SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................

Nomor Telepon / HP : ...............................................................................................

Orang tua/Wali dari :

Nama Peserta Didik : ...............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................

Nomor Induk / NISN : ...............................................................................................

Asal Sekolah : ...............................................................................................

peserta seleksi Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2017/2018 Jalur Prestasi ke
SMP Negeri.

Menyatakan bahwa bersedia ditempatkan di SMP Negeri mana saja dalam wilayah Kabupaten
Sidoarjo yang ditentukan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penh rasa tanggung jawab dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ..... April 2017

Orangtua / Wali Peserta Didik,

Materai Rp. 6.000

..............................................