Analisa Data Kala 1

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA I
1. DS : Kontraksi uterus (peregangan Nyeri Akut
- Klien mengeluh mules otot) penipisan portio dan
DO : pembukaan serviks
- Ekspresi klien ↓
meringis
- His 3x-5x/10’/20-50” Menekan ujung saraf bebas
- Kontraksi uterus (+) ↓
- DJJ 145-160 x/menit
- TD : 110/70 mmHg Mengeluarkan zat vasoaktif
- Nadi : 88 x/menit ↓
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36.6°C Ujung saraf aferen
- Pembukaan 4-8 cm ↓
- Portio tebal lunak
Tractus spinothalamus medula
spinalis
↓

Corteks cerebri gyrus sentralis

↓

Persepsi nyeri
↓

Nyeri Akut
2 DS : Klien merupakan ibu muda Kecemasan
- Klien mengatakan dengan kehamilan dan
cemas dengan proses persalinan yang pertama
persalinan yang akan ↓
dihadapi
DO : Kurang pengetahuan tentang
- Wajah klien tampak persalinan dan cara meneran
gelisah ↓

Kecemasan

Diagnosa Keperawatan Kala 1

1. Nyeri Akut b.d adanya kontraksi uterus

2. Kecemasan b.d. kurang pengetahuan tentang proses meneran dan persalinan yang
pertama kali
 Intervensi Keperwatan Kala 1
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
KALA I
1 Nyeri Akut b.d Tupan : 1. Berikan 1. Lingkungan yang
adanya Nyeri berkurang lingkungan yang nyaman dapat
kontraksi tenang dan mengurangi
uterus Tupen : nyaman stressor nyeri.
Setelah dilakukan (posisikan klien Posisi miring kiri
tindakan miring kiri) mencegah
keperawatan, penekanan vena
nyeri berkurang, porta hepatica yang
dengan kriteria : menyuplai darah ke
o Klien tampak janin melalui
lebih tenang plasenta
dari 2. Berikan 2. Informasi yang
sebelumnya informasi jelas dapat
o Klien dapat mengenai mengurangi
mengatasi kemajuan kecemasan yang
nyeri dengan persalinan klien dapat
menggunakan meningkatkan
teknik relaksasi nyeri
dan distraksi 3. Membantu
3. Kaji his yang observasi nyeri
dirasakan oleh yang dirasakan
klien klien
4. Dapat mengurangi
4. Ajarkan klien nyeri yang
teknik distraksi dirasakan saat
dan relaksasi kontraksi
berupa latihan
nafas dalam dan
masagepinggang 5. Massase pada area
5. Lakukan masase punggung bokong
pada area menekan pusat rasa
punggung nyeri dan memberi
bokong rasa nyaman

2 Kecemasan Tupan : 1. Ajarkan klien 1. Teknik latihan

b.d. kurang Klien tidak cemas teknik latihan napas dalam dapat
pengetahuan Tupen : nafas dalam membantu klien
tentang dan Setelah dilakukan (udara dihirup mengatur napas
proses tindakan lewat hidung, sehingga energi
meneran . keperawatan, dilepaskan lewat yang dikeluarkan
persalinan cemas berkurang mulut) saat meneran tidak
yang pertama dengan kriteria: terlalu banyak
kali Klien tenang 2. Ajarkan klien 2. Teknik meneran
Klien cara meneran yang baik akan
mempraktekkan (saat terjadi membantu
cara meneran kontraksi, kepala memperlancar
 yang diajarkan dan bahu proses persalinan
diangkat 450
mendekatkan
dagu dengan
dada, paha
ditarik ke arah
abdomen, tangan
merangkul ke
bawah lutut.

Implementasi Keperawatan Kala 1

Tanggal DP Jam Implementasi Evaluasi Paraf
25/12/2017
KALA I 1 15.40  Memberikan lingkungan  Klien dalam posisi miring kiri
yang tenang dan nyaman
15.40  Mengukur Tanda Vital  TD = 110/70 mmHg
RR = 20x/ menit
N = 84 x/ menit
S = 36,70
15.50  Mengukur DJJ  DJJ (+) 150x/ menit (Reguler)
15.50  Memberikan lingkungan  Klien dalam posisi litotomi,
yang nyaman dan kadang miring kiri dan ditutup
privacy sampiran
16.00  Mengobservasi distensi  Klien sudah bak pukul 06.30,
kandung kemih tidak ada distensi kandung
kemih
16.10  Memberikan informasi  Klien mengerti
mengenai kemajuan
persalinan klien
16.10
 Mengajarkan klien teknik  Klien terlihat memperagakan
distraksi dan relaksasi apa yang dianjurkan,
berupa latihan nafas melakukan nafas dalam
dalam dan massage pada
area pinggang
16.40
 Mengukur Tanda Vital  TD = 110/70 mmHg
RR = 21x/ menit
N = 88 x/ menit
S = 360
16.50
 Mengukur DJJ  DJJ (+) 144x/ menit (Reguler)

16.50  Melakukan massase di  Klien mengatakan merasa

area punggung bokong nyaman dan nyeri terasa
berkurang
17.40
 Ketuban di pecahkan,
pemukaan 8-9
 Mengukur DJJ  DJJ (+) 141x/ menit (Reguler)
  Mengukur DJJ  DJJ (+) 143x/ menit (Reguler)
 Mengukur DJJ  DJJ (+) 143x/ menit (Reguler)
 Mengukur DJJ  DJJ (+) 148 x/ menit (Reguler)

17.40  Melakukan pemeriksaan  Pembukaan lengkap

dalam
 Menganjurkan klien  Ibu memperagakan apa yang
untuk mengatur meneran dianjurkan
spontan dan mendorong
selama kontraksi serta
menganjurkan klien
untuk tidak meneran
terus-menerus.
 Menekankan pentingnya  Klien mengikuti instruksi dari
penggunaan otot dokter, perawat dan bidan
abdomen dan
merelaksasikan dasar
pelvis. Memimpin
persalinan
 Membantu klien dalam  Klien merasa nyaman
memilih posisi optimal mengedaan dengan posisi
untuk meneran miring
 Mengobservasi  Klien sudah berusaha
keefektifan untuk mengeran secara optimal
meneran. Bantu klien dengan benar
untuk merelaksasikan
semua otot dan klien
dapat beristirahat
diantara kontraksi

Evaluasi Keperawatan Kala 1

Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/12/2017 Nyeri Akut b.d S:
adanya kontraksi - Klien mengatakan masih mengeluh nyeri di bagian
uterus pinggang dan bokong
- Klien mengatakan Skala nyeri 8 (0-10)
- Klien mengatakan nyeri terasa berkurang ketika
dilakukan massase pada area punggung
O:
- Klien terlihat meringi kesakitan
- klien terlihat meraung dan teriak teriak kesakitan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
(posisikan klien miring kiri)
 - Berikan informasi mengenai kemajuan persalinan
klien
- Kaji his yang dirasakan oleh klien
- Ajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi berupa
latihan nafas dalam dan masage pinggang
- Lakukan masase pada area punggung bokong

25/12/2017 Kecemasan b.d. S:

kurang - Klien mengatakan akan memperagakan cara
pengetahuan mengeran yang benar
tentang dan O:
proses meneran . - Klien terlihat memperagakan dengan benar cara
persalinan yang meneran yang benar
pertama kali - Klien terlihat tegang
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Ajarkan klien teknik latihan nafas dalam (udara
dihirup lewat hidung, dilepaskan lewat mulut)
- Ajarkan klien cara meneran (saat terjadi kontraksi,
 Analisa Data Kala II
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA II
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri Akut
- Ibu mengeluh (peregangan otot) penipisan
mulesnya semakin portio dan pembukaan
hebat serviks
DO : ↓
- Kontraksi uterus (+) Menekan ujung saraf bebas
- His 3-5x/10’/40-45” ↓
Pembukaan lengkap Mengeluarkan zat vasoaktif
Portio tak teraba ↓
Ujung saraf aferen
↓
Tractus spinothalamus
medula spinalis
↓
Corteks cerebri gyrus
sentralis
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri Akut

2 DS : Persalinan Kelelahan
- Klien mengeluh ↓
lelah Penggunaan energi untuk
DO : meneran meningkat
- Klien tampak lemah ↓
Meneran tidak Metabolisme tubuh
efektif meningkat
↓
Cadangan energi dalam
tubuh menurun
↓
Kelelahan

a) Diagnosa Keperawatan Kala II

1. Nyeri Akut b.d peregangan serviks dan penekanan terhadap jalan lahir
2. Kelelahan b.d peningkatan metabolisme
b) Intervensi Keperawatan Kala II
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
KALA II
1. Nyeri akut b.d Tupan : 1. Berikan 1. Lingkungan yang
peregangan Nyeri berkurang lingkungan yang nyaman dapat
serviks dan nyaman dan merelakskan klien
penekanan Tupen : privacy
terhadap jalan Setelah dilakukan 2. Bantu aktivitas 2. Merangsang
lahir tindakan uterus pada adanya kontraksi
keperawatan, setiap kontraksi uterus
nyeri berkurang 3. Anjurkan klien 3. Mengoptimalkan
dengan kriteria : untuk mengatur energi pada saat
Klien meneran spontan meneran karena
menggunakan dan mendorong meneran terus-
teknik relaksasi selama kontraksi menerus dapat
napas dalam serta membuat klien
menganjurkan lelah dan tenaga
klien untuk tidak yang dikeluarkan
meneran terus- akan sia-sia
menerus.
Tekankan
pentingnya
penggunaan otot
abdomen dan
merelaksasikan
dasar pelvis
4. Bantu klien
dalam memilih
posisi optimal 4. Posisi yang optimal
untuk meneran dapat
menghasilkan
5. Observasi tenaga yang
keefektifan untuk optimal
meneran. Bantu 5. Istirahat diantara
klien untuk kontraksi berfungsi
merelaksasikan untuk menabung
semua otot dan energi untuk
klien dapat mengedan
beristirahat berikutnya saat his
diantara kuat
kontraksi
6. Observasi
distensi kandung
kemih
6. Distensi kandung
kemih menghambat
pengeluaran janin
 2. Kelelahan b.d Tupan : 1. Observasi tingkat 1. Memudahkan
peningkatan Kelelahan kelelahan dan pilihan intervensi
metabolisme berkurang atau perhatikan yang akan
hilang aktivitas dan dilakukan
istirahat sebelum
Tupen: persalinan
Setelah dilakukan 2. Anjurkan klien
tindakan untuk istirahat
keperawatan, diantara 2. Meminimalisir
kelelahan kontraksi kelelahan yang
berkurang/ hilang 3. Informasikan berlebihan
dengan kriteria: kepada klien
Klien tidak mengenai 3. Pengetahuan
kehilangan energi kemajuan tentang kemajuan
pada saat persalinan persalinan akan
persalinan 4. Ajarkan dan menenangkan
anjurkan klien klien
menggunakan 4. Mengurangi
teknik relaksasi stimulus nyeri

Imlementasi Keperawatan Kala II

Tanggal DP Jam Implementasi Evaluasi Paraf
KALA II 1 17.40  Memberikan lingkungan  Klien dalam posisi litotomi
25-12-2017 yang nyaman dan dan ditutup sampiran
privacy

 Membantu aktivitas  Kontraksi uterus baik

uterus pada setiap
kontraksi dengan
massage
 Menganjurkan klien  Klien mengikuti anjuran dan
untuk mengatur meneran pimpinan persalinan
spontan dan mendorong
selama kontraksi serta
menganjurkan klien
untuk tidak meneran
terus-menerus.
Menekankan pentingnya
penggunaan otot
abdomen dan
merelaksasikan dasar
pelvis. Memimpin
persalinan
 Membantu klien dalam  Klien dalam posisi litotomi
memilih posisi optimal dan meneran dengan
untuk meneran mengangkat kepala 45° dan
menarik paha ke arah klien

 Mengobservasi  Klien meneran dengan efektif,

 keefektifan untuk terdapat penurunan kepala
meneran. Bantu klien
untuk merelaksasikan
semua otot dan klien
dapat beristirahat
diantara kontraksi
 Mengobservasi distensi  Kandung kemih kosong
kandung kemih
17.40  Memonitor intake dan  Klien minum air teh manis
output cairan. Mengkaji satu gelas, dan perdarahan ±
turgor kulit. 60 cc. Turgor kulit kembali ke
semula dengan segera (baik)

 Memberikan cairan  Air teh manis satu gelas

secara peroral, air teh
manis

18.00  Mengobservasi tingkat  Klien terlihat lelah

kelelahan dan perhatikan
aktivitas dan istirahat
sebelum persalinan
 Anjurkan klien untuk  Klien beristirahat di antara
istirahat diantara kontraksi
kontraksi
18.40  Bayi lahir  Klien melahirkan bayi Laki-
laki spontan
Pada pukul 12.32
BB = 2905 gr PB= 50 cm
APGAR Score 1’=7, 5’=8
 Memberikan oksitosin 1  Klien telah disuntik IM
amp IM oksitosin 1 amp di paha kanan

 Mengajarkan dan  Klien mengikuti dengan

menganjurkan klien mempraktekan nafas dalam
menggunakan teknik
relaksasi

Evaluasi Keperawatan Kala II

Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/12/2017 Nyeri akut b.d S:
peregangan - Klien mengatakan nyerinya semakin terasa berat
serviks dan dengan skala 9 (0-10)
penekanan O:
terhadap jalan - Klien terlihat gelisah dan menjerit kesakitan
lahir A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Berikan lingkungan yang nyaman dan privacy
 - Anjurkan klien untuk mengatur meneran spontan
dan mendorong selama kontraksi serta
menganjurkan klien untuk tidak meneran terus-
menerus. Tekankan pentingnya penggunaan otot
abdomen dan merelaksasikan dasar pelvis
- Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk
meneran
- Observasi keefektifan untuk meneran. Bantu klien
untuk merelaksasikan semua otot dan klien dapat
beristirahat diantara kontraksi
- Observasi distensi kandung kemih

25/12/2017 Kelelahan b.d S:

peningkatan - Klien sesekali mengatakan capek untuk mengedan
metabolisme - Klien mengatakan haus

O:
- Klien selalu mengedan dengan benar
- Saat ada kontaksi klien sesekali tidak mengedan
- Bibir klien kering
- Klien mengeluarkan banyak keringat
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Observasi tingkat kelelahan dan perhatikan
aktivitas dan istirahat
- Anjurkan klien untuk istirahat diantara kontraksi
- Informasikan kepada klien mengenai kemajuan
persalinan
- Ajarkan dan anjurkan klien menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan minum teh manis
 Analisa Data Kala III
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA III
1. DS : Persalinan Resiko defisit
DO : ↓ volume cairan
- Perdarahan ± 350 cc Perdarahan pervaginam tubuh
- Mukosa mulut meningkat
kering ↓
- Luka jahitan (+) Sirkulasi darah dan cairan
intravaskuler menurun
↓
Resiko defisit volume
cairan tubuh

Diagnosa Keperawatan Kala III

Resiko defisit volume cairan tubuh b.d terjadinya perdarahan
Intervensi Kala III
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
KALA III
1. Resiko defisit Tupan : 1. Menarik tali 1. Penarikan tali
volume cairan Tidak terjadi pusat dan pusat dan plasenta
tubuh b.d defisit volume plasenta tidak yang berlebihan
terjadinya cairan berlebihan sesuai dapat
perdarahan prosedur menyebabkan
perdarahan
Tupen : 2. Cek karakteristik 2. Plasenta yang
Perdarahan dalam plasenta, jika ada tidak utuh harus
batas normal (< yang masih dikeluarkan untuk
500 cc) tertinggal maka menghindari
lakukan perdarahan
eksplorasi uterus berlebihan
dan jalan lahir

3. Lakukan hecting
otot dan kulit 3. Mencegah semakin
pada daerah yang luas laserasi dan
dilakukan mengembalikan
episiotomi pada keadaan
4. Perkirakan semula
jumlah 4. Untuk menentukan
perdarahan yang apakah klien
terdapat pada kekurangan cairan
gaun/ kain, atau tidak/
kassa, sponge, terjadinya
dan tempat perdarahan
penampungan
 darah
5. Massage fundus
uterus, lakukan 5. Membantu
massage dengan kontraksi uterus
lembut. Hal ini optimal sehingga
dilakukan jika mengurangi risiko
kontraksi uterus terjadinya
terasa lembek perdarahan
dan jelaskan
pada klien
mengapa
dilakukan
massage.
6. Monitor tanda- 6. Adanya tanda-
tanda syok tanda syok
hipovolemik hipovolemik
(periksa TD, membutuhkan
nadi, RR, suhu, penanganan segera
dan turgor kulit)
7. Kolaborasi 7. Obat untuk
pemberian menghentikan
methergin 1 amp perdarahan karena
drip infus akan menyebabkan
vasokonstriksi
pembuluh darah

Implementasi Kala III

Tanggal DP Jam Implementasi Evaluasi Paraf
KALA III 1 18.41  Menarik tali pusat dan  Tali pusat lahir pada pukul
25/12/2017 plasenta tidak berlebihan 18.50 dengan cara Schultz
sesuai prosedur
 Mengecek karakteristik  Karakteristik plasenta:
plasenta, jika ada yang - Selaput utuh
masih tertinggal maka - Jumlah kotiledon ±18 buah
lakukan eksplorasi uterus - Bentuk dan ukuran :
dan jalan lahir bulat ceper
- Insersi tali pusat : sentralis
- Panjang tali pusat : ±
50 cm
- Pembuluh darah : 2 buah
arteri dan 1 buah vena
umbilikalis
 Terdapat laserasi dan luka
 Mengobservasi jalan lahir episiotomi di perineum grade
dan asisten hecting otot II sehingga dilakukan hecting
dan kulit pada daerah sebanyak 10 jahitan.
 yang terjadi laserasi dan
luka episiotomi
 Jumlah darah setelah
 Memperkirakan jumlah melahirkan ± 350 cc
perdarahan yang terdapat
pada gaun/ kain, kassa,
sponge, dan tempat
penampungan darah  Kontraksi uterus baik
 Massage fundus uterus,
lakukan massage dengan
lembut. Hal ini dilakukan
jika kontraksi uterus
terasa lembek dan
jelaskan pada klien
mengapa dilakukan
massage.  TD : 120/80 mmHg, Nadi : 99
 Monitor tanda-tanda syok x/1’, turgor baik
hipovolemik (periksa TD,
nadi, RR, suhu, dan
turgor kulit)

Evaluasi Kala III

Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/12/2017 Resiko defisit S:
volume cairan - Klien mengatakan masih terasa mules
tubuh b.d O:
terjadinya - Terdapat luka episiotopi + laserasi grade 2
perdarahan - Perdarahan (+)
- Jumlah perdarahan sehitar 200 cc
- Terpasang cairan infus dex 5%+Oxytocyn 2 ampl+
metargin 1 ampul untuk 30 tpm
- Luka episiotomy sudah di hecting
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan perawatan
- Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (periksa
TD, nadi, RR, suhu, dan turgor kulit)
 Analisa Data Kala IV
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA IV
1. DS : Proses persalinan Kelelahan
- Klien mengeluh ↓
lelah setelah Penggunaan energi
persalinan meningkat
DO : ↓
- Klien tampak lemah Metabolisme tubuh
Perdarahan ± 30 cc meningkat
↓
Cadangan energi dalam
tubuh berkurang
↓
Kelelahan
2. DS : Inkotinuitas jaringan (luka Nyeri Akut
- Klien mengeluh jahitan)
nyeri ↓
DO : Mengeluarkan zat vasoaktif
- Wajah klien ↓
meringis Ujung saraf aferen
- Kontraksi uterus ↓
baik Tractus spinothalamus
- TFU 1 jari di bawah medula spinalis
pusat ↓
- Skala Nyeri 3 (0-5) Corteks cerebri gyrus
- TD : 120/80 mmHg sentralis
- Nadi : 84 x/menit ↓
- RR : 24 x/menit Persepsi nyeri
- Suhu : 36,2°C ↓
Nyeri Akut

Diagnosa Keperawatan Kala IV

1. Kelelahan b.d penurunan cadangan energi akibat peningkatan metabolisme
2. Nyeri Akut b.d. inkontinuitas jaringan akibat persalinan

Intervensi Kala IV
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
KALA IV
1. Kelelahan b.d Tupan : 1. Bersihkan klien 1. Klien bersih dan
penurunan Kelelahan dari sisa darah merasa nyaman
cadangan berkurang bekas persalinan
energi akibat 2. Posisikan klien
peningkatan Tupen : dalam posisi 2. Posisi yang
metabolisme Setelah dilakukan yang nyaman nyaman akan
tindakan menambah
keperawatan, relaksasi klien dan
kelelahan mengurangi
 berkurang dengan 3. Anjurkan klien kelelahan
kriteria: untuk istirahat 3. Istirahat cukup
Klien tampak menurunkan
lebih tenang 4. Anjurkan klien kelelahan
untuk 4. Relaksasi dapat
menggunakan memberikan
teknik relaksasi kenyamanan dan
mengurangi
5. Anjurkan klien kelelahan
untuk minum teh 5. Teh manis dan
manis dan makanan dapat
makan menambah energi
dan mencegah
6. Pantau adanya hipoglikemi
perdarahan dari 6. Perdarahan
jalan lahir berlebih dapat
menyebabkan syok
hipovolemi dan
menurunkan energi
sehingga klien
dapat merasa lemas
7. Cek tanda-tanda 7. Mengobservasi
vital dan TFU keadaan umum
serta kontraksi klien dan kontraksi
uterus setiap 15 agar dapat
menit pada 1 melakukan
jam pertama dan tindakan yang tepat
tiap 30 menit jika terjadi
pada jam kedua ketidaknormalan
8. Kolaborasi
pemberian
vitamin 8. Vitamin dapat
meningkatkan
ketahanan tubuh
dan mencapai
kondisi tubuh yang
optimal

2. Nyeri Akut b.d Tupan: 1. Kaji derajat 1. Tingkat nyeri klien

inkontinuitas Nyeri berkurang nyeri klien dapat menentukan
jaringan akibat intervensi
pesalinan Tupen: keperawatan yang
Setelah tepat bagi klien
dilakukan asuhan
keperawatan 2. Mengetahui
maka nyeri 2. Obsevasi luka karakteristik luka
berkurang dengan klien sehingga dapat
kriteria : memberikan
Derajat nyeri intervensi yang
berkurang tepat
menjadi 2 dari 3 3. Kebersihan vulva
(Skala 1-5) 3. Ajarkan klien dapat menentukan
Ekspresi wajah vulva hygiene proses
klien tenang, setelah penyembuhan luka
tidak meringis persalinan yaitu
dengan prinsip
membersihkan
dari atas ke
bawah, sering
mengganti
pembalut, daerah
luka harus kering 4. Klien dapat
4. Jelaskan pada mengetahui segera
klien tentang jika terjadi infeksi
tanda-tanda pada daerah luka
infeksi pada luka dan dapat mencari
jahitan bantuan yang tepat
5. Teknik relaksasi
dan distraksi dapat
mengurangi dan
5. Ajarkan klien mengalihkan nyeri
teknik relaksasi yang dirasakan
dan distraksi klien
6. Mobilisasi dapat
mengurangi nyeri
dan mempercepat
6. Anjukan klien penyembuhan luka
untuk mobilisasi
dalam 24 jam 7. Analgetik
pertama setelah menghambat
persalinan transport rangsang
7. Kolaborasi nyeri dan
pemberian meningkatkan
analgetik : ambang batas nyeri
Asam 8. Antibiotik dapat
mefenamat mencegah infeksi
2x500 mg (p.o) oleh
mikroorganisme

8. Kolaborasi
pemberian
antibiotik :
Sefadroksil cap
3x 500 mg (p.o)
 Implementasi Kala IV
Tanggal DP Jam Implementasi Evaluasi Paraf
KALA IV 1 19.00  Membersihkan klien dari  Klien bersih dan rapi
25/12/2017 sisa darah setelah
melahirkan
 Memposisikan klien  Klien dalam posisi supine
dalam posisi yang
nyaman
 Menganjurkan klien  Klien dapat beristirahat
untuk istirahat
 Menganjurkan klien
untuk menggunakan  Klien tenang dan rileks
teknik relaksasi
 Menganjurkan klien  Klien minum teh manis dan
untuk minum teh manis makan
dan makan
 Pantau adanya  Perdarahan ± 50 cc
perdarahan dari jalan
lahir
 Cek tanda-tanda vital  Tanda-tanda vital
dan TFU serta kontraksi - Pukul 19.00 WIB
uterus setiap 15 menit TD 120/80mmHg, R 22x/
pada 1 jam pertama dan menit, N 84x/ menit, T
tiap 30 menit pada jam 36,2°
kedua - Pukul 19.15 WIB
TD 120/80mmHg, R 20x/
menit, N 80x/ menit, T
36,2°
- Pukul 19.30 WIB
TD 120/80mmHg, R 21x/
menit, N 84x/ menit, T
36,1°
- Pukul 19.45 WIB
TD 120/80mmHg, R 22x/
menit, N 86x/ menit, T
36,0°
- Pukul 20.15 WIB
TD 120/80mmHg, R 21x/
menit, N 81x/ menit, T
36,20°
- Pukul 20.45 WIB
TD 120/80mmHg, R 20x/
menit, N 87x/ menit.
 Tinggi fundus uteri 3 jari
dibawah pusat
Kontraksi (+)
 2 19.00  Mengkaji derajat nyeri  Skala nyeri 5 (0-10)
klien
 Mengobsevasi luka klien  Luka klien baik
 Mengajarkan klien vulva  Klien memahami
hygiene setelah
persalinan yaitu dengan
prinsip membersihkan
dari atas ke bawah,
sering mengganti
pembalut, daerah luka
harus kering
 Menjelaskan pada klien  Klien memahami
tentang tanda-tanda
infeksi pada luka jahitan
 Ajarkan klien teknik  Klien melakukan teknik
relaksasi dan distraksi relaksasi dan distraksi, klien
tenang
 Anjukan klien untuk  Klien memahami
mobilisasi dalam 24 jam
pertama setelah
persalinan

Evaluasi Kala IV
Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/12/2017 Kelelahan b.d S:
penurunan - Klien masih tampak berkeringat
cadangan energi - Klien mengatakan ingin makan
akibat O:
peningkatan - Klien terlihat lemas
metabolisme - Klien terlihat makan nasi yang telah disediakan di
rs, dan makanan habis satu porsi
- Posisi tidur klien semi fowler
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
- Anjurkan klien untuk istirahat
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi
- Anjurkan klien untuk minum teh manis dan makan
- Pantau adanya perdarahan dari jalan lahir

25/12/2017 Nyeri Akut b.d S:

inkontinuitas - Klien mengatakan masih terasa nyeri di area jalan
jaringan akibat lahir dan di area luka dengan skala 4 (1-10)
pesalinan - Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah
apabila ada pergerakan anggota gerak
O:
- Terdpat luka di area perineum + sudah di hecting
- Perdarahan sekitar 350 cc
- Klien terlihat meringisi saat ada pergerakan
anggota badan
- Klien terlihat meminum obat asam mefenamat 1
tablet (po)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Kaji derajat nyeri klien
- Obsevasi luka klien
- Ajarkan klien vulva hygiene setelah persalinan
yaitu dengan prinsip membersihkan dari atas ke
bawah, sering mengganti pembalut, daerah luka
harus kering
- jelaskan pada klien tentang tanda-tanda infeksi
pada luka jahitan
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
- Anjukan klien untuk mobilisasi dalam 24 jam
pertama setelah persalinan
- Kolaborasi pemberian analgetik :
Asam mefenamat 2x500 mg (p.o)
- Kolaborasi pemberian antibiotik :
Sefadroksil cap 3x 500 mg (p.o)