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Institut National de la Transfusion Sanguine Polycopié national de sécurité transfusionnelle

Université Médicale Virtuelle Francophone

Les bases théoriques des groupes sanguins ABO-


Rh-Kell et phénotypes attendus et anticorps
Mady CALOT, Véronique VAN HUFFEL
Septembre 2007 (Mise à jour septembre 2007)

Objectifs :

1. Connaître les principaux groupes sanguins intervenant dans la sécurité de tout


acte transfusionnel.
2. Appréhender la RAI en tant qu’examen majeur en immuno-hématologie pré
transfusionnelle.
3. Comprendre la logique et les limites des examens obligatoires pré transfusionnels
destinés à assurer la sécurité de l’acte transfusionnel.

Références :

1. Ch.Salmon, JP.Cartron, Ph.Rouger. Les groupes sanguins chez l’homme. Editions


Masson 1992
2. J.Chiaroni, V.Ferrera, I.Dettori, F.Roubinet. Les groupes sanguins érhthrocytaires.
EMC Elsevier Hématologie 2005
3. Immuno-hématologie et groupes sanguins, Cahier de formation Biologie médicale
Bioforma n° 26 / 2002,
http://pagesperso-orange.fr/bioforma/cahiers/cahier26.pdf

1. Les systèmes de groupes sanguins : présentation générale

Un certain nombre d’antigènes (plus de 250 connus à ce jour répartis en 29 systèmes) sont
présents sur les membranes des hématies humaines. Ces antigènes sont regroupés en systèmes
génétiquement induits dont la connaissance est nécessaire dans plusieurs domaines :
transfusion sanguine, allo immunisation foeto-maternelle, transplantation ou études
génétiques.

Ces antigènes sont portés par des glycoprotéines et des glycolipides enchâssés dans la
membrane des hématies et dirigés vers l’extérieur de la cellule.

Ils sont divisés en deux groupes s’opposant sur de nombreux points :

1°) Le groupe appelé « ABO et ses associés », pour lequel une seule molécule (glycoprotéine
ou glycolipide) porte plusieurs spécificités.
Les antigènes sont des sucres et à ce titre ne peuvent être les produits directs de gènes, ceux-ci
ne sachant synthétiser que des protéines. Ils en sont donc le produit secondaire. Les anticorps
peuvent être naturels (réguliers ou irréguliers). Ce groupe est principalement composé de
ABO, Hh, Lewis.

2°) Le groupe appelé « Rh et ses collègues », dans lequel chaque molécule porte une
spécificité propre. Les antigènes sont des protéines, (donc produits primaires des gènes), les

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anticorps ne sont en principe pas naturels et ne sont présents que s’il a existé une stimulation
antigénique interhumaine (grossesse ou transfusion). Ce groupe est principalement composé
de Rh, Kell, Duffy, Kidd, et MnSs.

Avec les groupes ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, MnSs dont la connaissance assure la sécurité
de la très grande majorité des transfusions, on comprend que cet immense polymorphisme fait
qu’il est illusoire de penser que l’on peut réaliser des transfusions « compatibles dans tous les
systèmes ».

La sécurité transfusionnelle repose sur le principe général suivant :


• Ne pas apporter par les hématies transfusées un antigène absent chez le receveur (pour
éviter que par ces transfusions le receveur ne s’immunise).
• Ne pas apporter par les hématies transfusées un antigène correspondant à un anticorps
présent dans le sérum (plasma) du receveur (pour éviter une réaction transfusionnelle
liée à un conflit Antigène-Anticorps).

Nous envisagerons donc pour chaque groupe sanguin une présentation générale des antigènes
et des anticorps.

Nous ferons ensuite un chapitre sur les examens de laboratoire indispensables pour la sécurité
des transfusions : groupage ABO Rh Kell, RAI, compatibilité au laboratoire.

2. Le systèmes ABO et Hh

2.1. Les antigènes du système ABO et les règles de


compatibilité pour la transfusion de CGR
C’est le système qui a été découvert en 1900 par LANDSTEINER, observant que le sérum de
certains sujets agglutinait les hématies d’autres sujets. Il a donc identifié deux antigènes
définissant quatre groupes sanguins selon le ou les antigènes présents sur la membrane et le
ou les anticorps systématiquement présents (naturels réguliers) correspondant aux antigènes
absents.

Antigènes Anticorps Fréquence %


Groupes
(Globulaires) (plasmatiques) (chez les Caucasoïdes)

A A Anti-B 45

B B Anti-A 9

AB A et B Aucun 3

O Ni A ni B Anti-A et anti-B 43

Système ABO

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Du fait de la présence naturelle et régulière des anticorps, le système ABO est le premier à
prendre en compte lors de transfusions.

La règle est de ne jamais apporter un antigène contre lequel le receveur possède l’anticorps.

Le schéma classique des compatibilités ABO, en ce qui concerne la transfusion de globule


rouges est donc le suivant :

Schéma de compatibilité

Un concentré de globules rouges (CGR) O peut être donné à un sujet O (transfusion iso
groupe), à un sujet A, à un sujet B, à un sujet AB (transfusions compatibles).

Un concentré de globules rouges (CGR) A peut être donné à un sujet A (transfusion iso
groupe), ou à un sujet AB (transfusion compatible). Il ne peut être donné à un sujet B en
raison de l’anticorps anti-A systématiquement présent chez ce dernier.

Un concentré de globules rouges (CGR) B peut être donné à un sujet B (transfusion iso
groupe), à un sujet AB (transfusion compatible). Il ne peut être donné à un sujet A en raison
de l’anticorps anti-B systématiquement présent chez ce dernier.

Un concentré de globules rouges (CGR) AB ne peut être donné qu’à un sujet AB. Il ne peut
être donné à un sujet A en raison de l’anticorps anti-B systématiquement présent chez ce
dernier, ni à un sujet B en raison de son anti-A, ni à un sujet O en raison des anti-A et anti-B
naturellement présents.

La méconnaissance ou le non respect de la compatibilité ABO va entraîner inévitablement un


accident hémolytique de haute gravité avec hémolyse intra vasculaire. C’est pour se prémunir
contre cet accident hémolytique ABO, le plus grave (et restant encore malheureusement le
plus fréquent), que l’on ait à redouter en transfusion, que nous pratiquons en France le
« contrôle ultime pré transfusionnel au lit du patient » dont une des composantes est la
vérification ultime, au moment de la transfusion de la compatibilité ABO.

Ce contrôle ultime pré transfusionnel s’effectue sur des cartes délivrées en même temps que
les poches à transfuser et consiste à vérifier au dernier moment la présence du ou des
antigènes A et/ou B à la fois chez le patient et sur les hématies à transfuser.

Les antigènes A et B, qui sont donc des sucres, sont situés à l’extrémité de chaînes
glucidiques portant, comme on l’a vu plus haut, plusieurs autres spécificités. Un sucre est
particulièrement important, c’est l’antigène H qui précède les spécificités A et/ou B, et qui se
trouve donc être leur substrat. En effet, pratiquement tous les individus possèdent l’antigène
H et seront donc capables d’exprimer leurs spécificités ABO.

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En revanche, il existe d’exceptionnels sujets appelés « Bombay » qui ne possèdent pas le gène
H indispensable à la synthèse de l’antigène H. De ce fait, le substrat H n’existant pas, la
synthèse des antigènes A et/ou B ne pourra s’effectuer, même si le sujet en possède les gènes.
Ces exceptionnels sujets ne présentent donc sur la membrane de leurs globules rouges ni
antigène A (développeront donc un anti-A dans leur plasma), ni antigène B (développeront
donc un anti-B dans leur plasma), ni antigène H (développeront donc un anti-H dans leur
plasma), ce qui en fait des receveurs dangereux puisque l’immense majorité de la population
possède cet antigène H. Ces sujets ne pourront être transfusés que par eux-mêmes ou leurs
semblables. Comme tous les receveurs dangereux (il en existe dans tous les systèmes), leur
transfusion devrait être dans la mesure du possible, prévue, organisée et s’effectuer avec des
hématies congelées ce qui permet leur conservation quasi-illimitée dans le temps. Il existe un
organisme appelé le Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins (CNRGS) dont
une des missions consiste à assurer la logistique de la transfusion de ces exceptionnels sujets
dits « receveurs dangereux ».

2.2. Les anticorps du système ABO

Ce sont des anticorps dits « naturels » préexistant donc à toute stimulation interhumaine. Ils
seront donc un obstacle dès la première transfusion.

Ils sont de nature IgM, anticorps dits « froids », c’est à dire que leur optimum thermique se
situe à basse température. Cependant même à 37° leur dangerosité est grande, ils se fixent sur
l’hématie, activent le complément, puis peuvent s’éluer (se décrocher) de l’hématie et revenir
dans le plasma. L’activation du complément est en général totale, jusqu’à la fraction C9
perforant la cellule, ce qui entraîne une hémolyse intra vasculaire avec libération
d’hémoglobine libre dans le plasma. Celui ci aura donc une couleur rouge « laquée », et les
urines seront de ce fait foncées (voire noires).

Les complications majeures à redouter sont la coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
et l’oligoanurie puis l’anurie.

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3. Le système LEWIS

3.1. Les antigènes du système Lewis


Le système Lewis n’est qu’indirectement un système de groupe sanguin érythrocytaire. En
effet les antigènes Lewis mis en évidence sur les globules rouges sont des substances
solubles, existant dans le plasma et s’adsorbant secondairement à la surface des hématies
définissant les phénotypes érythrocytaires. Les phénotypes du globule rouge ne traduisent
donc pas le fonctionnement génétique de l’érythroblaste mais expriment, par l’intermédiaire
du plasma, le fonctionnement génétique d’autres cellules.

Si l’on prend comme exemple les cellules des glandes salivaires, chez les sujets possédant le
gène Lewis, il existe dans la salive, une substance spécifique, appelée substance Lewis. Si le
sujet est non sécréteur (se/se) cette substance sera appelée Lewis a tandis que si le sujet est
sécréteur (Se/se ou Se/se) cette substance sera appelée Lewis b. Leur présence est donc
contrôlée par deux systèmes génétiques Le le et Se se.

Le gène Le détermine l’apparition de l’antigène soluble Lewis a.


Le gène Le et le gène Se déterminent l’apparition de l’antigène soluble Lewis b.

Il existe un compartiment cellulaire qui fonctionne de la même façon que la cellule des
glandes salivaires, mais qui déverse les substances solubles Lewis dans le plasma sous forme
de lipides.

Si la substance Lewis a est synthétisée (sujet Le et se/se) le phénotype érythrocytaire sera Le


(a+b-).
Si la substance Lewis b est synthétisée (sujet Le et Se) le phénotype érythrocytaire sera Le (a-
b+).
En l’absence de gène Lewis (sujet le/le) le sujet, sécréteur ou non, aura un phénotype
érythrocytaire Le (a-b-).

3.2. Les anticorps du système Lewis


Les anticorps anti-Lewis les plus fréquemment retrouvés sont l’anti-Lea, l’anti-Leb.
Généralement naturels et toujours de nature IgM, ils ne traversent pas la barrière placentaire et
ne sont donc jamais impliqués dans une maladie hémolytique du nouveau né.

Les anticorps anti-Lewis sont souvent sans réelle importance sur le plan transfusionnel.
Cependant certains anti-Lewis a peuvent être à l’origine d’accidents hémolytiques sévères
quand ils sont actifs à 37 °C et de titre élevé.

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4. Le système P

Il a été longtemps considéré comme un simple système mono-factoriel : seul était reconnu
l’antigène P1 présent sur les hématies de 80 % des individus de race blanche. Les 20 %
d’individus restants étaient appelés P2.

Le système P est de nos jours considéré comme un système complexe qui comporte deux
phénotypes principaux : P1 possédant les spécificités P1 et P et présent chez 75 % des sujets
de race blanche, P2 (25% des sujets) ne possédant que la spécificité P.

Il peut exister chez les sujets P2, un anticorps naturel anti-P1 sans grande importance
transfusionnelle.

5. Le système RH

De découverte plus récente, le système RH est d’un intérêt considérable en transfusion et en


obstétrique du fait de l’immunogénicité remarquable de ses antigènes, notamment de
l’antigène D.

En 1940 LEVINE constate dans le sérum d’une femme enceinte la présence d’un anticorps
agglutinant les hématies de 85% de la population caucasoïde. L’appellation de « Rhésus » qui
a été donné à ce nouvel antigène provient d’une sorte de confusion avec un autre antigène
découvert à la suite de travaux de LANDSTEINER et WIENER (en référence au singe
Macacus Rhésus ayant servi à ces travaux). On a su par la suite qu’il s’agissait de deux
antigènes distincts mais l’appellation de « Rhésus » a perduré pour l’allo anticorps humain et
le système.

5.1. Les antigènes du système RH


A ce jour près de 50 antigènes ont été décrits pour ce système, ce qui démontre sa complexité.
Nous nous limiterons à l’étude des cinq principaux D, C, c, E, e.

5.1.1. L’antigène D
C’est celui qui est défini par l’anticorps découvert par LEVINE. Il est le plus immunogène
des antigènes de groupes sanguins.

On appelle par convention RH positif les sujets (85% de la population caucasoïde) dont les
hématies sont agglutinées par cet allo-anticorps, et qui possèdent donc l’antigène D (RH1), et
RH négatif les individus (15%) dont les hématies sont dépourvues de cet antigène D.

Les fréquences varient beaucoup selon les populations humaines. Par exemple, la fréquence
du phénotype RH négatif est très faible dans les populations asiatiques.

5.1.2. Les autres antigènes


Rapidement après la découverte de l’antigène D, ont été mis en évidence d’autres anticorps
qui n’agglutinaient pas dans les mêmes proportions que l’anti-D les hématies des individus et
qui reconnaissaient de ce fait d’autres déterminants antigéniques que D. Ainsi ont été décrits
les antigènes suivants : l’antigène C (RH2), présent chez 70% des individus de race
caucasoïde, l’antigène E (RH3) présent chez 30% de ces mêmes individus, l’antigène c

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(RH4), présent chez 80%, et l’antigène e (RH5), présent chez 98% des individus caucasoïdes.
On a de plus observé des associations préférentielles dans la distribution de ces antigènes, les
antigènes C et E se rencontrant plus fréquemment chez les sujets RH positifs (possédant D)
que chez les sujets RH négatifs, ceci traduisant ce que l’on appelle un déséquilibre de liaison.

D’autre part il convient de noter que les hématies ne possédant pas C sont nécessairement c
positives (et inversement), et qu’il en est de même pour les antigènes E et e, les hématies
négatives pour l’antigène E étant nécessairement positives pour l’antigène e (et inversement).
C’est ce que l’on appelle la règle de l’antithétisme. Bien évidemment on peut observer des
hématies possédant à la fois les antigènes « antithétiques » C et c, E et e.

5.2. Les différentes nomenclatures, le phénotype RH


De nos jours il ne faut plus en retenir que deux, les autres n’étant plus utilisées.

La nomenclature en DCE dite de FISCHER et RACE

Prenons par exemple un sujet dont les hématies sont :


• Positives avec l’anti-D
• Positives avec l’anti-C
• Positives avec l’anti-c
• Négatives avec l’anti-E
• Positives avec l’anti e

Le phénotype en DCE de ce sujet s’écrira DCcee.


La présence des lettre D, C, c, traduit la présence des antigènes D, C et c.

La présence de la lettre e traduit la présence de l’antigène e mais la présence de cette lettre


deux fois dans le phénotype traduit la présence « en double dose » de cet antigène e, ceci
découlant de l’absence de l’antigène E, antithétique de e.

La nomenclature numérique dite de ROSENFIELD

Aux antigènes D, C, E, c, e, correspondent respectivement les chiffres 1, 2, 3, 4, 5.

Ces chiffres sont précédés du signe – quand le sujet est dépourvu de l’antigène correspondant.

Le phénotype en chiffre des hématies précédentes s’écrira donc : 1, 2, -3, 4, 5.

Cette nomenclature simple et adaptable au langage informatique présente un avantage


certain : mettre immédiatement en évidence le ou les antigènes absents (ici l’antigène E,
RH3), et qu’il faudra éviter d’apporter lors des transfusions afin d’éviter l’allo immunisation.

5.3. Les phénotypes rares : antigènes D faibles et D partiels


Le terme « D faible » regroupe de manière générale les diminutions d’expression antigénique
D de nature quantitative (anciennement Du) associées à un phénotype RH positif. La mise en
évidence de ces phénotypes dépend des techniques de groupage et des réactifs utilisés.
Aujourd’hui, la plupart des anticorps anti-D (« monoclonaux ») permettent la détection aisée

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des D « faibles », même ceux difficiles à détecter avec les réactifs utilisés anciennement
(« polyclonaux »).
Un sujet porteur d’un antigène D faible doit être considéré comme un sujet D positif, qu’il
soit donneur ou receveur de sang.

Le terme de « D partiel » est réservé aux rares individus D+ capables de développer un allo
anticorps anti-D à la suite d’une immunisation par grossesse ou transfusion. En effet,
l’antigène D doit être considéré comme un ensemble d’épitopes (ou sites antigéniques), dont
certains sont absent chez les sujets RH partiels, ceci pouvant donc conduire à un allo anticorps
anti-D réagissant avec toutes les hématies RH positives normales.

Un sujet D partiel qui s’est ainsi immunisé doit recevoir par la suite des hématies RH
négatives.

5.4. Les anticorps du système RH


Contrairement aux anticorps du système ABO, les anticorps dirigés contre les antigènes du
système RH ne sont pas naturels mais sont de nature immune (on a décrit cependant quelques
rares anti-E « naturels »).

L’antigène D est le plus immunogène de tous les antigènes de groupes sanguins. C’est
pourquoi la règle est de ne pas transfuser un sujet RH négatif avec des hématies RH positives.

Les autres antigènes E, c, C et e peuvent également provoquer l’apparition d’anticorps


immuns susceptibles d’être à l’origine d’hémolyse post-transfusionnelle ou de maladies
hémolytiques néonatales.

Actuellement la quasi totalité des patients reçoivent du « sang phénotypé » compatible avec
leur propre phénotype, en adéquation avec les recommandations de l’AFSSAPS de 2002. Ce
sont des hématies typées en ABO, D, C, E, c, e, K (voir plus loin). Ceci afin d’éviter (ou de
limiter au maximum) l’allo immunisation transfusionnelle. Cette attitude était autrefois
réservée à la transfusion de tout sujet féminin, de la naissance jusqu’à l’âge de 50 ans environ,
afin de préserver son avenir obstétrical.

Les anticorps anti RH sont des anticorps immuns, de nature IgG, anticorps dits « chauds »,
c’est à dire dont l’optimum thermique se situe autour de 37 - 40°, se fixant sur l’hématie (on
dit alors qu’elle est « sensibilisée ») et demeurant fixés. Les hématies ainsi sensibilisées ont
de ce fait un destin qui est leur destruction par les macrophages de la rate, ceux-ci ayant un
« récepteur » qui leur permet de les reconnaître puis de les capter en vue de leur phagocytose.
Il s’agit donc ici d’une hémolyse dite « intra tissulaire » qui aura pour conséquence une
dégradation de l’hémoglobine en bilirubine, avec l’apparition d’un ictère post-transfusionnel.

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6. Le système KELL

Un problème de nomenclature mérite d’être souligné, le système s’appelle Kell (ou KEL dans
la nomenclature internationale actuelle), l’antigène principal de ce système s’appelle
également Kell (ou KEL1)

6.1. Deux antigènes antithétiques principaux, K et k, appelés


également KEL1 et KEL2
Les circonstances de découverte de l’anticorps anti-Kell sont similaires à celles de l’anti RH,
c’est à dire dans le sérum d’une mère ayant mis au monde un nouveau-né ictérique, le terme
de Kell provenant du nom de la parturiente. Cet anticorps reconnaissait les hématies d’environ
9% de la population caucasoïde et l’antigène reçut le symbole K, KEL1 selon la nomenclature
internationale actuelle.

Quelques années plus tard on mit en évidence un anticorps (anti Cellano) reconnaissant
l’antigène antithétique de Kell et auquel fut attribué le symbole k, de nos jours KEL2.

Il existe donc trois phénotypes courants :


• K- k+ ou K-1,2 (sujet possédant en double dose l’antigène Cellano k). Ils représentent
91% de la population caucasoïde.
• K+ k+ ou K1,2 (sujet possédant les deux antigènes antithétiques, Kell et Cellano). Ils
représentent 9% de la population.
• K+ k- ou K1,-2 (sujet possédant deux fois l’antigène Kell). Ils représentent 0,02 % de
la population. Ces derniers ne possèdent donc pas l’antigène de grande fréquence k ou
Cellano (possédés par 99,98% de la population blanche).

Dans la pratique courante des laboratoires la recherche se limite à l’antigène Kell car il est
après D le plus immunogène des antigènes de groupes sanguins : Un sujet K+ (s’il est
également k+) pourra recevoir tout types de phénotype Kell, puisqu’il ne pourra s’immuniser
contre aucun des deux antigènes.

Un sujet K- doit recevoir du sang K-. Dans le cas contraire on prend le risque de l’immuniser
et de lui faire produire un anti-K, ce qui se produira statistiquement dans un tiers des cas.

Un sujet K+ k- doit déjà être considéré comme un sujet à risque car l’allo anti k qu’il est
susceptible de développer est un anticorps « anti public » c’est à dire dirigé contre un antigène
de grande fréquence dans la population (ici 99,98%) c’est à dire qu’il rendra toute transfusion
ultérieure par définition incompatible.
C’est pourquoi il serait bon de tester les sujets K+ avec également un anti-k, afin de s’assurer
que les deux antigènes sont bien présents et que ce sujet ne doit pas être considéré comme un
« receveur dangereux ».

Il existe à côté de Kell et Cellano ( KEL1 et KEL2) un autre couple d’allèles faisant
également partie du même système Kell, appelés Kpa (KEL3) et Kpb (KEL4), Kpa étant un
antigène de faible fréquence contrairement à Kpb, très largement répandu.

Du fait du grand pouvoir immunogène de l’antigène K, le « phénotypage standard » des unités


de sang comporte la détermination systématique des antigènes ABO, D, C, c, E, e, K.

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6.2. Les anticorps du système Kell


Ce sont des anticorps immuns, nécessitant donc une stimulation soit par grossesse soit par
transfusion.

Le plus fréquent et le plus problématique est l’anti-K. Actuellement, du fait de la transfusion


en « sang phénotypé », respectant donc la compatibilité Kell, l’origine transfusionnelle de cet
anticorps tend à diminuer. Par contre il peut arriver après grossesse chez une femme K-
enceinte d’un enfant K+.

Ce sont, comme les anti-RH, des anticorps immuns, de nature IgG, chauds, pouvant donner
des hémolyses intra tissulaires et être responsables d’accidents hémolytiques de transfusion.
Ils peuvent être aussi à l’origine d’une incompatibilité foeto-maternelle.

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7. Le système Duffy

7.1. Les antigènes du système Duffy


En 1950 fut découvert dans le sérum d’un patient polytransfusé un anticorps qui ne pouvait
être rattaché à aucun autre système connu. Ainsi fut identifié le premier antigène d’un
nouveau système que les auteurs ont appelé Duffy (du nom du patient) et symbolisé par Fya
(FY1 dans la nomenclature internationale actuelle).

Fréquence du phénotype Duffy dans la population blanche

Fy (a+b-) ou FY1,-2 19.5 %


Fy (a- b+) ou FY-1,2 33 %
Fy (a+b+) ou FY1,2 47.5 %

Fréquence du phénotype Duffy dans la population noire

Fy (a+b-) ou FY1,-2 20 %
Fy (a- b+) ou FY-1,2 10 %
Fy (a+b+) ou FY1,2 2%
Fy (a- b-) ou FY-1-2 68 %

On a ensuite pu identifier l’anticorps reconnaissant l’antigène antithétique et qui reçut le nom


de Duffy b ou Fyb (FY2).

Nous pouvons donc définir trois phénotypes courants à l’aide de ces deux antigènes :
• Les sujets Fy (a+b-) ou FY1,-2 qui possèdent donc l’antigène FY1 en double dose.
• Les sujets Fy (a+b+) ou FY1,2 qui possèdent les deux antigènes FY1 et FY2.
• Les sujets Fy (a-b+) ou FY-1,2 qui possèdent l’antigène FY2 en double dose.

Chez les sujets de race noire, une grande majorité des individus (70% de la population)
n’exprime ni l’antigène FY1 ni l’antigène FY2. Ils ont donc un phénotype Fy (a-b-) ou FY-1,-
2. Ce phénotype, si courant dans la race noire, peut s’observer de façon exceptionnelle dans la
race blanche. Mais les caractéristiques de ces deux phénotypes sont complètement différentes
et ceci présente une implication pratique immédiate sur le plan de la pratique transfusionnelle.

En effet, par grossesse ou transfusion, le sujet Fy (a-b-) de race blanche s’immunisera de


façon quasi systématique et fabriquera un anticorps reconnaissant la totalité des hématies,
donc dit « anti-public ». C’est donc un « receveur dangereux » dont la transfusion doit être
réfléchie, organisée et s’effectuer avec des hématies rares congelées au CNRGS.

Inversement le sujet Fy (a-b-) de race noire ne s’immunise qu’exceptionnellement et ne


fabriquera pas un « anti-public » mais un anti-Fya. Il ne doit donc pas être répertorié parmi les
« receveurs dangereux ».

7.2. Les anticorps du système Duffy


Ce sont des anticorps immuns, nécessitant donc une stimulation soit par grossesse soit par
transfusion et la responsabilité de l’anticorps anti-Fya, résultant d’une allo immunisation

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interhumaine, a été reconnue plusieurs fois dans la survenue d’accidents hémolytiques


transfusionnels et des maladies hémolytiques néo-natales.
Le système Duffy est intéressant à un autre titre, en raison de la résistance que présentent les
sujets porteurs de phénotypes Fy (a-b-) c’est-à-dire la majorité des individus de race noire, à
l’infestation par le Plasmodium vivax, l’un des agents du paludisme.

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8. Le système Kidd

8.1. Les antigènes du système Kidd


Découvert en 1951, grâce à un anticorps de spécificité inconnue dans le plasma de Mme
KIDD (dont l’enfant nouveau-né était atteint d’une maladie hémolytique). Ainsi fut identifié
le premier antigène d’un nouveau système que les auteurs ont appelé Kidd et symbolisé par
Jka, JK1 selon la nomenclature internationale actuelle.
En 1953, l’anti-Jkb, donnant des réactions antithétiques avec l’anti-Jka, fut reconnu. Le
système Kidd est donc en première analyse, un système simple à deux allèles, Jka ou JK1, Jkb
ou JK2. Les antigènes Kidd sont normalement présents et développés dans le sang du cordon.
Il existe un phénotype silencieux d’une grande rareté : Jk (a- b-), ou JK-1,-2, du à l’existence
en double dose du gène allèle silencieux Jk.
Il existe 3 phénotypes Kidd possibles :

Jk (a+b-) ou JK1,-2 28 %
Jk (a- b+) ou JK-1,2 22 %
Jk (a+ b+) ou JK 1,2 50 %

8.2. Les anticorps du système Kidd


Ce sont des anticorps immuns, résultant d’une stimulation soit par grossesse soit par
transfusion.

L’apparition d’un anticorps anti-Jka chez les polytransfusés est une éventualité fréquente liée
à l’immunogénicité de l’antigène JK1, cet anticorps, de nature IgM ou IgG fixant le
complément, est souvent difficile à identifier. Cet anticorps anti JK1 peut cependant être à
l’origine d’accidents transfusionnels graves, voire mortels, même si l’on a du mal à le mettre
en évidence in vitro, il est dit pour cela « perfide et dangereux ».

L’anti-JK2 est rare mais peut cependant être responsable d’accidents hémolytiques post-
transfusionnels et de maladies hémolytiques du nouveau-né.

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9. Le système MNSs

9.1. Les antigènes du système MNSs


Le système MNSs (comme le système P) fut découvert en 1927 par LANDSTEINER et
LEVINE. A l’époque, seul le système des groupes sanguins ABO était connu et ces auteurs
essayaient d’immuniser les lapins par différents échantillons de sang humains de même
groupe ABO afin de voir s’il existait des réactions dissociées dans la formation des hétéro
anticorps.

C’est de cette manière que l’antigène M et une année plus tard, l’antigène N furent
découverts. Comme les anticorps anti-M et anti-N donnaient des réactions antithétiques, il fut
rapidement postulé que M et N étaient deux allèles. Ils portent actuellement le nom de MNS1
et MNS2 dans la nomenclature internationale.

Jusqu’en 1947, le système MN fut réduit à ces deux antigènes mais la découverte de deux
nouveaux antigènes S et s (liés à M et N) permit rapidement d’arriver à la notion d’un système
à deux couples d’allèles générant 4 types « d’haplotypes » : MS, Ms, NS et Ns dont la
fréquence génique est très différente (NS 0.08 et Ns 0.39).

Les diverses combinaisons phénotypiques et génotypiques sont résumées sur le tableau


suivant :
MS Ms NS Ns
MS M+N-S+s- (6%) M+N-S+s+ (14%) M+N+S+s- (4%) M+N+S+s+ (23%)
MNS1,-2,3,-4 MNS1,-2,3,4 MNS1,2,3,-4 MNS1,2,3,4
Ms M+N-S+s+ (14%) M+N-S-s+ (23%) M+N+S+s+ (23%) M+N+S-s+(23%)
MNS1,-2,3,4 MNS1,-2,-3,- MNS1,2,3,4 MNS1,2,-3,4
NS M+N+S+s- (4%) M+N+S+s+ (23%) M-N+S+s- (0.5%) M-N+S+s+ (6.5%)
MNS1,2,3,-4 MNS1,2,3,4 MNS-1,2,3,-4 MNS-1,2,3,4
Ns M+N+S+s+ (23%) M+N+S-s+(23%) M-N+S+s+ (6.5%) M-N+S-s+ (15%)
MNS1,2,3,4 MNS1,2,-3,4 MNS-1,2,3,4 MNS-1,2,-3,4

Des études familiales ont rapidement montré qu’il s’agissait bien d’un système à quatre
haplotypes car les gènes portés par les locis M, N, S, s, étaient transmis ensemble lors de la
méïose.

9.2. Les anticorps du système MNSs


Dans l’espèce humaine, la majorité des anti-M et des anti-N sont des anticorps apparemment
naturels, actifs à basse température et de titre faible. Ils sont en général sans importance
transfusionnelle.

Les anti-S et s sont généralement d’origine immune et sont capables d’entraîner des accidents
de transfusion. Ils sont donc à prendre en considération en cas de transfusions.

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10. Autres systèmes ou antigènes de groupes sanguins


érythrocytaires

Il existe d’autres systèmes de groupes sanguins dont l’intérêt transfusionnel est plus restreint.
A titre d’information citons :

1°). Le système Lutheran

2°). Le système Diego

3°). Le système Cartwright

4°). Le système Dombrock

5°). Le système Colton

6°). Le système SCIANNA

Dans chaque système, il peut exister des anticorps d’importance transfusionnelle, mais leur
étude relève de laboratoires d’immuno hématologie spécialisés.

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11. Les analyses de base en immuno-hématologie

Préalables et obligatoires avant toute transfusion elles permettent d’assurer la sécurité


immunologique du receveur.

Rappelons les buts essentiels de ces examens :


• Ne pas apporter au receveur des antigènes contre lesquels il possède des anticorps.
(c’est le but de la recherche d’anticorps irréguliers ou RAI).
• Eviter de lui faire fabriquer des anticorps contre des antigènes qu’il ne possède pas.
(c’est le but des phénotypages).
• Mettre en évidence un conflit antigène-anticorps in vivo. (c’est le but de l’Epreuve
Directe de Compatibilité au Laboratoire ou EDCL).

11.1. Le groupage et les phénotypages


Ils consistent à mettre en évidence les antigènes érythrocytaires portés par les hématies des
patients (receveurs) ou de donneurs.

Ils peuvent s’effectuer par des techniques simples d’agglutination mais également par des
techniques plus sophistiquées comme le « test indirect à l’antiglobuline ».

11.1.1. Le phénotypage a minima (appelé GROUPAGE)


Il est strictement nécessaire avant toute transfusion consiste à déterminer las antigènes du
système ABO, les antigènes D,C,E,c,e du système RH et l’antigène K du système Kell.

11.1.1.1.Le groupage ABO


Il consiste à mettre en évidence :

D’une part les antigènes A (groupe A et AB), B (groupe B et AB) ou H (groupe O) présents
sur la membrane du globule rouge à l’aide d’anticorps spécifiques anti A, anti B, anti A+B,
anti H. Ceci constitue l’épreuve dite de Beth Vincent ou épreuve globulaire.

D’autre part les anticorps correspondants aux antigènes absents : anti-B des sujets A, anti-A
des sujets B, anti-A et anti-B des sujets O présents systématiquement (anticorps naturels
réguliers). Ceci constitue l’épreuve dite de Simonin ou encore épreuve sérique.

Il est à noter que chez le nouveau né ces anticorps sont régulièrement absents et que seuls les
antigènes présents sur la membrane déterminent le groupage sanguin provisoire. Les anticorps
seront développés au cours de la première année.

Un groupe sanguin n’est considéré comme valide qu’après deux déterminations (Beth Vincent
et Simonin) réalisées sur deux prélèvements distincts.

La compatibilité ABO est indispensable dès la première transfusion en raison de la présence


naturelle d’anticorps anti-A et anti-B chez le receveur en fonction de son phénotype ABO.

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11.1.1.2.Le groupage RH K
Il consiste à mettre en évidence à l’aide d’anticorps spécifiques la présence ou l’absence des
cinq antigènes principaux D, C, E, c, e (RH1, RH2, RH3, RH4, RH5) et l’antigène Kell
KEL1.

Contrairement au groupage ABO, il n’existe pas de « contre épreuve » sérique, les anticorps
n’étant pas naturels réguliers mais immuns.

Ici également le groupe sanguin n’est considéré comme valide qu’après deux déterminations
réalisées sur deux prélèvements distincts.

La détermination des antigènes du système des systèmes RH et Kell serviront à respecter la


compatibilité pour les antigènes réputés comme étant les plus immunogènes.

11.1.2. Le phénotype étendu


Il consiste à déterminer les antigènes de plus faible immunogénicité des autres systèmes
érythrocytaires.

Le respect de la compatibilité dans ces systèmes est réservé aux patients immunisés (afin
qu’ils n’aggravent leur immunisation) et à certains patients polytransfusés au très long cours
(afin de ne pas hypothéquer leur chances de survie avec une immunisation). Il est
IMPORTANT de prévoir cet examen et de le prescrire à distance de toute transfusion (>2
mois).

11.2. La recherche d’anticorps irréguliers (R.A.I.)


Elle consiste à détecter et à identifier dans un sérum ou un plasma la présence d’un (ou de
plusieurs) anticorps anti érythrocyte.

La RAI s’effectue donc en deux temps :


Le dépistage qui répond à la question suivante : Existe-t-il dans ce sérum ou ce plasma un ou
des anticorps dirigés contre les antigènes courants des globules rouges ?

L’identification, si la réponse à la question précédente est positive : Quels sont les noms du ou
des anticorps présents dans ce sérum ou ce plasma ?

11.2.1. Le dépistage
D’un point de vue technique, la RAI consiste à mettre en présence le sérum à tester avec un
panel d’hématies O (pour éviter l’interférence des anticorps anti-A et/ou anti-B naturellement
présents), possédant au moins l’ensemble des antigènes contre lesquels on recherche les
anticorps, soit les antigènes D, C, E, c, e, K, Fya, Fyb, Jka, Jkb, Lea, Leb, P1, MNSs, (cette
séquence permettant d’assurer la sécurité immunologique de l’immense majorité des
transfusions). Réglementairement, ce panel de dépistage doit contenir un minimum de 3
hématies-tests.

Les textes réglementaires imposent une seule technique (test indirect à l’anti-globuline)
capable de détecter les IgG puisque ce sont principalement elles qui sont le plus fréquemment
mises en causes dans les accidents transfusionnels.

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Si des réactions négatives sont obtenues avec ces trois hématies (« panel de dépistage »), on
pourra apporter la réponse « RAI négative », ce qui autorise la transfusion.
Si une (ou a fortiori) plusieurs hématies sont positives, la réponse est «RAI positive, présence
d’un ou de plusieurs anticorps, à identifier ».

11.2.2. L’identification
La technique consiste à tester le sérum dans la même technique contre un nombre plus étendu
de globules rouges choisis (le panel d’identification doit être constitué d’au moins 10
hématies-tests) afin de pouvoir examiner les concordances entre les hématies trouvées
positives ou négatives et la présence ou l’absence d’antigènes sur ces hématies.

L’identification est une sorte de « jeu de logique » permettant d’attribuer une spécificité grâce
à la présence d’un antigène déterminé sur la membrane de toutes les hématies agglutinées.
Par exemple, si toutes les hématies agglutinées sont porteuses de l’antigène E et toutes les
hématies négatives dépourvues de cet antigène, on pourra en déduire que l’anticorps en cause
est bien un anti-E.

Il est nécessaire d’avoir au moins 3 hématies agglutinées porteuses de l’antigène considéré.

Le diagnostic d’allo anticorps sera secondairement confirmé par l’absence de l’antigène sur
les hématies du patient et la conséquence qui en découle sera la transfusion de concentrés
globulaires dépourvus également de cet antigène.

11.2.3. L’interprétation
La RAI constitue la base de la sécurité transfusionnelle.
Elle doit être effectuée :
Avant toute première transfusion, ceci afin de mettre en évidence les éventuels anticorps
« naturels » autres que ABO qui pourraient s’avérer dangereux (ex : anti LE1, anti H des
sujets « Bombay » etc…).
Avant toute transfusion ou avant toute première transfusion d’une série de transfusions.
Entre chaque série de transfusions.
Après la dernière transfusion d’une série.
Chez les polytransfusés, la fréquence d’exécution doit être adaptée en fonction de la
pathologie et des protocoles établis par les prescripteurs.

Selon les Bonnes Pratiques Transfusionnelles, éditées par l’AFSSAPS, la règle générale du
délai de validité d’une RAI négative est de 3 jours.

Cependant, en situation de bilan pré opératoire, le délai pourra être porté à 21 jours à
condition que le prescripteur s’assure de l’absence d’épisode immunogène chez son patient
dans les 6 mois précédents (absence de transfusion, de grossesse, de greffe).
Inversement, ce délai pourra être raccourci (inférieur à 3 jours) chez certains polytransfusés.

11.3. L’épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDCL)


Cette épreuve, aussi appelée « cross match au laboratoire » sert à s’assurer de la compatibilité
de concentrés globulaires avant toute transfusion et n’est indiquée que pour 2 catégories de
patients :

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• tout sujet ayant ou ayant eu un allo anticorps (RAI positive)


• tout nouveau-né présentant un test direct à l’antiglobuline positif ou né de mère
immunisée (immunisation passive)

Le test consiste comme précédemment en un test indirect à l’anti-globuline effectué avec le


plasma ou le sérum du receveur potentiel et les globules rouges à transfuser.
Ce test en plus de la RAI serait un meilleur « reflet » de ce qui risque de se passer « in vivo ».

Cependant, il est utopique de penser que la totalité des antigènes de groupes sanguins puissent
être portés par un nombre limité d’hématies. En effet il existe des antigènes de faible
fréquence dits « antigènes privés » pouvant ne pas avoir été détectés et cependant avoir une
incidence sur la tolérance de la transfusion. Seule l’épreuve de compatibilité au laboratoire
serait à même de détecter cette incompatibilité et c’est pour cette raison qu’elle est considérée
comme un complément à une RAI positive. Il faut toutefois considérer que la faible
probabilité qu’il y ait rencontre entre un antigène privé et l’anticorps qui lui correspond ne
justifie pas l’indication systématique de cette épreuve avant toute transfusion (cf les
recommandations émises par l’AFSSAPS en 2002).

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12. Conclusion

La connaissance de la « séquence du transfuseur » (ABO, RH, KEL, FY, JK, MNS) ainsi que
la RAI complétée éventuellement par l’EDCL assure la sécurité de l’immense majorité des
transfusions.

Une dernière épreuve obligatoire lors de toute transfusion est le contrôle ultime pré
transfusionnel, abordé dans la leçon n° 6.

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