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Sangrado gastrointestinal, superior

Catiele Antunes ; Eddie L. Copelin II 1 .

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Universidad de Boston

Última actualización: 19 de noviembre de 2017 .

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Introducción
La hemorragia gastrointestinal alta (UGIB) es un problema común con una incidencia anual de aproximadamente 80
a 150 por 100.000 habitantes, con tasas de mortalidad estimadas entre el 2% y el 15%. UGIB se clasifica como
cualquier pérdida de sangre de una fuente gastrointestinal sobre el ligamento de Treitz. Puede manifestarse como
hematemesis (emesis roja brillante o emesis de café molido), hematoquecia o melena. Los pacientes también pueden
presentar síntomas secundarios a la pérdida de sangre, como episodios sincopales, fatiga y debilidad. UGIB puede ser
agudo, oculto u oscuro.
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Etiología
A partir de las posibles etiologías de UGIB, la enfermedad de úlcera péptica (PUD) representa el 40% y el 50% de los
casos. De ellos, la mayoría es secundaria a las úlceras duodenales (30%). El PUD se puede asociar con los
AINE, Helicobacter pylori y la enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés.
Además de PUD, esofagitis erosiva representa el 11%, duodenitis del 10%, Varices del 5% al 30% (dependiendo de
si la población estudiada tiene una enfermedad hepática crónica), Mallory-Weiss lágrima del 5% al 15% y
malformaciones vasculares del 5% .
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Epidemiología
UGIB representa el 75% de todos los casos de sangrado gastrointestinal (GI) agudo. Su incidencia anual es de
aproximadamente 80 a 150 por 100,000 habitantes. Los pacientes con aspirina a dosis baja a largo plazo tienen un
mayor riesgo de UGIB manifiesta en comparación con el placebo. Cuando la aspirina se combina con inhibidores de
P2Y12 como el clopidogrel, hay un aumento de dos a tres veces en el número de casos de UGIB. Cuando un paciente
requiere terapia triple (es decir, aspirina, inhibidor de P2Y12 y antagonista de la vitamina K), el riesgo de UGIB es
aún mayor.
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Historia y Física
Durante la toma de antecedentes, se debe prestar atención a las comorbilidades. Se debe realizar una revisión
detallada de los medicamentos actuales y se debe preguntar directamente a los pacientes sobre el uso de AINE,
antiagregantes plaquetarios, aspirina o anticoagulantes. Además, es importante obtener una historia social detallada
con respecto al consumo de alcohol.
La presentación clínica puede variar, pero debe estar bien caracterizada. La hematemesis es la hemorragia manifiesta
con vómitos de sangre fresca o coágulos. Melena se refiere a las heces oscuras y de aspecto alquitranado con un olor
distintivo. El término "café molido" describe aspirado gástrico o vómito que contiene manchas oscuras de sangre
vieja. La hematoquecia es el paso de sangre fresca por el recto. Este último es generalmente un reflejo de hemorragia
digestiva baja (LGIB), pero se puede ver en pacientes con UGIB enérgico.
Los pacientes también pueden presentar síncope o hipotensión ortostática si el sangrado es lo suficientemente grave
como para causar inestabilidad hemodinámica.
También se debe prestar atención a los signos vitales del paciente. Los signos vitales ortostáticos también deben
documentarse. En un examen integral, busque evidencia de enfermedades hepáticas crónicas como eritema palmar,
angiomas de araña, ginecomastia, ictericia y ascitis. Estas características pueden dar pistas sobre la etiología de la
hemorragia (es decir, hemorragia variceal).
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Evaluación
El trabajo de laboratorio inicial debe incluir un recuento sanguíneo completo (CBC) para buscar los niveles actuales
de hemoglobina, hematocrito y plaquetas. Un MCV bajo puede apuntar hacia la pérdida crónica de sangre y la
anemia por deficiencia de hierro. La química también debe ser evaluada. El BUN elevado o el BUN elevado /
creatinina también pueden ser indicativos de UGIB. El panel de coagulación también se debe verificar.
Existen pocos sistemas de puntuación diseñados para predecir qué pacientes probablemente necesitarán intervención
y también para predecir nuevas hemorragias y mortalidad. El puntaje de Rockall se diseñó para predecir nuevas
hemorragias y mortalidad e incluye la edad, las comorbilidades, la presencia de shock y los estigmas
endoscópicos. También está disponible Rockall pre-endoscópico, que se puede utilizar para estratificar el riesgo de
resangrado y mortalidad del paciente incluso antes de la evaluación endoscópica. Cuando se utiliza el puntaje de
Rockall, los pacientes con dos o menos puntos se consideran de bajo riesgo y tienen un 4,3% de probabilidad de
nuevas hemorragias y un 0,1% de mortalidad. Por el contrario, los pacientes con una puntuación de seis o más tienen
una tasa de nuevas hemorragias del 15% y una mortalidad del 39%.
Otro sistema de puntuación que se usa tradicionalmente en UGIB es el puntaje de Blatchford. Este sistema de
puntuación fue diseñado para predecir la necesidad de intervención. Incluye niveles de hemoglobina, presión arterial,
presentación de síncope, melena, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca. Un puntaje de seis o más se asocia
con un riesgo mayor al 50% de necesitar una intervención.
Si se sospecha que el paciente tiene UGIB, se debe realizar una endoscopia (EGD) para identificar la causa y
potencialmente tratar la fuente de sangrado. Múltiples estudios han intentado identificar el mejor momento para
realizar la endoscopia. Hasta ahora, no hay evidencia de que la EGD emergente sea superior a la EGD de rutina
(realizada en 24 a 48 horas). El Colegio Estadounidense de Gastroenterología continúa recomendando que todos los
pacientes con UGIB deben someterse a endoscopia dentro de las 24 horas de la admisión, después de los esfuerzos de
reanimación para optimizar los parámetros hemodinámicos y otros problemas médicos. Según las recomendaciones
del Colegio de Gastroenterología de los Estados Unidos, la endoscopia en 12 horas debe considerarse para todos los
pacientes con características clínicas de mayor riesgo (p. Ej., Taquicardia, hipotensión, vómitos sanguinolentos o
aspirado nasogástrico en el hospital) para mejorar potencialmente los resultados clínicos.
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Tratamiento / gestión
Los pacientes deben tener un mínimo de dos catéteres de acceso periférico de gran calibre (al menos calibre 18). Se
deben administrar líquidos por vía intravenosa para mantener la presión arterial y la estabilidad hemodinámica
adecuadas. Si los pacientes no pueden proteger sus vías respiratorias o tienen hematemesis grave continua, se
recomienda la intubación endotraqueal electiva.
Las transfusiones de sangre deben administrarse a un hematocrito superior al 20%, con un hematocrito superior al
30% en pacientes de alto riesgo, como los ancianos y los pacientes con enfermedad arterial coronaria. No hay
evidencia de que se busquen objetivos más altos para los objetivos del hematocrito, ya que los objetivos más altos
incluso pueden ser perjudiciales.
Los inhibidores de la bomba de protones (PPI) se usan para tratar pacientes con UGIB no variceal. Se ha demostrado
que el uso de antiácidos altera la historia natural de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. Los pacientes
con hemorragia significativa deben tratarse con un bolo de 80 mg de IBP seguido de una infusión continua. La
duración típica es de 72 horas para pacientes con lesiones de alto riesgo visualizadas en EGD. Si la endoscopia fue
normal o solo reveló una lesión de bajo riesgo, la infusión de IBP puede suspenderse y el paciente puede cambiar a
una infusión diaria dos veces al día o incluso a IBP orales.
Octreotide, un análogo de somatostatina, es un medicamento que se usa cuando se sospecha hemorragia variceal. Se
administra como un bolo intravenoso de 20 mcg a 50 mcg, seguido de una infusión continua a una velocidad de 25
mcg a 50 mcg por hora. Su uso no se recomienda en pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal aguda, pero
puede utilizarse como terapia adyuvante en algunos casos. Su función se limita a entornos en los que la endoscopia
no está disponible o como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de que se pueda realizar la terapia
definitiva.
La intervención endoscópica podría estar justificada según los hallazgos durante la endoscopia superior. Si un
paciente tiene una úlcera con una base limpia, no se necesita intervención. Sin embargo, si se visualiza un vaso
sangrante o si hay estigmas de hemorragia reciente, las opciones terapéuticas pueden incluir la coagulación térmica
para lograr la hemostasia, la inyección local de epinefrina o el uso de clips. Una combinación de estos métodos podría
ser necesaria en función de la gravedad de las lesiones.
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Perlas y otros problemas


El manejo del paciente que presenta UGIB siempre debe seguir un enfoque escalonado. El primer paso es evaluar el
estado hemodinámico e iniciar los esfuerzos de resucitación según sea necesario (incluidos los líquidos y las
transfusiones de sangre). Los pacientes deben estar estratificados según su presentación inicial, estado
hemodinámico, comorbilidades, edad y pruebas iniciales de laboratorio. Hay varios sistemas de puntuación
disponibles, siendo los más utilizados los puntajes de Rockall y Blatchford. La endoscopia superior debe ofrecerse
dentro de las 24 horas para ayudar a diagnosticar la fuente del sangrado y ayudar a guiar a la gerencia si es necesario.
Si se descubre que una úlcera sangrante es la lesión culpable, se deben realizar esfuerzos para prevenir la recurrencia
de la hemorragia. Si se encuentra que el paciente tiene H. pylori, la erradicación debe ser un objetivo. Si es probable
que los AINEs sean la causa de la hemorragia, deben suspenderse, y si es absolutamente necesario, se deben usar
agentes alternativos como AINE con COX-2 más un IBP. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
que requieren aspirina u otros agentes antiplaquetarios deben recibir tratamiento con IBP y, en general, pueden
reiniciar el tratamiento antiagregante plaquetario una vez que cesa el sangrado (idealmente dentro de 1 a 3 días y, por
supuesto, dentro de los 7 días).
La historia natural de los pacientes que son tratados con terapia endoscópica es que entre el 80% y el 90% de los
pacientes tendrán control permanente de su hemorragia. Sin embargo, 10% a 20% volverán a sangrar. Los pacientes
que vuelven a sangrar deben someterse a un segundo procedimiento endoscópico. Si el sangrado persiste a pesar de
que no se puede identificar la intervención endoscópica o la fuente de sangrado, deben considerarse otras
modalidades, como la angiografía o la cirugía.
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Preguntas
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Referencias
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