Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Personal Details
Name/nome: Date/Data:
Address/indirizzo:
Phone/Telefono:
Emergency Contact/contatto di emergenza
Occupation/Occupazione
Who recommended you?/ chi ti ha raccomandato
No /
Have you ever: Briefly Explain
Yes
Broken bones?/ Ossa rotte?
Been hospitalized?/ Stato ricoverato in
ospedale?
Been in an auto accident? Had
Sprains/Strains? Sei stato in un
incidente automobilistico? Aveva
distorsioni / ceppi?
Been struck unconscious? Had surgery?
Sei stato incosciente? Avuto un
intervento chirurgico?
Family History
Family Members - Present and past health conditions (Example: heart disease, cancer,
diabetes, arthritis, etc.) Membri della famiglia - Condizioni sanitarie presenti e passate
(Esempio: malattie cardiache, cancro, diabete, artrite, ecc.)
Please Tick
Habits None Light Moderate Heavy
Alcohol/alcool
Coffee/caffè
Tobacco/Tabacco
Drugs/farmaci
Exercise/Esercizio
Sleep/Dormire
Appetite/Appetito
Soft Drinks/Bevande
analcoliche
Water/acqua
Salty Foods/Alimenti salati
Sugary Foods Artificial/
Sweeteners/Dolcificanti
artificiali di alimenti
zuccherati
Indossi ortesi?
Do you take vitamin supplements? No Yes
Please circle any conditions for which you may have been treated:
Alcolismo Allergie Anemia Arteriosclerosi Artrite Asma Mal di schiena Dolore al seno
Bronchite Lombata facilmente Cancro Dolore al petto / Condizioni Freddo Estremità
Stitiche Crampi DepressioneDiabete Digestione Problemi Vertigini Orecchie Anello
Eccessiva Mestruazione Dolore oculare Affaticamento Frequenza Minzione Emicrania
Emorroidi Alta pressione sanguigna Lampi caldi Battito irregolare Cuore Ciclo irregolare
Malattia renale Calcoli renali Perdita di memoria Perdita di equilibrio Perdita di odore
Perdita di gusto
Grumi al seno Dolore al collo o rigidità Nervosismo Naso di piombo Pacemaker PolioPorto
Postura Sciatica Mancanza di respiro Infezione sinusale Problemi del sonno Curvature
spinali Corsa Gonfiore delle caviglie Articolazioni gonfie Condizioni tiroide Tubercolosi
Ulcere