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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique

Auteur : Pr J. Sarles (Hôpital d’Enfants de la Timone - Marseille)

TICEM – UMVF

MAJ : 13/12/2005

Orientation diagnostique devant des vomissements du nourrisson et de l’enfant (avec le traitement) (et de l’adulte : partie non traitée dans ce référentiel pédiatrique) Item 345

Objectifs :

OBJECTIFS TERMINAUX DE L’ECN

¤ Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant (ou de l’adulte), argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

¤ Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution.

OBJECTIFS DU COLLEGE DES PROFESSEURS DE PEDIATRIE

Terminaux

L’étudiant est capable de :

¤ reconnaître les vomissements et savoir les différencier du reflux gastro-oesophagien.

¤ élaborer une démarche cohérente en vue de produire des hypothèses diagnostiques.

¤ établir un plan d’exploration et de traitement (P, avec posologie).

Intermédiaires

L’étudiant est capable de :

¤ définir un vomissement et une régurgitation.

¤ décrire et commenter les éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique à rechercher dans un but d’orientation étiologique et d’évaluation de la gravité et de l’urgence de la situation.

¤ exposer le raisonnement diagnostique devant un vomissement chez l’enfant à l’aide d’un arbre

décisionnel tenant compte de l’âge, des données anamnestiques et cliniques.

¤ énumérer les examens paracliniques pertinents aux différentes étapes du raisonnement clinique .

¤ énumérer les complications directes des vomissements (oesophagiennes, métaboliques).

¤ prescrire de façon appropriée un traitement symptomatique, citer les situations requérant un avis spécialisé.

Sommaire

Introduction

Les vomissements se définissent comme des rejets actifs de tout ou partie du contenu gastrique ou intestinal par la bouche. Ils associent une contraction du diaphragme et des muscles de la paroi

abdominale. Ils sont souvent précédés de nausées, de pâleur, d’hypersalivation et de sueurs diffuses. Ils doivent être distingués :

- des régurgitations qui correspondent à une remontée passive du contenu gastrique, sans effort, fréquentes chez le nourrisson après la tétée,

- et du rare mérycisme, équivalent d’une rumination volontairement régurgitée, remâchée puis à

nouveau déglutie, qui nécessite parfois une prise en charge spécifique, d’ordre psychiatrique.

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MAJ : 13/12/2005

1- Démarche diagnostique générale

1-1 L’interrogatoire précise :

1-1-1 les caractéristiques des vomissements :

- date d’apparition (récents ou plus anciens),

- évolution (depuis la naissance ou après un intervalle libre),

- fréquence, horaires préférentiels (notamment par rapport aux repas),

- abondance,

- aspect (alimentaire, bilieux, sanglant)

1-1-2 le contexte de survenue :

- âge de l’enfant,

- antécédents néonatals,

- régime alimentaire (allaitement maternel ou artificiel, mode de préparation des repas),

- existence de signes associés digestifs (soif, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, rectorragies) ou extra-digestifs (contexte infectieux),

- traitements en cours ou prise de toxiques.

1-2 L’examen clinique :

1-2-1 apprécie le retentissement des vomissements : signes de déshydratation, état nutritionnel (courbe de poids et de taille ++).

1-2-2 recherche :

- des signes abdominaux (ventre plat ou météorisme, ondes péristaltiques, défense, boudin

d’invagination, olive pylorique, hépatomégalie, orifices herniaires, toucher rectal en fonction du

contexte),

- des signes neurologiques (signes d’hypertension intra-crânienne ou de méningite),

- des signes généraux (fièvre, infection ORL).

1-3 Les examens complémentaires sont exclusivement orientés par le contexte clinique.

1-3-1 explorations radiologiques digestives (échographie abdominale, abdomen sans préparation, TOGD) utiles lorsqu’une cause mécanique est suspectée.

1-3-2 examens bactériologiques en fonction du contexte (coproculture, examen cyto- bactériologique des urines, ponction lombaire)

1-3-3 NFS, protéine C réactive pour confirmer un tableau infectieux et enzymes hépatiques.

1-3-4 ionogramme sanguin + gazométrie capillaire pour évaluer la gravité d’une déshydratation ou rechercher l’alcalose hypochlorémique d’une sténose du pylore.

1-3-5 imagerie neuro-radiologique en fonction du contexte.

1-3-6 fibroscopie oeso-gastrique en cas de vomissements sanglants ou de signes évocateurs d’œsophagite.

1-3-7 la pHmétrie n’a aucune d’indication dans le contexte de vomissements chez le nourrisson.

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2- Diagnostic étiologique

On doit distinguer les vomissements aigus ou occasionnels des vomissements chroniques ou récidivants

2-1 Vomissements aigus

2-1-1 Syndrome infectieux évident :

- gastro-entérite virale ou bactérienne (les vomissements peuvent précéder la diarrhée de plusieurs heures),

- infection ORL (otite, rhinopharyngite, angine, stomatite),

- infection urinaire (à dépister par une bandelette multiréactive et confirmer par l’uroculture),

- méningite (symptômes souvent peu spécifiques chez le nourrisson),

- infection respiratoire (coqueluche émétisante ++),

- hépatite.

2-1-2 En l’absence de contexte infectieux patent on évoque :

2-1-2-1 Chez le nouveau-né :

- une cause mécanique (atrésie ou sténose duodénale, iléus méconial, volvulus par malrotation du mésentère, maladie de Hirschsprung)

- ou une entérocolite ulcéro-nécrosante, en particulier chez le prématuré.

2-1-2-2 Chez le nourrisson :

- une cause chirurgicale (hernie étranglée, volvulus, invagination intestinale aiguë, appendicite aiguë, torsion testicule/ovaire),

- une cause neurologique (hypertension intra-crânienne liée à un hématome sous- ou extra-dural ou à une tumeur cérébrale),

- une cause toxique (hypervitaminose A et D)

- ou une allergie alimentaire (allergie aux protéines du lait de vache).

2-2 Vomissements chroniques

2-2-1 Erreurs diététiques : A éliminer en premier lieu par l’interrogatoire : quantités excessives, «forcing» alimentaire

2-2-2 Affections du tube digestif :

2-2-2-1 RGO : Début généralement précoce dès les premiers jours de vie. Vomissements post- prandiaux plus ou moins tardifs, souvent associés à des régurgitations, favorisés par les changements de position et le décubitus, sans retentissement majeur sur la courbe de poids.

2-2-2-2 Sténose du pylore : Souvent chez un garçon, premier né, survenant après un intervalle libre de 2 à 8 semaines, avec une aggravation progressive. Les vomissements (classiquement lait « caillé » sont explosifs, en jet, abondants et surviennent classiquement à distance du repas (30 minutes – 1 heure). L’appétit conservé contraste avec la cassure de la courbe de poids. La dénutrition s’accompagne d’une déshydratation variable avec alcalose hypochlorémique. L’examen recherche l’olive pylorique et des ondulations péristaltiques, et le diagnostic est confirmé par l’échographie abdominale. Le traitement est toujours chirurgical.

2-2-2-3 Allergies et intolérances alimentaires : L’allergie aux protéines du lait de vache est suspectée sur la notion d'apparition des vomissements au sevrage, d'antécédents allergiques familiaux et de

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symptômes associés (diarrhée, rashs cutanés). Elle est confortée par les tests cutanés et le dosage des IgE totales et spécifiques du lait. Elle est confirmée par un test d’éviction-réintroduction. La maladie coeliaque (intolérance au gluten) s’accompagne plus rarement de vomissements.

2-2-3 Affections extra-digestives :

2-2-3-1 Beaucoup d’affections chroniques extra-digestives peuvent s’accompagner de vomissements. Il faut savoir les évoquer (insuffisance cardiaque, tubulopathies, affections hépatiques, hypertension intracrânienne)

2-2-3-2 Maladies métaboliques : il faut toujours y penser devant des vomissements chroniques du nourrisson :

- hyperplasie congénitale des surrénales (syndrome de perte sodée urinaire),

- galactosémie et fructosémie (hépatomégalie avec altérations du bilan hépatique),

- anomalies du cycle de l’urée (hyperammoniémie).

2-2-3-3 Vomissements d’origine psychogène : généralement isolés, ils expriment souvent un trouble de la relation mère-enfant.

3- Traitement

Pour le traitement symptomatique des vomissements du nourrisson, on se reportera à la question 280. L’important en fait est de faire le diagnostic étiologique et de traiter la cause des vomissements.