Bangsal : Kelamin : Nomor :

L/P
HIPKABI Nama : Tn. Umur : Tgl/bl/th:
LAPORAN th bl
PENGHITUNGAN Kelas/Jaminan : Km Operasi Op Ke : Jam :
INSTRUMENT & / No:
LAPORAN Praktikan : Trainer :
OPERASI
Paraf …………… Paraf …………
Tindakan Operasi : AV Fistula Operator: dr.
Peran Observasi Asisten Instramentasis Instrumentasis Asistens
Pratikan Instrument Didampingi Mandiri

NO INSTRUMENT JUMLAH LANGKAH – LANGKAH

DAN SPONGE
1 Doek panjang,
2 Doek pendek
3 Doek samping
4 Doek klem
5 Yoderm
6 Iodiine povidone
7 Laber scale kecil
8 Kassa
9 Suction +selang
suction
OPERASI
Pra Int + Post
2 2 1. Perawat sirkuler melakukan
serha terima pasien dengan
perawat igd (cek
kelnagkpan dokumen pre
op, obat pre med, tindakan
yang sudah dilakukan).
2 2 2. Perawat instrument
menyiapkan instrument
yang akandi gunakan cek
kelngkapan dan jumlah
instrument.
2 2 3. Perawat sirkuler
memindahkan pasien ke
ruang operasi, pasang
monitor, ttv, infuse 2 jalur,
dep perdarahan, monitor ttv
dan cairan.
5 5 4. Tim anestesi memasukkan
anestesi dan obat coagulan
serta monitor cairan beri
tambahan cairan melalui
tranfusi dan infuse 2 jalur.
1 1 5. Perawat instrument
melakkan prosedur
scrubbing, glowing,
gloving.
- - 6. Perawat sirlkuler dan
operator melepas bidai dari
igd dengan benar, mencari
letak arteri, dep peradrahan
arteri femoralis
menggunakan derm kass..
1 1 7. Perawat instrument
melakukan desinfeksi area
opersi dengan
menggunakan yoderm dan
iodine povidone.
40 40 8. Perawat instrument
melakukan draping.
1 1 9. Time out.
10 Pinset sirugis 2 2 10. Perawat instrument
panjang menyiapkan mosquito klem
kecil, derm kass, serta
couter untuk dep
perdarahan, serta suction
diberikan kepada coas.
11 Pinset anatomis 2 2 11. Operator mencari letak
panajng pembuluh darah dengan
menggunakan couter dan
klem, coyter jaringan lemak
sekitar perdarahan, suction
perdarahan, asisten
mengedep perdarahan
dengan derm kass, operator
mencari letak pembuluh
darah, kemudian klem
arteri dengan mosquito
klem kecil, suction
perdarahan, operator
mencari letak pembuluh
darah lain yang bocor
dengan dep pradarahn
kemudian klem arteri
dengan mosquito klem
kecil, couter pembuluh
darah vena yang
mengalami peradarahan,
suction perdarahan.
12 Pinset sirugis pendek 2 2 12. Perawat instrument
menyiapkan bisturi nomer
11 dan scapel nomer 5
untuk memotong dan
merapikan sisa pembuluh
darah yang robek.
13 Pinset anatomis 2 2 13. Asisten dep perdarahan
pendek dengan derm kass dan coas
suction perdarahan,
operator merapikan sisa
pembuluh darah arteri
dengan bisturi nomer 11
kemudian potong arteri.
14 Bisturi nomer 11 1 1 14. Asisten dep perdarahan
dengan derm kass.
15 Scapel nomer 5 1 1 15. Perawat instrument
menyiapkan selang untuk
memberishkan stosel di
dalam pembuluh darah,
siapkan spuit dan water
steril 5 cc.
16 Gunting jaringan 1 1 16. Operator memasukan
selang dengan perlahan,
asisten membuka klem
secara perlahan saat selang
mulai masuk ke dalam
pembuuluh darah.
17 Gunting benang 2 2 17. Perawat isntrumen
manyambungkan spuit 5 cc
ke dalam selang, kemudian
 saat selang sudah masuk
sampai pangkal masukkan
water steril yang ada dalam
spuit.
18 Mosquito klem kecil 5 5 18. Operator mengeluarkan
selang dengan perlahan jika
seluruh selang sudah
keluar, asisten mengklem
arteri dengan mosquito
klem kecil.
19 Mosquito klem besar 5 5 19. Perawat instrument
menyiapkan selang lagi
untuk membersihkan stosel
di dalam pembuluh darah
yang lain, siapkan spuit 5
cc serta water steril.
20 Hak gigi 2 2 20. Operator memasukan
pangkal selang ke dalam
pembuluh darah, saat
selang mulai masuk asisten
membuka klem secara
perlahan.
21 Langen back 2 2 21. Jika selang sudah masuk,
sambungkan spuit 5 cc
dengan ujung selang,
masukkan water steril.
22 Sprider kecil 1 1 22. Operator mengeluarkan
selang secara perlahan,
asisten kembali mengkelm
pembuluh darah sebelum
selang keluar seluruhnya.
23 Buldog 5 5 23. Operator dan perawat
instrument menyiapkan alat
seperti pembuluh darah
unntuk menyambung arteri.
24 Couter 1 1 24. Perawat instrument
menyiapkan alat
penyambung arteri, siapkan
benang jahit premilene 6.0,
needle holder sedang,
siapkan klem kecil dan
gungting benang untuk
asisten.
25 Needle holder 1 1 25. Operator memasang alat
pendek sambungan arteri dibantu
asisten dengan
menggunakan klem kecil,
kemudian operator
menjahit arteri dengan
sambungan arteri
mneggunakan benang jahit
premilene 6.0, coas suction
peradrahan.
26 Needle holder 1 1 26. Asisten dan operator
panjang mengecaluasi letak
perdarahan lain, suction
dan dep perdarahan dengan
segera.
27 Jarum cutting ukuran 2 2 27. Dep dan suction
kecil perdarahan.
28 Jarum tapper besar 1 1 28. Perawat instrument
menyiapkan benang xafil
3.0 untuk menutup luka dan
jaringan, siapkan kassa,
needle holder sedang, dan
gunting benang.
29 Benang jahit 3 3 29. Operator menutup luka
premilene 6.0 dengan benang jahit xafil
3.0.
30 Benang xafil 3.0 1 1 30. Perawat sirkuler
menyiapkan bandit 6 in
untuk fiksasi menutup luka,
.
31 Alat penyambung 1 1 37. Perawat instrument
pemb. darah merapikan instrument
yang telah digunakan cek
kelngkapan dan jumlah
instrument, membawa
instrument ke temapt
pembersihan instrument,
bersihakn instrument yang
telah di gunakan.
32 Selang untuk 3 3 38. Perawat sirkuler merapikan
membersihkan lingkungan pasien.
pembuluh darah
33 Spuit 5 cc 1 1 39. Tim anestesi monitor ttv,
cairan serta kesadaran.
34 Water steril - - 40. Jika keadaan umum
meningkat baik, perawat
sirkuler hubungi perawat
ICU agar segaera
menjemput pasien dan
megoperkan pasien
dengan perawat ICU agar
mendaptkan perawatan
intensif..
35 Laber scale besar 1 1
36