utiliza habitualmente es la isoniacida durante seis meses, esto

brinda una protección alta, frente a la enfermedad.

En algunas situaciones especiales es preciso alargar el tratamiento.

Existe la posibilidad de acortar el tratamiento asociando otro antibiótico.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la medicación?

¿La medicación interacciona con otros medicamentos?
¿La medicación interacciona con los alimentos?

Dado que la infección tuberculosa latente se trata con fármaco/s que están inclui-
dos en la pauta del tratamiento de la tuberculosis, sirve lo expuesto anteriormente
en relación a estos apartados.

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