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Imagerie spectrale:

Principes et applications en
pathologie pulmonaire

Claire Werquin
EPU SFRHN DEAUVILLE
octobre 2011
Introduction

Technique connue depuis 1976 mais pas d’application


clinique avant 2006 (Florh et al.)

Scanner double énergie = acquisition à 2


niveaux d’énergie

Imagerie spectrale
=
Scanner multiénergie
Introduction
 Le scanner conventionnel
Acquisition à 100 ou 120 kVp

Flux
Mesure de l’atténuation du spectre de rayons X à
travers la matière
Energie
Images polychromatiques
100 ou 120 kVp

 L’imagerie spectrale
Acquisition à 2 niveaux d’énergie:
80kVp et 140kVp

Flux
Reconstruction d’images monochromatiques à
un niveau d’énergie voulu Energie

80 kVp 140 kVp


Introduction
3 techniques actuelles d’acquisition en Double Energie

GE Healthcare

1 tube / 1 détecteur

Alternance rapide des kVp du tube

FOV = 50 cm

Switch en 0,5 ms

80 kVp 140 kVp


Introduction
3 techniques actuelles d’acquisition en Double Energie

Siemens

2 tubes / 2 détecteurs

80 kVp
2 acquisitions distinctes

FOV = 26 ou 33 cm

Temps entre les 2 acq.: 75 ou 83 ms

140 kVp
Introduction
3 techniques actuelles d’acquisition en Double Energie

Philips

1 tube / 1 détecteur

80 kVp
1 rotation 80kVp
puis 1 rotation 140 kVp

FOV = 50 cm

Temps entre les 2 acq.: 350 ms

140 kVp
Introduction
3 techniques actuelles d’acquisition en Double Energie

GE Healthcare Siemens Philips

80 kVp
80 kVp 140 kVp
140 kVp
1 tube / 1 détecteur 2 tubes / 2 détecteurs 1 tube / 1 détecteur
Alternance rapide des kVp du 1 rotation 80kVp
2 acquisitions distinctes
tube puis 1 rotation 140 kVp
FOV = 50 cm FOV = 26 ou 33 cm FOV = 50 cm
Switch en 0,5 ms Temps entre les 2 acq.: 75 ou 83 ms Temps entre les 2 acq.: 350 ms
I. Principe
I. Principe
Reconstructions
Acquisition Données Brutes des Projections
80 et 140 kVp

80 kVp
140 kVp

Séparer
Projections 80 Projections 140
kVp kVp

reconstruction

1 tube & 1 détecteur


Alternance rapide des kVp

80 kVp 140 kVp

80 kVp 140 kVp


I. Principe
Décomposition des matériaux

Les matériaux tels que l’eau et l’iode ont des caractéristiques physiques
différentes

1 matériau  réponse spécifique selon le niveau d’énergie


 une courbe spécifique d’atténuation

On connaît les courbes d’atténuation de l’eau et de l’iode à une énergie


donnée grâce aux techniques de chromatographie

100
Eau
Iode keV: unité de mesure
Atténuation µ(E)

10
Matière quelconque
d'énergie
eV=énergie cinétique
1 d'un électron accéléré
depuis le repos par une
0,1 différence de potentiel
40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 d'un volt
Energie des photons (keV) ≈1,60×10⁻¹⁹ joule
I. Principe
Reconstruction des densités matériaux (DM)
Transformations: Atténuations en densités matériaux

Eau

Iode Projections Iode Projections Eau


80 kVp

140 kVp

La décomposition de
matière fournit une DM Iode DM Eau

estimation de la quantité « Imagerie d’iode » « Imagerie d’eau »


d’eau et d’iode de image (iode-eau) image (eau-iode)
chaque voxel du volume cartographie de hélice sans injection
considéré perfusion pulmonaire dite « virtuelle »
I. Principe
Images monochromatiques
À partir des courbes d’atténuation et grâce à des algorithmes, on peut obtenir une
image monochromatique de 40 KeV à 140 keV, soit 101 niveaux d’énergie

80 kVp 140 kVp


70 keV MONOchromatique
Flux

Polychromatique

Energie • ↑contraste • ↓ contraste


80 kVp 140 kVp • ↑ bruit • ↓ bruit

Image à 70 keV
MONOchromatique

Rapport Signal/Bruit meilleur


I Principe
On peut donc obtenir 2 types d’image grâce à l’imagerie spectrale

Imagerie spectrale

Images
Images
“décomposition
monochromatiques + des matériaux”

Monochromatique Eau Iode

101 niveaux
d’énergie
disponibles
entre 40 keV
et 140 keV
Hélice sans Perfusion
S/B meilleur injection virtuelle pulmonaire
II/Protocole
II/Protocole
Paramètres d’acquisition

• Acquisition volumique centrée sur le thorax en inspiration


• Acquisition caudocraniale privilégiée pour diminuer les artefacts liés à
l’arrivée du produit de contraste dans la veine cave supérieure (VCS)
• Utilisation de la reconstruction itérative ASIR pour diminuer la dose

kV 80 et 140
mA 375 si IMC<25 IMC=Indice
630 si IMC>25 de masse
corporelle

Pitch 1.375
Temps de rotation (en s) 0.7 si IMC<25
0.5 si IMC>25
Collimation (en mm) 40
FOV (en cm) 50
II/Protocole
Injection

• 80-90 cc de produit de contraste iodé en injection intraveineuse


• 3 à 4 cc/s dans une seringue automatique
• Pulsé par du sérum physiologique (diminue les artefacts dans la VCS)
• Injection bi ou triphasique discutée (diminue les artefacts liés à l’arrivée du
bolus)
• Smart Prep: départ de l’acquisition quand l’artère pulmonaire est
opacifiée en cas de suspicion d’embolie pulmonaire, un peu plus tardif en
cas de suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire postembolique pour
étudier la vascularisation bronchique (Aorte opacifiée)
II/Protocole
Dosimétrie

Niveau de référence européen de DLP pour le scanner


thoracique = 500 mGy.cm
Dans notre centre ≈ 350 (+/-50) mGy.cm

Quelques exemples de DLP dans la littérature:


Nom des études DLP (mGy.cm)
Geyer et al. 474
Hoey et al. 400
Fink et al. 188
Johnson et al. 229-382
Pontana et al. 280
Kang et al. 376
II/Protocole
Post-traitement

Console post-traitement: AW - GSI v2 GE Healthcare

-«image monochromatique»: la reconstruction à 75KeV


est la plus utilisée, lecture de l’examen en fenêtre
médiastinale et parenchymateuse

-«image d’iode»: perfusion pulmonaire en échelle de


gris ou de couleur
Possibilité de sélectionner une région d’intérêt (ROI) pour
mesurer la concentration d’iode en mg/cm³ du parenchyme
pulmonaire et obtenir la courbe d’atténuation spectrale (UH
selon les keV)

-«image d’eau»: pour reproduire un équivalent


d’«hélice sans injection» et rechercher les
calcifications
II/Protocole
Limites et artéfacts

Présence d’un gradient ventrodorsal de la concentration en iode dans le


tissu pulmonaire lié à la gravité (Geyer et al, Wildberger et al.)

Concentration en iode (µg/cm³) dans les voxels

Pourcentage de voxels (%)

x100µg/cm³
II/Protocole
Limites et artéfacts

Artefacts liés à l’arrivée du bolus de contraste dans la VCS


Pour les diminuer: acquisition caudocraniale, injection pulsée et adaptation
du bolus selon la fonction cardiaque
III/Applications
III/Applications

Embolie pulmonaire (EP)


Hypertension artérielle pulmonaire HTAP postembolique
Autres HTAP (idiopathique…)
(HTAP)
Étude de la Perfusion en mosaïque vs verre dépoli
perfusion
pulmonaire Atélectasie vs infarctus
Pathologies pulmonaires chroniques Emphysème, BPCO, asthme

Pneumopathie
Cancer
Évaluation préopératoire Avant pneumonectomie,
endartériectomie pulmonaire…

Nodules ou masses pulmonaires Étude de la vascularisation

Autres Calcifications Nodule solitaire, athérosclérose


applications Caractérisation des particules
Applications potentielles
inhalées
Cartographie de ventilation
(inhalation de Xénon ou krypton)
Étude de la perfusion pulmonaire
III/Applications
Étude de la perfusion pulmonaire

L’imagerie spectrale pulmonaire permet d’étudier la


microcirculation pulmonaire =« parenchymographie »

La perfusion pulmonaire dépend:

du volume, débit et site d’injection du produit de contraste


de l’état des organes d’amont (VCS et VCI, cœur droit et AP) et des
organes d’aval (veines pulmonaires, cœur gauche et aorte)
de la vascularisation systémique qui peut compenser la
vascularisation pulmonaire et prendre en charge 25% de l’oxygénation du
poumon (cf. dilatation des artères bronchiques dans l’HTAP)
de l’âge, la microcirculation diminuant de façon physiologique après 60
ans
III/Applications
Étude de la perfusion pulmonaire

Avant l’arrivée de l’imagerie spectrale, des équipes avaient déjà étudié la


perfusion pulmonaire en scanner mais cela nécessitait une technique
dynamique très irradiante
L’imagerie spectrale permet de diminuer l’irradiation de façon significative

Avantages de l’imagerie spectrale :


•étude anatomique et fonctionnelle dans le même temps
•conditions hémodynamiques identiques
•détection des autres pathologies thoraciques
•disponibilité, rapidité et accessibilité (vs scintigraphie)

Inconvénients de l’imagerie spectrale:


•étude du volume et non du débit sanguin
•absence d’étude de la ventilation (vs scintigraphie)
III/Applications
Embolie pulmonaire aiguë

Dyspnée aigue chez une patiente de 66 ans


Multiples thrombi pulmonaires sur l’angioscanner
Défects perfusionnels bien systématisés dans plusieurs des territoires d’obstruction
vasculaire sur l’ « imagerie d’iode »
III/Applications
Embolie pulmonaire aiguë

Selon les études réalisées, le scanner classique détecte de 37 à 96% des EP


sous-segmentaires
L’«imagerie d’iode» sensibilise la détection des défects, notamment ceux
périphériques et subtils (Lee et al.)
Le scanner de perfusion augmente la performance de détection des EP
segmentaires et sous-segmentaires (Kang et al.)

Scanner de perfusion pulmonaire dans le diagnostic d’EP aigue:


•Sensibilité de 94% et spécificité de 93.6%
•Valeur prédictive positive de 95.5% et valeur prédictive négative de
96.2% (Kuriakose et al.)
III/Applications
Embolie pulmonaire aiguë

Les défects perfusionnels sont bien corrélés:


• au retentissement cardiaque (diamètre VD/diamètre VG) (Chae et al.)
• à l’obstruction vasculaire (Pontana et al., Chae et al.)

Une embolie pulmonaire peut avoir une perfusion normale si elle est non
occlusive :
• Valeur pronostique?
• Score de perfusion?
III/Applications
Embolie pulmonaire aiguë

Suspicion d’EP chez une femme


enceinte de 34 SA

L’opacification pulmonaire est de qualité


moyenne, probablement par hémodilution et
foramen ovale perméable

L’absence de défect perfusionnel sur l’ « imagerie d’iode »


est un argument supplémentaire pour éliminer une EP,
et éviter ainsi une nouvelle injection et irradiation
III/Applications
HTAP chronique post-embolique

Découverte d’une HTAP chez une patiente de 64 ans aux ATCD emboliques
Bonne corrélation entre les territoires d’hypoperfusion sur l’« imagerie d’iode » et
l’aspect de « perfusion en mosaïque » sur le scanner classique (Hoey et al.)
L’« imagerie d’iode » peut accentuer l’aspect en mosaïque dans les cas difficiles
III/Applications
HTAP chronique post-embolique
Courbe d’atténuation selon les énergies en KeV

UH (Unités hounsfield)
KeV

Concentration en iode (µg/cm³) dans les voxels

Pourcentage de voxels (%)

2 régions d’intérêt placées dans du parenchyme


hypoperfusé (rouge) et dans du poumon sain
(rose) x100µg/cm³
III/Applications
HTAP chronique post-embolique
L’ imagerie spectrale permet une étude :

1. de l’obstruction vasculaire
 thromboendartériectomie possible si thrombi proximaux
Idem
scanner
2. des artères bronchiques conventionnel
 pronostic postopératoire meilleur si il existe une dilatation

3. de la perfusion
 recherche de défects en faveur d’une origine postembolique
 marqueur de l’artériopathie distale (Cummings et al) En plus
 pas de corrélation entre la perfusion et l’obstruction du scanner
vasculaire (rôle de la vascularisation systémique) conventionnel

 valeur pronostique postopératoire? (actuellement discutée)

L’imagerie spectrale permet en « un temps » l’étude anatomique et


perfusionnelle et évite donc la réalisation d’un scanner et d’une scintigraphie
III/Applications
Perfusion en mosaïque vs verre dépoli

Dyspnée et désaturation aigue chez une


patiente de 52 ans
Aspect en mosaïque sur l’image monochromatique (1)
Pas d’anomalie sur l’ « imagerie d’iode » (2 et 3)
Cet aspect est en faveur d’une atteinte parenchymateuse
avec plages de verre dépoli et non d’une « perfusion
1 mosaïque »

3
III/Applications
Atélectasie vs infarctus

Infarctus et atélectasie en bande chez la même patiente


L’«imagerie d’iode » peut aider à faire la différence
L’atélectasie est constituée de poumon perfusé (flèche)
L’infarctus correspond lui à du parenchyme non perfusé (tête de flèche)
III/Applications
Emphysème Emphysème panlobulaire évolué chez
une fumeuse de 69 ans
Pas de perfusion au niveau des zones de
parenchyme détruit

Comme pour l’acquisition classique, on


peut réaliser des reconstructions minIP
(projection d’intensité minimale) sur la
perfusion pulmonaire
III/Applications
Pneumopathie: cas 1

Pneumopathie communautaire lobaire inférieure droite


Aucun trouble perfusionnel
III/Applications
Pneumopathie: cas 2

Pneumopathie lobaire inférieure droite chez un autre patient


Défect perfusionnel du segment de Fowler droit
Mauvais pronostic?
III/Applications
Pneumopathie: cas 2

La reconstruction classique reste indispensable car le


défect perfusionnel sur l’ « imagerie d’iode » pourrait
être secondaire à une embolie pulmonaire

Pas de défect endoluminal dans le


segment correspondant
III/Applications
Tumeur

Tumeur engainant le hile pulmonaire gauche


Hypoperfusion globale du poumon gauche
Cet aspect explique la suspicion clinique d’EP
III/Applications
Tumeur

Courbe d’atténuation selon les énergies en KeV

UH (Unités Hounsfield)
KeV

Concentration en iode (µg/cm³) dans les voxels

Pourcentage de voxels (%)

Même patient
x100µg/cm³
Autres applications
III/Applications
Nodules ou masses pulmonaires

1 2 3
Métastases pulmonaires d’un mélanome
L’imagerie spectrale permet de reconstruire:
Une image monochromatique à 75 keV (1)
une « imagerie d’eau » (2) pour éviter la réalisation d’une hélice sans injection
une « imagerie d’iode » (3) pour étudier l’hypervascularisation des lésions:
Application potentielle dans l’évaluation des traitements anti-angiogéniques?
Evaluation du risque d’hémoptysie?
III/Applications
Nodules ou masses pulmonaires

Courbe d’atténuation selon les énergies en KeV


Métastases pulmonaires d’un mélanome
Histogramme montrant la concentration en iode

UH (Unités Hounsfield)
dans la lésion 4 fois supérieure au parenchyme
pulmonaire normal adjacent

KeV

Concentration en iode (µg/cm³) dans les voxels

Pourcentage de voxels (%)


L’imagerie spectrale pourrait être utilisée
également dans les nodules solitaires car:
La prise de contraste est un argument important
pour la malignité
Une seule acquisition injectée suffisante en cas de
x100µg/cm³
suspicion d’hamartome
III/Applications
Calcifications

Calcification de l’artère pulmonaire


Meilleure distinction « calcification/iode » sur l’ « imagerie d’eau » (flèche)
Facteur de difficultés chirurgicales lors de l’endartériectomie des HTAP
postemboliques
Messages à retenir

1. étude anatomique et fonctionnelle du poumon


2. aide au diagnostic d’ embolie pulmonaire
notamment périphérique
3. évalue l’hypoperfusion pulmonaire, à visée
pronostique, notamment dans les hypertensions
artérielles pulmonaires post-emboliques
4. évalue le retentissement perfusionnel des
pathologies pulmonaires chroniques
Références

 Kang MJ, Park CM, Lee CH, Goo JM, Lee HJ. Dual-energy CT: clinical applications in various pulmonary
diseases. Radiographics. 2010 May;30(3):685-98.
 Geyer LL, Scherr M, Körner M, Wirth S, Deak P, Reiser MF, Linsenmaier U. Imaging of acute pulmonary
embolism using a dual energy CT system with rapid kVp switching: Initial results. Eur J Radiol. 2011 Mar
18.
 Hoey ET, Mirsadraee S, Pepke-Zaba J, Jenkins DP, Gopalan D, Screaton NJ. Dual-energy CT angiography for
assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: initial experience. AJR Am J Roentgenol. 2011 Mar;196(3):524-32.
 Boroto K, Remy-Jardin M, Flohr T, Faivre JB, Pansini V, Tacelli N, Schmidt B, Gorgos A, Remy J. Thoracic
applications of dual-source CT technology. Eur J Radiol. 2008 Dec;68(3):375-84.
 Cummings KW, Bhalla S. Multidetector computed tomographic pulmonary angiography: beyond acute
pulmonary embolism. Radiol Clin North Am. 2010 Jan;48(1):51-65.
 Kuriakose J, Patel S. Acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am. 2010 Jan;48(1):31-50.
 Karcaaltincaba M, Aktas A. Dual-energy CT revisited with multidetector CT: review of principles and
clinical applications. Diagn Interv Radiol. 2010 Nov 14. doi: 10.4261/1305-3825.
 Sadigh G, Kelly AM, Cronin P. Challenges, controversies, and hot topics in pulmonary embolism imaging.
AJR Am J Roentgenol. 2011 Mar;196(3):497-515.
Références

 Thieme SF, Graute V, Nikolaou K, Maxien D, Reiser MF, Hacker M, Johnson TR. Dual Energy CT lung
perfusion imaging-Correlation with SPECT/CT. Eur J Radiol. 2010 Dec 22.
 Thieme SF, Johnson TR, Lee C, McWilliams J, Becker CR, Reiser MF, Nikolaou K. Dual-energy CT for the
assessment of contrast material distribution in the pulmonary parenchyma. AJR Am J Roentgenol. 2009
Jul;193(1):144-9.
 Thieme SF, Becker CR, Hacker M, Nikolaou K, Reiser MF, Johnson TR. Dual energy CT for the assessment of
lung perfusion--correlation to scintigraphy. Eur J Radiol. 2008 Dec;68(3):369-74.
 Chae EJ, Seo JB, Jang YM, Krauss B, Lee CW, Lee HJ, Song KS. Dual-energy CT for assessment of the severity
of acute pulmonary embolism: pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic
obstruction score and right ventricular/left ventricular diameter ratio. AJR Am J Roentgenol. 2010
Mar;194(3):604-10.
 Remy-Jardin M, Faivre JB, Pontana F, Hachulla AL, Tacelli N, Santangelo T, Remy J. Thoracic applications of
dual energy. Radiol Clin North Am. 2010 Jan;48(1):193-205.
 Renard B, Remy-Jardin M, Santangelo T, Faivre JB, Tacelli N, Remy J, Duhamel A. Dual-energy CT
angiography of chronic thromboembolic disease: Can it help recognize links between the severity of
pulmonary arterial obstruction and perfusion defects? Eur J Radiol. 2011 Sep;79(3):467-72.