Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
E DENGAN
GANGGUAN SENSORI PENGLIHATAN BERHUBUNGAN DENGAN
KATARAK WISMA FLAMBOYAN
BPSTW CIPARAY
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur :80 th
Alamat :Cianjur
Pendidikan :tidak sekolah
Jenis Kelamin :perempuan
Suku :sunda
Agama :islam
Status Perkawinan : kawin (janda)
Tanggal masuk ke Panti Wredha :4 th yang lalu
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2017
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 19 Desember 2017
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV TD : 150/90 mmHg
P : 85 x/mnt
R : 21 x/mnt
S : 36,5 0C
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
tidak bercabang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, penglihatan kurang jelas ppadaa mataa kanan karena
terdapat katarak. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,
namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali
dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
tekanan darah 160/80 mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
i. Reproduksi
klien sudah menopause.
j. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti
werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di
tempat ini.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was
pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien
tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka
ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan
kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan
pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian,
bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
Interpretasi
Hasil 0-5 resiko Jatuh Rendah
Hasil 6-10 : Resiko Jatuh Sedang
Hasil 11-15 : Resiko Jatuh Tinggi
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
B. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. Ds : Klien mengatakan
pandangan tidak jelas, Penurunan tajam penglihatan Resiko Injury(jatuh)
pandangan berkabut.
Do :visus berkurang,
penurunan ketajaman
penglihatan, dan
terdapat kekeruhan
pada lensa mata.
2. DS : Peningkatan tekanan Gangguan rasa nyaman
n. Klien mengatakan vascular selebral nyeri
pusing kepala.
o. Kepala terasa berat
DO :
- TD: 150/90
mmHg
- Klien terlihat
mengerutkan dahinya
D. PERENCANAAN
No Dx PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko Dalam 4 hari * Kaji - Dengan
ketajaman mengkaji keadaan
Injury Rsiko terjadinya
penglihatan klien untuk
(jatuh) b/d Injuri tidak terjadi klien mengetahui
permasalahan
dengan kriteria
penurunan yang dirasakan
hasil : oleh klien.
ketajaman
- klien
penglihatan.
tidak merasa
pusing
- TD
klien dalam
batas normal. - Untuk
mengetahui
* Suai keadaan
kan lingkungan lingkungan
untuk dengan
mengoptimalkan
optimalisasi
penglihatan
penglihatan :
- Untuk
mengetahui
* Orie keadaan
ntasikan klien lingkungan
terhadap
ruangan
- Untuk
mencegah
* Leta adanya injury
kkan alat yang
sering
digunakan di
dekat klien atau
pada sisi mata - Untuk
yang lebih sehat membantu
penglihatan
* Me supaya lebiih
mberikan terlihat
pencahayaan - Untuk
cukup mencegah
pergerakan
tambah
* Leta
kkan alat
ditempat yang
tetap
* Hin
dari cahaya
yang
menyilaukan
- Anjurkan - Untuk
klien untuk mencegah
tidak beraktifitas adanya injury
berat dan
banyak istirahat.
- Anjurkan - Untuk
klien untuk menghindari
tidak banyak peningkatan
pikiran tekanan tekanan
serebral
- Untuk
- Kolabora menurunkan
si rasa nyeri
- dengan
dokter untuk
pemberian
analgesic
IMPLEMENTASI
No Tanggal Implementasi Nama
1 22-12-17 - Mengkaji ketajaman penglihatan klien Ida
- Mengidentifikasikan alternatif untuk optimalisasi sumber
rangsangan
- Menyesuaikan lingkungan untuk optimalisasi penglihatan
- Mengorientasikan klien terhadap ruangan
- Meletakkan alat yang sering digunakan di dekat klien atau
pada sisi mata yang lebih sehat
- Memberikan pencahayaan cukup
- Meleetakkan alat ditempat yang tetap
- Menghindari cahaya yang menyilaukan
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
1. 23 Desember Resiko Terjadinya Injuri S: pasien mengatakan pandangan
2017 (jatuh) b/d penurunan masih tak jelas
ketajaman penglihatan d/d O: masih terdapat penurunan
visus berkurang, ketajaman penglihatan dan visus
penurunan ketajaman berkurang
penglihatan, dan terdapat A: masalah belum teratasi
kekeruhan pada lensa P : intervensi dilanjutkan
mata.
I:
- Kaji ketajaman
penglihatan klien
- Identifikasikan
alternatif untuk
optimalisasi
sumber rangsangan
- Sesuaikan
lingkungan untuk
optimalisasi
penglihatan :
- Orientasikan klien
terhadap ruangan
- Letakkan alat yang
sering digunakan di
dekat klien atau
pada sisi mata yang
lebih sehat
- Berikan
pencahayaan cukup
- Letakkan alat
ditempat yang tetap
- Hindari cahaya
yang menyilaukan
- Anjurkan
penggunaan
alternatif rangsang
lingkungan yang
dapat diterima :
auditorik, taktil.
E : masalah belum teratasi
R : R/T dilanjutkan