Amaya 19

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD, INGRESADO CON DX DE INFARTO

CEREBRAL MALIGNO. DURANTE LA GUARDIA ESTUPUROSO, EN CONDICIONES CLINICAS

CRITICAS, CON SIGNOS VITALES ESTABLES, A PESAR DE SU CUADRO CLINICO DE CUIDADO,

DIURESIS CONSERVADA, EN IGUALES CONDICIONES CLINICAS DE SU INGRESO. SE CONVERSA

CON FAMILIARES Y SE LES BRINDA IN FORMACION SOBRE ESTADO CRITICO DEL PACIENTE.

PENDIENTE :

ECOCARDIOGRAMA ( EN TRAMITE SOLICITADO) LUNES

INDICACIONES

INDICACIONES:

1. POSICION SEMIFOWLER

2. DIETA LICUADA HIPOSIDA POR SNG, BIEN SENTADO ASISTIDO POR FAMILIAR, EVITAR

BRONCOASPIRACION

3. MONITOR ELECTRONICO PERMANENTE

4. CONTROL I/ E

5. COLCHON Y MEDIDAS ANTIESCARAS - ANTIEMBOLICAS

7. SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC + CL NA 2 AMPOLLAS PASAR IV 60 ML/ HORA.

8. DIGOXINA AMP IV QD

9. EN CASO DE DOLOR O FIEBRE : PARACETAMOL 1 GR IV STAT

10. CLOPIDROGEL 75 MG QD POR SNG

11. CONTROL DE GLICEMIA 6 AM.

12. ECOCARDIOGRAMA.

13. EXAMENES DE LABORATORIO.

14. SIMVASTATINA TAB 40 MG POR SNG

15. TERRES BID

16. TERAPIA FISICA BID

Infarto cerebral
18

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD, INGRESADO CON DX DE INFARTO

CEREBRAL MALIGNO. DURANTE LA GUARDIA ESTUPUROSO, EN CONDICIONES CLINICAS

CRITICAS, CON SIGNOS VITALES ESTABLES, A PESAR DE SU CUADRO CLINICO DE CUIDADO,

DIURESIS CONSERVADA, EN IGUALES CONDICIONES CLINICAS DE SU INGRESO. SE CONVERSA

CON FAMILIARES Y SE LES BRINDA IN FORMACION SOBRE ESTADO CRITICO DEL PACIENTE.

PENDIENTE :

ECOCARDIOGRAMA ( EN TRAMITE SOLICITADO)

INDICACIONES:

1. POSICION SEMIFOWLER

2. DIETA LICUADA HIPOSIDA POR SNG, BIEN SENTADO ASISTIDO POR FAMILIAR, EVITAR

BRONCOASPIRACION

3. MONITOR ELECTRONICO PERMANENTE

4. CONTROL I/ E

5. COLCHON Y MEDIDAS ANTIESCARAS - ANTIEMBOLICAS

6. ASEO ORAL TID CON CLORHEXIDINA AL 0.12% - BAÑO DIARIO

7. SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC + CL NA 2 AMPOLLAS PASAR IV 60 ML/ HORA.

8. DIGOXINA AMP IV QD

9. EN CASO DE DOLOR O FIEBRE : PARACETAMOL 1 GR IV STAT

10. CLOPIDROGEL 75 MG QD POR SNG

11. CONTROL DE GLICEMIA 6 AM.

12. ECOCARDIOGRAMA.

13. EXAMENES DE LABORATORIO.

14. SIMVASTATINA TAB 40 MG POR SNG

15. TERRES BID

16. TERAPIA FISICA BID

DATOS DE AFILIACION

" # HISTORIA CLINICA: 10810779

" NOMBRE: ANDRES ELISER AMAYA

" EDAD: 87 AÑOS

" SEXO: MASCULINO

" RAZA: MESTIZO

" RELIGION: CATOLICA

" ESTADO CIVIL: CASADO

" INSTRUCCION: PRIMARIA

" OCUPACION: AGRICULTOR Y GANADERO

" LUGAR DE PROCEDENCIA: EL ALAMOR

" LUGAR DE RESIDENCIA: EL ALAMOR (LOJA)

" CEDULA: 1100699055

" GRUPO SANGUINEO: NR

" SALA: 2008-1

" FUENTE: INDIRECTA (HIJOS NO APORTAN DATOS FIDEDIGNOS)

" FECHA DE INGRESO A OBSERVACION: 16 DE NOVIEMBRE DEL 2017

" FECHA DE INGRESO A LA SALA DE MEDICINA INTERNA: 17 DE NOVIEMBRE DEL 2017

" FECHA DE REALIZACION DE HISTORIA CLINICA: 17 DE NOVIEMBRE 2017

MOTIVO DE CONSULTA

SINCOPE

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

PACIENTE GERIATRICO DE SEXO MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD, INGRESA POR

EMERGENCIAS EL DIA 16 DE NOVIEMBRE DEL 2017 REFERIDO DESDE EL HOSPITAL DE

ALAMOR EN COMPAÑIA DE FAMILIAR ( HIJA ) QUIEN REFIERE QUE EL PACIENTE ACUDE

CON CUADRO CLINICO DE 6 HORAS DE EVOLUCION PRESENTANDO PERDIDA SUBITA DE LA

CONCIENCIA POR EL LAPSO DE 20 MINUTOS DE 20 MINUTOS, POSTERIORMENTE PACIENTE SE

MUESTRA AFASICO, Y CON HEMIPARESIA DE HEMICUERPO DERECHO, MOTIVO POR EL CUAL

ACUDEN HASTA EL HOSPITAL DE ALAMOR EN DONDE INMEDIATAMENTE DECIDEN REFERIR A

PACIENTE HASTA ESTA CASA DE SALUD. INGRESA POR EMERGENCIA CON GLASGOW 7/15, ES

VALORADO POR MEDICO INTENSIVISTA QUIEN SOLICITA TAC DE CRANEO CON FECHA DE 17

DE NOV 2017 LA CUAL MUESTRA: TAC DE CRANEO: INFARTO CEREBRAL IZQUIERDO O DE LA

ARTERIA CEREBRAL MEDIA. EKG: FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA CONSERVADA.

ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

" HTA HACE 2 AÑOS CON TRATAMIENTO QUE NO RECUERDA

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS: NO REFIERE

3. ALERGIAS: NR

5. HABITOS:

FUMADOR DESDE LOS 17 AÑOS HASTA 77 AÑOS NO RECUERDA CUANTO

BEBEDOR DE ALCOHOL DESDE LOS 17 AÑOS HASTA 77 AÑOS

6. CONDICION SOCIOECONOMICA:

CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LUZ Y AGUA (SIN ALCANTARILLADO)

7. ALIMENTACION: BALANCEADA

SIGNOS VITALES:

O *FRECUENCIA RESPIRATORIA:23 RPM

O *FRECUENCIA CARDIACA: 70

O *PRESION ARTERIAL: 180/70

O *TEMPERATURA: 36.8 °

O *STA O2: 99 %

INSPECION SOMATICA GENERAL

PACIENTE DESCANSA EN DECUBITO DORSAL, AFASICO, PRESENCIA DE SNG, PALIDES

GENERALIZADA, HIDRATACION REGULAR, MUCOSA ORAL SECA, VIA VENOSA PERMEABLE,

SONDA VESICAL PERMEABLE, ESTADO NUTRICIONAL REGULAR.

EXAMEN FISICO REGIONAL

" CABEZA: NORMOCEFALO

" CABELLO: CON BUENA IMPLANTACION CANOSO Y DISMINUIDO A NIVEL FRONTAL

" CUELLO: SIMETRICA, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS

INSPECCION: CILINDRICO, SIMETRICO, SIN LESIONES DERMICAS.

PALPACION: NO PRESENCIA DE MASAS NI GANGLIOS. PULSO CAROTIDEO AMPLIO

" OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, POCO REACTIVAS A LA LUZ Y PRESENCIA DE PTERIGION EN

AMBOS OJOS

" OIDO: CONDUCTO AUDITIVO PERMEABLE, OREJAS DE BUENA IMPLANTACION SIN PRESENCIA

DE LESIONES.

" BOCA: MUCOSA ORAL SECA

" LENGUA: PLACA BLANQUECINA, SECA

" NARIZ: SIMETRICO, EN POSICION CENTRAL, , PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA A

NIVEL DE FOSA NASAL DERECHA, SIN PRESENCIA DE ALETEO NASAL

" TORAX:

INSPECCION: SIMETRICO, PRESENCIA DE RETRACCIONES COSTALES MINIMAS,

ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD LEVEMENTE DISMINUIDA.

AUSCULTACION: CAMPOS VENTILADOS

" CORAZON:

INSPECCION: SIMETRICO, CHOQUE DE PUNTA NO VISIBLE.

AUSCULTACION: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS

ABDOMEN:

INSPECCION: SIMETRICO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO RHA: CONSERVADOS

EXTREMIDADES:

HEMIPARESIA DERECHA, FUERZA MUSCULAR 1/5 LADO DERECHO, EDEMA DE MIEMBROS

INFERIORES +

" GENITOURINARIO: S/N

" MOTILIDAD REFLEJA:

" BABINSQUI: PRESENTE EN MIEMBRO IZQUIERDO

" ROTULIANO: PRESENTE EN MIEMBRO IZQUIERDO

" PARES CRANEALES: NO VALORABLES.

ID: ISQUEMIA CEREBRAL

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

MUCOSAS ORALES SECAS:

PASAR EN BOLO SOLUCION SALINA 300 CC STAT

2017/11/17

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

NOTA DE RECIBIDO: 17 DE NOV 2017 12: 53 PM

RECIBO PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INFARTO

CEREBRAL MALIGNO, INGRESA A SALA DE MEDICINA INTERNA CON MAL PRONOSTICO, CON

SIGNOS VITALES ESTABLES AL MOMENTO A PESAR DE SU CUADRO CLINICO GRAVE. T: 36.5

TA: 140/70 R: 17, PULSO: 79 SAT: 95%, GLASGOW 12/15. DEPENDIENTE DE OXIGENO,

SNG PERMEABLE. VIA VENOSA PERMEABLE.

-EKG FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA CONSERVADA

-TAC DE CRANEO INFARTO CEREBRAL IZQUIERDO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

INDICACIONES:

1. POSICION SEMIFOWLER

2. DIETA LICUADA HIPOSIDA POR SNG, BIEN SENTADO ASISTIDO POR FAMILIAR, EVITAR

BRONCOASPIRACION

3. MONITOR ELECTRONICO PERMANENTE

4. CONTROL I/ E

5. COLCHON Y MEDIDAS ANTIESCARAS - ANTIEMBOLICAS

6. ASEO ORAL TID CON CLORHEXIDINA AL 0.12% - BAÑO DIARIO

7. SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC + CL NA 2 AMPOLLAS PASAR IV 60 ML/ HORA.

8. DIGOXINA AMP IV QD

9. EN CASO DE DOLOR O FIEBRE : PARACETAMOL 1 GR IV STAT

10. CLOPIDROGEL 75 MG QD POR SNG

11. CONTROL DE GLICEMIA 6 AM.

12. ECOCARDIOGRAMA.

13. EXAMENES DE LABORATORIO.

14. SIMVASTATINA TAB 40 MG POR SNG

15. TERRES BID

16. TERAPIA FISICA BID

WBC.............................: 8.10

LYMPH...........................: 6.2

MONO............................: 8.0

EO..............................: 1.7

BASO............................: 0.0

RBC.............................: 4.40

----------------------------------------

HGB.............................: 12.5

HCT.............................: 38.9

MCV.............................: 88

MCH.............................: 28.4

MCHC............................: 32.1

PLT.............................: 187

NEUT............................: 84.1

GLUCOSA.........................: 101.10

NA..............................: 141.0

K.............................. : 5.00

CA..............................: 1.11

UREA............................: 30

CREATININA......................: 0.98

Muestra No. 01 Asignada a: 2017/11/18 05:14

%.............................. : 75

INH.............................: 1.22
 TP..............................: 13.5

WBC.............................: 6.50

LYMPH...........................: 13.0

MONO............................: 9.3

EO..............................: 2.7

BASO............................: 0.1

RBC.............................: 4.24

HGB.............................: 11.9

HCT.............................: 36.9

MCV.............................: 87

MCH.............................: 28.1

MCHC............................: 32.3

PLT.............................: 217

NEUT............................: 74.9

GLUCOSA.........................: 104.50

NA..............................: 138.0

K.............................. : 4.20

CA..............................: 1.24

UREA............................: 32

CREATININA......................: 1.04

ACIDO URICO.....................: 5.0

ALBUMINA........................: 3.6

Descripción (Motivo de Consulta)

VALORACION POR EMERGENCIA HIPERTENSIVA, ACOMPAÑADO DE LIPOTIMIA Y HEMPARESIA

EXAMEN FISICO REGIONAL

007 INFORME DE INTERCONS

EVALUAMOS PACIENTE DE 87 AÑOS QUE NO SE CONOCE BIEN LA FORMA DE INICIO DE EL C

UADRO CLINICO LO ENCUENTRAN INCONCIENTE EN EL PISO AL LLEGAR CON HIPERTENSION

EVALUADO COMO EMERGENCIA HIPERTENSIVA, AHORA ESTA DISCRETAMENTE HIPERTENSO Y P

ERO ESTA CONCIENTE CUMPLE ORDENES , AFASICO Y DEFECTO MOTOR HEMICUERPO DERECHO

GLASGO 12 / 15 SE COREGE LIQUIDO ALGO DESHIDRATADO NO SUGIEREO TRATAR CON ENOX

APARINA POR LA EDAD , LA MAGNITUD DE INFARTO NO SE PUDO A DEFINIR SI ES CARDIO

EMBOLICO , AUNQUE TIENE FIBRILACION AURICUALAR CON RESPUESTA NORMAL.SUGIERO

MONITOR PERMANENTE

ECG EVOLUTIVO

RX DE TORAX, IONOGRAMA HASTA COREGIR HIDRATACION

DIETA BLANDA POR SONDA NG HIPOSODICA

CLOPIDOGREL 1 TAB 75 MG AL DIA

ECOCARDIAGRAMA.

RESTO COMOESTA INDICADO POR TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA

ESPLICARA LA FAMILIAR INFATO MALIGNO SU ESTADO ES GRAVE Y PUEDE EMPEORAR

SI TIENE TOMA DE CONCIENCIA PROXIMAS HORAS INDICAR MANITOL AL 20% 80 ML CADA 4

HORAS POR 72 HORAS

PRONOSTIOCO MALO.

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

PACIENTE MASCULINO DE 87 AÑOS DE EDAD ACUDE POR PRESENTAR SEGUN FAMILIAR QUE

HACE APROXIMADAMENTE EN HORAS DE LA MAÑANA 7AM SE LEVENTA VA AL BAÑO Y SU FRE

SINCPOE LIPOTIMIA CAIDA DE SU PROPIA ALTURA CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA

DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR Y DISARTRIA.

INDICACIONES

NPO

SNG

O2 POR CATETER A 3LTRS

CL NA 0.9% 1000CC 100IV STAT Y LUEGO 100 CC HORAS

OMEPRAZOL IV QD
SIMVASTATINA 40MG QD VO

CLOPIDROGEL VO QD 75MG

NOTA: PACIETNTE ADULTO MAYO ECV SQUEMICO MAS HTA MAL CONTROLADA, AL INGRESO

REFIEREN GLASSGOW 10/15 (OCULAR 3 VERBAL 1 NOTORO 6) VALORADO POR UMI Y

SERVICIO DE NEUROLOGIA, DESCARTAR INFARTO CERBRAL CARDIOEMBOLICO POR LO QUE NO

SE INCIA ISO NI ANTI COAGULACION, NO SE PRESCRIBE ASS, CON INGRESO DE PISO A

MEDICINA INTERA POR SERVICIO DE UCI

INDICACIONES

- CONTINUAR CON INDICACIONES DE UMI

Terapia intensiva

VALORACION

SIGNOS VITALES

Código Descripción Resultado U. Medida

002 Tensión Arterial (TA) 140/86 mmHg

003 Pulso (P) 85 l/m

004 Frecuencia respiratoria (R) 20 r/m

EXAMEN FISICO REGIONAL

007 INFORME DE INTERCONS

PACIENTE DE 87 AÑOS DE EDAD EN MALAS CONDICIONES CLINICAS CON GLASGOW 7/15, VIA

AEREA PERMEABLE, RESPIRACION DISMINUIDA, HIPERTENSO, SE OBSERVA EN EKG FIBRILA

CION AURICULAR DE RESPUESTA CONSERVADA, TAC DE CRANEO INFARTO CEREBRAL IZQUIERD

O DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS

ASINCRONICOS CON EL PULSO.

PACIENTE CON PRONOSTICO MALO CON IMPRESION DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD CEREBRO VA

SCULAR CARDIOEMBOLICASE SUGIERE REALIZAR ECOCARDIOGRAMA.

PASE A MEDICINA INTERNA

005 EVOLUCION PRESCRIP.M

PACIENTE AL MOMENTO CON PRESIONES MANTENIDAS EN 176/77 FRECUENCIA CARDIACA 89

LPM SATURACION 97% AIRE AMBIENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA 16.

PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO GLASGOW 8/15.

CONTINUA INDICACIONES.

IC/ TERAPIA INTENSIVA

PACIENTE AL MOMENTO CON PRESIONES MANTENIDAS EN 176/77 FRECUENCIA CARDIACA 89

LPM SATURACION 97% AIRE AMBIENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA 16.

PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO GLASGOW 8/15.

CONTINUA INDICACIONES.

IC/ TERAPIA INTENSIVA

2017/11/16

INDICACIONES:

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES

2. CONTROL DE ENFERMERIA

3. POSICION SEMIFOWLER

4. CONTROL DE GLASGOW CADA HORA

5. NADA POR VIA ORAL

6. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

7. COLOCACION DE SONDA VESICAL

8. VENDAJE DE MIEMBROS INFERIORES

9. MEDIDAD ANTIESCARAS

10.CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS

11.LAGRIMAS ARTIFICIALES APLICAR 2 GOTAS EN CADA OJO C4H

12.CLORURO DE NA 0,9% 1000CC PASAR 40ML/H

13.LOSARTAN 50MG VO C12H POR SONDA NASOGASTRICA

14.OMEPRAZOL 40MG IV CD

15. CLOPRIDROGEL 75MG VO CD

16.IC/ NEUROLOGIA

OBSERVACIONES GENERALES

EN TAC SIMPLE DE CEREBRO SE OBSERVA LESION HIPODENSA EN REGION TEMPOROPARIETAL

IZQUIERDA.

1. I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO

O ISQUEMIACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO

HEMORRAGICO O ISQUEMI-CO

002 Tensión Arterial (TA) 208/90 mmHg

003 Pulso (P) 86LPM l/m

EXAMEN FISICO REGIONAL

008 SERVICIO DE EMERGENC

PACIENTE DE 87 AÑOS DE EDAD LUGAR DE RESDIE4NCIA Y PREOCEDENCIA ALAMOR CASADO S

EGUROI CAMPESINO RELIGION CATOLICA

HIJO DE PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE EN HORAS DE LA MAÑANA 7AM SE

LEVENTYA VA AL BAÑO Y SU FRE SINCPOE LIPOTIMIA CAIDSA DE SU PROPI ALTURA CON

PERDIDA DE LA CONCIENCIA DISMINUCION DE LA FUERZA MUYSCULAR Y ALTERACION DEL H

ABLA

ALERGIAS NO REFIERE

APP HIPOTIROIDIMO ? ANEMIA AAGUDA

APQX NO REFIERE A

PACIENTE CON MEMIPARESIA DERECHA PERDIDA DE LA FUERXS MUSCULAR 2/10 REFIERE HA

BER TENIDO HTA DE LARGA DATA CONTRRPLADAC

NPO

MONITIREO CONTINUO DE TA

REPOSO RELATIVO
CLORURO DE NA 1000CC IV A 100CC/H

ENALAPRILTO 1 AMP IV STAT

BH GLUCOSA UREA CREATININA ELECTROLITIS

TAC SIMPLE DE ENCWEFALO Y RX STANDARD TOAX

DRA DIA CASTILLO

OBSERVACIONES GENERALES

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

1. I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

%.............................. : 81

INH.............................: 1.15

TP..............................: 12.8

WBC.............................: 5.90

LYMPH...........................: 12.2

MONO............................: 8.0

EO..............................: 1.5

BASO............................: 0.0

RBC.............................: 4.20

HGB.............................: 11.7

HCT.............................: 36.6

MCV.............................: 87

MCH.............................: 27.9

MCHC............................: 32.0

PLT.............................: 206

NEUT............................: 78.3

GLUCOSA.........................: 106.90

NA..............................: 138.0

K.............................. : 4.40

CA..............................: 1.24
UREA............................: 35

CREATININA......................: 1.14

CPK.............................: 103

CK-MB...........................: 13.30

17

%.............................. : 75

INH.............................: 1.22

TP..............................: 13.5

WBC.............................: 6.50

LYMPH...........................: 13.0

MONO............................: 9.3

EO..............................: 2.7

BASO............................: 0.1

RBC.............................: 4.24

HGB.............................: 11.9

HCT.............................: 36.9

MCV.............................: 87

MCH.............................: 28.1

MCHC............................: 32.3

PLT.............................: 217

NEUT............................: 74.9

GLUCOSA.........................: 104.50

NA..............................: 138.0

K.............................. : 4.20

CA..............................: 1.24

UREA............................: 32

CREATININA......................: 1.04
ACIDO URICO.....................: 5.0

ALBUMINA........................: 3.6