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Généralités :

le diagnostic biologique des maladies infectieuses se fonde sur deux types d'investigations :

- la recherche de l'agent pathogène responsable, dans les humeurs ou les tissus du malade ; c'est le
diagnostic direct.

- la recherche de la réponse immunitaire spécifique de l'organisme à l'agent pathogène ; c'est le diagnostic


indirect.

On peut identifier l'agent pathogène en pratiquant un examen microscopique le plus souvent suivi d'une
mise en culture. On peut également rechercher certaines structures propres à l'agent infectieux, comme des
antigènes fixés ou mis en circulation, grâce à des techniques immunologiques ou son matériel génétique,
grâce à des techniques de biologie moléculaire.

On peut aussi révéler la réaction immunitaire développée par l'hôte, en recherchant et en titrant des
anticorps spécifiques apparus dans les humeurs, en particulier le sérum. Cette étude est, pour cette raison,
souvent désignée sous le vocable de "sérologie".

La sérologie est l'étude des sérums et des variations ou modifications de leurs propriétés au cours des
maladies.

Depuis les progrès de la biologie, elle consiste surtout, via ce qu'on appelle communément une analyse de
sang, à mettre en évidence des indices de présence de pathogènes dans l'organisme, au moyen de différents
tests. Elle permet une approche quantitative et qualitative, avec par exemple le dosage
d'anticorps spécifiques. Elle est donc liée à l'étude des immunoglobulines du sérum sanguin ou d'autres
liquides organiques. Elle est utilisée comme outil diagnostic, comme outil de dépistage (SIDA, hépatite, etc.),
comme outil épidémiologique et de plus en plus écoépidémiologique.

En raison de réactions croisées, du développement à bas bruit de certains pathogènes, ou du délai nécessaire
à l'apparition détectable d'anticorps, ce n'est pas un outil de diagnostic fiable à 100 %.

Une « sérologie positive » pour un micro-organisme X (ou séropositivité) signifie simplement que l'organisme
a, dans un passé plus ou moins récent, combattu le micro-organisme X et synthétisé des anticorps dirigés
contre celui-ci. Ce micro-organisme peut ne plus être présent, mais si plusieurs sérologies successives
montrent une augmentation du taux d'anticorps, c'est qu'il y a infection (ou réinfection) en cours.

PHYSIOLOGIE DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE HUMORALE

L'interprétation des résultats sérologiques exige de connaître certains aspects de la physiologie de


l'immunité.

la réponse est hétérogène

Les anticorps sont sécrétés par les plasmocytes des organes lymphoïdes et de la moelle osseuse. Ces
plasmocytes proviennent de la maturation de lymphocytes B qui ont fixé l'antigène grâce à des récepteurs de
surface spécifiques.
La fixation seule est suffisante pour activer le lymphocyte B dans le cas de quelques antigènes
appelés "thymoindépendants", qui sont de nature polysaccharidique, mais le plus souvent, la coopération de
lymphocytes T auxiliaires est indispensable à l'activation, dans le cas des antigènes "thymodépendants" qui
sont de nature protéique.

Un agent infectieux ne constitue pas toutefois un antigène unique, c'est une mosaïque de déterminants
antigéniques (d'épitopes).

Chaque déterminant antigénique pourrait n'avoir été fixé que par un lymphocyte B unique dont l'activation
ferait apparaître un seul anticorps puisque, selon la théorie clonale, une cellule synthétise un anticorps et un
seul. En fait, chaque déterminant antigénique est fixé par une famille de lymphocytes B dont l'activation fait
apparaître une famille d'anticorps : la réponse immunitaire à l'infection est polyclonale.

la réponse évolue dans le temps

Après une phase de latence qui correspond à l'activation des lymphocytes B et à la maturation des
plasmocytes, les premiers anticorps produits sont des anticorps appartenant à la classe des
immunoglobulines M (IgM).

Ces anticorps cèdent progressivement la place à des anticorps appartenant à la classe des immunoglobulines
G (IgG), qui sont produits plus longtemps.

Un second stimulus par le même antigène, déclenchera une réponse dite secondaire, plus intense, plus
rapide et ne produisant que des IgG.

les anticorps produits s'unissent à l'antigène

Les anticorps produits ont la capacité de s'unir spécifiquement à l'antigène et si l'on dispose de l'antigène qui
constitue le "réactif", on peut mettre en évidence les anticorps correspondants, à condition d'utiliser une
technique qui rende perceptible, in vitro, la formation du complexe antigène-anticorps.

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

La prescription des examens sérologiques et l'interprétation des résusltats doit tenir comptre de plusieurs
éléments.

Procédure

La sérologie s’effectue sur un prélèvement sanguin veineux (en général au pli du coude). Il n'est pas
indispensable d'être à jeun. Pour établir un diagnostic, deux prélèvements espacés de deux à quatre
semaines sont souvent utiles pour montrer une ascension marquant une infection récente. Les dépistages
nécessitent en général un seul prélèvement.

Principes

Généralement, la sérologie consiste à évaluer l'immunité à une maladie en mesurant la quantité d'anticorps
spécifiques de celle-ci.
Elle peut être utilisée également pour s'assurer de l'efficacité d'une vaccination (c'est le cas par exemple pour
l'hépatite B). Elle peut enfin servir au diagnostic d'une maladie auto-immune.
Le taux d'anticorps augmente après un contact avec un microbe, si celui-ci est détecté par le système
immunitaire.
Les premiers anticorps produits, après un temps de latence, appartiennent à la classe
des IgM (immunoglobuline M). Celle-ci laisse progressivement place à une autre classe, les IgG
(immunoglobuline G), qui seront plus durablement produites par l'organisme.
En cas de réinfection par un même agent pathogène, le taux d'IgG réaugmente brutalement par un
phénomène mémoire du système immunitaire vis-à-vis du pathogène.

Le temps de latence et l’effet mémoire diffèrent selon les maladies, et selon le patient et l'état de son
système immunitaire. certains microbes (virus de la grippe par exemple) peuvent, au moins provisoirement,
mais à plusieurs reprises successives, déjouer le système immunitaire en changeant
par mutation leurs protéines de surface, ou en utilisant une sorte de déguisement constitué de protéines
directement prélevées à l'hôte. Leur détection par le système immunitaire et par la sérologie peut alors être
plus tardive.

La sérologie n’est pas appliquée pour toutes les infections, une liste non exhaustive est proposée ci-après :

Sérologie virale
Sérologie bactérienne]

 Brucellose : séroagglutination de Wrigth et immunofluorescence indirecte

 Salmonelloses

 Syphilis

 Streptocoques : Anti StreptoLysines O et Anti streptodornase B

etc.

Sérologie parasitaire

 Toxoplasmose

 Paludisme
Détermination du statut immunitaire pour la vaccination

 sérologie VZV avant vaccination chez les personnels de santé

 sérologie VHA avant vaccination chez les sujets à risque

 sérologie quantitative VHB après vaccination pour vérifier l'efficacité du vaccin

 sérologies polio et ROR éventuellement avant et après vaccination chez les immunodéprimés

etc.

Sérologie positive ou négative

La réponse immunitaire à une infection fait parfois intervenir la création d'anticorps.

La présence d'anticorps spécifiques à une maladie indique que la personne, à un moment donné dans le
passé, a été infectée par la maladie ou est simplement entrée en contact avec l'agent pathogène. On dit que
la personne a une sérologie positive, ou bien est séropositive. Inversement, l'absence d'anticorps indique
habituellement que la personne n'a pas été contaminée, la personne est dite séronégative.

Il s'agit d'une méthode indirecte puisqu'elle ne cherche pas la présence de l'agent pathogène mais la réponse
du système immunitaire contre cet agent pathogène.

Depuis la découverte du VIH par l'opinion publique au milieu des années 1980, le terme « séropositif »
désigne dans le langage courant une personne qui a obtenu un résultat positif à un test de détection
d'anticorps dirigés contre des protéines apparentées au VIH (ELISA ou Western Blot). Un test positif confirmé
par Western blot signifie que le sujet a été contaminé par le virus VIH, ou, plus exactement, qu'à la suite d'un
contact avec ce virus, son système immunitaire a fabriqué des anticorps. En effet, ce test n'explore que la
présence d'anticorps et non pas directement celle du virus.

Dans l'absolu, le terme n'est pas spécifique au VIH. Lorsqu'on dit par exemple d'une femme enceinte qu'elle
est séropositive pour la toxoplasmose, cela signifie qu'elle a déjà été en contact avec la toxoplasmose et qu'il
n'y a plus de risque qu'elle l'ait de nouveau au cours de cette grossesse.

De même pour les maladies auto-immunes, la présence d'un anticorps auto-immun sera indiquée par le
terme de séropositivité et son absence par le terme de séronégativité. Les polyarthrites rhumatoïdes sont
ainsi dites séropositives lorsque la recherche d'anticorps appelé facteur rhumatoïde est présent.

Séroconversion

La séroconversion est le passage d'une séronégativité à une séropositivité. Ce terme est souvent utilisé
en obstétrique ou en médecine fœtale pour désigner la date de survenue d'une infection, par exemple
la toxoplasmose. Ainsi les conséquences d'une séroconversion sur le fœtus dépendent du terme de
la grossesse ou de l'âge gestationnel du foetus

la technique

Les modalités techniques de détection des anticorps sont nombreuses :

Précipitation en milieu liquide ou en milieu solide

Agglutination passive

Fixation du complément

Inhibition de l'hémagglutination

Neutralisation (d'une propriété de l'antigène)

Compétition
Immunofluorescence indirecte

Immunoenzymologie (ELISA)

Western-blot

Radioimmunologie

Elles n'ont pas toutes la même sensibilité ni la même spécificité : certaines - les plus sensibles (peu de faux
négatifs) - conviennent mieux pour un dépistage, d'autres - les plus spécifiques (peu de faux positifs) -
conviennent mieux pour une confirmation.

Dans certains cas, l'enquête diagnostique nécessite la mise en oeuvre de plusieurs techniques,
simultanément (syphilis) ou successivement (Sida, hépatites).

Dans les réactions d'agglutination, une concentration d' anticorps trop élevée peut saturer les sites
antigéniques du réactif et empêcher l'agglutination : c'est le phénomène de zone qui impose de tester au
moins deux dilutions du sérum.

Depuis peu, se sont développées des techniques rapides utilisant des systèmes unitaires dans lesquels les
réactifs sont fixés à l'état déshydraté sur un support (bandelette, filtre) :

L'utilisateur dépose sur la zone réactive le sérum, les solutions tampons et autres réactifs
dans un ordre et selon un protocole très précis. Le résultat est lisible directement après un
délai de quelques minutes à quelques heures. Ces systèmes, pourvu qu'ils soient
rigoureusement utilisés, offrent généralement une bonne sensibilité et une spécificité
satisfaisante.

Dans tous les cas, à chaque série de réactions, il faut adjoindre des sérums témoins positifs et négatifs qui
valideront la qualité de la technique mise en oeuvre.

l'antigène

Un antigène réactif n'est jamais "pur". Le biologiste doit connaître la composition de la préparation
antigénique utilisée.

Il arrive que des réactions positives soient dues à la présence d'anticorps "voisins" capables de réagir avec un
déterminant antigénique "parasite" du réactif : ce sont des réactions "croisées" donnant lieu à des résultats
faussement positifs :

C'est le cas des anticorps antibrucella qui coagglutinent avec les antigènes des Yersinia ou
de Francisella tularensis.
Les entérobactéries possédant des antigènes somatiques, flagellaires et capsulaires suscitent la formation
d'anticorps qui ont des cinétiques différentes dont la détection simultanée apporte d'utiles informations pour
déterminer le stade évolutif de la maladie.

Il en est de même pour la sérologie "EBV" (Epstein - Barr Virus) qui recherche les anticorps spécifiques de
différents antigènes (VCA, ENA, EBNA).

Les nombreux marqueurs des hépatites doivent être recherchés selon une stratégie dictée par le problème
diagnostique qui se pose, ne serait-ce que pour des raisons économiques.

La technique du Western blot qui révèle, dans une même opération, la présence d'anticorps correspondant à
différents antigènes autorise une interprétation analytique des résultats

La cinétique d'apparition des anticorps

L'infection entraîne, après une période de latence, l'apparition des anticorps suivie de l'élévation rapide de
leur titre qui finit par se stabiliser en plateau.

Au cours d'une infection aiguë récente on assiste :

soit à l'apparition d'anticorps spécifiques (séroconversion)

soit à l'augmentation franche et rapide de leur titre.

La comparaison des résultats obtenus sur deux sérums prélevés à une dizaine de jours d'intervalle est donc
souhaitable pour reconnaître une infection actuelle :

une séroconversion ou une multiplication par quatre du titre l'affirme,

un résultat négatif l'exclut,

un titre identique signe une infection ancienne.

Les anticorps de classe IgM apparaissent les premiers lors d'une primo-infection. Ils disparaissent assez vite et
sont remplacés par des IgG.

la présence d'anticorps de classe IgM signe donc une infection récente

Ce postulat doit cependant être nuancé :

des erreurs par excès sont possibles car on détecte fréquemment des IgM persistantes ou résiduelles, dans
la toxoplasmose en particulier.

les techniques de détection des IgM sont délicates et des failles peuvent être la cause de résultats
faussement négatifs (saturation de l'antigène par des IgG) ou faussement positifs (présence du facteur
rhumatoïde).

Depuis quelques années, on a mis l'accent sur l'intérêt de se servir des IgA comme marqueur d'infection
aiguë ou d'infection congénitale (toxoplasmose). Comme les IgM, ces anticorps sont en effet synthétisés
précocément et ne passent pas la barrière placentaire (leur présence dans le sang d'un nouveau-né signifie
donc qu'ils sont synthétisés par le système immunitaire du nouveau-né lui-même et que celui-ci est donc
infecté).

LES DÉFAILLANCES DU SÉRODIAGNOSTIC

Les sérodiagnostics sont parfois d'un intérêt faible ou nul.

Certains agents pathogènes sont en effet incapables de stimuler une réaction immunologique décelable in
vitro (staphylocoques, mycobactéries ...)

Dans les infections opportunistes ou nosocomiales, souvent dues à des germes commensaux, le
retentissement immunologique est très faible surtout si elles frappent des sujets immunodéficients et c'est
l'une des raisons pour lesquelles l'interprétation des sérodiagnostics chez un sujet atteint de SIDA est difficile.

Un sujet vacciné ou naturellement immunisé possède des anticorps mais les réinfections peuvent
occasionner un pic transitoire avec élévation du titre des anticorps IgG parfois difficile à interpréter.

Toutes ces raisons justifient certaines précautions dans l'interprétation des résultats des sérodiagnostics, qui
doit tenir compte de l'état immunologique du sujet concerné.

au moment de la prescription, il est prudent de préciser au biologiste le but de l'examen car les tests à
pratiquer et les techniques à utiliser varient selon qu'il s'agit de déterminer la cause d'un état infectieux,
de surveiller l'évolution d'une infection traitée ou de s'assurer d'un état d'immunité.

au moment de la réalisation du test, il convient de maîtriser parfaitement la technique, de l'exécuter avec


rigueur et de l'entourer de contrôles.

au moment de l'interprétation des résultats, il faut tenir compte du contexte clinique et épidémiologique
ainsi que du statut immunitaire antérieur du sujet.

LES INDICATIONS

Isoler un germe et assister à l'élévation du titre des anticorps correspondant constitue la confirmation
satisfaisante d'un diagnostic clinique.
Est ce toujours utile ?

La prescription doit faire partie d'une démarche médicale comprenant un examen clinique et une réflexion
conduisant à une demande orientée, limitée et justifiée.

orientée, en fonction des symptômes constatés et des données épidémiologiques

limitée à l'agent susceptible d'être impliqué dans l'infection supposée

justifiée par une évaluation du bénéfice espéré pour le malade, son entourage ou la collectivité

Est ce toujours possible ?

L'isolement est parfois très difficile et le sérodiagnostic parfois sans objet ; il faut donc choisir. Le tableau ci-
dessous tente de classer les infections de gauche à droite selon la préférence à accorder au diagnostic
immunologique ou à l'isolement du germe.

En guise de conclusion : ce qu'il ne faut pas faire

ne pas savoir ce que l'on cherche et pourquoi on le cherche...


demander des sérologies "exhaustives" (exemple : "sérologies virales", "sérologie hépatites, A, B, C, D, E
etc...").
ne pas juger utile de donner des renseignements cliniques.
ne pas tenter l'isolement de l'agent infectieux s'il est possible et facile.
ne pas chercher les IgM quand il le faut ... et les chercher quand il ne le faut pas.
demander un sérodiagnostic trop tardivement.
ne pas demander un deuxième sérodiagnostic après plusieurs jours d'évolution, si les signes cliniques
persistent (sérum "tardif").
ne pas tester à nouveau le sérum "précoce" en même temps que le sérum "tardif".
demander une "sérologie" à propos du L.C.R. ou des urines...