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Artículos PROBLEMÁTICA CLÍNICA DEL DUELO

EN LA ASISTENCIA EN SALUD MENTAL

Emilio Gamo Medina*, Cristina del Álamo Jiménez*,


Laura Hernangómez Criado**, Ana García Laborda***
*Psiquiatra. S.S Mental de Parla. Madrid. **Psicóloga. S.S. Mental de Parla. Madrid.
***Enfermera y Socióloga. S.S. Mental de Parla. Madrid.

Resumen luded in the protocol, if grief was the main


suffering or intervening factor.
Este trabajo comienza con una introducción a
la clínica del duelo, repasando las aportaciones According to the clinical issues, 8% of the po-
psicoanalíticas fenomenológicas, y los estudios pulation presents problems that have to do
más importantes de series de casos de pacien- with mourning. Relationship between clinics
tes. and sex, relevance of unexpected deaths, num-
ber of deaths and connivance with dead per-
En la segunda parte se presentan los resultados sons is found.
de la aplicación de un protocolo a una pobla-
ción especialmente afectada por la pérdida. Se Key words: Bereavement, grief, pathology.
trata de un estudio retrospectivo, basado en la
revisión de las historias clínicas de 972 pacien- Introducción
tes ambulatorios de un Centro de Salud Men-
tal, mayores de 18 años, que consultaron por El duelo es la reacción emocional ante la pér-
vez primera, durante el periodo de un año dida de un ser querido. Las clasificaciones diag-
(1999) en las que aparece el duelo como moti- nósticas como el DSM-III-R o DSM-IV atri-
vo de consulta, desencadenante o factor inter- buyen al duelo normal síntomas depresivos
viniente. moderados como la pérdida de interés por el
mundo exterior, tristeza, sentimientos de cul-
De las historias revisadas, un 8% (n=79) pre- pa, insomnio, anorexia, sin que esto se acompa-
sentaba problemática relacionada con el due- ñe de grandes déficit funcionales ni de inhibi-
lo. Se encontraron como resultados notables ción psicomotora.
la relación de la clínica con el sexo, la relevan-
cia de las muertes imprevistas, la acumulación El duelo presenta múltiples aspectos para la re-
de las pérdidas y la convivencia con el falleci- flexión y la investigación clínica. Aparece fre-
do. cuentemente en las tareas asistenciales, ya sea
como motivo de consulta, desencadenante o
Palabras clave: Duelo, pérdida, psicopatología. factor relacionado con la psicopatología que
emerge en la historia biográfica o en las inter-
Summary venciones psicoterapéuticas. La ayuda a la ela-
boración de los duelos es un cometido sustan-
This paper shows a psychoanalytical and phe- cial de éstas.
nomenological point of view of bereavement
and reviews the most important surveys. En el Centro de Salud Mental de Parla (Área
10, Madrid) hemos dedicado, desde hace tiem-
We expose the results of applying a protocol in po, gran atención a ésta problemática, fruto de
a population suffering from bereavement.This lo cual ha sido la apertura de una línea de in-
retrospective study reviews the clinical records vestigación relacionada con dichos temas y la
of 972 overage outpatients, who consulted for publicación del libro “Teoría y clínica del due-
the first time. During 1999 and who were in- lo”1 que establece un marco de reflexión al res-

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pecto y en el que se aborda más ampliamente seo. A través de este proceso el sujeto escapa a
alguno de los aspectos introductorios que se la repetición y logra su lugar en el discurso de
recogen a continuación. las generaciones.

Dentro de las aportaciones psicoanalíticas Para la comprensión clínica del proceso de


conviene recordar algunos elementos básicos. duelo debe tenerse en cuenta que la muerte y
Freud2, 3 señaló ya las características clínicas an- las reacciones en torno a ella comportan as-
teriormente referidas, frente a la pérdida de pectos ritualizados. La palabra duelo se aplica
una persona amada o una abstracción que ha- también al grupo o cortejo de personas que
ga sus veces. Para él, el trabajo del duelo con- despiden al difunto y acompañan a sus seres
siste en aceptar la realidad de la pérdida e ir más cercanos. Este puede cumplir una fun-
desligando la libido del objeto perdido. En la ción de apoyo, ayuda a la expresión de la pe-
melancolía, como consecuencia de una pérdi- na, evocación de recuerdos, recapitulación,
da de objeto, según Freud sustraída a la con- idealización o reconciliación con el falleci-
ciencia, habría un gran empobrecimiento del do11.Tras la muerte de un ser querido hay una
Yo, en relación con el predominio de elección alteración de la percepción y relación con el
de objeto de tipo narcisista. Los autores psico- mundo externo que tiene que ver con la pér-
analíticos como O. Fenichel4 señalaron el pa- dida; hay un cambio de la espacialidad referi-
pel que la ambivalencia con relación al objeto do sobre todo al ámbito de convivencia com-
perdido puede tener en la génesis del duelo partida y de los objetos del muerto que va
patológico. L. Grinberg5, 6 postula que toda modificándose con el tiempo a través de di-
pérdida objetal presupone para el inconsciente versas etapas. Los sentimientos marcados de
una pérdida de la parte de Yo ligada al objeto; ausencia pueden evolucionar a sensaciones de
a partir de las ideas de M. Klein7, distingue dos vacío, vivencias de soledad o nostalgia y evo-
tipos de culpa: culpa depresiva en la que pre- caciones más sosegadas en las fases de supera-
dominan la reparación, la pena y la preocupa- ción. La secuencia temporal es muy variable
ción por el objeto, que es la propia del duelo en relación con las circunstancias de la pérdi-
normal, y culpa persecutoria vinculada a com- da, vínculo, entorno cultural, etc. En lo que se
ponentes destructivos, en la que predominan puede considerar un duelo normal y en nues-
el resentimiento y el autorreproche, que se tro medio cultural, cabe establecer tres perío-
manifiesta más en los duelos patológicos. Este dos11 que abarcarían una duración estimable
autor8, 9 ha señalado la importancia de la rea- de un año al menos: duelo inmediato, que se
daptación del Yo frente a la realidad, tras la sitúa en las primeras semanas; duelo cercano,
aceptación de la pérdida, y el papel de los me- que se estima entre dos y seis meses, seguido a
canismos de identificación en el restableci- los primeros momentos de choque, en el que
miento interior de la imagen del objeto perdi- la situación anímica está básicamente confi-
do. Igualmente incide en la importancia de gurada por la pérdida; cuando esto se amorti-
realizar el duelo por las partes perdidas del self gua, todavía queda un tiempo en el que la vi-
para poder elaborar el duelo por los objetos. da se ve notablemente afectada por el duelo
En definitiva, la relación de la identidad con la en diversos modos. Las modificaciones de la
elaboración de los duelos y la necesidad de duración pueden ser amplísimas, especial-
cierta estabilidad para la resolución de las cri- mente en los casos de duelo patológico, en el
sis. que puede haber un inicio tardío, después de
un período de negación, o en duelos cróni-
En la consideración freudiana, el dolor del cos. La anamnesis de las historias clínicas y las
duelo no es un dolor narcisista sino un dolor observaciones psicoterapéuticas muestran
psíquico necesario para la maduración3. P. y G. que, al cabo de mucho tiempo, se observa aún
Lemoine10 consideran que el duelo es hacer las el impacto o consecuencias de duelos, sobre
paces con el muerto y que supone la pérdida todo en los no bien elaborados o reactivados
de alguien para el que somos objeto de su de- por diversas razones como nuevas pérdidas de

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Eisenberg
Eisenberg
Gamo Medina
L,L.Asistencia
• E,
ASISTENCIA
et al. Problemática
sanitaria
SANITARIA
conclínica
ánimo
CONdel
de
ÁNIMO
lucro
dueloDE
yen
relación
LUCRO
la asistencia
médico-paciente.
Y RELACIÓN
en Salud
MÉDICO-PACIENTE
Mental.
Psiquiatría
Psiquiatría
Pública
• Psiquiatría
Pública
2000; 12
2000;
(1)
Pública
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Vol 12 nº 1

distinta índole, repeticiones o reacciones de previas. J. Bowlby20 ha recogido y realizado es-


aniversario, etc. tudios sobre el duelo que ya son clásicos. Hace
hincapié en la teoría del apego o facultad para
Según W.Worden11 la elaboración supone cua- establecer relaciones de amor, en las caracterís-
tro tareas: aceptar la realidad de la pérdida, tra- ticas de éstas y su influencia, junto con la capa-
bajar las emociones y el dolor consiguiente, cidad de responder a situaciones estresantes, en
adaptarse a un medio en el que está ausente el la elaboración de las pérdidas. Gorer (1965)21
fallecido, al que se debe recolocar emocional- encontró un diez por ciento de casos que pre-
mente y continuar viviendo. sentaban un cuadro depresivo prolongado con
desesperanza crónica. Los estudios con viudos
Las manifestaciones patológicas de un duelo de Parkes22 en Londres y Glick23 en Boston ha-
pueden ser múltiples, no siempre bien delimi- llaron resultados semejantes. S. Zisook18 en-
tadas ni reconocibles. Entre ellas, negación o cuentra un 17% de duelos no resueltos en un
marcada dificultad para aceptar la pérdida, Centro de Atención psiquiátrica en California.
fuertes sentimientos de culpa, rabia, abando- D. Madison24, G. W. Brown y T. Harris25, han
no, excesiva prolongación en el tiempo, altera- aportado observaciones y realizado estudios so-
ción o detención del curso biográfico, cam- bre la influencia negativa de la acumulación de
bios emocionales bruscos o aparición de di- factores de estrés o situaciones de crisis en la re-
versos cuadros psicopatológicos, con sintoma- solución del duelo.
tología de tipo depresivo, ansioso, somático,
trastornos de la conducta, dependencias e in- Es de especial interés identificar los factores
cluso síntomas psicóticos. Habitualmente in- que predicen una mayor vulnerabilidad para
cluidos dentro de las clasificaciones actuales padecer un duelo patológico, pudiendo rela-
(DSM-IV, ICD-10) como episodio depresivo cionarse éstos con las siguientes variables28:
mayor si los síntomas tienen una duración
mayor de los dos meses, el deterioro funcional - El sexo: mujer.
es importante o existe sintomatología depresi-
va grave13; como trastorno adaptativo, cuando - La edad: edades medias.
la reacción es en exceso o más prolongada de
lo que cabría esperar14; o como trastorno por - Las circunstancias de la muerte: las muertes
estrés postraumático en el caso de una muerte súbitas o en situaciones dramáticas y doloro-
súbita o violenta15. Ninguno de estos diagnós- sas, como mención especial las muertes por
ticos ha sido plenamente satisfactorio, levan- suicidio.Worden11 también destaca las muer-
tándose en los últimos años gran controversia tes perinatales o en la primera infancia, los
con respecto a la inclusión o exclusión del abortos y las muertes por SIDA, como de es-
duelo patológico de las categorías existentes pecial dificultad para la elaboración.
en las nosologías actuales16. Diversos autores
como Horowitz16, Jacobs17, Zisook18, Priger- - El tipo de relación o vínculo con el fallecido,
son19, apuntan hacia una diferenciación como aspecto este en el que han insistido especial-
entidad propia, habiendo refundido reciente- mente los autores psicoanalistas; las muertes
mente una serie de criterios útiles para clasifi- de padres o parejas, en relaciones muy de-
car este síndrome. pendientes o ambivalentes. Algunos autores
consideran la muerte de un hijo menor co-
Los estudios con series de pacientes han sido mo el acontecimiento estresante vital más
poco desarrollados en nuestro país. En el pre- importante. La existencia de antecedentes
sente trabajo se pretende analizar la problemáti- previos: psiquiátricos, situaciones de discapa-
ca del duelo, en mayores de 18 años, que apare- cidad física, pérdidas no resueltas y rasgos de
ce en las historias clínicas nuevas a lo largo de personalidad como tendencia a la baja auto-
un año en un Servicio de Salud Mental. A estima, hiperacusaciones y dificultad para ex-
continuación se repasan algunas aportaciones presar las emociones.

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- Situaciones sociales de aislamiento, desem- - Pérdidas acumuladas.


pleo, bajo nivel socioeconómico, separación - Clínica y tratamiento.
del ambiente cultural o religioso, otras pérdi- - Afrontamiento o detención del curso bio-
das recientes acumuladas y la convivencia en gráfico.
ambientes sobreprotectores donde se tiende - Resolución del duelo.
a evitar las situaciones de dolor.
La ficha fue aplicada por parejas de investiga-
Metodología dores para evitar el sesgo personal.

La población objeto de estudio está constituida El análisis estadístico realizado consistió en la


por las personas afectadas por un duelo a causa obtención de descriptivos de las distintas varia-
de fallecimiento, y que con relación a éste con- bles y el estudio de las diferentes correlaciones
sultaron en el Servicio de Salud Mental del entre las mismas, y su correspondiente signifi-
distrito de Parla (Madrid). cación, con los procedimientos adecuados a
cada caso (generalmente pruebas para variables
El distrito de Salud Mental de Parla compren- nominales tales como la prueba Phi, V de Cra-
de diversos municipios situados en la Zona Sur mer, coeficiente de contingencia, y en ocasio-
de la Comunidad de Madrid, con una pobla- nes Lambda y Tau de Goodman y Kruskal).
ción estimada de unos 112.000 habitantes. Sus
mayores contingentes son de origen inmigran- Resultados
te procedente del propio Estado, que se asenta-
ron fundamentalmente en las poblaciones de Variables sociodemográficas:
Parla y Pinto en los años 60 y 70 durante el El rango de edades abarcaba desde los 19 hasta
boom industrial, a través de los distintos cintu- los 83 años, con una media (y mediana) de 45
rones de expansión de Madrid. Demográfica- años (desviación típica=16,53). La distribución
mente la población es de tipo intermedio. por intervalos de edad resultó ser como mues-
tra el gráfico 1.
La muestra utilizada fueron las personas que con-
sultaron en el Servicio de Salud Mental del dis- Respecto a la distribución por sexos, un 78,5%
trito de Parla por primera vez, mayores de 18 eran mujeres (N = 62). Este porcentaje excede
años, a lo largo del año 1999. Se eligieron para el al porcentaje global de mujeres que consulta-
estudio aquellas historias en las que el duelo era ron en 1999 (61%).
objeto de consulta, desencadenante o en el mate-
rial clínico aparecía como un factor intervinien- En cuanto al estado civil, un 57% de los pa-
te relevante. El número total de historias nuevas cientes estaban casados o convivían con su pa-
en el año 1999 de mayores de 18 años fue de reja (14% varones, 43% mujeres), un 24% eran
972, de las que 79 fueron seleccionadas para el viudos/as (5% viudos, 19% viudas), un 17,7%
estudio (8%). Además se encontraron otros 11 solteros/as (2,5% varones, 15,2% mujeres) y só-
casos dudosos que no se incluyeron en el estudio. lo una paciente (1,3%) estaba separada.

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se En el momento de la consulta, un 55,7% viví-


utilizaron datos secundarios procedentes de la an con su pareja, un 14% vivían solos, otro 14%
historia clínica, cuya recogida se efectuó a tra- con sus hijos, y un 13% con sus padres.
vés de una ficha de 21 ítems agrupados en va-
rios bloques temáticos: Variables referidas al duelo:

- Variables sociodemográficas. - Tiempo transcurrido desde la muerte hasta


- Relación del consultante con el fallecido y la consulta en salud mental: la mayoría de los
tipo de vínculo. pacientes (un 61%) consultó en el primer
- Causa y previsibilidad del fallecimiento. año tras la muerte, de los cuales un 18% lo

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Gráfico 1: Distribución de la muestra por intervalos de edad


40 38,00%

35

30
24,10%
25
Porcentaje de 21,50%
casos 20
16,50%
15

10

0
jóvenes adulto Adulto tercera edad
(17 - 25) joven (40-59)
(26-39)

intervalos de edad

hizo en los tres primeros meses; un 14% con- tivo de consulta convivían con el fallecido,
sultó pasados más de seis años. Sin embargo, relación que se invierte en el caso de que el
teniendo en cuenta el sexo, que correlacionó duelo juegue un papel desencadenante o in-
significativamente (p = 0,038) con esta va- terviniente (el 61% y 65% respectivamente
riable, se observó que un 53% de los varones no convivían con el fallecido). En las diferen-
consultaron pasados más de tres años, lo que cias entre sexos, mientras que la mayoría de
sólo hicieron un 23% de mujeres. las mujeres (45,2%) presenta el duelo como
motivo de consulta, en la mayoría de los
Otro factor que correlacionó significativamen- hombres (59%) aparece únicamente como
te (p = 0,05) con el tiempo tardado en consul- variable interviniente. Por último, en los casos
tar fue la calidad del vínculo con el fallecido, de de muerte súbita es más frecuente presentar
modo que prácticamente todos los que referían el duelo como motivo de consulta (51%),
un vínculo ambivalente o malo (un 89% en ca- mientras que los pacientes que experimenta-
so de ambivalente, y un 100% en el caso de ron la muerte de una persona querida de un
malo) consultaron en el primer año. modo previsible no muestran más que una li-
gera tendencia a que el duelo sea sólo factor
- Motivo de inclusión en la muestra: respecto a interviniente (38,5% frente a un 30,8% que
los criterios de inclusión en la muestra, los lo presentan como motivo de consulta y otro
pacientes se distribuyeron de modo bastante 30,8% como desencadenante).
uniforme entre los que exponían el duelo co-
mo motivo de consulta (38%), los que no lo - Tipo de relación que le unía al fallecido: la
referían explícitamente pero aparecía clara- muerte de los padres era la que en la mayoría
mente ligado al inicio de los síntomas (29%), de los casos (un 39%) afectaba al paciente (un
y aquellos en los que el duelo intervenía de 24% por fallecimiento del padre, un 14% por
un modo indirecto en la manifestación de la madre), seguida de la muerte del cónyuge
psicopatología (33%). Sin embargo, esta varia- (24%). En un 10% se acudía por fallecimiento
ble se ve modulada por sus correlaciones sig- de algún hijo. Esta variable correlaciona muy
nificativas con si convivía o no con el falleci- significativamente (p = 0,001) con la deten-
do (p = 0,016), el sexo (p = 0,012), y las cir- ción del curso biográfico, de modo que la
cunstancias de la muerte (p = 0,043). Así, un mayoría de los que habían perdido un ascen-
70% de los que presentan el duelo como mo- diente (74%) no presentaban ninguna deten-

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ción de su curso vital, frente a un 53% de los investigación por la difícil inferencia a partir
que habían perdido al cónyuge que presenta- de la historia de datos fiables a este respecto,
ban una detención moderada, y un 50% de es importante destacar que un 20% refiere
los que habían perdido a un hijo que acusa- francamente algún tipo de vínculo que po-
ban una detención importante o muy intensa. dría llevar a un duelo complicado (ambiva-
lente, odio, simbiótico-dependiente, sexuali-
- Circunstancias de la muerte: el 52% de los zado). En un 30% no se cuenta con informa-
casos encontrados presentaban un duelo por ción suficiente sobre este tema.
una muerte súbita; un 5% de la muestra total
eran por suicidio. Variables de carácter clínico:

- Convivencia con el fallecido: el porcentaje - Clínica: la clínica se presenta como depresi-


de personas que convivían con el fallecido es va en un 50%, ansiosa o neurótica en un
prácticamente igual al de aquellos que no 29%, y las somatizaciones, lo mismo que el
convivían con él (49,4% frente a un 50,6%). abuso de sustancias y los intentos de suici-
dio, alcanzan un 5%. Esta variable correla-
- Pérdidas acumuladas: un 61% de los pacien- ciona significativamente (p = 0,013) con el
tes referían pérdidas significativas previas a la sexo, de modo que el porcentaje de depre-
presente consulta. siones es el doble en las mujeres (58% frente
a un 29%), mientras que el abuso de sustan-
- Calidad del vínculo con el fallecido: a pesar cias es diez veces mayor en hombres (17,6%
de ser una de las variables menos fuertes de la frente a un 1,7%). Aunque en la clínica an-

Interior veraniego
Edward Hopper, 1909

Oleo sobre lienzo

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siosa las diferencias están más matizadas, (dos o tres sesiones), mientras que un 50% re-
también es más frecuente en los hombres cibió atención psicoterapéutica individual más
(35% frente a un 28% en mujeres). Por otro prolongada (entrevistas o psicoterapia) y un
lado, aunque la asociación entre clínica y re- 5% terapia de grupo. El 24% de los pacientes
lación con el fallecido (p = 0,042) esté cla- no recibió ningún tipo de medicación, un
ramente interferida por la variable sexo, ha- 54% antidepresivos (con o sin ansiolíticos aña-
bría que destacar que un 72% de los duelos didos), y un 22% únicamente ansiolíticos.
por una madre, como los de los hijos, pre-
sentan una clínica depresiva, mientras que en - Antecedentes psiquiátricos informados: aun-
los duelos por el padre predomina una clíni- que la población de la que se partía eran los
ca más ansiosa (53%). casos nuevos aparecidos en el Servicio de Sa-
lud Mental durante el año 1999, hay ocasiones
- Detención del curso biográfico: un 58% de en las que el paciente ha recibido previamente
la muestra no aparenta detención en su curso otro tipo de atención, privada o en otro centro
vital, un 29% acusa un deterioro moderado, y público, por diferentes motivos. De los 79 ca-
un 13% presenta una interferencia en su fun- sos de la muestra, sólo un 11,5% informó de
cionamiento psicosocial importante o muy antecedentes psiquiátricos previos.
intensa. Como ya se ha señalado más arriba,
esta variable correlaciona significativamente Discusión y conclusiones
con el tipo de relación que unía al fallecido,
y también, de un modo muy significativo, Para la discusión de los resultados se tendrá en
con si convivía con el fallecido (p = 0,000) y cuenta el material global de las historias reco-
el tipo de convivencia actual (p = 0,001).Así, pilado a través de las fichas correspondientes.
el 70% de los que no presentan interferencia También se hizo como contraste una recogida
en su curso vital no convivía con el fallecido, de otros casos de duelo atendidos en los tres
frente a un 65% de los que presentan un de- últimos años mediante encuesta a los profesio-
terioro moderado y un 100% de los que acu- nales del Servicio, psiquiatras y psicólogos, pre-
san una detención importante o muy intensa guntando por las historias (35 en total) que
que sí convivían con el fallecido. Respecto a presentaron mayor gravedad, dificultad o dedi-
la actualidad, un 27% de los que viven solos cación, sobre las que se elaboraron fichas con
presentan una detención importante o muy observaciones clínicas.
intensa de su curso vital, y un 64% modera-
da. Frente a esto, un 64% de los que viven en El porcentaje de pacientes en un año, la mayo-
pareja y de los que viven con hijos no pre- ría sin antecedentes psiquiátricos, que consul-
sentan ningún deterioro en su funciona- tan en relación con un duelo, es considerable
miento habitual; un 90% de los que viven (8%). En un 61% no ha transcurrido más de un
con padres tampoco presentan deterioro. año del fallecimiento, pero hay un número im-
portante de casos en los que han pasado más de
- Tratamiento: un 45% de los pacientes única- tres e incluso de 6 años, lo que da idea de la
mente acudió a las entrevistas de evaluación persistencia en el tiempo.

Tabla 1: Tabla de contingencia entre el sexo del doliente


con el tiempo transcurrido entre el fallecimiento y la primera consulta.
Tiempo tardado en consultar Hombres Mujeres Muestra total
0-3 años 47,1% 77,4% 70,9%
3-6 años 17,6% 14,5% 15,2%
más de 6 años 35,3% 8,1% 13,9%

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Con respecto a la influencia del vínculo, por la presiva, recayendo su peso en la población fe-
índole del trabajo, de revisión de historias, no menina. Los síntomas de ansiedad son los se-
es fácil establecer conclusiones. En un 30% no gundos en importancia, se aprecian compo-
hay información suficiente, muchos de los vín- nentes somáticos, a veces identificatorios con
culos que se califican como buenos, la mitad el fallecido; también se ha observado este ca-
del total, cabe matizarlos con una mayor pro- rácter identificatorio en algunas crisis de an-
fundización; no obstante, los vínculos suscepti- gustia, sobre todo cuando el fallecido lo es por
bles de ser considerados problemáticos sobre- problemas respiratorios o en muertes repenti-
pasan el 20%, predominando entre ellos los nas como las producidas por infarto de mio-
ambivalentes. Es interesante señalar que la gran cardio. En sujetos jóvenes, la ansiedad y reac-
mayoría de los que referían vínculos problemá- ciones emocionales pueden estar ligadas, tanto
ticos con el fallecido consultaron el primer a la pérdida, como al hecho de ser las primeras
año, siendo la diferencia en la prontitud de la confrontaciones con la muerte, por ejemplo
consulta significativa, lo que podría resaltar la de un amigo, abuelo (que puede tener un pa-
relevancia que estos vínculos tendrían de cara a pel sustituto paterno ...). El alcoholismo, las
la dificultad de la elaboración del duelo y por conductas adictivas como el juego, tienen una
ello surgiría la necesidad de buscar una ayuda incidencia considerable en los varones (aun-
terapéutica. que es difícil ponderarlas dado su menor por-
centaje). Los síntomas alimentarios, en sentido
En este grupo de historias hay circunstancias amplio, se acumulan en mujeres.Apenas se han
que tienen un gran peso: la convivencia direc- encontrado síntomas psicóticos o delirios en
ta con el fallecido, que origina mayor altera- esta muestra. En las historias aparecen algunas
ción del curso biográfico, la muerte imprevis- alucinaciones dudosas, en forma de voces del
ta, en un número considerable de casos de for- fallecido, de poca relevancia psicopatología.
ma traumática o accidental y las pérdidas acu- En el grupo de historias antiguas sí se han ob-
muladas anteriores o posteriores. En todo esto servado algunos cuadros psicóticos.
existe concordancia, en líneas generales, con
los trabajos antes aludidos. Con respecto a la Uno de los hechos que se ilustran más clara-
clínica, como cabría esperar, predomina la de- mente en el material recogido, es la reactuali-

Tabla 2: Tabla de contingencia entre la relación del fallecido con el paciente


y el grado de detención del curso biográfico.
Grado de detención Ascendiente Cónyuge Descendiente (hijos) Otros
Sin detención 74,3% 31,6% 25% 70,6%
Moderado 20% 52,6% 25% 23,5%
Importante-muy intenso 5,7% 15,8% 50% 5,9%

Tabla 3: Tabla de contingencia entre la clínica y el sexo del paciente


Clínica Hombres Mujeres Muestra total
Depresiva 29,4% 58,3% 50,6%
Ansiosa 35,3% 28,3% 29,1%
Somática 0% 6,7% 5,1%
Abuso de sustancias 17,6% 1,7% 5,1%
Otros 17,6% 5% 7,6%

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zación de duelos por otros posteriores o por (carenciales, dependientes, narcisistas, histrió-
diversas circunstancias biográficas de índole fa- nicos...). La influencia de la personalidad a
miliar, laboral, de jubilación, enfermedad... La pesar de que resulta clara clínicamente en
acumulación de pérdidas, ya aludida, y factores determinados casos, es muy compleja y no
intercurrentes o posteriores, como rupturas fa- ha sido objeto directo de esta investigación.
miliares, cambios en el entorno, dificultades
económicas, problemas con la herencia, etc., se En el aspecto terapéutico el empleo predomi-
anudan confiriendo un mayor carácter patóge- nante de fármacos antidepresivos está en rela-
no al duelo. ción con el predominio de esta clínica y su
mayor o menor gravedad. En cuanto al trata-
El perfil más habitual de paciente es el de una miento psicológico, el enfoque más frecuente-
mujer de edad media, casada, a la que se le ha mente utilizado son las entrevistas psicotera-
muerto su progenitor, exponiendo el duelo péuticas que acompañan la elaboración del
como motivo de consulta explícito. Esta pa- duelo. Un número considerable de casos han
ciente prototípica podría haber vivido otras quedado circunscritos a las primeras entrevistas
pérdidas afectivas, tendría una clínica depresiva evaluatorias y orientativas por su levedad o por
sin gran detención del curso biográfico. abandono. En un 5% de los casos de la muestra
se ha realizado terapia de grupo, participando
Entre los casos especiales de pérdidas que cau- en grupos psicoterapéuticos con patologías di-
san una mayor repercusión está: el de la muerte versas o en un grupo de apoyo específico.
de los hijos, sobre todo en la infancia o juven-
tud, que causan mayor detenimiento del curso Se puede concluir que el estudio confirma la
biográfico, las muertes simultáneas o cercanas amplitud de la problemática del duelo en las
de varias personas y las muertes por suicidio nuevas consultas a los Servicios de Salud Men-
que alcanzan un 5% de la muestra lo que se tal; permite un marco para su valoración y pa-
puede considerar muy elevado en relación con ra establecer factores de riesgos o pronósticos.
la incidencia del suicidio como causa de muer-
te. En este último caso, teniendo en cuenta las Los resultados obtenidos pueden apoyar la
historias antiguas, se ha observado la consulta idea de la relevancia del tipo de vínculo con
de varios familiares por una misma muerte; el fallecido en la elaboración del duelo, aun-
cuatro familiares de varias generaciones han que resultan insuficientes para esto. Sobre to-
consultado en nuestro centro, a lo largo de tres do se puede observar la importancia que tie-
años, en relación explícita con el mismo suici- nen las circunstancias de la pérdida y las que
dio. le rodean.

En cuanto a la dificultad de resolución, com- Correspondencia:


plejidad o evolución crónica, cabe destacar,
aparte de los casos ya comentados de muerte Dr. Gamo Medina, Emilio
de hijos, suicidios y pérdidas acumuladas, otros Centro de Salud Mental de Parla
como: C/ Pablo Sorozabal 4
28980 PARLA (Madrid)
- Algunos casos de viudedad o de vínculos Tel. 91 6056903
problemáticos.
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