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15. CAT DEVANT UN ETAT DE CHOC :

Dr .Adnane Lachkar

INTRODUCTION :

- Définition : Insuffisance circulatoire aiguë caractérisée par une inadéquation entre les apports et les besoins tissulaires en oxygène aboutissant à une hypoxie cellulaire.

- C'est une urgence vitale constamment mortelle en dehors du traitement.

- Le diagnostic repose principalement sur la clinique.

- La prise en charge d'un état de choc comporte plusieurs étapes :

o

D'abord assurer les fonctions vitales.

o

Préciser le mécanisme du choc et son étiologie.

o

Puis évaluer son retentissement.

- Le pronostic dépend de la précocité du traitement et de la

cause du choc.

LE CHOC HEMORRAGIQUE :

DEFINITION :

- Diminution aigue et diffuse de la perfusion tissulaire par effet conjoint de la baisse brutale de la masse circulante (hypovolémie) et d'une anémie.

I CAT DIAGNOSTIQUE :

A Diagnostic de l'état de choc :

Clinique :

- Soif précoce.

- Signes cardiovasculaires :

Hypotension artérielle avec pincement de la différentielle.

Pouls filants, bradycardie.

Collapsus (si < 30%).

- Signes cutanés :

Pâleur, marbrures, sueurs froides, temps de recoloration allongé.

- Signes neurologiques :

Angoisse, agitation, confusion, convulsions, coma.

- Signes respiratoires :

Polypnée.

- Signes rénaux :

Oligurie, anurie.

B Diagnostic de l'hémorragie :

Clinique + Paraclinique :

- Contexte :

o Traumatisme, spontanée.

- ATCD :

o Cirrhose, ulcère, médicaments, grossesse.

- Hémorragie évidente : Extériorisée :

o Plaie, épistaxis, hémoptysie, hémorragie digestive, métrorragies, hématuries, hématomes (fracture du fémur)… - Hémorragie non extériorisée : Intérêt de la paraclinique :

non extériorisée : Intérêt de la paraclinique : C – Conséquences du choc : 1- Conséquences

C Conséquences du choc :

1- Conséquences métaboliques :

o Acidose métabolique.

2- Conséquences endocriniennes :

o

Risque d'insuffisance surrénalienne.

o

Anomalies de la glycémie.

o

Catabolisme azoté accru : fonte musculaire, dénutrition.

3- Conséquences rénales :

o Insuffisance rénale fonctionnelle puis organique. 4- Conséquences hépatobiliaires :

o

Ictère.

o

Insuffisance hépatocellulaire.

o

Cholécystite de stress.

5- Conséquences digestives :

o

Ralentissement ou arrêt du transit, ulcère de stress.

o

Colite ischémique, nécrosante.

6- Conséquences respiratoires :

o Détresse respiratoire multifactorielle. 7- Conséquences cardiaques :

o Défaillance cardiaque.

8- Conséquences neurologiques :

o Encéphalopathie par hypoperfusion.

9- Retentissement sur l'hémostase et coagulation :

o CIVD.

II CAT THERAPEUTIQUE :

A Objectifs thérapeutiques :

- PAM > 80mmHg.

- FC : 90 bpm.

- Diurèse > 0.5ml/Kg/min.

- pH normal.

B Mise en condition :

Débutée en pré-hospitalier ++ :

o

Oxygénothérapie.

o

2 VVP.

o

Prélèvements : NFS, hémostases, groupage, Rh, bilan de crase sanguine, demande de sang.

o

Sonde urinaire (sauf C.I)

o

Sonde gastrique.

o

Monitorage : SaO2, TA, FR, FC, ECG.

C

Arrêt de l'hémorragie :

Manuelle ou chirurgicale :

o

Compression des plaies vasculaires, tamponnement d'épistaxis…

o

Drainage thoracique.

o

Embolisation artérielle.

o

Chirurgie d'hémostase sous AG.

o

Splénectomie, ostéosynthèse…

D Restaurer la volémie :

aMesures générales :

Position de Trendelenburg

Pantalon antichoc.

bRemplissage vasculaire :

o

Solutions isotoniques (produits de 1 ère intension) :

Expansion volémique (EV) = 200-300 ml / litre de perf pendant 1 à 3h.

o

Cristalloïdes (si échec) : Ringer lactate.

o

Colloïdes :

De synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon).

Naturels (albumine humaine).

hydroxyéthylamidon). Naturels (albumine humaine). D – Drogues vasoactives : E – Transfusion sang et

D Drogues vasoactives :

Naturels (albumine humaine). D – Drogues vasoactives : E – Transfusion sang et dérivés : a

E Transfusion sang et dérivés :

aCulots globulaires :

Transfusion sera envisagée si :

Hb < 7 g/dL : sujet jeune, ATCD=0

Hb < 8 - 9 g/dL : ATCD=CVx

Hb < 10 g/dL :

o

Si I.Coro ou I.C aiguë.

o

Sujet âgé.

o Selon capacités de tolérance à l'anémie. Volume de CG à demander :

à l'anémie.  Volume de CG à demander : b  PFC : - Si coagulopathies.

bPFC :

- Si coagulopathies.

Volume de CG à demander : b  PFC : - Si coagulopathies. c  Culots

cCulots plaquettaires :

- Si plaquettes < 50.000 ou transfusions massives.

F Autres :

- Hypothermie Matelas chauffant, chauffe sérum.

- Sédation Lutter contre la douleur.

- Anesthésie générale Chirurgie.

- Prévention contre l'ulcère de stress.

- Alimentation entérale précoce.

- ATB, SAT : si traumatisme ouvert.

LE CHOC CARDIOGENIQUE :

DEFINITION :

- Défaillance de la pompe cardiaque (muscle) entrainant

une réduction significative du débit avec diminution de la perfusion périphérique et souffrance tissulaire.

- Aboutissement de tout processus diminuant la force de

contractilité ventriculaire, conséquence le plus souvent

d'une maladie extrinsèque du muscle cardiaque.

I CAT DIAGNOSTIQUE :

A Diagnostic de l'état de choc :

Clinique :

- Signes cardiovasculaires :

Hypotension

différentielle.

Tachycardie.

artérielle

avec

pincement

de

la

- Signes cutanés :

Pâleur, marbrures, sueurs froides, temps de recoloration allongé.

- Signes neurologiques :

Angoisse, agitation, confusion, convulsions, coma.

- Signes respiratoires :

Polypnée, OAP.

- Signes rénaux :

Oligurie, anurie.

B

Origine cardiaque :

1 Terrain :

- Facteurs de risque cardio-vasculaires : Âge, sexe

masculin, HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, tabagisme.

- Traitement suivis : β-bloqueurs, digitaliques, AVK.

- Notion de douleur thoracique.

2 Signes cliniques :

Signes d'IVG :

Râles crépitants, expectorations mousseuses.

Signes d'IVD :

Foie cardiaque (HMG lisse, douloureuse et ferme).

Reflux hépato-jugulaire.

Turgescence des veines jugulaires.

Souffle ou galop à l'auscultation.

Signes de tamponnade (pouls paradoxal).

- ECG :

3 Paraclinique :

o IDM, troubles de rythme.

- Radiographie pulmonaire :

 

o

Signes de congestion pulmonaire.

 

C

Evaluation hémodynamique :

 

1

Moyens :

-

ETT.

- Cathétérisme cardiaque droit, sonde de SWAN-GANZ :

Mesure de la PVC.

2 Résultats :

Caractéristiques hémodynamiques du choc cardiogénique :

- FEVG < 60%.

- Index cardiaque < 2.5L/min/m².

- Pression capillaire pulmonaire > 18mmHg.

- Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-

5.m2.

D Diagnostic étiologiques :

- IDM : ECG, troponine Ic, ETT.

- Valvulopathies : Radio-poumon, ETT.

- Troubles de rythme : ECG continu.

- Tamponnade : PVC, ETT.

- Embolie pulmonaire : Contexte, ECG, ETT, cathétérisme, scintigraphie.

II CAT THERAPEUTIQUE :

A Mesures générales :

- Remplissage vasculaire +++. Correction des troubles

-

arythmiques.

- Correction de troubles acido-basiques.

- Correction de la dyskaliémie.

de

rythme

- Oxygénothérapie :

:

CEE,

anti-

o

O2 par sonde nasale.

o

Ventilation artificielle : diminution de la poste charge (C.I en cas de tamponnade).

B Traitement spécifique :

Moyens pharmacologiques :

1

aLes inotropes :

: – Moyens pharmacologiques : 1 a  Les inotropes : b  Les vasodilatateurs :

bLes vasodilatateurs :

o

Dérivés nitrés.

o

IEC (vasodilatateur artériel et veineux).

Moyens mécaniques :

2

aBallon de contre pulsion intra-aortique : BCIA

Augmente la pression diastolique, diminue la pré- charge du VG en systole.

bAssistance provisoire du cœur :

En attendant le traitement spécifique.

Augmente le débit cardiaque, débit coronaire.

CEC.

3 Indications :

aIDM : Choc cardiogénique pur :

Dobutamine jusqu''à 20mg/Kg/min

+/- NA ou Adrénaline.

Si TA se corrige : Dérivés nitrés + IEC.

Anticoagulants.

Angioplastie coronaire.

Si échec : BCIA, transplantation cardiaque.

bValvulopathies :

Inotropes.

Vasodilatateurs.

Chirurgie (remplacement valvulaire).

cEmbolie pulmonaire :

Thrombolyse : Streptokinase ou rTpa.

Embolectomie chirurgicale.

dTamponnade :

 Remplissage vasculaire.  Inotrope : Dobutamine.  Ponction / Drainage. C – Surveillance :
 Remplissage vasculaire.
 Inotrope : Dobutamine.
 Ponction / Drainage.
C
– Surveillance :
LE CHOC ANAPHYLACTIQUE :
INTRODUCTION :
-
Définition : Hypovolémie relative par vasoplégie (choc
distributif).
-
Choc d'origine allergique survenant sur terrain d'atopie
ou non.
-
Accident aigu, grave, rapidement mortel en dehors du
traitement.
I – CAT DIAGNOSTIQUE :
A
– Manifestations de l'atopie :
a Signes cutanés :
Prurit, flush, érythème, urticaire.
b Muqueuses :
Œdème de Quincke.
c Manifestations respiratoires :
 Dyspnée expiratoire (œdème bronchiolaire).
 Dyspnée inspiratoire (laryngée).
d Manifestations cardiovasculaire :
Palpitations, douleurs thoraciques.
e Manifestations digestives :
Vomissements,
diarrhée,
douleurs
épigastriques,
crampes pelviennes.
f Manifestations ophtalmiques :
Conjonctivite.
B
– Diagnostic de l'état de choc :
-
Signes cardiovasculaires :
 Hypotension artérielle avec pincement de la
différentielle.
 Pouls filants, bradycardie.
 Collapsus (si < 30%).
-
Signes cutanés :
Pâleur, marbrures, sueurs froides, temps de
recoloration allongé.
- Signes neurologiques :
Angoisse, agitation, confusion, convulsions, coma.
- Signes respiratoires :
 Polypnée.
 Œdème pulmonaire lésionnel !

- Signes rénaux :

Oligurie, anurie.

- Signes hématologiques :

Troubles de l'hémostase : CIVD.

C Evolution :

- Choc réfractaire.

- Défaillance multiviscérale.

- Décès.

D

Diagnostic étiologique :

Substances allergisantes extrêmement nombreuses, les plus fréquentes :

o

Protéines Alimentaires (poissons, fruits de mer, fraises, fruits exotiques, œuf).

o

Autre protéines : Pollens, venins (hyménoptères), sérum de cheval ou de lapin.

o Médicamenteuses : ATB (pénicilline), anesthésiques locaux, curaresPénétration :

o Par voie respiratoire, digestive, par injection ou par simple contact.

II CAT THERAPEUTIQUE :

A Mesures initiales :

Stopper le contact avec l'allergène.

1

2 Restauration cardio-respiratoire

- Relever les jambes.

- Liberté des VAS, ventilation, Oxygénothérapie.

- MCE si arrêt cardiaque.

3 Traitement spécifique :

Adrénaline :

- Action α+, α 1+, α 2+.

- Voies d'administration et posologies :

1+, α 2+. - Voies d'administration et posologies : B – Traitement adjuvent : 1 –

B

Traitement adjuvent :

1 Hospitalisation :

-

surveillance.

En

réanimation,

pour

poursuite

du

traitement

- Cristalloïdes.

2 Remplissage vasculaire :

3 Corticothérapie :

et

- N’est pas le traitement d’urgence = Action retardée :

o HSHC IV: 100 mg, puis 100 mg / 6h

o Voie orale : 1 mg/kg - 7 à 10 jours.

C Surveillance :

Voie orale : 1 mg/kg - 7 à 10 jours. C – Surveillance : LE CHOC

LE CHOC SEPTIQUE :

INTRODUCTION :

- Un sepsis est la réponse de l’organisme à une infection. L’organisme déclenche une série d’évènements engendrant un syndrome inflammatoire plus ou moins généralisé responsable de troubles hémodynamiques et micro circulatoires.

- On distingue 3 états septiques : les 3 phases d’aggravation successive de l’infection et de la réponse inflammatoire aboutissant au choc septique.

I CAT DIAGNOSTIQUE :

A

Diagnostic positif :

1 Définitions :

: A – Diagnostic positif : 1 – Définitions : – Critères diagnostics : 2 Un

Critères diagnostics :

2

Un SIRS + infection « cliniquement ou bactériologiquement documentée ». Bactériémie (présence de germes viables dans le sang avec hémocultures positives). Infection pulmonaire, abdominale, urinaire

Traduction biologique :

3

- Au niveau biologique, le sepsis peut se traduire par :

o Une hyperleucocytose.

o

Une thrombopénie (< 150 000/mm3).

o

Une élévation de la procalcitonine sérique.

B

Diagnostic de gravité :

La dysfonction d’organes peut se traduire par :

o

Signes d’hypoperfusion et/ou une hypotension artérielle.

o

Augmentation du lactate sanguin (> 4mmol/l).

o

Insuffisance hépatique avec augmentation des ALAT, ASAT, gamma GT, hyperbilirubinémie > 30mmol/l.

o

Insuffisance rénale avec augmentation de la créatinine (>20mg/l ou + de 50% du chiffre de base), augmentation de l’urée et oligurie.

o

Hypoxie.

o

Acidose métabolique aux résultats de la gazométrie.

o

Signes de CIVD.

o

Encéphalopathie ou syndrome confusionnel avec un

Glasgow<14.

C

Diagnostic étiologique :

1 Terrain :

C – Diagnostic étiologique : 1 – Terrain : 2 – Paraclinique : - Hémocultures +

2 Paraclinique :

- Hémocultures + Antibiogramme.

- Prélèvements bactériologiques au niveau de la porte d'entrée + Antibiogramme.

aBactéries :

- BGN +++ :

3 Etiologies :

Par les lipopolysaccharides Endotoxines (libérés par lyse).

- Gram positifs : Par :

Acide teichoïque.

Micro-organisme entier.

Exotoxines (Staph Aureus). bAutres :

o

Parasites : Paludisme.

o

Levures : Candida.

o

Virus…

II CAT THERAPEUTIQUE :

A Rétablir la circulation :

- Séquences de 500 ml de cristalloïdes isotoniques en 15mn.

- A répéter jusqu'à obtention d'une PAM > à 65mmHg, en l'absence de signes OAP - Si l'objectif de PAM n'est pas atteint, le recours aux amines vasopressives (VC) est indiqué :

o

Noradrénaline en 1 ère intension.

o

Dopamine en 2 ème intension.

o

Adrénaline en 3 ème intension.

- Traitement inotrope positif (dobutamine) : Si cardiopathie sous-jacente.

B

Assistance des organes en

dysfonctionnement :

- Poumons : Oxygénothérapie.

- Rein : Remplissage, diurèse, EER.

- T.D : Protection gastrique, alimentation entérale précoce.

- S.N : Sédation.

- Coagulopathies : PFC, CP.

- Lutte contre l'hypothermie.

- Corticothérapie (HSHC) : Si recours massif aux VC.

C Traitement de l'infection :

1 Antibiothérapie :

- Probabiliste : débuté le plus rapidement possible (au maximum dans les 3h).

- Adaptés à l'origine présumée du foyer infectieux, à

l'épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade.

- Voie : IV.

- Large spectre.

- Adaptation en fonction des résultats de l'antibiogramme.

2 Chirurgie :

- Parage,

- Evacuation, drainage d'un abcès…

: - Parage, - Evacuation, drainage d'un abcès… CONCLUSION : - La détection précoce des chocs

CONCLUSION :

- La détection précoce des chocs septiques permet une prise en charge rapide pour une meilleure efficacité thérapeutique.

- Un traitement conforme aux recommandations les plus récentes

comporte un remplissage vasculaire et la prescription d’amines sur voie

veineuse centrale associés à une antibiothérapie précoce notamment pour le redoutable purpura fulminans qui justifie une antibiothérapie immédiate y compris en pré hospitalier.

- Le traitement précoce bien conduit a fait la preuve d’une possible diminution de la mortalité des chocs septiques.