DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT PIRNGADIKOTA MEDAN

Jalan H.M. YAMIN SH No.47 Medan Telp. (061) 4536022

Nomor : VER/47/VIII/2017/Mdn-Lab Medan, 23 Agustus 2017

Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : PermintaanVisum Et Repertum Mayat
a.n. Mr. X

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dessy Darmayani Harianja, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Pirngadi Kota Medan, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Utara Resor Pelabuhan
Belawan, tertanggal sembilan belas agustus dua ribu tujuh belas, No. Pol. LP/53/VIII/2017/SU/PEL –
BLW/SEK-Belawan, Tuan X, yang ditandatangani oleh Eddi Suprianto , pangkat Komisaris polisi selaku
penyidik, NRP 62030654, maka pada tanggal sembilan belas agustus dua ribu tujuh belas, pukul lima belas
tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Pirngadi Kota Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Mr. X.....................................................................................................................

JenisKelamin : Laki – Laki ...........................................................................................................
Umur : 60 tahun ................................................................................................................
Agama : - .............................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia ..............................................................................................................
Alamat : - ............................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN.......................................................................................................................................
Label jenazah : Tidak Dijumpai ....................................................................................................
Pembungkus jenazah : Terpal plastik berwarna hitam polos dengan ukuran P : 197cm L : 120cm .........
Penutup jenazah : Tidak Dijumpai ....................................................................................................
Pakaian jenazah : - Memakai baju lengan pendek bahan kaos motif polos warna hitam tidak
bermerek dan tidak berukuran...........................................................................
- Memakai celana pendek kaos berwarna hitam dengan motif polos bermerek
 swalow dan tidak berukuran .............................................................................
Perhiasan jenazah : Tidak ada .............................................................................................................
Benda disamping jenazah : Tidak dijumpai ....................................................................................................
Tanda-tanda kematian :- Lebam mayat : Dijumpai pada punggung yang tidak hilang dengan penekanan
- Kaku mayat: Tidak ada ........................................................................................
- Pembusukan: Dijumpai warna kehijauan pada perut kanan dan kiri sebelah
bawah ....................................................................................................................
Identifikasi Umum : Dijumpai sesosok mayat, tidak dikenal, jenis kelamin laki-laki, enam puluh
tahun, tinggi badan seratus enam puluh lima sentimeter, perawakan kurus,
warna kulit sawo matang, rambut lurus pendek, berwarna hitam, tidak mudah
dicabut dan berwarga negara Indonesia ...............................................................
Identifikasi Khusus : Tidak dijumpai kelainan ......................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR.........................................................................................................................................
Kepala : Dijumpai rambut lurus, pendek, berwarna hitam, panjang rambut depan dua belas
sentimeter, samping kanan tiga sentimeter, samping kiri tiga sentimeter, belakang
delapan sentimeter, tidak mudah dicabut .................................................................
Dahi : Tidak dijumpai kelainan ...........................................................................................
Mata : Tidak dijumpai kelainan ...........................................................................................
Telinga : - Dijumpai darah berwarna merah segar yang keluar dari telinga kanan dan telinga
kiri ...........................................................................................................................
- Dijumpai luka lecet pada daun telinga kiri, panjang dua sentimeter, lebar nol
koma satu sentimeter berwarna kemerahan ............................................................
- Dijumpai luka lecet mulai dari bawah daun telinga kiri yang memanjang ke arah
pipi kiri, panjang sembilan sentimeter, lebar tujuh sentimeter, berwarna
kemerahan ...............................................................................................................
Hidung : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Pipi : Dijumpai memar pada pipi kiri, panjang delapan sentimeter, lebar tiga
sentimeter. Jarak dari sudut bibir kiri empat sentimeter. Tepi tidak beraturan,
berwarna merah keunguan .........................................................................
Dijumpai memar pada pipi kiri, panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter.
Jarak dari sudut bibir kiri dua sentimeter. Tepi luka tidak beraturan, berwarna
merah keunguan ..........................................................................................
Bibir : Dijumpai bibir berwarna pucat ....................................................................................
Mulut : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Gigi : Jumlah gigi tidak lengkap (23 buah)

X7X54X21 12X456XX
X7654321 12345X7X

- Tidak dijumpai dua geraham besar dan gigi taring pada rahang atas sebelah
 kanan, tidak di jumpai dua geraham besar dan gigi taring pada rahang atas
sebelah kiri.......................................................................................................
- Tidak dijumpai satu geraham besar pada rahang bawah sebelah kanan, tidak
di jumpai dua geraham besar pada rahang bawah sebelah kiri........................
Dagu : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Rahang : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Leher : Tidak dijumpai kelainan ........................................................................................... ..
Bahu : Tidak dijumpai kelaninan ............................................................................................
Dada : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Perut : Tidak dijumpai kelaninan ............................................................................................
Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki , tidak berkhitan , tidak dijumpai kelainan .............................
Punggung : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Pinggul : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Bokong : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Dubur : Tidak dijumpai kelainan ..............................................................................................
Alat Gerak Atas : Dijumpai ujung jari tangan berwarna pucat ................................................................
Alat Gerak Bawah : Dijumpai ujung jari kaki berwarna pucat ....................................................................

PEMERIKSAAN DALAM....................................................................................................................................
Kepala : Pada pembukaan kulit kepala tidak dijumpai resapan darah…………………….......
Tidak dijumpai kelainan pada tulang tengkorak………………………………….....
Tidak dijumpai kelainan pada selaput otak tebal………………………………........
Tidak dijumpai tanda – tanda pelebaran pembuluh darah otak………………….......
Tidak dijumpai kelainan pada selaput otak tipis………………………………….....
Pada pengirisan otak tidak dijumpai resapan darah……………………………........
Pada pengirisan otak tidak dijumpai kelainan………………………………….........
Leher : Pada pembukaan kulit leher tidak dijumpai kelainan……………………………......
Pada pembukaan pembuluh darah besar nadi leher kanan dan kiri tidak dijumpai
tanda – tanda jeratan…………………………………………………………..............
Pada pembukaan saluran pernapasan dijumpai buih berwarna putih dan tidak
dijumpai perdarahan…………………………………………………………….........
Dada : Pada pembukaan kulit dada tidak dijumpai lemak ......................................................
Pada pembukaan tulang dada :
Dijumpai paru kanan dan kiri berwarna merah kehitaman dan pada paru kanan
didapati paru mengecil ………………………………………………………………
Tidak dijumpai kelainan pada jantung……………………………………….............
Perut : Pada pembukaan kulit perut tidak dijumpai lemak……………………………….......
Dijumpai hati berwarna merah kecoklatan yang teraba licin………………………....
Tidak dijumpai kelainan pada usus……………………………………………….......
Dijumpai ginjal kiri merah kecoklatan teraba licin, selaput ginjal mudah
lepas………………….................................................................................................
Pada pengirisan ginjal kiri tidak dijumpai kelainan......................................................
 Dijumpai ginjal kanan merah kecoklatan teraba benjolan dengan ukuran diameter
dua sentimeter pada bagian puncak ginjal, selaput ginjal mudah lepas .......................
Pada pengirisan ginjal kanan dijumpai dijumpai rongga dengan ukuran nol koma
lima sentimeter pada bagian dalam kiri ginjal ..............................................................
Dijumpai limpa berwarna merah kecoklatan dan teraba licin ......................................
Pada pembukaan lambung tidak dijumpai …................................................................

KESIMPULAN ………………………………………………………………………………………………….
Telah diperiksa sesosok mayat, tidak dikenal, jenis kelamin laki-laki, enam puluh tahun, tinggi badan seratus
enam puluh lima sentimeter, perawakan kurus, warna kulit sawo matang, rambut lurus pendek, berwarna
hitam, tidak mudah dicabut dan berwarga negara Indonesia …………………………………………………….
Dari hasil pemeriksaan luar tidak dijumpai kelainan. Dari hasil pemeriksaan dalam didapati kelainan pada paru
kanan yang mengecil, kelainan pada ginjal kanan didapati benjolan dengan ukuran diameter dua sentimeter
pada bagian puncak ginjal. Penyebab kematian korban karena penyakit paru kronik...........................................

PENUTUP...............................................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta keilmuan
sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan seperlunya.............

Medan, 22 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Dessy D. Harianja, Sp.F

NIP. 1977 1204 2005 02 2 003