Vous êtes sur la page 1sur 11

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A. Pengkajian

Pengkajian setelah kelahiran terjadi dalam 3 tahapan:

1. Segera , menggunakan sistem skoring Apgar dan skoring Gray untuk interaksi bayi-orang
tua.

2. Transisional, selama periode reaktivitas.

3. Periodik, dengan pengkajian fisik secara sistematis.

1.Pengkajian segera: Selama menit-menit pertama kehidupan neonatus, terjadi perubahan


fisiologis. Salah satu cara yang digunakan untuk mengkaji penyesuaian bayi terhadap
kehidupan ekstrauterin adalah sistem skoring Apgar, dan pengkajian interaksi bayi - orang tua.

2.Pengkajian transisional: Selama 24 jam pertama bayi mengalami perubahan fisiologis dan
perilaku:

a. PeriodeI reaktivitas (30 menit pertama setelah lahir)

* mata terbuka, memberikan respon terhadap stimulus, mengisap dengan semangat, dan
menangis kuat. R: 82 x/'; denyut jantung sampai 180 x/'; bising usus aktif

* berlangsung 2 - 4 jam

* suhu, respirasi, dan denyut jantung menurun.

b. Periode II reaktifitas (berlangsung 2 - 5 jam)

* bayi bangun dari tidur yang nyenyak. Denyut jantung dan respirasi meningkat;

* neonatus mungkin mengeluarkan mekonium, urin and menghisap

* berakhir ketika lendir pernafasan berkurang.

c. Periode III: stabilitasi (12 - 24 jam setelah kelahiran)

* Beyi lebih mudah untuk tidur dan mudah dibangunkan; tanda-tanda vital stabil; kulit
berwarna kemerahan dan hangat.

* Periode Equilibirium  6 - 8 jam


3.Pengkajian periodik: setelah 24 jam pertama kehidupan

* pengkajian Gray tentang interaksi bayi-orang tua dilakukan dalam 2 - 3 hari bila
memungkinkan.

Riwayat kesehatan bayi

a. Riwayat ANC maternal :

- jumlah kunjungan ANC

- perawatan prenatal maternal: HPHT, TP, penambahan BB, komplikasi,


penanganan, perawatan RS.

- hasil tes screening maternal: GO, Hepatitis, Herpes, AIDS, Rubella,


Toxoplasmosis, dll.

b. Riwayat Intranatal

- Riwayat persalinan: tipe, tempat persalinan, mulai, lama, komplikasi, pengobatan,


anesthesi.

- Pecahnya ketuban: lama, jumlah, konsistensi, warna, bau.

- Pencatatan pengawasan janin: indikasi, tipe, pola DJJ, gawat janin, ada/tidak

c. Riwayat Postnatal

- pernafasan, resusitasi, obat-obatan, interaksi orang tua, cedera.

d. Riwayat sosial yang bermakna

- Riwayat sosial yang penting: struktur keluarga , suku, rencana menyusui, masalah
sosial.

Anthropometri:

LD (N: 32 -34 cm) LLA (N: 10 - 11 cm) PB lahir (+ 50cm); bertambah sangat pesat pada tahun
pertama, kemudian bertambah + 5 cm/thn, berangsur-angsur pada tahun ke 4 berkurang: umur 1
thn = 1,5 x Pblahir

* 2 thn = 1thn + 5 cm

* 4 thn = 2 x PB lahir
* 6 thn = 1,5 x panjang 1 thn

* menjelang remaja = 3 x PB lahir

* setelah 3 thn = 80 + 5N  (N) = usia

BB

*pada hari ke 2 - 3 bayi mengalami p BB fisiologis (p > 10%  waspada.

* hari ke 10 - 14  akan mencapai BB semula (N) 2500 -4000 gram.

* ke BB tribulan I (1-3 bln): 150 - 200gr/mgg.

II (4-6bln) : + 125gr/mgg

III (7-12 bln) : + 100 gr/mgg

Usia 6 bln : 2 x BB lahir

1 thn : 3 x BB lahir

2-3 thn : 4 x Bblahir

lebih 3 thn : 8 + 2N  (N): usia

*Lingkar kepala (N lahir; + 33 - 35,6 cm)

4 bln I bertambah 5 cm

8 bln lagi bertambah 5 cm

1 thn  43,2 - 45,7cm

10 thn  + 55 cm

Dewasa  + 55 - 58 cm

* Penampilan umum

 Postur  normal, fleksi

 Warna : kulit  merah muda (pink), akrosianosis (sianosis pada tangan dan
kaki  umum ditemukan pada bayi), sirkumoral sianosis (sianosis sekitar mulut, terdapat
pada waktu makan/menangis, abnormal menunjukkan anomali jantung), mottling (bercak
merah muda dan putih pada kulit normal akibat dari instabilitasvasomotor bila bayi
kedinginan), jaundice ( fisiologis 48-72 jam dan patologis 24 jam pertama)

 Keadaan kulit : merah muda, lembut, utuh, turgor baik

 Abnormalitas  minum, menangis

 Vernix caseosa: putih seperti keju

 Milia  papula putih kecil pada hidung, dahi, pipi, dagu bayi ( bintik
putih)  kelenjar sebasea)

 Lanugo rambut-rambut yang lembut dan halus pada pundak, lengan atas, punggung

 usaha bernafas : tenang, dangkal, dan tidak teratur

 Eritema toksikum : bercak makulopapula ringan dengan dasar eritema dan papula
pucat dan kuning (pada hari ke 2 - 3)  normal tidak perlu pengobatan

 Tanda lahir : pigmented nevi  sel-sel berwarna karena melanin (kuning hitam),
vaskular nevi pembuluh darah yang membesar kemerahan (ungu).

 Dan bintik mongol adalah normal.

* Pemeriksaan Fisik

 Kepala dan muka

- Kepala: besarnya, bentuk, sutura tertutup/melebar, caput succedaneum, chephal


haematoma, hidrocephalus, anenchephali. Rambut: tumbuh rata/tertutup vernik
kaseosa atau tidak.

- ukuran  normal 35,5 cm

 Circumferentia suboccipito bregmatica (lingk.kecil kepala): 32cm

 Circumferentia fronto occipitalis (lingk.sedang kepala): 34 cm

 Circumferentia mento occipitalis (lingk.besar kepala): 35 cm


Refleks Diskripsi Timbul/hilang
Moro Rangsangan mendadak, lengan terangkat keSejak lahir, hilang + usia
atas dan ke bawah, terkejut  relaksasi2 bulan
secara lambat
Menggenggam/ Bayi menggenggam setiap benda yangSejak lahir, hilang + usia
diletakkan ditangan dengan cukup kuat,2 bulan
grasp sehingga tubuh terangkat  rileks
Mata berkedip Kelopak mata menutup dan membuka saatSejak lahir sampai
ada rangsang cahaya/sentuhan sepanjang kehidupan
Menangis Sakit mendadak, dingin, lapar, kencing, BAB Sejak lahir sampai
sepanjang kehidupan
Tonick neck Bayi ditengkurapkan, spontan bayi
memiringkan kepala
Stapping Bayi diangkat tegak, kakinya disentuhkan
suatu dasar maka bayi akan melangkah
bersifat reflek
Menghisap Menghisap karena lapar dan rangsangan bibirSejak lahir sampai 6-8
bulan
Rooting Sentuhan pada pipi/bibir sehingga kepalaSejak lahir sampai 6
menoleh searah sentuhan bulan
Menelan Otot-otot tenggorokan menutup trachea danSejak lahir sampai
membuka esofagus ketika makanan beradasepanjang kehidupan
dalam mulut
Gag Pada rangsangan uvula, esofagus terbuka,Sejak lahir sampai
sehingga terjadi peristaltik balik sepanjang kehidupan
Gerakan bernafas Inspirasi dan ekspirasi Sejak lahir sampai
sepanjang kehidupan
Bersin Rangsangan pada hidung, aliran udara yangSejak lahir sampai
keras dari hidung sampai tenggorokan sepanjang kehidupan
Batuk Rangsangan pada tenggorokan, aliran udara1 tahun sampai
yang kuat dari tenggorokan dan paru-paru sepanjang kehidupan
Sentuhan rasa Paling sensitif  bibir bayi Sejak lahir sampai
sakit, tekanan sepanjang kehidupan
Penciuman Persepsi bahu Sejak lahir sampai
sepanjang kehidupan
Pengecap Manis, hambar, nikmat dipelajari kemudian Sejak lahir sampai
sepanjang kehidupan
Pendengaran Persepsi bunyi keras 2-3 hari setelah tuba
eustachean telah bersih

6 bulan
Pengenalan suara
Penglihatan Sensitif cahaya Sejak lahir sampai
sepanjang kehidupan
Menerima dan mengikuti cahay

Fokus dan pembentukan air mata


- Fontanel: Mayor menutup :12 - 18 bulan
Minor menutup : 8 -12 minggu

- Molding : Moulase kepela pada saat persalinan akan kembali normal pada saat bayi
telah lahir.

- Caput succedaneum & cephalhematom

Caput succedaneum cephalhematom


 Muncul lahir,  Muncul  bbrp jam setelah
tidak bertambah besar lahir

 Hilang beberapa hari  > besar 2 - 3 hari

 Batas tidak tegas  Hilang setelah 6


minggu
 Penyebab difusi
bengkak  Batas tegas

 Kadang-kadang  Penyebab: peradangan sub


melewati sutura periosteal

 Komplikasi : kadang  Tidak pernah lewat sutura


-kadang amenia
 Komplokasi: jaundice, fraktur,
perdarahan, syok,

* Muka:

 bentuk asimetris;;jarak antara 2 mata; hidung keluaran; ada gerakan cuping hidung ;
birthmarks

* Telinga: bentuk: simetris, kelainan daun telinga.

* Mata: bentuk: simetris, pembengkakan, perdarahan subconjunctiva,


icterus

* Mulut dan dagu : simestris, palatum, refleks, milia, lihat, raba kedua bibir dan
tulang langit, kelainan: labiolisis, palatoskisis
* Leher dan bahu : pergerakan dan posisi;

* Dada: bentuk: simetris, pembesaran buah dada, retraksi inter costal, subcostal,
merintih, suara tambahan paru; bunyi jantung: kelainan, HR

* Punggung: lihat, raba, kelaianan (spinabipida, meningocel, mielomeningocel)

* Abdomen

 Rata  IUGR, membuncit (pembesaran hati, lympa, tumor, asites),


distensi  obstruksi, bising usus, keadaan tali pusat: perdarahan, bersih/kotor

* Genitalia

- bentuk normal/tidak, ganda/tunggal, tanda hematom (letak sungsang),

- Wanita; labia mayor sudah menutupi labia minor , pseudomenstruasi

- Pria : lubang uretra, testis sudah turun/tidak, skrotum, hernia inguinalis/sacrotalis

- bokong: anus, atresia ani ada/tidak

* Estremitas

 posture, tonus otot, nadi, jumlah jari, garis tangan/kaki, Anggota gerak/ekstremitas
atas/bawah: paralisis, kelainan: sindaktil, polidaktil; talipes varus, talipes valgus, talipes
equinus, talipes equinovarus.

* Reflek pada bayi baru lahir

bayi baru lahir memilki banyak reflek primitive dan waktu muncul dan menghilang
reflek tadi menunjukan kematangan dan perkembangan system saraf.

* Refleks ( moro, grasp refleks, mata berkedip, menangis, tonic neck, stapping,
menghisap, rooting, menelan, gag, gerakan pernafasan, bersin, batuk, sentuhan rasa sakit
tekanan, penciuman, pengecap, pendengaran, penglihatan)

Tabel reflek primitive pada BBL

tanda-tTanda vital dan pengukuran

Frekuensi pernafasan (30 - 60 ) X/menit; denyut nadi ( 120-160 ) X/menit; tidur: 100
X/menit ; menangis: 180 X/menit ; suhu (36,4-37,2) oC ; berat badan (cukup bln
2500-4250 gr); Panjang Badan (49,5 cm) ; LK (35,5 cm), 2 cm lebih besar dari
dada; LD (33 cm), 2-3 cm lebih kecil dari kepala; TD lahir (80/46 mmHg).

* Keadaan tidur, sadar atau bangun

 Tidur pulas (deep sleep) : mata tertutup, tidak ada gerakkan mata, pernafasan
teratur, tidak ada aktifitas spontan (terkejut)

 Tidur ringan (light sleep) : mata tertutup, rapid eye movement (gerakan
bolamata), pernafasan tidak teratur, gerak acak, kadang menghisap dan terkejut.

 Mengantuk (drowsy state) : mata dapat terbuka/tertutup, kelopak mata


bergerak, aktifitas motorik intermitent, reaktif terhadap stimulus sensorik, gerakan
halus.

 Bangun dengan tenang (quiet alert state) : fokus perhatian terhadap stimulus,
periode panjang, ideal untuk interaksi orang tua-bayi, aktifitas motorik minimal.

 Tahap membuka mata(eyes open state) : memperhatikan aktifitas motorik,


bereaksi terhadap stimulus eksternal, peningkatan aktifitas motorik dan terkejut.

 Tahap menangis (crying state) : menangis keras, tidak berespon terhadap


stimulus dari luar, terkadang diam.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d mukus dan lendir yang berlebih,
posisi yang tidak tepat

2. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh b.d kontrol suhu tubuh yang immatur,
perubahan suhu lingkungan

3. Risiko tinggi cidera bayi b.d ketidakmampuan fisik

4. Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d immaturitas, kurang
pengetahuan keluarga

5. Perubahan proses keluarga b.d krisis maturitas, kelahiran bayi, perubahan dalam
unit keluarga

Diagnosa keperawatan (prioritas berdasarkan pada:

a. Termoregulasi yang tidak efektif

b. Jalan nafas yang tidak efektif


c. Gangguan curah jantung: menurun

d. Gangguan nutrisi : kurang

e. Gangguan parenting (fungsi orang tua)

C. TUJUAN DAN TINDAKAN ASKEP

1. Peningkatan adaptasi fisiologis: pernafasan, suhu tubuh & nutrisi

a. Peningkatan adaptasi pernafasan:

1) Penghisapan lendir:

- penghisap karet (bulb syringe)

- mesin mekanik, sesuai kebutuhan, terlalu lama stimulasi vagal  bradikardia

2) Pengaturan posisi

- memungkinkan untuk mempertahankan jalan nafas

- memberikan tempat yang aman bagi bayi

- menciptakan pengaturan suhu yang baik

- memudahkan pengeluaran secret

- memungkinkan interaksi dan ikatan tali kasih

- orang tua -bayi: Posisi: abdomen, "skin to skin", aman, hangat,


kontak mata

b. Perubahan suhu tubuh, melalui:

1) Lingkungan persalinan yang hangat dan bersih

2) Hindari kontak langsung dengan alat, tangan dan bahan yang basah
dan dingin

3) Keringkan bayi segera setelah lahir

4) Gunakan pengahangat atau kontak kulit dengan ibu

5) Topi bayi
2. Pencegahan infeksi

a. Cuci tangan

b. Profilaksis mata

c. Perawatan tali pusat

d. Kebersihan lingkungan

e. Perawatan/kebersihan genitalia

3. Peningkatan hubungan orang tua dan bayi

a. Kenyamanan fisik

b. Makanan dan minuman

c. Informasi yang adekuat

d. Selimut tambahan

e. Membantu proses menyusui

D. PERAWATAN SEHARI-HARI

1. Tujuan:

- Evaluasi adaptasi

- Mendukung keseimbangan cairan

- Mendukung nutrisi

- Mendukung eliminasi

- Meningkatkan interaksi

- Meningkatkan discharge planning

2. Observasi: KU, BB, pola tidur, refleks

3. Keseimbangan cairan dan nutrisi:


- Timbang BB  menurun 5-15% pada 3-4 hr I, meningkat 30 gr/hr

- Kebutuhan minum: 105 ml/kgBB/hr ( susu formula: 60-120 cc/3-4jam; ASI : 15-20
menit)

- Kebutuhan kalori : 120 Kcal/kgBB/hr

4. Eliminasi

- Urine output meningkat akhir minggu I sekitar 20 - 30 kali/hr

- BAB  tergantung frekuensi dan jumlah minum

5. Peningkatan hubungan orang tua-bayi

6. Prosedur tertentu  sirkumsisi, test lab

7. Discharge planning  kebutuhan belajar ortu, prinsip belajar, fisik & psikologis ortu,
sosbud, lama rawat