CURSO AMI

EXAMEN DE RESIDENTADO
MÉDICO 2016

DR. ALBERTO GOMEZ MELENDEZ FACS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
1. Multípara de 40 años presenta vómitos y
distensión abdominal. Al examen físico de la
región inguino crural se encuentra tumoración
dolorosa no reductible por debajo del ligamento
ileopubiano. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Hernia inguinal indirecta estrangulada
b. Hernia crural incarcerada
c. Hernia inguinal directa incoercible
d. Adenopatía inguinal Inflamatoria
e. Hernia obturatriz
HERNIA CRURAL
 La hernia femoral o crural no tiene relación con el
conducto inguinal.
 En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que
pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región
femoral (acompañando a la vena femoral).
 Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo
de incarceración y estrangulación es más elevado
que otra.
 Son más frecuentes en mujeres 9:1.
2. La hernioplastía de tipo Liechtenstein se caracteriza
por el uso de:
a. Incisiones relajantes
b. Tapón de polipropileno en anillo inguinal
c. Malla de polipropileno
d. Doble sutura a surget en la fascia transversalis
e. Técnica laparoscópica
HERNIAS: TRATAMIENTO QUIRURGICO
 La reparación de las hernias inguinales está basada en la
restauración de la continuidad musculoaponeurótica de la
capa profunda de la ingle (músculo transverso-fascia
transversalis).
 Herniorrafia (reparación anatómica): corrección de la hernia
mediante sutura, utilizando los propios tejidos del paciente
para la reparación. Variantes de la técnica original de Bassini.
 Hernioplastia (reparación protésica): reparación de la hernia
con material sintético.
 En una hernia complicada siempre debe abrirse el saco
herniario. para establecer la viabilidad intestinal .
 Recidiva es de 2-3% más frecuente en las hernias directas, y
es menor cuando se utilizan reparaciones protésicas.
3. La complicación más grave de la cirugía de las vías
biliares es:
a. La ruptura de la vesícula intraoperatoriamente.
b. El escape biliar del cístico.
c. La transacción del colédoco.
d. El sangrado del lecho vesicular.
e. Orificios de Luschka no cauterizados.
4. El síndrome de Mallory Weiss se produce por:
a. Alteración funcional del músculo cricofaríngeo.
b. Laceraciones de la unión esófago-gástrica producidos
por vómitos.
c. Se observa en pacientes cirróticos con hipertensión portal.
d. Es un tipo de sangrado especial por pólipos.
e. Es un síntoma evidente de carcinoma esofágico.
5. La intususcepción es un típico ejemplo de
obstrucción:
a. Intraluminal.
b. Extraintestinal.
c. Mesentérica.
d. Parietal.
e. Refleja
 Intususcepción Intestinal
La intususcepción es la
invaginación de una porción
del intestino en otra a
manera de telescopio.

Suele describirse por la

porción proximal del intestino
(intussuceptum) primero y la
porción distal del intestino
(intussuscipiens) final.
6. Paciente de 56 años de edad con historia de dolor
epigástrico que a las 6 horas se instala en la fosa ilíaca
izquierda. Concomitantemente aparece hiporexia, sensación
de alza térmica, náuseas y vómitos. El examen evidencia
reacción peritoneal en fosa ilíaca izquierda. Hay
antecedente de cuadro similar en otras ocasiones. La
ecografía no revela mayores datos. El hemograma muestra
leucocitos de 13 000 con desviación a la izquierda. La
radiografía simple de abdomen arroja signos de íleo y asas
conglomeradas al lado izquierdo, cuadro ante el cual usted
presume se trata de:
a. Apendicitis aguda.
b. Diverticulitis de Meckel.
c. Diverticulitis de colon izquierdo.
d. Absceso de fosa izquierda.
e. Peritonitis generalizada.
 DIVERTICULITIS :

 Inflamacion necrotizante
diverticular secundaria a la
perforacion
 “Apendicitis izquierda”
 Dolor en FII
 Fiebre
 Sg peritoneales
 TR, doloroso
 Nauseas, Vómitos
 Disuria , polaquiuria
 Leucocitosis con desv izq
 Piuria, hematuria
 Clasificación de Hinchey

 Estado I = Diverticulitis
asociada con absceso
pericólico
 Estado II = Diverticulitis
asociada con absceso
distante
 Estado III = Diverticulitis
asociada a peritonitis
purulenta
 Estado IV = Diverticulitis
asociada con peritonitis
fecal
7. Un patrón en la manometría esofágica que muestre
un aumento de la presión basal del esfínter
esofágico inferior (EEI) junto a una disminución o
ausencia de su relajación con la deglución es
sugerente de:
a. Espasmo esofágico difuso.
b. Acalasia.
c. Esclerodermia con afectación esofágica.
d. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
e. Divertículo de Zencker
ACALASIA
 Trastorno motor
esofágico primario
caracterizado por
relajación anormal del
EEI y ausencia de
peristalsis esofágica

 Incidencia: 1/100000
 (♀ = ♂)

 25-60 años
 FISIOPATOLOGIA

Etiología desconocida

↓ neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias Ach
NO

Contracción permanente EEI

Ausencia de peristalsis esofágica
CUADRO CLINICO

Tiempo medio: 2 años !!

Síntomas:
Disfagia 90%
Regurgitación 75%
Pérdida de peso 60%
Dolor torácico 40%
Pirosis 40%
Tos nocturna 30%
DIAGNOSTICO

Radiología característica:
Rx tórax + EGD

Evidencia manométrica:
Manometría

Ausencia de malignidad:
Endoscopia
RADIOLOGIA

 Rx simple
tórax:
dilatación
esofágica
con
ausencia
de cámara
gástrica
RADIOLOGIA

 EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)

MANOMETRIA

1- Aumento del tono EEI

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución

3- Aperistalsis del esófago

Manometría normal
Manometría en Acalasia
ENDOSCOPIA

1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)

Presentación tardía (> 60 años)

Corta evolución (< 6 meses)
Excesiva pérdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio

 TAC (pared > 10 mm) y USE

2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

8. Se denominan hemorroides grado III cuando:
a. Requieren reducción manual
b. Prolapsan y se reducen espontáneamente
c. No prolapsan
d. Prolapsan y solo se reducen instrumentalmente
e. Sangran aun sin prolapso
Hemorroides

 Def.: Dilatación de colchón venoso

anal.
 Clínica: protusión, dolor y
sangrado.
 Precipitado por: embarazo,
constipación, HT portal, presión
piso pélvico.
 Tipos:
- Int.: Encima LD, indolora.
- Ext.: debajo LD, dolorosa
(trombosis)
9. ¿Cuál de las siguientes patologías tiene mejor
respuesta a esplenectomía?
a. Púrpura Trombocitopénica Idiopática
b. Esferocitosis hereditaria
c. Anemia hemolitica autoinmune
d. Deficit de G6PDH
e. Eliptocitosis
 Indicaciones de esplenectomía
1. Enfermedades hematológicas benignas
› P.T.I.
› Esferocitosis
› Anemia hemolítica por déficit piruvato-
kinasa
› Anemia de células falciformes
› Talasemias
2. Enfermedades malignas
› Linfomas
 Hodgkin
 No Hodgkin
› Leucemias
› No hematológicas
3. Quistes
4. Abscesos
5. Traumatismos
 Indicaciones de esplenectomía
Esferocitosis hereditaria

 Autosómica dominante
 Defecto en membrana de hematíes
 Esféricos, pequeños y rígidos
 Más susceptibles de destrucción en bazo

 Anemia y esplenomegalia
 Colelitiasis frecuente (hemólisis): colecistectomía
 Esplenectomía: resuelve la anemia
Indicaciones de esplenectomía
P.T.I.

 Trombocitopenia
 Aumento destrucción plaquetaria
 Anticuerpos a membrana plaquetaria
 Mujeres más frecuentemente
 Clínica
 Púrpura
 Epistaxis
 Hemorragia gingival
P.T.I.
 Riesgo de hemorragia grave
 > 50.000 plaquetas: mínimo
 30.000-50.000 plaquetas: mayor

 Necesidad de tratamiento:
 20.000-30.000 plaquetas
 < 50.000 y hemorragia mucosa o HTA

 Corticoides: 26% respuesta completa

 Inmunoglobulina:
 Hemorragia aguda
 Preparación preoperatoria
 Transfusión de plaquetas
 Indicaciones de esplenectomía
P.T.I.

 Enfermedad sintomática grave refractaria

 Dosis tóxicas de corticoides
 Recidiva tras respuesta a corticoides
 Respuesta incompleta (<30.000)
 < 10.000

 Respuesta completa en 2/3 (65-85%)

› En los primeros 10 días
 > 150.000 día 3º
 > 500.000 día 10º
› Depende del órgano que secuestra plaquetas (hígado, bazo)
 4% recidivas
› 10% bazo accesorio
10. Varón de 70 años con antecedente de cirugía por
hernia inguinal hace 01 año. Presenta dolor súbito
en región dorsal izquierda. Al examen, abdomen:
masa palpable pulsátil, presenta hipotensión. El
diagnóstico probable es:
a. Plastrón apendicular
b. Aneurisma aórtico roto
c. Obstrucción Intestinal.
d. Úlcera perforada
e. Colecistitis
ANEURISMA

“Agrandamiento
permanente difuso o
localizado de una
arteria mayor a 1.5
veces el diámetro
esperado”
 ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION

 VERDADERO: está formado por todas las capas de la

aorta.

- SACULAR
- FUSIFORME
ANEURISMA de AORTA
CLASIFICACION

 PSEUDOANEURISMA:
En el que hay una disrupción de las capas íntima y
media, estando envuelto por la adventicia, por la
compresión de los tejidos adyacentes o por un
coágulo perivascular.
PSEUDOANEURISMA
 Aneurismas de Aorta
FISIOPATOLOGIA
 Disminución de colágeno y elastina, e incremento de la
elastasa.
 El Abdominal es fundamentalmente arteriosclerótico.
 El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del
aneurisma.
 Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 %
 Entre 5 – 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 %
 Mayor a 7 cms riesgo de rotura al año de 20 %
 Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al año
Prevalencia de AAA
 La incidencia es directamente proporcional a la edad
y los mayores de 60 años tienen un riesgo elevado.
 Es 4-5 veces más frecuente en hombres
 La incidencia es mayor en blancos
 El diagnóstico es casual y el numero de personas con
AAA no diagnosticado es desconocido.
 En USA aproximadamente 250,000 personas tienen
AAA y 50,000 son tratados por año.
ETIOLOGIA

 Arterioesclerosis

 Sífilis.

 Necrosis Quística de la media.

 Inflamación

 Trauma.

 Post Estenosis.

 Congénita.
SINTOMAS

 La mayoria de pacientes con un AAA no roto son

asintomáticos al tiempo del diagnóstico.
 Los Síntomas pueden ser causados por compresión de
las estructuras adyacentes
 Las quejas más comunes son el dolor abdominal
crónico y el dolor en la espalda.
 Hallazgo casual en examen clínico , ecografía, TAC.
 Embolización rara.
 Signos de rotura.
DIAGNOSTICO

 Clínica
 Ecografía: precisa las dimensiones del aneurisma
 TAC: además permite visualizar sangre
extravasada
 Aortografía: solo precisa luz y extravasación,
puede infravalorar el diámetro del aneurisma si se
reduce el diámetro de la luz por la presencia de
trombos murales, ya que el contraste delimita
exclusivamente los canales aórticos por los que circula
la sangre.
 Angioresonancia.
 AngioTEM.
TOMOGRAFÍA

Mide el diámetro
intraluminal en planos
perpendiculares.

Aneurisma
ANGIOTEM
Disección Aorta
Signos de Ruptura

 Paciente presenta “situación extrema”

 Hipotensión
 Taquicardia
 Palidez
 Diaforesis
 Shock hipovolemico
RUPTURA DE ANEURISMA

 Solo 50% de los casos de ruptura llegan a un

servicio de Emergencia vivos
 Solo 50% de los que llegan a la sala de cirugía
sobreviven a la cirugía abierta.
 24 % mueren antes de la cirugía (Hospital)
 Mortalidad Global 78 a 94 %.
RUPTURA de ANEURISMA de Aorta
Abdominal

 El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal

 Pueden romper dentro de VCI formando una
fístula arteriovenosa
 Rompe en tracto digestivo formando fístula
aortoentérica (sospecharla si hay sangrado
intestinal)
La Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad
Internacional de Cirugía Cardiovascular
recomienda:

“REPARAR LOS ANEURISMAS MAYORES A 5 CMS

DE DIÁMETRO Y AQUELLOS CON TASA DE
CRECIMIENTO SUPERIOR A 0.5 CMS AL AÑO”
TRATAMIENTO

 Endovascular

 Quirúrgico
ENDOPROTESIS AORTICAS

 Mortalidad
Cirugía < 8%
Endoprótesis < 1%

 Promedio internación
Cirugía abierta 7d
Endoprótesis 2d

J Vasc surg 1994

N Eng J Med 1997

PRE-ENDOPROTESIS POST-ENDOPROTESIS
PROTESIS AORTO-Biiliaca
11. Paciente mujer de 14 años con dolor en mesogastrio
que se irradia a fosa iliaca derecha de un día de
evolución, además presenta nauseas y vómitos,
temperatura de 38.4C, abdomen doloroso en
hemiabdomen inferior derecho. Sedimento urinario:
hematíes 1-2/c. Leucocitos en 14,000. FUR hace 30 días,
como presunción diagnostica se encuentra apendicitis
aguda. Señale cual de las siguientes consideraría como
diagnóstico diferencial:
a. Poliposis intestinal
b. Vólvulo del ciego
c. TBC enteroperitoneal
d. Litiasis vesicular
e. Adenitis Mesentérica
Apendicitis Aguda: Dx diferencial
12. ¿Cuál es la vía de infección más común en los
abscesos hepáticos?:
a. A través de la vena porta
b. Por los conductos biliares
c. Por extensión directa
d. Mediante la arteria hepática
e. Vía linfática
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Epidemiología

Incidencia 0,29 – 1,47%.

Edad > 50 años.
Hombre = mujer.
Compromiso > lóbulo derecho
Múltiples 50%.
Mortalidad 6, 5%
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Patogenia

Biliar.
Pileflebitis portal
Criptogénico
Bacteremia.
Trauma.
Iatrogénica.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Etiología

Tres grupos de bacterias:

- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos)
- Eneterobacterias (E. coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus)
- Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)
Polimicrobianos 40 – 60%.
Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococo.
Diabéticos – SIDA – Qx Hongos.
Odontológico – Endocarditis Estafilococos
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Presentación Clínica

Insidiosa < 2 semanas 25%

Dolor en HD Hepatomegalia
Fiebre 92%.
Ictericia
Sudoración nocturna.
Vómitos.
Anorexia.
Pérdida de peso.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO
Laboratorio

Leucocitosis con neutrofilia.

Anemia normocitica.
VSG y Proteína C Reactiva.
Fosfatasa Alcalina elevadas (70 – 90%).
Prolongación del TP.
Hiperbilirrubinemia 50%.
AST elevada 45%.
Hemocultivos positivos 30 – 50%
Diagnóstico Imagenológico

Rx simple de
abdomen:

- Niveles hidroaéreos
dentro del absceso.
- Elevación del
hemidiafragma derecho.

- Derrame pleural.
 Diagnóstico Imagenológico

Ecografía:

- Método de elección.

- Sensibilidad 85 – 95% en absceso

> 2cm.
- Lesión hioecogénica con bordes
irregulares.
- Presencia de microburbujas o puntos
hiperecogénicos difusos dentro de la
cavidad.
- Permite la aspiración.
Diagnóstico Imagenológico

TAC:
- Método preferido en
postoperatorio.
- Sensibilidad 95 - 100% en
absceso < 1.5cm.
- Determinar otras patologías
intraabdominales.
- Permite guiar la aspiración.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO Tratamiento

Individualizarse.

Punción: cultivo y antibiograma.

Antibióticos + drenaje percutáneo

guiado por ECO o TAC en un 75 –
90% de los casos.
ABSCESO HEPATICO PIOGENO Tratamiento

Antibioticoterapia:
- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o
aminoglucósido.

- Duración:
- Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas.
- Abscesos únicos 2 semanas.
Drenaje Percutáneo

Exito 85 – 90 %
Indicaciones:
- Abscesos > 3 cms.
< 5 cc / 24 hs.
Complicaciones:
- Obstrucción.
- Hemorragia.
- Sepsis.
- Ubicación inadecuada.
Drenaje Quirúrgico

Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.

Peritonitis.
Patología quirúrgica asociada.
Abscesos tabicados.
Abscesos de gran viscosidad.
Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).
Abscesos en lóbulo izquierdo.
13. Niño de 1 año, inicia su enfermedad con llanto
agudo e intermitente. Al examen: flexión de
miembros inferiores hacia abdomen, evacua
deposiciones mucosas sanguinolentas, presenta
distensión abdominal y no elimina flatos:
a. Cólico intestinal
b. Estenosis pilórica
c. Apendicitis aguda
d. Infección urinaria
e. Invaginación intestinal
 Invaginación Intestinal
La intususcepción es la invaginación
de una porción del intestino en otra
a manera de telescopio.

Suele describirse por la porción

proximal del intestino
(intussuceptum) primero y la
porción distal del intestino
(intussuscipiens) final.
 EPIDEMIOLOGIA
Puede ocurrir a cualquier edad.
Es causa frecuente de obstrucción intestinal en
lactantes y niños mayores.
La mayor incidencia se observa en lactante entre 5 - 9
meses.
Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer
año de vida.
Solo un 10 – 25% se presenta después de los 2 años.
Este problema se ha descrito en lactantes prematuros.
Alrededor de 2/3 son varones.
 FISIOPATOLOGIA
INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICA

Ileocolicas en mas del 80% de los casos.

Otras variantes:

Ileoileales

Cecocolicas Frecuencia
Colocolicas

Yeyunoyeyunales
INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICA
Lesiones identificables:
Divertículo de Meckel (mas frecuente)
Apéndice
Pólipos
Tumores carcinoides
Hemorragia submucosa secundaria a purpura
Henoch – Schonlein.
Linfoma no Hodgkin.
Cuerpos extraños
Páncreas o mucosa gástrica ectópicos.
Duplicación intestinal
14. Paciente de 79 años acude a emergencia por
recrudecimiento de dolor abdominal que se
acompaña de nauseas y vómitos más distensión
abdominal. En la Radiografía de abdomen se
observa niveles hidroaéreos y aerobilia. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?:
a. Carcinoma de vesícula infiltrante
b. Perforación intestinal
c. Ulcera penetrante a páncreas
d. Ileo biliar
e. Colecistitis aguda
Ileo Biliar
 Obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar
grande impactado en íleon terminal, que ha migrado
desde la víabiliar, por lo general a través de una
fístula bilioentérica (> duodeno).
 Los cálculos aumentan su tamaño por
sedimentacióndel contenido intestinal sobre los
mismos.
 Sólo el 15-20% de los cálculos migrados cursarán
con obstrucción intestinal.
Ileo Biliar
 Mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años.
 El 50-75% refiere antecedentes de patología biliar.
 La mortalidad es elevada por la dificultad
diagnóstica y edad avanzada.
 El estudio radiográfico es diagnóstico cuando revela
la presencia de aire en la vía biliar (aerobilia 40%).
 Rx: Dilatación de intestino delgado con niveles
hidroaéreos y en menos del 20% se visualiza el
cálculo.
Ileo Biliar
 El tratamiento de elección es la Enterolitotomía
(localización del cálculo y extracción).
 Tasa de recidiva de 20%.
 La colecistectomía y la corrección de la fístula
bilioentérica es controversial y diferida.
15. El irrigación arterial de la curvatura menor del
estómago está formado por:
a. Gástrica izquierda y gastroepiploica izquierda
b. Gastroepiploica derecha e izquierda
c. Gástrica derecha y gastroepiploica derecha
d. Gástrica derecha e izquierda
e. Gástrica derecha y primer vaso corto
16. La operación de Heller está indicada en :
a. Hipertrofia del píloro
b. Acalasia
c. Gastrinoma
d. Cáncer de Recto Inferior
e. Reflujo Gastroesofágico
MIOTOMIA QUIRURGICA

Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)

Técnica laparoscópica

Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Surg. Endosc. 2003

Menor riesgo perforación, = mortalidad

No complicada por técnicas endoscópicas previas

MIOTOMIA DE HELLER
 Fármacos Toxina Dilatación Cirugía

Inmediato Corto Medio Largo

Efecto

Cefalea Dolor tx Perforación RGE

Efectos 2º (20%)
hta
Bien aceptado Baja Buena Más eficaz y
Inicio rápido morbilidad duración duradero
Ventajas Moderada Rápida
duración recuperación

Efectos 2º Requiere Complicación Más caro

Taquifilaxia repetición infrecuente Recuperación
Desventajas Poco efectivo Poco rentable pero grave más larga
a largo plazo
17. Durante la intervención quirúrgica en un paciente
de 12 años de edad por apendicitis aguda
congestiva, accidentalmente se produce una
perforación mínima del colon. ¿Cómo se clasifica la
herida quirúrgica?:
a. Sucia contaminada.
b. Limpia contaminada.
c. Contaminada.
d. Limpia.
e. Sucia.
Herida Limpia

 Electiva, cierre primario, no drenaje

 No traumática o infectada
 Sin fallas en asepsia
 Sin penetración en vías respiratorias, digestivas,
genitourinarias o bucofaríngeas
Herida Limpia - Contaminada
 Penetración en aparatos respiratorios, digestivos,
genitourinario o bucofaríngeo, controlada y escasa
contaminación.
 Penetración bucofaríngea, vagina, vías biliares y
urinarias sin cultivos positivos.
 Falla menor de la técnica
 Drenaje mecánico
Herida Contaminada
 Heridas traumáticas recientes (< 6 horas)
 Escape notable del tubo digestivo
 Penetración en vías genitourinarias o biliares con
orina o bilis infectada
 Falla mayor en técnica
 Incisiones en las existen inflamación no purulenta
aguda.
Herida Sucia

 Herida traumática >6 horas o con retención de

tejido desvitalizado, cuerpos extraños,
contaminación fecal.
 Víscera perforada
 Órganos inflamados con presencia de pus.
Clasificación de la Herida en función al Grado
de Contaminación
 Índice de infecciones en heridas
quirúrgicas
Clase de Herida No Casos % de Infección

Limpia 47054 1.5%

Limpia - Contaminada 9370 7.7%

Contaminada 442 15.2%

Sucia 2093 40%

Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of Wond infection: a 10-year prospective study of 62,939
wounds. Surg Clin North Am. 1980; 60: 27–40.
18. Paciente en el sétimo día postoperatorio por
peritonitis debida a perforación traumática de
colon. La herida operatoria presenta vesículas
hemorrágicas en la superficie de la piel. Al explorar
la herida se encuentra aponeurosis edematosa de
color gris pizarra y tejido celular subcutáneo
esfacelado. El probable diagnóstico es:
a. Gangrena gaseosa.
b. Absceso de herida por gramnegativos.
c. Celulitis por estreptococo.
d. Flemón.
e. Fasceitis necrotizante.
Fasceítis Necrotizante
 Es una infección aguda que se extiende por el TCSC y la
fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave
afección del estado general.
 Se produce tras traumatismos o cirugía, especialmente en
inmunosupresión como diabetes con vasculopatía periférica,
cirrosis y corticosteroides como factores predisponentes.
 Está presente en aproximadamente la mitad de los casos del
síndrome de shock tóxico estreptocócico.
 La mortalidad global : 20 -47%. Si diagnóstico es dentro de
los 4 días desde la aparición de los síntomas la mortalidad se
reduce al 12%.
 La presencia de toxicidad sistémica debe alertar al médico de
que no se trata de una celulitis simple.
Fasceítis Necrotizante
 Tipo I, se aísla por lo menos una especie anaerobia
(habitualmente Bacterorides o Peptostreptococcus) en
combinación con una o más especies anaerobias
facultativas, tales como Estreptococos no
pertenecientes al Grupo A y/o Enterobacterias
( E.coli,Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
La Pseudomona aeruginosa rara vez es componente
de tal infección mixta. Casos sólo con anaerobios son
infrecuentes.
 Tipo II: gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan
estreptococos del grupo A (streptococcus pyogenes) en
solitario o en combinación con staphylococcus aureus.
19. Cuál es el tumor benigno más frecuente de
hígado?
a. Hamartoma
b. Hemangioma
c. Lipoma
d. Hiperplasia Nodular Focal
e. Adenoma
 Hemangioma Hepático

 Frecuente (2-7%).
 Compuesto x grandes vasos
tapizados por células endote-liales T1
maduras incluidas en estroma
fibroso.
 Asintomáticos y estables (4cm).
 GG: S(85-90) E (100%)
 RMN: S(85-95%) E(90-100%)
T2
 Cirugía: síntomas por masa, rotura o
aumento rápido del tamaño.
 Alternativa: Embolización selectiva
transarterial.
20. Chofer sufre accidente de tránsito, con
traumatismo abdominal cerrado. 6 horas después
esta hemodinámicamente estable. ¿Cuál es el
órgano con menos probabilidad de dañarse en un
traumatismo abdominal cerrado?
a. Páncreas,
b. Hígado
c. Bazo
d. Suprarrenales
e. Riñones
ORGANOS LESIONADOS

Bazo 42.2 %
Hígado 36.6 %
Diafragma 5.3 %
Int. Delgado 3.4 %
Riñón 3.7 %
Vejiga 3.2 %
Colon 1.3 %
Páncreas 0.02%
Duodeno 0.02%
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

MECANISMOS DE LESION
 Laceración o corte (HPP)
 Hígado 40%
 Diafragma 20%,
 Intestino Delgado 30%
 Colon 10%

 Cavitación (HPAF)
 ID 50%
 Hígado 30%
 Colon 40%
 Vasculares 25%
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

MECANISMOS DE
LESION
 Compresión
 Aplastamiento
 Desgarramiento
 Desaceleración

 Bazo: 40 - 50%
 Hígado: 35 - 45%
 Hematoma Retroperitoneal: 15%
21. En trauma abdominal penetrante la detección de
lesiones diafragmáticas son facilitadas con:
a. Laparoscopía
b. Ecografía abdominal
c. Tomografía computarizada
d. Radiografía de tórax
e. Resonancia magnética nuclear
 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN
TRAUMA

Alta sensibilidad y confiabilidad

Diagnóstica y terapeútica
Específico para dx y tto de lesiones diafragmáticas
Resolución de lesiones no complejas
Pobre visualización de órganos retroperitoneales
Disminuye LE no terapeúticas
Costoso, invasivo, anestesia, cirujano
experimentado
DUDA  LAPAROTOMIA
22. Cuál es la conducta más adecuada en una lesión
antimesentérica única del colon derecho por arma
blanca con contaminación mínima y 6 hs de
evolución?
a. Cierre en 2 planos y exteriorización de la lesión
b. Colostomía proximal y fístula mucosa
c. Cierre “primario” en dos planos
d. Resección de la lesión, cierre en 2 planos y colostomía
proximal
e. Debridación agresiva, lavado de cavidad, cierre de la
lesión y cecostomía
INDICACION DE OSTOMIA EN CIRUGIA
COLONICA
 Inestabilidad Hemodinámica
 Presencia de Sepsis Severa o Shock Séptico
 Desnutrición Severa
 Mala calidad de tejidos: Edema, carcinomatosis,
isquemia.
 Peritonitis (estercorácea).
 Obstrucción Intestinal con severo compromiso del
intestino
 Presencia de hemoperitoneo masivo
Ostomía
 Descomprime
 Desfuncionaliza
 Descontamina
23. Hombre joven tuvo accidente automovilístico y 2
horas después de llegar al hospital presenta
presión venosa central elevada, pulso filiforme y
paradójico y ruidos cardiacos apagados. El manejo
de urgencia primario incluye:
a. Toracostomía con sello de agua y succión
b. Intubación orotraqueal bajo visión directa
c. Punción pericardica con aspiración
d. Cricotiroidotomía y colocación de cánula gruesa
e. Radiografía posteroanterior de tórax urgente
Taponamiento Cardíaco

“ Es la obstrucción del flujo sanguíneo al corazón, debido

a la acumulación de liquido intrapericárdico”
 Normalmente <50 ml líquido pericárdico.
 Acumulación Rápida o Agudo (200-250 cc) Lento o
Crónico. (200-250 cc)
 Colapso circulatorio o ICC.
Taponamiento Cardíaco

“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos

“
Fisiopatología:
 Aumento presión AD y diastólica del VD.

 Disminución de la FE por lo caída del débito cardíaco.

 Aumento de la FC.

 Disminución de la PA ( * sistólica ).
Taponamiento Cardíaco
Síntomas : Signos : triada de BECK
 Yugulares ingurgitadas
 Disnea  Hipotensión
 Ortopnea  Ruidos cardíacos disminuidos
 Sudoración  Piel fría y viscosa
 Taquipnea
 Ansiedad e inquietud  Taquicardia
 Confusión  Hepatomegalia congestiva
 PA diferencial reducida
 Dolor interescapular  Frotes pericárdicos
 Dolor abdominal  Matidez aumentada
 Signo de Kussmaul +
 Oliguria
Taponamiento Cardíaco
Causas :
Hemopericardio: (Agudo)
 Penetrante Cardíaca

 Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas )

 Aneurisma Disecante

Pericarditis Exudativa: (crónico)

 Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas

 No Infecciosas : LES; Urémica, S.

 Pericardiotomía,

 S. Dressler, TM, etc...

 Taponamiento Cardíaco
Diagnóstico:
 Clínica. (Triada de BECK)

 Rx Tórax y/o Fluroscopia.

 ECG

 Ecocardiografía

Tratamiento Médico:
 Pericardiocentesis + Ventana Pericárdica vs.
Toracotomía de Emergencia
 Pericardiotomía (crónico)
Pericardiocentesis
24. De las neoplasias periampulares. ¿Cuál es la que
se encuentra con mayor frecuencia?
a. Cáncer de páncreas
b. Ampuloma
c. Colangiocarcinoma distal
d. Adenocarcinoma de duodeno
e. Cáncer gástrico de la cara posterior
25. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide
se debe solicitar dosaje en orina de:
a. Anticuerpo monoclonal Ca 19-9
b. Antigeno carcinoembrionario
c. Alfa-fetoproteina
d. Acido vanilmandelico
e. 5-hidroxindolacetico
Tumores Carcinoides
 Son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas
de las células de Kulchitsky que se caracterizan por
la producción de aminas biógenas y hormonas
polipeptídicas.
 La mayoría se localizan en el tracto gastrointestinal,
pero pueden también presentarse en páncreas,
vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario,
tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.
Clasificación
 Según su presumible origen en las divisiones
embriológicas del tracto digestivo:
a. Carcinoides de intestino anterior o cefálico:
originados en esófago, estómago, duodeno, sistema
biliar, páncreas, bronquios, pulmón y timo.
b. Carcinoides de intestino medio: Originados en
yeyuno, íleon, divertículo de Meckel, apéndice y colon
ascendente.
c. Carcinoides de intestino posterior o caudal:
Originados en colon transverso, descendente y recto.
 Posteriormente se han creado diversas
clasificaciones en función de sus características
histológicas.
Laboratorio
Síndrome Carcinoide
 Ocurre en 5% de los tumores carcinoides . Se manifiesta
cuando sustancias vasoactivas procedentes del tumor entran a
la circulación sistémica (metástasis hepática)
 Hallazgo clínico mas importante RUBOR en la piel, en la
cabeza y en tórax superior.
 La diarrea secretora y los cólicos abdominales también se
presentan( alteración hidroelectrolitica con deshidratación).
Otros síntomas: nausea, vómitos y broncoespasmo.
 El 50% de los pacientes tienen anomalías cardíacas, por la
serotonina: fibrosis de las válvulas tricúspide y pulmonar,
llamado fibrosis cardiaca: Insuficiencia cardíaca.
Pronóstico
 Varía de individuo a individuo.
 95% de supervivencia a los 5 años en la
enfermedad localizada.
 80% de supervivencia a los 5 años para aquellos
con metástasis hepáticas.
 El tiempo de supervivencia media desde la
aparición del tratamiento con octreotide incremento
esta hasta 12 años.
26. En nuestro medio, la obstrucción del intestino
grueso tiene como primera causa etiológica:
a. Neoplasia del colon izquierdo
b. Diverticulitis
c. Vólvulo del sigmoides
d. Vólvulo del transverso
e. Tuberculosis intestinal
 LOCALIZACION

 RECTO (35%)
 SIGMOIDES (25%)
 COLON DERECHO (10%)
 COLON IZQUIERDO (10%)
 COLON TRANSVERSO (10%)
 CIEGO (10%)

 75% Colon Izquierdo, Sigmoides y

Recto
SINTOMATOLOGIA
 Vaga e inespecífica
 Cambios en el hábito intestinal:
 Constipación
 Dolor abdominal difuso, intermitente, variable.
 Mucosidad en heces

 Hemorragia digestiva baja (C. Derecho)

 Anemia microcítica hipocrómica
 Pérdida de peso
 S. Obstructivos (C. Izquierdo)
27. El tumor de Klatskin se localiza en:
a. Ampolla de Vater
b. Debajo del conducto cístico
c. En la vía biliar distal
d. En la confluencia de los conductos hepáticos
e. En el colédoco
Tumor de Klatskin
Tumor de Klatskin

 Colangiocarcicoma Hiliar : es una neoplasia maligna

del árbol biliar que ocurre en el punto de unión de los
dustos biliares hepáticos izquierdo y derecho.
 Tienen a ser sintomáticos recién cuando están bastante
desarrollados y por tanto no son resecables en el
momento en el que se presentan los síntomas.
 Etiología poco clara: Colangitis esclerosante, Quiste de
colédoco, infecciones parasitarias.
 Pronóstico pobre.
Tumor de Klatskin: Clasificación
28. Varón de 60 años con 2 meses de enfermedad
con ictericia progresiva, indolora y disminución de
peso de más o menso 10 kg, coluria y acolia,
presenta signo de Courvoisier -Terrier. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
a. Cáncer de duodeno
b. Tumor de klatskin
c. Cáncer de cabeza de páncreas
d. Cáncer de ampolla
e. Cáncer de colédoco proximal
Cancer de Páncreas
 Difícil diagnóstico, agresividad, y la ausencia de un
tratamiento sistémico efectivo.
 Incidencia en los países occidentales es de 10 por 100.000.
 El 70% de los adenocarcinomas de páncreas se localizan a
nivel de cabeza del páncreas, y el 30% restantes en cuerpo
y cola.
 Sobrevida a los 5 años <5%.
 La tasa de incidencia y de mortalidad son casi iguales.
 Supervivencia media en cáncer metastásico es de 4- 6
meses.
 La cirugía es la única opción terapéutica potencialmente
curativa.
 Cuadro Clínico
 Asintomático en las fases iniciales con síntomas inespecíficos.
 Pérdida de peso llamativa, astenia, anorexia, caquexia, ictericia
intensa, prurito, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea,, náuseas,
vómitos, tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva.
 Dolor abdominal es el síntoma más frecuente: epigástrico severo "en
cinturón" a las regiones dorsolumbares. Predominio
nocturnodespierta al paciente, empeora con las comidas y con el
decúbito supino, se alivia con la flexión ventral.
 Ictericia en tumores de cabeza de páncreas por obstrucción de la
vía biliar, y en los casos de tumores de cuerpo y cola a la presencia
de metástasis hepáticas.
 Palpación de una vesícula distendida NO DOLOROSA (signo de
Courvoisier), masa abdominal, ascitis por carcinomatosis peritoneal o
por hipertensión portal.
 Diagnóstico
 Ecografía Abdominal: Prueba inicial, sx indirectos.
 La TAC contrastada: evaluar la localización y tamaño del
tumor, la extensión local y distancia del tumor.
 La resonancia magnética resultados similares.
 Otras: CPRE y la ecoendoscopia, permiten obtener muestra
para estudio citológico y genético (mutación de K-ras).
 El diagnóstico con confirmación citológica, por punción
aspiración con aguja fina dirigida por ecografía o TC o
ecoendoscopia; o bien por cepillado/aspiración del jugo
pancreático mediante CPRE.
 Marcador CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del
árbol biliar y páncreas exocrino: buen indicador .
Tratamiento
 Cirugía: única modalidad terapéutica potencialmente
curativa.
 Mayoría de casos son irresecables: sólo el 20% de los
cánceres de páncreas son candidatos a la cirugía.
 Tumores de cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomía
cefálica de Whipple.
 Tumores de cuerpo y cola: Pancreatectomía distal o total con
o sin esplenectomía.
 El 80% de los tumores de páncreas son irresecables (40%
son localmente avanzados y 40% presentan metástasis):
Cirugía paliativa.
 Criterios de resecabilidad: ausencia de metástasis a
distancia , ausencia de afectación de las estructuras
vasculares vecinas.
29. En un paciente con cáncer gástrico, ¿Cuál de los
siguientes estadíos es de peor pronóstico?:
a. T2 N2 M0
b. T1 N1 M1
c. T2 N1 M0
d. T3 N1 M0
e. T3 N2 M0
30. El tumor maligno más frecuente en el hígado es:
a. Colangiocarcinoma
b. Metastásico
c. Hepatoblastoma
d. Cistoadenocarcinoma
e. Hepatocarcinoma
31. Histológicamente, los pólipos adenomatosos
colorrectales pueden ser:
a. Tubulares, túbulo-vellosos y juveniles
b. Túbulo-vellosos, juveniles y vellosos
c. Hiperplásicos, tubulares y túbulo-vellosos
d. Hiperplásicos, túbulo-vellosos y juveniles
e. Tubulares, túbulo-vellosos y vellosos
32. En el cáncer gástrico, la extensión regional de la
lesión guarda relación con:
a. La edad del paciente
b. El tamaño del tumor
c. Su penetración en la capa muscular y serosa
d. La variedad histológica
e. Su tiempo de evolución
33. Paciente mujer de 50 años que acude a la
consulta por parestesias en dedos pulgar índice y
medio de mano derecha, así como dolor nocturno
que despierta al paciente, el diagnostico más
probable es:
a. Tenosinovitis de Quervain
b. Compresión cubital en el canal de Guyon
c. Enfermedad de Dupuytren
d. Síndrome de túnel carpiano
e. Artritis reumatoide
Síndrome del Túnel Carpiano
 Neuropatía periférica más frecuente que ocurre cuando
el nervio mediano que abarca desde se presiona o se
atrapa dentro del túnel carpiano, a nivel de la muñeca.
 Afectando hasta a un 3 % de la población general, con
una mayor incidencia en mujeres entre las décadas
cuarta y sexta de la vida,
 La incidencia actual es del 0,1 %, y en la población
trabajadora del 15% al 20%.
 Produce dolor, parestesias o entumecimiento en la
palma de la mano y los dedos pulgar, medio e índice.
 Tto: Inmovilización vs Cx.
34. ¿Qué examen de laboratorio seria más adecuado
para el diagnóstico de prostatitis crónica ?
a. Urocultivo y antibiograma
b. Prueba de Meares y Stamey
c. Espermocultivo
d. Examen completo de orina
e. Cultivo de secreción uretral
 Prueba de Meares y Stamey

 La prueba de los cuatro vasos (1968), costosa y difícil, define

procesos infecciosos en el tracto urinario bajo.
 Es fundamental para el estudio bacteriológico de la Prostatitis
Bacteriana Crónica vs. uretral o vesical.
 Consiste en la toma de muestras fragmentarias, la primera es la
Uretral (VB1), primeros 10 c.c. de orina luego de asepsia adecuada
del glande. Esta muestra nos revelará el estado de colonización y de
inflamación de la uretra.
 La segunda corresponde a la Vesical (VB2) y es la orina de la
mitad de la micción.
 La tercera corresponde a la secreción prostática (VB3), luego de
masaje prostático vigoroso que debe realizarse lóbulo por lóbulo.
 La cuarta muestra corresponde a la toma de 10 c.c. de orina post
masaje (VB4), volumen suficiente para lavar las secreciones de la
uretra prostática.
Prueba de Meares y Stamey

 Todas las muestras se realiza un examen microscópico del

extendido del sedimento y se cultivan.
 Según las U.F.C., se orienta el diagnóstico. En Uretritis, la
muestra positiva es VB1; en la Infección del Tracto Urinario,
será la VB2, y en la prostatitis bacteriana serán positivas la
tercera y cuarta muestras.
 Ahora se toma solo dos muestras: Una correspondiente a
una toma vesical, VB2, y otra a una toma de orina post
masaje con resultados satisfactorios VB4.
 Hay que tener en cuenta que algunos pacientes con
prostatitis bacteriana crónica, tienen asociado un cuadro de
uretritis. En estos casos hay que tomar una muestra inicial
VB1, la cual será positiva junto con la muestra post masaje.
35. ¿Cuál es la localización más frecuente de la
Fractura de Clavícula?
a. Tercio medio
b. Tercio proximal
c. Tercio distal
d. Porción acromial
e. Porción esternal
Fx Clavícula
 5% de todas las fracturas
 Se fractura por golpe indirecto por caída con la
mano extendida; o por golpe directo sobre el
propio hombro.
 El 80% de las fracturas de la clavícula se producen
en el tercio medio.
 El15% en el tercio externo, y un 5% en el tercio
proximal.
Fx Clavícula
 El esternocleidomastoideo eleva el fragmento
medial del hueso. El hombro cae debido al peso del
miembro superior.
 La clavícula protege importantes vasos sanguíneos,
el pulmón y del plexo braquial que pueden ser
lesionadas por fracturas desplazadas.
 Tto: Fx tercio medio: vendaje en 8, Fx tercio
externo no desp: Vendaje Velpeau. Fx tercio
Externo Desp: QX
36. Paciente varón de 45 años que acude por
emergencia, presentando fractura diafisiaria de
húmero, desplazada, al examen presenta la mano
caída y pérdida de la extensión de la muñeca
ipsilateral, La lesión asociada sería:
a. Lesión del nervio cubital.
b. Síndrome compartimental
c. Lesión de la arteria humeral
d. Distrofia de Sudeck
e. Lesión del nervio radial
37. En la retinopatía diabética, ¿Cuál de las siguientes
lesiones representa un estadio más avanzado?
a. Hemorragias retinales no maculares
b. Exudados algodonosos
c. Microaneurismas
d. Hemorragia macular
e. Proliferación vascular
38. ¿Cuál es el método terapéutico más utilizado en el
tórax inestable traumático sin distress respiratorio?
a. Tracción esquelética
b. Vendaje con esparadrapo
c. Analgesia por bloqueo y epidural
d. Estabilización mecánica externa
e. Estabilización quirúrgica interna
39. Anciano de 83 años, tras levantar peso sufre
dolor en hombro izquierdo, incapacidad para
abducir activamente el hombro, siendo la abducción
pasiva posible. Ninguna deformación externa y la
exploración con rayos x es completamente normal.
El paciente presentará:
a. Hombro congelado
b. Luxación anterior de hombro
c. Fractura patológica de cuello de húmero
d. Rotura del manguito de los rotadores
e. Luxación posterior de hombro
40. En el examen físico de una paciente con várices
de miembros inferiores, la prueba clínica que indica
la existencia de obstrucción del sistema venoso
profundo como causa de las várices secundarias, se
llama prueba de:
a. Perthes
b. Pratt
c. Schwartz
d. Brodie-Trendelemburg
e. Mahoner-Oschner
Prueba de Perthes
 Test clínico para
averiguar la
competencia de las
venas femorales
profundas.
 Estando el paciente
sentado con las venas
llenas, se aplica un
torniquete en el muslo y
el paciente camina
durante 5 minutos.
 Prueba de Perthes
 Si la vena safena colapsa
por debajo del torniquete, las
venas profundas y las venas
comunicantes son
competentes.
 Si no cambian, tanto la vena
safena como la comunicante
son incompetentes.
 Si aumenta su prominencia y
se produce dolor, las venas
profundas están ocluídas.