46e congrès de la SFSCMF – Paris

Reçu le : 
30 septembre 2009 
 Affections potentiellement malignes
Accepté le : 
12 mars 2010  de la muqueuse buccale : nomenclature

Disponible en ligne 
23 août 2010 

 et classification



 Potentially malignant disorders of the oral mucosa:

 Terminology and classification



 L. Ben Slamaa,b
Disponible en ligne sur 

 a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hôpital de la Salpêtrière,

 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
b
www.sciencedirect.com 69, rue de la Tour, 75116 Paris, France
Summary
The last WHO expert workgroup recommended abandoning the
distinction between potentially malignant lesions and conditions.
The term to use is ‘‘potentially malignant disorders’’. Leukoplakia is
the most common of these disorders, while erythroplakia is rather
rare. The diagnosis is still made by excluding other documented
white or red lesions. Despite progress in molecular biology, no
marker allows predicting malignant transformation. These lesions
are treated surgically with or without dysplasia. It is unknown if this
surgery can really prevent transformation into squamous cell carci-
noma. The potential malignancy of oral lichen planus is still debated.
The risk of malignant transformation is lower than that of leuko-
plakia. No treatment may prevent this. Other potentially malignant
conditions such as oral submucous fibrosis, actinic cheilitis, lupus,
and immunodeficiency are rare.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Cell transformation, Neoplastic, Leukoplakia, Erythropla-
sia, Oral lichen planus
L
es dernières recommandations du groupe d’experts de
l’OMS sur les lésions précancéreuses datent de 2007
[1,2]. Elles ont analysé tous les systèmes existants et
e-mail : lbenslama@noos.fr.
0035-1768/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
10.1016/j.stomax.2010.07.007 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2010;111:208-212
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Résumé
Les derniers travaux du groupe d’experts de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) ont recommandé d’abandonner la distinction entre
lésions et conditions précancéreuses. Le terme à utiliser est « affec-
tions potentiellement malignes ». Parmi toutes ces affections, la
leucoplasie est la plus fréquente et l’érythroplasie est plutôt rare.
Elles sont toujours définies par exclusion des lésions blanches ou
érythémateuses d’origine connue. En dépit des nombreux progrès de
la biologie moléculaire, aucun marqueur ne permet de prévoir la
transformation maligne. Quand il est possible, le traitement de ces
lésions est chirurgical, qu’il y ait ou non une dysplasie. On ignore s’il
permet réellement d’éviter la survenue d’un carcinome épidermoı̈de.
Le caractère potentiellement malin du lichen plan buccal est
toujours discuté. Le risque de transformation maligne y est nettement
inférieur à celui des leucoplasies. Aucune thérapeutique ne permet
actuellement de l’éviter. Les autres affections potentiellement mali-
gnes, fibrose sous-muqueuse, chéilite actinique, lupus et déficits
immunitaires sont plus rares.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Transformation maligne, Leucoplasie, Érythroplasie,
Lichen plan buccal
tenu compte des dernières connaissances de la biologie du
cancer de la muqueuse orale. Elles se sont attachées à clarifier
nomenclature, définitions et classifications pour un diagnos-
tic aisé dans la pratique clinique, c’est-à-dire à la portée de
tout praticien. Ayant obtenu le consensus le plus large, nous
les considérons comme la référence.

Concept de lésion ou d’affection
précancéreuse
Le concept qui autorise à désigner certaines lésions ou affec-
tions comme étant précancéreuses repose sur les constats
suivants :
 les études longitudinales de suivi ont montré que des
altérations tissulaires et des lésions cliniquement identifiées
comme « précancéreuses » ont bien donné lieu à une
transformation maligne ;
 certaines de ces altérations, correspondant en particulier à
des lésions érythémateuses ou blanches, sont observées au
voisinage de carcinomes épidermoı̈des ;
 certaines modifications morphologiques et cytologiques
sont communes avec le carcinome épidermoı̈de, sans qu’il y
ait franchissement de la membrane basale ;
 certaines des altérations chromosomiques, génomiques et
moléculaires rencontrées dans les cancers de la muqueuse
buccale sont également détectées dans ces lésions présumées
« précancéreuses » ou « prémalignes ».
Les termes « précancéreux », « précurseur », « prémalin »,
« néoplasie intraépithéliale (OIN) » et « potentiellement
malin » sont utilisés dans la littérature pour décrire des
aspects cliniques ayant un potentiel à devenir des cancers.
Ils reposent sur une vision de la cancérisation se déroulant en
deux ou plusieurs étapes, alors qu’il est peu probable qu’il y
ait une même et unique voie de cancérisation semblable pour
tous les individus.
Une terminologie doit refléter nos meilleures connaissances
de la cancérogénèse de la muqueuse orale et doit être pra-
tique à l’usage. Le terme consensuel retenu par le groupe des
experts est « lésion ou affection potentiellement maligne ».
Celui des recommandations précédentes de 2005 [3], « lésion
épithéliale précurseur » ne doit plus être utilisé dans la
mesure où il sous-entend que toutes les lésions et conditions
décrites sous ce terme donneront lieu à une évolution vers le
cancer, ce qui n’est pas le cas. De plus, la nouvelle termino-
logie indique que le cancer peut apparaı̂tre en n’importe quel
endroit de la muqueuse buccale [4], même sur une muqueuse
d’apparence normale [5] et pas seulement sur le site spéci-
fique de la lésion observée.
Pour cette même raison, la distinction entre lésion précancé-
reuse et condition précancéreuse recommandée en 1978 [6]
n’est plus retenue. Le terme « lésion ou affection potentiel-
lement maligne » suffit à recouvrir toutes ces situations.
Leucoplasie
Depuis sa première utilisation par Schwimmer en 1877, la
définition de la leucoplasie a été confuse et l’objet de contro-
verses. Depuis 1978, l’OMS en a donné plusieurs définitions
successives. Celle retenue aujourd’hui est la suivante : lésions
Affections potentiellement malignes de la muqueuse buccale
blanches à risque discutable de cancérisation après exclusion
de toutes les lésions ou affections n’ayant pas un risque accru
pour le cancer. La leucoplasie est un terme purement clinique
et n’a aucune spécificité histologique. Elle peut correspondre
histologiquement à une atrophie, une hyperplasie (acan-
those) et éventuellement à une dysplasie. Son évolution est
variable, avec une tendance à la transformation maligne. Le
groupe d’experts insiste sur le fait que la dysplasie ne cor-
respond à aucun aspect clinique et ne doit, en aucun cas, servir
à décrire cliniquement une lésion blanche.
La distinction entre leucoplasies homogènes et leucoplasies
inhomogènes est purement clinique. Elle est basée sur la
couleur et l’épaisseur ; elle donne une orientation évolutive
ou pronostique. La leucoplasie homogène a un aspect de plaque
blanche clairement circonscrite, plane ou légèrement suréle-
vée, lisse ou uniformément rugueuse, légèrement granulaire et
ondulée, parfois traversée par de fines crevasses ou fissures
sans érythème ou avec un érythème discret et uniforme sans
érosions (fig. 1). C’est la forme la plus fréquente. Elle présente
rarement des dysplasies ou seulement des dysplasies légères
réversibles. Elle subit rarement une transformation maligne.
Les leucoplasies inhomogènes peuvent comporter un aspect
érythémateux, érosif, verruqueux ou nodulaire sur toute leur
surface ou par endroits (fig. 2). La surface est irrégulière aussi
en épaisseur. L’aspect peut être une plage érythémateuse
mouchetée de kératose (speckled leucoplakia des anglosa-
xons). Cette leucoplasie inhomogène est appelée aussi éry-
throleucoplasie. Le risque de transformation est élevé.
D’autres leucoplasies inhomogènes sont distinguées par leur
aspect : leucoplasie verruqueuse correspondant à une pro-
lifération exophytique verruqueuse avec parfois des fissures
dans une zone muqueuse hyperkératosique blanche, leuco-
plasie nodulaire, surélevée, arrondie avec des excroissances
rougeâtres ou blanchâtres qui se présentent comme des
grains ou des nodules.
La leucoplasie verruqueuse proliférative ou PVL (proliferative
verrucous leucoplakia) se présente comme de multiples leuco-
plasies simultanées, homogènes ou inhomogènes. L’affection
est multifocale et couvre de larges surfaces. Elle correspond
bien à la définition d’affection potentiellement maligne plu-
tôt qu’à celle de lésion ou condition précancéreuse.
D’autres éléments cliniques descriptifs pouvant aider à carac-
tériser la leucoplasie sont recommandés : l’étiologie, claire-
ment rattachée à l’usage du tabac ou de la noix d’arec ou
idiopathique, le siège dans la cavité buccale ou l’oropharynx
(ICD-DA/ICD-10), la taille et l’étendue de la lésion.
Un diagnostic provisoire de leucoplasie peut être fait devant
une lésion à prédominance blanche à l’examen clinique, qui
ne peut être clairement identifiée comme un white sponge
naevus, une kératose frictionnelle, un morsicato buccarum,
une lésion chimiquement induite, une candidose pseudo-
membraneuse, un lichen plan, une réaction lichénoı̈de, un
lupus érythémateux discoı̈de, une « leucoplasie » chevelue ou
une ouranite glandulaire. Une biopsie peut être indiquée. Un
209
[(Figure_1)TD$IG] Ben Slama
L.
Figure 1. Leucoplasie homogène du bord et de la face ventrale droits de la
langue.
diagnostic définitif de leucoplasie peut être porté lorsqu’au-
cun facteur étiologique autre que l’usage du tabac ou de la
noix d’arec n’a été retrouvé et lorsque l’examen histologique a
exclu toute affection spécifique.
Le résultat de la biopsie permet de retenir le diagnostic de
leucoplasie avec ou sans dysplasie.
Plusieurs marqueurs moléculaires à visée pronostique ont été
proposés [7]. La dysplasie épithéliale retrouvée à l’examen
histologique est le meilleur élément prédictif d’une future
transformation maligne. Une seule étude, qui demande à être
confirmée, a montré l’intérêt prédictif de l’aneuploı̈die dans
les dysplasies pour la transformation maligne [8].
Après avoir examiné tous les systèmes existants, y compris
celui d’OIN, de squamous intraepithelial neoplasia (SIN) et la
classification de Ljubljana, le groupe d’experts a retenu le
système de graduation de la dysplasie [2]. Le degré de dys-
plasie est fonction de l’épaisseur de la zone épithéliale riche
en anomalies, de l’importance des atypies et de l’aspect des
mitoses. Elle est légère, lorsqu’elle reste cantonnée aux cou-
ches basales, ne dépassant pas un tiers de l’épithélium, et
[(Figure_2)TD$IG]
Figure 2. Leucoplasie inhomogène du bord et de la face ventrale droits de
la langue.
210
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2010;111:208-212
lorsque les atypies cellulaires sont discrètes avec des mitoses
normales. Elle est moyenne lorsqu’elle n’intéresse que 50 à
70 % de la hauteur de l’épithélium, que les atypies cellulaires
sont modérées et que les mitoses sont normales ou parfois
anormales. Elle est sévère, équivalent de carcinome in situ
(CIS) pour certains, lorsqu’elle touche plus de deux tiers de
l’épithélium sur toute sa hauteur, que les atypies cellulaires
sont marquées et que les mitoses sont souvent anormales (fig.
3). Certains auteurs font la distinction entre dysplasie sévère
et CIS dans la mesure où dans ce dernier apparaı̂t un élément
supplémentaire, l’anaplasie, qui est une dédifférenciation des
cellules adultes. Le stade de CIS est suivi de la micro-invasion,
puis de l’invasion franche.
L’inconvénient de ce système à trois ou quatre niveaux est
l’existence de variations dans l’interprétation intra- et inter-
observateurs et dans l’évaluation du degré de dysplasie [9]. De
plus, la présence d’une dysplasie moyenne ou sévère n’est
nullement une condition nécessaire à la transformation mali-
gne, celle-ci pouvant intervenir dans des lésions indemnes de
toute dysplasie. Le groupe d’experts de l’OMS a recommandé
de tester un système binaire pour pallier à ces inconvénients
[2].
Une classification des leucoplasies en fonction de critères
cliniques et histologiques a été proposée [10]. Elle n’est pas
encore validée.
L’évolution des leucoplasies buccales peut être marquée par
une régression, une extension lésionnelle, une modification
de l’aspect d’homogène à inhomogène et par une dégéné-
rescence maligne. Cela rend une surveillance clinique et
histologique indispensable pendant une longue période.
Le traitement des leucoplasies repose principalement sur
l’élimination des facteurs de risque et sur l’exérèse chirurgi-
cale. Celle-ci permet un contrôle histologique de la totalité de
la pièce chirurgicale et de ses bords. Elle confirme et au besoin
complète ou rectifie le diagnostic porté sur la biopsie. La
destruction par le laser CO2 doit être précédée par des pré-
lèvements biopsiques. Les rétinoı̈des sont de faible efficacité.
D’autres traitements ont été essayés, leur efficacité restant à
prouver. Parfois, une simple surveillance de la leucoplasie est
instaurée.Les récidives sont fréquentes et la transformation
maligne est toujours possible.
Érythroplasie
L’érythroplasie de la muqueuse buccale est toujours consi-
dérée comme la lésion au potentiel de transformation mali-
gne le plus élevé. Certains auteurs ne la considèrent plus
comme une lésion potentiellement maligne dans la mesure
où le cancer est déjà présent dans la grande majorité des cas
[11]. Sa définition par l’OMS n’a pas été modifiée depuis 1978. Il
s’agit d’une plage veloutée, rouge brillant, le plus souvent
uniforme sans trace de kératinisation, souvent très étendue
mais ayant une limite nette, ce qui la distingue des érythèmes
[(Figure_3)TD$IG] Affections potentiellement malignes de la muqueuse buccale

progressivement son élasticité. La mobilité de la langue est

limitée et des zones d’atrophie papillaire sont observées,
parfois au voisinage de placards kératosiques. Le palais, la
loge amygdalienne et l’ensemble de la muqueuse buccale
peuvent être atteints ainsi que le pharynx et l’œsophage.
L’ouverture de la bouche, la mastication et la déglutition
deviennent difficiles.
La fibrose sous-muqueuse est bien reconnue comme une
affection potentiellement maligne.

Figure 3. Dysplasie sévère : anomalies cellulaires et architecturales
touchant plus des deux tiers de l’épithélium.
inflammatoires. Le diagnostic d’érythroplasie est un diag-
nostic d’élimination de toutes les autres étiologies possibles
de plages érythémateuses de la muqueuse buccale : derma-
toses, tels le lichen plan érythémateux, le lupus ou la pem-
phigoı̈de cicatricielle, le syndrome de Reiter, les infections
bactériennes ou mycosiques chroniques (candidoses, histo-
plasmose), les réactions à des agressions physiques ou chi-
miques, les réactions immunitaires d’hypersensibilité, les
plages érythémateuses symptomatiques d’une anémie, les
hémangiomes ou les lésions débutantes de maladie de
Kaposi.
L’érythroplasie est très rare et les lésions qui sont rouges avec
quelques plages blanches sont plutôt des érythroleucoplasies.
Lésions palatines des fumeurs inversés
Cette affection est spécifique des populations qui fument
avec l’extrémité incandescente de la cigarette dans la bouche.
Les lésions sont palatines, rouges, blanches ou mixtes. Il n’y a
pas de difficulté à la définition ou au diagnostic de ces lésions
à partir du moment où cette habitude a été identifiée chez
une personne ou une communauté [12].
Chéilites actiniques
Les chéilites actiniques sont des affections des lèvres consi-
dérées comme potentiellement malignes. L’épithélium du
vermillon peut être hyperplasique ou atrophique et présente
des anomalies de maturation, divers degrés de kératinisation,
des atypies cellulaires et une importante activité mitotique
[13]. Le tissu conjonctif sous-jacent montre une dégénéres-
cence basophile du collagène et une élastose. Le diagnostic
clinique de présomption doit être confirmé par une biopsie.
Lichen plan
Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique d’ori-
gine immunitaire à médiation cellulaire. Son étiologie est
inconnue. Les lymphocytes T s’y accumulent en dessous de
l’épithélium de la muqueuse buccale et augmentent le rythme
de différenciation épithéliale. Il en résulte une hyperkératose et
de l’érythème avec ou sans érosions (fig. 4). Il existe une
controverse importante sur le potentiel de transformation
maligne de cette affection [14], certains auteurs considérant
[(Figure_4)TD$IG]que le risque n’y est pas spécifique. Le lichen plan et les lésions

Fibrose sous-muqueuse
La fibrose sous-muqueuse est une atteinte chronique de la
cavité buccale, surtout observée en Inde, mais aussi dans
d’autres régions d’Asie. Elle serait liée aux habitudes alimen-
taires d’ingestion d’aliments épicés, aux déficiences en
vitamines B, à la mastication de noix de bétel et au tabac.
La maladie est plus fréquente entre 20 et 40 ans.
Cliniquement, la fibrose sous-muqueuse se traduit par une
intense sensation de brûlure et la formation de vésicules
(surtout sur le palais et la langue) suivies par des ulcérations
superficielles. Le stade fibreux se traduit par un blanchiment
de la muqueuse qui apparaı̂t lisse, atrophique et perd Figure 4. Lichen réticulé, érythémateux, érosif et ulcéreux.

211
L. Ben Slama
lichénoı̈des ont des caractéristiques cliniques et histologiques
permettant habituellement de les distinguer des leucoplasies.
La biopsie est donc nécessaire. Il existe des difficultés pour
distinguer le lichen plan des lésions lichénoı̈des.
Lupus érythémateux discoı̈de
Le lupus érythémateux discoı̈de est une affection chronique
auto-immune d’étiologie inconnue. La distinction clinique
entre lupus érythémateux discoı̈de, lichen plan et érythro-
plasie est parfois difficile. Les données sont contradictoires
quant à la nature d’affection potentiellement maligne de
cette maladie. Des cas de transformation maligne ont été
rapportés, le plus souvent lorsque la localisation est labiale.
Affections héréditaires
Deux affections pouvant entraı̂ner un risque accru de cancer
dans la cavité buccale sont la dyskératose congénitale et
l’épidermolyse bulleuse. Il s’agit de maladies héréditaires très
rares. Dans la dyskératose congénitale, liée au chromosome X
et ne touchant que les mâles, des plaques blanches de la face
dorsale de la langue peuvent être présentes. Elles sont dis-
tinguées des leucoplasies du fait de l’absence de facteurs de
risque et du jeune âge des patients qui oriente vers une
affection héréditaire. Des cancers sur les lésions blanches
ont été rapportés.
Conflit d’intérêt
Pas de conflit d’intérêt.
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