SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ANA SORIA

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA SP

abajo: PANTALON SP

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ELSA IÑIGUEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 36

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: PAOLA DIAZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA M

abajo: PANTALON L

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ELVIA MONROY

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 39

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ANA BENEDICTO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
o, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
te referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON M

º: 39

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: LIDIA PINTOR

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA L

abajo: PANTALON XL

º: 37

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

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6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MARTINA MARTINEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

Z
ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA M

abajo: PANTALON XL

º: 40

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MªMERCEDES SALAZAR

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ZAR
ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA M
abajo: PANTALON L
º: 41
seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MERCHE CANDEL

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
esto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 39

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: LUCIA GOMEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA SP

abajo: PANTALON P

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ANA GARRIDO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: TERESA VIAJEL

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MONTSE MAFFIOTTE

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.
Puesto de trabajo EPI’s
Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

E
ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA L

abajo: PANTALON 2XL

º: 37

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: CECILIA TORO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.
Puesto de trabajo EPI’s
Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON M

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: JORGE MOYA

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA M

abajo: PANTALON L

º: 41

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al