ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B
DENGAN DIAGNOSA G4 P1 201 H 36 MINGGU

Tanggal masuk : 17 November 2017 Jam masuk: 13.20

Ruang/kelas : Nifas/3B Kamar No: 3B III
Tanggal pengkajian : 19 November 2017 Jam : 09.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny.A Nama Suami : Tn.S
1.2 Umur : 35th Umur : 37th
1.3 Suku Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Batu Tungku Alamat :Batu Tungku
1.8 Status Perkawinan : Sudah menikah Lama perkawinan : 19 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
- Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen setelah di operasi caesar, pasien
merasa tidak nyaman, gelisah dan terlihat tidak rilaks.
P : Nyeri karena operasi caesar
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian abdomen kuadran bawah
S : 5 dari 0-10
T : Nyeri datang ketika bergerak

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

- Pada saat pengkajian Tanggal 17 November 2017 jam 13.20 pasien datang ke
RSUD. Hadji Boejasin. Pasien ingin melahirkan anak ke-3, pernah keguguran 1x,
Uk ± 9 bulan, tidak ada keluar air, lendir, darah & mules. Pasien dikatakan bayi
letak sungsang dan disarankan MRS untuk Op caesar.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit asma, tidak memiliki riwayat trauma,hipertensi,
diabetes melitus, jantung, dan penyakit kronik lain. Dan Pasien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat-obatan.
 2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
. Kehamilan
1. 2000 Dirumah Bidan Spt bk 9 bln Lk2 2600gr H -

-
2. 2008 Dirumah Bidan Spt bk 9 bln Pr 2500gr H

3. 2016 Di RS Dr Kurete 5 bln - - M Abortus

4. 2017 Hamil Dr SC 9 bln Pr 2,600gr H Letsu

ini (RS)

Pengalaman Menyusui : ya
ASI eksklusif : ya ()

4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : SC
Tindakan : a/I Letsu
Jenis Kelamin bayi :Perempuan
BB/ : 2,6
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan :-

5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya (√) Hormonal (√) IUD/AKDR ( )
Lama penggunan : 5 tahun keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

6.1.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 130/90 mmhg
Nadi :80x/menit
Suhu : 36,0ºc
RR : 21x/menit
6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien menerima penyakitnya dengan sabar dan tabah, dan klien
mempercayai bahwa penyakitnya akan sembuh jika menuruti perintah dari
tenaga medis di Rumah Sakit
6.1.3 Kognitif dan perceptual
Klien mengatakan gelisah, tidak relaks dan sedikit takut tentang tindakan
yang akan di jalani oleh pasien, tetapi pasien tegar dan bersemangat untuk
menjalankan operasi Caesar.
6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan pada saat menjalani persalinan dengan SC, klien diberi
analgesic sehingga pasien tidak bias merasa
6.1.5 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin dengan
baik dan di Rumah Sakit hubungan klien dengan bidan dan pasien juga
terjalin dengan baik.
6.1.6 Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan. Dan tidak terdapat
kesulitan dalam buang air besar dan air kecil. Klien tidak terpasang kateter.
6.1.7 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit Klien tidak dapat sholat
karena terpasang infus. Klien dan keluarga hanya dapat berdoa agar dapat
sembuh dari penyakit yang di alami sekarang. Klien percaya bahwa
sakitnya merupakan cobaan dari Allah.
6.1.8 Kepala leher
Rambut : Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan
berwarna hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan
baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik,
pupil isokor. Tidak ada kelainan pada mata pasien
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan
alkohol dan bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung
Mulut : Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien
tidak memiliki kesulitan dalam menelan
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
6.1.9 Dada
Jantung : Suara jantung normal s1 dan s2
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus
teraba
Perkusi :Pada dada kanan terdengar suara redup
Auskultasi :Vesikuler
Payudara : Puting menonjol
Pengeluaran ASI : Normal

6.1.10 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan, luka operasi tertutup kassa
Auskultasi : Bising usus 12 kali per menit
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan masa pada ke empat kuadran
Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar tympani

6.1.11 Fungsi pencernaan

Nutrisi dan cairan
Dirumah :
Nafsu makan : nafsu makan klien baik
Antropometri : BB50 kg TB : 150cm
Asupan cairan: asupan cairan klien sehari 1000 ml
Di RS : klien menjalani puasa karena akan dilakukan tindakan operasi
Caesar.
6.1.12 Istirahat dan kenyamanan
Dirumah : Pada siang hari pasien selalu tidur siang mulai jam14.00-
15.00
Pada malam hari pasien tidur mulai jam 22.00-05.00
Di RS : Pada malam hari klien dapat tidur 1-3 jam
Pada siang hari klien dapat tidur 2-3 jam
6.1.13 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
- Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan kelemahan
dalam mobilitas dengan skala otot
 Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

6.1.14 Ekstrimitasital
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
6.1.15 Perinium dan genital
Perineum : Utuh
Lokhea : Rubra
Hemoroid : Tidak terjadi konstipasi pada klien
6.1.16 Eliminasi
BAK (Dirumah)
Pasien BAK 4-5 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK BAB
Pasien BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan untuk
BAB
Di Rumah Sakit
Pasien BAK 1-2 kali selamadirumahsakitdantidakada BAB selama di
Rumah Sakit karena klien diharuskan berpuasa.

7. Hasil pemeriksaan penunjang

Tanggal 17-11-2017
Laboraturium
Parameter Hasil Ref. Range
WBC 7,2 x 10*9/L 4.0 - 10.0
Lymph≠ 1.6 x 10*9/L 0.8 – 4.0
Mid≠ 0,4 x 10*9/L 0.1 - 1.5
Gran≠ 5.2 x 10*9/L 2.0 -7.0
Lymph≠ 22.7 % 20.0 – 40.0
Mid≠ 5.3 % 3.0 – 15.0
 Gran≠ 72,0 % 50.0 – 70.0
HGB 11.0 q/dL 11.0 – 16.0
RBC 3.87 x 3.50 – 5.50
10*12/L
HCT 34,1 % 37.0 – 54.0
MCV 88,2 fL 80.0 – 100.0
MCH 28,4 pq 27.0 – 34.0
MCHC 32.2 q/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 16.1 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 48.1 fL 35.0 – 56.0
PLT 288 x 10*9/L 150 – 350
MFV 8.0 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.6 9.0 -17.0
PCT 0.230 % 0.108 – 0.282

8. Terapi
Obat Dosis Rasional
Laktasin 3x1 Untuk memperbanyak air susu ibu

Asam 3x1 (500mg) Untuk pereda nyeri dan peradangan

mefenamat

9. Analisi Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : Agen Cidera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri Fisik ( op sc ) (Domain 12 : 00133)
P : Nyeri karena operasi
caesar
Q : Nyeri seperti ditusuk- (Diagnosis
tusuk Keperawatan Nanda
R : Nyeri pada bagian Internasional 2015-
abdomen kuadran bawah 2017. Hal 473)
S : 5 dari 0-10
T : Nyeri datang ketika
bergerak

DO :
- Pasien tampak tidak
relaks
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,0°C
 No Data Etiologi Problem
2. DS : Program Gangguan rasa
Pasien mengatakan merasa tidak Pengobatan nyaman
nyaman (Domain 12 : 00214)

DO :
(Diagnosis
- Pasien tampak gelisah
Keperawatan Nanda
- Pasien tampak tidak
Internasional 2015-
relaks
2017. Hal 408)
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,0°C

No Data Etiologi Problem

3. Faktor resiko : Resiko infeksi
 Gangguan integritas kulit (Domain 11 : 00004)
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit (Diagnosis
R : 21 x/menit Keperawatan Nanda
T : 36,0°C Internasional 2015-
 WBC : 7,2 x 10Ʌ9/L 2017. Hal 405)

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (00214)
3) Resiko Infeksi (00004)
9. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. (Domain 12 : Nyeri akut b.d Kepuasan klien : manajemen 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
00132) agen cidera karakteristik nyeri
nyeri dalam kurun waktu 2x24
fisik ( post SC)
jam nyeri berkurang atau 2. Observasi ttv 2. Derajat nyeri dapat
mempengaruhi tanda-tanda
teratasi.
vital
Kriteria hasil :
3. Ajarkan teknik nafas dalam 3. Tindakan keperawatan dalam
- Mengenali kapan nyeri terjadi
(Dengan cara menarik nafas penanganan nyeri
(4) melalui hidung diamkan selama
- Menggambarkan faktor 3 detik lalu hembuskan melalui
penyebab (4) mulut)
- Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa 4. Lakukan kolaborasi dengan 4. Agar nyeri berkurang / hilang
Analgesik (4) dokter untuk memberikan
analgesik
- Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan (4)

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. (Domain 12 : Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman 1. Gunakan pendekatan yang 1. Untuk membina hubungan
00214) nyaman terkontrol setelah 1 x 24 jam tenang dan meyakinkan saling percaya antara pasien
berhubungan perawatan dengan kriteria hasil : dan perawat
dengan gejala Pengurangan kecemasan 2. Nyatakan dengan jelas 2. Agar pasien tidak putus asa
terkait penyakit harapan terhadap perilaku
pasien
3. Berada disisi klien untuk 3. Agar pasien terasa tenang
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
 4. Puji / kuatkan perilaku yang 4. Agar pasien lebih kuat
baik secara tepat

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
3. (Domain 11 : Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
00004) keperawatan selama 1x24 jam umum klien
resiko infeksi dapat teratasi, 2. Kaji keadaan luka terhadap 2. Mengetahui tanda-tanda
dengan kriteria hasil: adanya infeksi seperti rubor, infeksi
1. Luka (post op caesar) tidak kalor, tumor, dolor, dan
menunjukkan tanda-tanda fungsilaesa
infeksi seperti rubor, kalor, 3. Kolaborasi dengan tim medis 3. Obat antibiotik dapat
tumor, dolor, dan untuk pemberian antibiotik membantu pembunuhan
fungsilaesa kuman

2. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

10. Implementasi Keperawatan

Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. 17 November (Domain 12 : 00132) 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. P : Nyeri karena operasi
2017 caesar
09:00 Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian
abdomen kuadran bawah
S : 5 dari 0-10
T : Nyeri datang ketika
bergerak

3. Observasi ttv 2. TD : 130/90 mmhg

 Nadi :80x/menit
Suhu : 36,0ºc
RR : 21x/menit
4. Ajarkan teknik nafas dalam (Dengan
3.Pasien tampak lebih relaks
cara menarik nafas melalui hidung
diamkan selama 3 detik lalu
hembuskan melalui mulut)

5. Lakukan kolaborasi dengan dokter

4.Pasien mengatakan nyeri
untuk memberikan analgesik
berkurang

Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. 17 November (Domain 12 : 00214) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan 1.Pasien tenang
2017 Meyakinkan
09:15
2.Nyatakan dengan jelas harapan terhadap 2.Pasien merasa ada harapan
perilaku pasien

3.Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa 3.Pasien merasa lebih aman
aman dan mengurangi ketakutan

4.Puji / kuatkan perilaku yang baik secara 4.Pasien merasa percaya diri
tepat
 Jam Nomor Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
3. 17 November (Domain 11 : 00004) 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu 1. Tanda-tanda vital:
2017 tubuh, dan pernafasan TD : 130/90 mmHg
09:30 N : 80 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,0°C
2. Mengkaji keadaan luka terhadap adanya 2. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor, infeksi, bengkak pada area
dan fungsilaesa luka post op
3. Melakukan kolaborasi dengan tim medis 3. Klien diberikan obat asam
untuk pemberian antibiotik mefenamat dan laktasin

11. Evaluasi / catatan perkembangan

Hari / tanggal : Jumat / 17 November 2017

Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 17 Domain 12 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
November : 00132 nyeri ulu hati mulai memegangi area sebagian dilanjutkan
2017 berkurang yang nyeri (1,2,3,4)
Skala nyeri 4 (1-10). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi (4)
12.00
terapi non - Menggambarkan
farmakologi nafas faktor penyebab (4)
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tepat waktu sesuai tanpa Analgesik (3)
6 prinsip benar - Menggunakan
analgesik yang
obat
direkomendasikan
 (4) Intervensi
dilanjutkan
sebagian (1,4)
Pasien mengatakan
Masalah sudah
2. 12.30 Domain 12 sudah lebih merasa Intervensi
teratasi
: 00214 nyaman dan tenang Pasien tampak lebih dihentikan
ceria dari sebelumnya
TTV:
- TD : 140/80
mmHg
- N : 80 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,4°C
Masalah sudah Intervensi
3. 12.45 Domain 11 Klien mengatakan tidak Tidak ada tanda-tanda dihentikan
teratasi
: 00004 ada rasa panas, gatal, infeksi
bengkak, merah, pada TTV:
luka post op - TD : 130/90
mmHg
- N : 80 x/menit
- R : 21x/menit
- T : 36,0°C
 Hari / Tanggal : Sabtu / 18 November 2017

Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 18 Domain 12 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
November : 00132 nyeri ulu hati mulai memegangi area sebagian dilanjutkan
2017 berkurang yang nyeri (1,2,3,4)
Skala nyeri 3 (1-10). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi (4)
09.00
terapi non - Menggambarkan
farmakologi nafas faktor penyebab (4)
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tepat waktu sesuai tanpa Analgesik (3)
6 prinsip benar - Menggunakan
analgesik yang
obat
direkomendasikan
(4)

Hari / Tanggal : Minggu / 18 November 2017-11-20

Nomor
Jam Analisa Masalah Perencanaan
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 18 Domain 12 Pasien mengatakan - Pasien tidak lagi Nyeri teratasi Intervensi
November : 00132 nyeri ulu hati mulai memegangi area sebagian dihentikan
2017 berkurang yang nyeri
Skala nyeri 0 (1-10). - Mengenali kapan
- Pasien melakukan nyeri terjadi (4)
09.00
terapi non - Menggambarkan
 farmakologi nafas faktor penyebab (4)
dalam saat nyeri - Menggunakan
muncul tindakan
- Obat diberikan pengurangan nyeri
tanpa Analgesik (4)
tepat waktu sesuai
- Menggunakan
6 prinsip benar
analgesik yang
obat direkomendasikan
(4)
 Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik Preseptor Klinik

( ) ( ) ( )