STATUS PASIEN

I. Anamnesa pribadi pasien

Nama : Fatir
Umur : 40 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Tubiran Dusun II Sumatera Utara
BB masuk : 3,4 Kg
PB masuk : 52 cm
Tanggal Masuk : 11 Desember 2016

II. Anamnesa mengenai orang tua os :

Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. F
Umur 40 tahun 25 tahun
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Petani Ibu Rumah Tangga
Penyakit - -
Alamat Desa Tubiran Dusun II Desa Tubiran Dusun II

Perkawinan 1 1

III. Riwayat kelahiran os

Cara lahir : Partus Normal Spontan Pervaginam
Tempat lahir : Bidan Desa
Tanggal Lahir : 31 Oktober 2016
Penolong : Bidan
BB lahir : 3100 gram
PB lahir : 50 cm
Usia Kehamilan : 9 bulan
IV. Perkembangan fisik
Saat lahir : Anak menangis kuat dan spontan

V. Anamnesa Makanan
0-sekarang : ASI

VI. Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi sejak lahir

VII. Penyakit yang pernah diderita : -

VIII. Keterangan mengenai saudara os : os merupakan anak pertama (Tunggal)

IX. Anamnesa mengenai os

1. Keluhan utama : Kejang
2. Telaah :
 Hal ini dialami pasien sejak 3 hari yang lalu, kejang dialami os ± 5 menit dengan
frekuensi lebih dari 2 kali sehari jika demam, Mual (-), muntah (+) sebanyak ½ aqua
gelas, yang di muntahkan apa yang di minum dan di makan. Batuk (+). BAK dan
BAB normal. Pasien tampak lemah dan lesu.
3. RPT :-
4. RPO : Tidak jelas

X. Pemeriksaan fisik
1. Status presens
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/30 mmHg
HR : 124x/i reguler
RR : 66x/i reguler
Temperature :38,0°C
BB masuk : 3,4 Kg
TB masuk : 52 cm
2. Status lokalis
a. Kepala : ubun-ubun menonjol

Mata : RC (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Mulut : mukosa bibir pucat

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

c. Thoraks

Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi (-)

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara pernafasan : vesikuler HR :124x/i reguler, desah (-)
Suara tambahan : (-/-) RR : 58x/i reguler
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/R/L tidak teraba, turgor kembali cepat
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Peristaltik (+) N

e. Ekstremitas
Atas : Pulse 124x/menit reguler, T/V cukup, akral dingin, terlihat
pucat
Bawah : Akral dingin, terlihat pucat
f. Kulit : Turgor kulit kembali cepat
g. Genitalia : Oa seorang laki-laki umur 40 hari dan tidak ada kelainan pada
genitalia.
XI. Status neurologis
a. Syaraf otak : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
Neuromuscular : tidak dilakukan pemeriksaan
Involuntary movement: tidak dilakukan pemeriksaan
c. Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Sensibilitas : tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan khusus

Darah rutin (11 Desember 2016)

 WBC : 14,83 (103) /ul

 RBC : 1,64 (106) /ul
 HGB : 5,2 g/dl
 HCT : 16,5 %
 MCV : 100,6 fl
 MCH : 31,7 pg
 MCHC : 31,5 g/dl
 PLT : 652 (103) /ul
 Neutrophyl : 7,59 %
 Lymphosit : 5,42 %

AGDA:

 pH : 7,528
 PCO2 : 23,50 mmHg
 PO2 : 113,80 mmHg
 CO2 Total: 20,50 mmol
 Saturasi O2: 99 %

CRP: Positif
 Kimia Klinik (11 desember 2016)

 Total bilirubin: 1,32 mg/dl

 Direct bilirubin: 0,82 mg/dl
Kesan: Dalam batas normal

Differential Diagnosis : - Meningitis

- Sepsis

- Perdarahan intrakranial

Diagnosa kerja : Perdarahan Intrakranial

Therapy :

- O2 ½ l/menit nasal kanul

- IVFD D5% Nacl 0,225% 18gtt/menit (makro)
- Inj. Neo K 2 mg/hr 3 hari berturut-turut IM
- Inj. Sibital 68 mg 1x selanjutnya 7 mg/12 jam dalam Nacl 0,9% 100cc habis 1 jam
- Inj. Ampicillin 100 mg/8 jam
- Inj. Gentamisin 10 mg/24 jam
- Sanmol syr 3x1,28 ml
- OGT terpasang

Usul : - Transfusi darah 35 cc/12 jam

- Head CT-Scan
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 11-14 Desember 2016 15-18 Desember 2016 19-20 Desember 2016
Keluhan Demam (+), kejang (+) Demam(+),kejang(+) Demam(-), Kejang (-)
hilang timbul
KU/KP/KG sedang/sedang/sedang sedang/sedang/sedang sedang/sedang/sedang
Sensorium Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
RR 66 x/i reg 50x/i reg 58x/i reg
HR 124 x/i reg 128x/i reg 142x/i reg
Temperature 38,0°C 37,8°C 36,8°C
BB 3,4 kg 3,4 kg 3,5 kg
Status Lokalisata
Kepala ubun-ubun menonjol Ubun-ubun menonjol Ubun-ubun menonjol
Mata RC +/+, pupil isokor, RC +/+, pupil isokor, RC +/+, pupil isokor,
Conj. Palpebra inferior Conj. Palpebra inferior Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+), sklera ikterik pucat (-/-). Sklera ikterik pucat(-/-), Sklera ikterik
(-/-) (-/-) (-/-)
Telinga Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Mulut Mukosa bibir pucat Mukosa bibir basah Mukosa bibir basah
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi simetris fusiformis, Simetris fusiformis, Simetris fusiformis,
retraksi (-) retraksi (-) retraksi (-)

Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler SP : Vesikuler

ST : (-/-),HR: 124x/i,reg ST:(-/-), HR:128x/i,reg ST: (-/-),HR: 142x/i,reg,
RR: 66x/i, reg, rh(-/-) RR: 50 x/i, reg, rh (-/-) RR: 58 x/i, reg, rh (-/-)
Abdomen
Inspeksi Simetris Simetris Simetris
Palpasi Soepel, H/R/L tidak Soepel, H/R/L tidak Soepel, H/R/L tidak
teraba, turgor kembali teraba, turgor kembali teraba, turgor kembali
cepat cepat cepat
Auskultasi Peristaltik (+) N Peristaltik (+) N Peristaltik (+) N
Ekstremitas
Superior Pulse : 124 x/i reguler, Pulse : 128 x/i reguler, Pulse : 142 x/i reguler,
T/V cukup, Akral dingin T/V cukup, Akral T/V cukup, Akral
hangat, CRT<3” hangat, CRT<3”
Inferior T/V cukup, Akral dingin T/V cukup, Akral T/V cukup, Akral
hangat, CRT<3” hangat, CRT<3”
Genitalia Os seorang laki-laki, tidak Os seorang laki-laki, Os seorang laki-laki,
tampak kelainan tidak tampak kelainan tidak tampak kelainan
Hasil lab
Darah rutin: Darah rutin: Darah rutin:

WBC : 14,83 (103) /ul WBC : 8,18 (103) /ul WBC : 8,18 (103) /ul

RBC : 1,64 (106) /ul RBC : 3,82 (106) /ul RBC : 3,66 (106) /ul

HGB : 5,2 g/dl HGB : 11,4 g/dl HGB : 11,3 g/dl

HCT : 16,5 % HCT : 34,0 % HCT : 32,0 %

MCV : 100,6 fl MCV : 89,0 fl MCV : 87,4 fl

MCH : 31,7 pg MCH : 29,8 pg MCH : 30,9 pg

MCHC : 31,5 g/dl MCHC : 33,5 g/dl MCHC : 35,3 g/dl

PLT : 652 (103) /ul PLT : 625 (103) /ul PLT : 534 (103) /ul

AGDA: Elektrolit:

pH : 7,528 Natrium:136,00 mmol/L

PCO2 :23,50 mmHg(↑) Kalium:5,10 mmol/L

PO2 : 113,80 mmHg (↓)
Chlorida:108,00
CO2 Total: 20,50mmol (↓)
mmol/L
Saturasi O2: 99 %
CRP: Positif
Diagnosis Perdarahan Intrakranial Perdarahan Intrakranial Perdarahan Intrakranial
Terapi
- O2 ½ l/menit nasal kanul - O2 ½ l/menit nasal - O2 ½ l/menit nasal
kanul kanul
- IVFD D5% Nacl 0,225%
18gtt/menit (mikro) - IVFD D5% Nacl - IVFD D5% Nacl
0,225% 18gtt/menit 0,225% 18gtt/menit
-Inj. Neo K 2 mg/hri
(mikro) (mikro)
3hari berturut-turut IM
-Inj. Ampicillin 100 -Inj. Ampicillin 100
-Inj. Sibital 68 mg 1x
mg/8 jam mg/8 jam
selanjutnya 7 mg/12 jam
dalam Nacl 0,9% 100cc -Inj. Gentamisin 10 -Inj. Gentamisin 10
habis 1 jam mg/24 jam mg/24 jam

-Inj. Ampicillin 100 mg/8 -paracetamol 3x50 mg -paracetamol 3x50

jam mg(k/p)
-Phenobarbital 2x10 mg
-Inj. Gentamisin 10 mg/24 -Phenobarbital 2x10 mg
Usul: Cek DL post
jam
transfusi Usul: Rencana Head CT
-Sanmol syr 3x1,28 ml Scan 22/12/2016
Menunggu CT-Scan
-OGT terpasang

-Usul: Transfusi Darah 35

cc/12 jam
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 21-24 Desember 2016 25-26 Desember 2016 27 Desember 2016

Keluhan Demam (-), kejang (-) Demam(-),kejang(-) Demam(-), Kejang (-)
KU/KP/KG sedang/sedang/sedang sedang/sedang/sedang sedang/sedang/sedang
Sensorium Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
RR 59 x/i reg 56x/i reg 58x/i reg
HR 138 x/i reg 133x/i reg 140x/i reg
Temperature 36,8°C 37,0°C 36,8°C
BB 3,4 kg 3,4 kg 3,5 kg
Status Lokalisata
Kepala ubun-ubun menonjol Ubun-ubun menonjol Ubun-ubun menonjol
Mata RC +/+, pupil isokor, RC +/+, pupil isokor, RC +/+, pupil isokor,
Conj. Palpebra inferior Conj. Palpebra inferior Conj. Palpebra inferior
pucat (-/-), sklera ikterik (- pucat (-/-). Sklera ikterik pucat(-/-), Sklera ikterik
/-) (-/-) (-/-)
Telinga Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Mulut Mukosa bibir basah Mukosa bibir basah Mukosa bibir basah

Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi simetris fusiformis, Simetris fusiformis, Simetris fusiformis,
retraksi (-) retraksi (-) retraksi (-)
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : (-/-),HR: 138x/i,reg ST:(-/-), HR:133x/i,reg ST: (-/-),HR: 140x/i,reg,
RR: 59x/i, reg, rh(-/-) RR: 56 x/i, reg, rh (-/-) RR: 58 x/i, reg, rh (-/-)

Abdomen

Inspeksi Simetris Simetris Simetris

Palpasi Soepel, H/R/L tidak Soepel, H/R/L tidak Soepel, H/R/L tidak
teraba, turgor kembali teraba, turgor kembali teraba, turgor kembali
cepat cepat cepat
Auskultasi Peristaltik (+) N Peristaltik (+) N Peristaltik (+) N
Ekstremitas
Superior T/V cukup, Akral hangat, T/V cukup, Akral T/V cukup, Akral
CRT<3” hangat, CRT<3” hangat, CRT<3”
Inferior T/V cukup, Akral hangat, T/V cukup, Akral T/V cukup, Akral
CRT<3” hangat, CRT<3” hangat, CRT<3”
Genitalia Os seorang laki-laki, tidak Os seorang laki-laki, Os seorang laki-laki,
tampak kelainan tidak tampak kelainan tidak tampak kelainan
Pem.
-Head CT-Scan
Penunjang
(22/12/2016): Intracerebral
Haemorrhage di Fronto-
parietal kanan disertai
ferifocal oedem.
Diagnosis Perdarahan Intrakranial Perdarahan Intrakranial Perdarahan Intrakran
Terapi
- O2 ½ l/menit nasal kanul -Inj. Ampicillin 100 -Ceradoxyl 2x ½ cth
mg/8 jam
- IVFD D5% Nacl 0,225% Usul: PBJ
18gtt/menit (mikro) -Inj. Gentamisin 10
mg/24 jam
-Inj. Ampicillin 100 mg/8
jam
-paracetamol 3x50

-Inj. Gentamisin 10 mg/24 mg(k/p)

jam
-Phenobarbital 2x10 mg
-paracetamol3x50 mg(k/p)

- Phenobarbital 2x10 mg