A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari sabtu tanggal 28 November 2017 di ruang
Bugenvil Rumah Sakit Umum Daerah(RSUD) dr. R. Soedjati secara allo
anamnesa dan auto anamnesa.

1. Identitas Data
Nama : An. Z
Alamat : Krajan
Tempat/Tgl Lahir :Grobogan, 28 September 2015
Umur : 1 tahun 11 bulan
Agama :Islam
Suku Bangsa :Jawa
Nama Ayah/Ibu :Moch Zainuri
Pendidikan Ayah :SMA
Pekerjaan Ayah :Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu rumahtangga
Tanggal masuk :27 November 017
No.registrasi : 877269
Dx. Masuk :Bronchopneumoni

2. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan pasien batuk dan sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang

Orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan pilek sejak 5 hari yang
lalu, kemudian kedua orang tua pasien membawa pasien puskesmas dan
disarankan untuk cek laboratorium. Setelah hasil keluar, pihak
puskesmas menyarankan dirujuk untuk menjalani perawatan di RSUD
R. Soedjai Purwodadi. Pasien tiba di ruangan Bugenvil pada pukul
15.00 WIB dengan diagnosa medis : Bronchopneumoia.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit pada waktu kecil
Keluarga klien mengatakan klien sering mengalami batuk dan sesak
dari kecil
b. Pernah dirawat di RS
Keluarga klien mengatakan klien sudah keempat kalinya masuk RS
dan yang kedua klien pernah dirawat di ruang ICU dengan keluhan
yang sama
c. Obat – obatan yang digunakan
Keluarga klien mengatakan klien menggunakan obat yang diberikan
dari rumah sakit
d. Tindakan (Operasi)
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah dioperasi
e. Riwayat Imunisasi
Keluarga klien mengatakan klien sudah diimunisasi lengkap kecuali
imunisasi campak dan rubella
f. Alergi
Keluarga klien mengatakan klien alergi terhadap udara dingin,
ketika dingin klien langsung sesak nafas.
g. Kecelakaan
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami
kecelakaan

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Kemandirian dan bergaul
Terdapat nilai Caution, Keluarga klien mengatakan klien belum bisa
membuka pakaian secara mandiri
b. Motorik halus
Klien mampu melakukan semua sesuai garis umurnya
c. Kognitif dan bahasa
Klien mampu melakukan semua sesuai garis umurnya
d. Motorik kasar
Klien mampu melakukan semua sesuai garis umurnya
 Kesimpulan perkembangan anak
Tidak ada gangguan tumbuh kembang terhadap klien dikarenakan hanya
terdapat 1 nilai caution.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dsb. Dan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes, hipertensi dsb. Dan tidak ada keluarga klien
yang memiliki alergi terhadap udara dingin seperti klien.

7. Pengkajian pola fungsional

a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit :
Klien bernafas dengan normal
Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan klien bernafas cepat dn tidak
teratur(klien bernafas cepat dan dangkal)
b. Kebutuhan nutrisi adekuat
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien makan 3 – 4 kali sehari habis 1
piring kecil dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk dan masih
diberikan asi.
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien makan habis 3 kali sehari habis
setengah porsi menu yang diberikan dari rumah sakit dan masih
diberikan asi. Pengkajian Nutrisi ABCD:
A: BB: 10,0 Kg Lingkar Kepala : 44 cm
TB: 79 cm Lingkar Lengan : 13, 4 cm
B: Hb : 10 g/dl
C: tanda umum baik, tidak ada kelainan
D: Klien diberi makan menu dari Rumah sakit berupa bubur dan
lauk pauk
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :
keluarga klien mengatakan klien BAB 2 x sehari dengankonsistensi
lunak, bau khas, BAK ± 4 – 7 x sehari tidak berwarna, bau khas
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien BAB 1 x seharidengankonsistensi
lunak, bau khas. BAK ± 3 – 5 x seharitidak berwarna, bau khas
d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien aktif seperti anak dimasa usianya
dan beraktifitas secara mandiri
Selama sakit :
Klien hanya terbaring di bed ditemani ibunya dan semua kegiatan
dibantu ibunya
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai kebiasaan tidur siang
selama kurang lebih 1 – 3 jam, dan mulai tidur malam antara jam
20.30 dan bangun pukul 07.00 (11 jam). Pasien dapat tidur seperti
biasa dan tidak mengalami gangguan dalam tidur walaupun pasien
sering terbangun saat merasa haus
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sulit tidur, ketika tidur klien tidak
tenang, sering menangis, siang tidur hanya 30 – 60 menit, ketika
malam klien tidur sekitar pukul 22.00 dan Pasien terbangun tiap 1
jam dan rewel pada tengah malam.
f. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
Keluarga klien mengatakan jika dingin klien meemakai pakaian yg
tebal dan menutupi badan dan jika panas klien dikipasi keluarganya
serta memakai pakaian yang tipis
g. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x sehari dan menyikat gigi
setiap mandi
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan klien hanya disibin 1 x sehari
h. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik kepada keluarga
Selama sakit :
Keluarga mengatakan klien hanya menangis ketika menginginkan
sesuatu
i. Kebutuhan spiritual
Pasin masih kecil jadi pasien tidak bisa untuk melakukan ibadah. Ibu
pasien setiap hari beribadah di rumah sakit untuk meminta
kesembuhan untuk anaknya.
j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien ketika dirumah periang dan
jarang menangis
Selama sakit:
Pasien sering menangis, rewel, dan takut ketika didekati petugas
kesehatan.
k. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien hanya bermain dengan teman
sebayanya selama dirumah dan kadang - kadang diajak jalan- jalan
keluar bersama ayahnya.
Selama sakit :
Pasien tidak bias melakukan kegiatan rekreasi dan hanya ditemani
ibunya
 l. Kebutuhan belajar
Ibu pasien mengatakan ingin mengetahui apa yang terjadi pada
anaknya serta bagaimana cara untuk mengatasi penyakitnya.

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Penampilan umum : composmentis
2) Tingkat kesadaran : E (Eye) :4
M (Motorik) : 6
V (Verbal) :5
Total GCS : 15
b. Tanda-tanda vital
1) Respiratoring rate : 35x/menit
2) Nadi : 100x/menit
3) Temperature : 38,5° C
c. Kepala
1) Bentuk kepala
Mesocepal, normal tidak ada benjolan dan bekas luka
2) Rambut
Ikal, bersih, mengkilap.
3) Mata
Sclera tidak ikterik, pupil isokor, simetris kiri dan kanan
4) Hidung
Terdapat sekret, terpasang kanul O2 1 liter
5) Telinga
simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran kurang
Baik
6) Mulut
simetris, fungsi pengecapan baik, gigi bersih
d. Dada/thorak
1) Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris kanan kiri, kembang kempis dada
cepat dan dalam
Palpasi : Tidak ada benjolan didada, taktil fremitus seimbang
kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ronkhi
2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikula
Perkusi :pekak
Auskultasi :bunyi 1 dan 2 normal
e. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak buncit
Auskultasi : bising usus 6 x/menit
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : tympani
f. Genitor urinar
bersih, tidak terpasang DC
g. Anus
bersih, tidak ada benjolan pada anus
h. Ekstermitas
Kekuatan otot 5 5 atas
5 5 bawah
i. Integument
Warna kulit sawo matang, bersih, tidak pucat
9. Data penunjang
a. Test laboratorium tanggal 28 November 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 10 g/dl 12,2-18,1
Eritrosit 5,34 juta/ʯl 4,04-6,13
Hematokrit - % 37,7-53,7
Indeks eritrosit
MCV - Fl 80-97
MCH - Pg 27-31,2
MCHC - g/dl 31,8-35,4
Leukosit 7.930 ribu/μL
Trombosit 422.000 ribu/μL
RDW- C - % 11,5-14,5
MPV - %
Hitung jenis
Neutrofil - % 37-80
MXD - % 4-18
Limfosit - % 19-48
Glukosa darah sewaktu - <200

b. Terapi
Pada hari selasatanggal 28 Agustus 2017
Infuse : Ringer Laktat 8 TPM
Via injeksi : Ceftriaxone 2 x 250 mg
Obat oral : Lapifed 3 x ½ tablet
Terapi tambahan : Nebulizer x (ventolin ½ + flexofed½)
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil foto rontgen:
Cor : CTR < 50%
Pulmo :
- Tampak bercak kesuraman pada perihiler kardia dextra
- Tampak hilus dextra melebar
 - Corakan Bronchovaskuler kasar
Kesan : Bronchopneumonia
DD : TB Paru Primer