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PROPEDÊUTICA
Edição 2 –Anamnese, Exame Clínico e
Promoção a Saúde
Realização:
Apoio:
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Extensão Médica Acadêmica da FMUSP
APOSTILA DE PROPEDÊUTICA
Autores
Miki Onotera
Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016
Acadêmica da 101ª turma da Faculdade de Medicinada da USP
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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA
Revisores
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Sumário
Autores ............................................................................................................................. 2
Revisores .......................................................................................................................... 3
Apresentação .................................................................................................................... 7
Anamnese ......................................................................................................................... 8
1 – Anamnese de primeira consulta .......................................................................... 8
1.1 – Identificação (ID) ........................................................................................ 8
1.2 – Fonte e Confiabilidade (FC) ........................................................................ 9
1.3 – Queixa e Duração (QD)............................................................................... 9
1.4 – História da Moléstia Atual (HMA) ............................................................. 9
1.5 – Antecedentes Pessoais (AP) ...................................................................... 10
1.6 – Hábitos e Vícios (HV) ............................................................................... 10
1.7 – Antecedentes Familiares (AF) ................................................................... 11
1.8 – Histórico Familiar e Social (HFS ou HS).................................................. 11
1.9 – Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA) ............................... 11
1.10 – Hipóteses Diagnósticas (HD) ................................................................ 12
1.11 – Conduta (CD) ........................................................................................ 13
1.12 – Assinatura .............................................................................................. 13
2 – Anamnese de consulta de retorno ..................................................................... 13
2.1 – Diagnósticos Prévios ................................................................................. 14
2.2 – Medicamentos em Uso (MU) .................................................................... 14
2.3 – Evolução .................................................................................................... 14
2.4 – Exames Complementares .......................................................................... 14
Exame Clínico ................................................................................................................ 15
3 – Exame Clínico Geral ............................................................................................. 15
3.1 - Exame clínico geral qualitativo ...................................................................... 15
3.2 - Exame clínico geral quantitativo .................................................................... 16
4 - Cabeça e Pescoço .................................................................................................. 18
5 - Pulmonar................................................................................................................ 21
5.1 – Anatomia: ...................................................................................................... 21
5.2 – Inspeção ......................................................................................................... 22
5.3 – Palpação: ........................................................................................................ 22
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Apresentação
Olá calouros da turma 104! Sejam muito bem-vindos à nossa querida casa e,
principalmente, recebam nossos mais sinceros Parabéns pela conquista tão suada e,
com certeza, merecida!
Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mãos do Dr. Christian Valle Morinaga,
sempre procuramos colaborar com a formação de melhores profissionais e desenvolver
um atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um
instrumento facilitador desse objetivo.
Essa segunda edição consta da teoria de anamnese e de exame clínico. Ela atende,
especificamente e de uma maneira fácil e sucinta, todo o conhecimento sobre como
tirar a história de um paciente e realizar o exame clínico (ou exame físico) que um
aluno de primeiro e segundo ano da graduação de medicina precisa desenvolver para
realizar os atendimentos. Dessa forma, todos os conteúdos abordados aqui são
referentes ao básico (podendo ser aprofundados ao longo das reuniões de panela e
aulas da graduação).
Atenciosamente,
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Anamnese
A anamnese (ou história clínica) compreende a primeira parte de uma consulta
médica. Aquela em que conversamos com o paciente e questionamos sobre suas
queixas, seu passo, seu hábitos, o passado de sua família, entre outras coisas.
Prontuário, por sua vez, é o nome dado ao documento em que registramos os dados e as
informações adquiridas durante a anamnese e o exame físico, por isso, escreva com letra
legível! O prontuário servirá de base para que o próximo aluno que atender aquele
paciente saiba o que aconteceu na consulta anterior.
A construção da história com o paciente difere da simples coleta de dados sobre
os sintomas e se baseia nos princípios da medicina centrada na pessoa, que compreende:
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A queixa e a duração devem ser breves, contidas em uma só frase. Nesse tópico,
não é necessário utilizar o jargão médico: a queixa do paciente pode ser anotada com as
mesmas palavras ditas por ele (exemplo: dor de cabeça há 8 dias). Além disso, você
deve pedir ao paciente que apresenta várias queixas, que eleja qual delas é a principal,
qual mais o incomoda ou mais o preocupa, de modo que exista apenas uma ou, no
máximo, duas queixas registradas. Não se preocupe! Não estamos ignorando as outras
queixas! Elas serão abordadas em um outro tópico mais adiante. Apenas é necessário
elencar para que possamos priorizar o tratamento, uma vez que é bastante difícil abordar
vários problemas de uma só vez (difícil tanto para o médico quanto para o paciente).
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Nesse momento da história clínica, devemos obter uma visão geral do paciente,
o que pode nos auxiliar no diagnóstico de doenças e na elaboração de estratégias
terapêuticas. Deve-se, portanto, perguntar ao paciente:
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pessoa fuma 2 maços (cada maço tem 20 cigarros) por dia há 35 anos, sua carga
tabágica é de 70 maço-ano).
Perguntamos também a respeito de etilismo (tipo, quantidade de bebida consumida
e há quanto tempo); realização de atividade física regular (tipo, duração e frequência
semanal). Para que possa ser considerada prática de atividade física regular, segundo a
OMS, é necessária a realização de atividade pelo menos 4 vezes por semana com
duração de pelo menos 30 minutos cada vez, de moderada intensidade (a pessoa se sente
cansada, mas consegue conversar durante o exercício). É importante perguntar sobre a
alimentação (tipo, distribuição, quantidade e onde são realizadas no dia a dia); uso de
drogas ilícitas (tipo, quantidade, via de administração, tempo de uso); vida sexual (uso
de preservativos); padrão de sono (quantidade de horas que dorme por noite,
dificuldades para dormir, despertar noturno).
Nesse tópico, é onde abordamos questões ainda não levantadas. Além disso, é aqui
que colocamos aquelas queixas do paciente que não foram elencadas como as principais
e ficaram de fora da QD ou HMA. É interessante seguir uma ordem sistemática para
evitar esquecimentos!
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Nessa altura do campeonato, você deve estar pensando (ou se perguntando) o que
possivelmente seu paciente tem.
Esse espaço é reservado para colocamos quais são as suspeitas clínicas para a
queixa do paciente, isto é quais os possíveis problemas que poderiam se encaixar nos
sinais e sintomas que o paciente apresenta. É importante salientar que neste campo
colocamos também as síndromes ou doenças que ainda não foram confirmadas e que
serão investigadas para fechar o diagnóstico.
Ao escrever as hipóteses, portanto, pode-se colocar mais de uma hipótese para o
mesmo conjunto de sintomas (desde que todos sejam possíveis e nenhum tenha sido
descartado ainda). Neste caso, o melhor é escrevê-los por ordem de chances, ou seja,
escrever primeiro o mais provável e em seguida as menos prováveis e colocar ponto de
interrogação, de modo a registrar que tal diagnóstico ainda está em investigação.
“No EMA, essas hipóteses serão discutidas entre quem estava atendendo o paciente
e um médico discutidor, logo após a consulta, então não há necessidade de se
preocupar com a inexperiência para conhecer as principais hipóteses, pois estas serão
orientadas pelo médico. Outra diferença do EMA, é que o caso será discutido
novamente nas reuniões de panela, durante a semana, então para facilitar a discussão
futura, pode-se escrever junto a hipótese os motivos que levaram a pensar nela, ou seja
quais sintomas e/ou sinais levaram a chegar a esta hipótese”.
Neste campo se escreve o que será feito para o paciente. Aqui será incluso:
1.12 – Assinatura
O prontuário de retorno do paciente deve iniciar-se também com a ID, porém essa
pode ser mais sucinta, constando apenas as informações mais importantes como nome,
idade, estado civil e profissão. Após esse tópico, a anamnese altera-se um pouco em
relação àquela realizada na primeira consulta, seguindo com os tópicos apresentados a
seguir.
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2.3 – Evolução
Lembre-se de que o exame clínico completo deve ser realizado em toda consulta
antes da discussão com o médico.
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Exame Clínico
3 – Exame Clínico Geral
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redução da perfusão sanguínea. Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração
mais azulada por um hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica
causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio). Neste caso, tente esquentar a
mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico.
1) Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio,
próximo a mão) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão sistólica
estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial.
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Os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante para vocês é saber
que:
Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM”): momento em que a
pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial, que
corresponde à pressão sistólica.
Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se iguala à menor
pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica.
B. Altura e peso
Para aferição da altura, o paciente deve estar com os pés descalços, em postura
ereta e olhar no horizonte.
O peso preferencialmente deve ser aferido em balança analítica, pois pode ser
calibrada conforme o ambiente em que está situada.
Além de doenças do desenvolvimento, o peso e a altura são importantes para
determinar o IMC (Índice de Massa Corpórea):
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4 - Cabeça e Pescoço
Face:
Aqui você deverá observar o tipo de rosto do pacientes (fácies). Existem alguns
muito famosos e que o padrão pode levar a suspeita de algumas doenças, como por
exemplo: hipocráticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide
(paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta
uma vermelhidão em forma de “borboleta”), veja alguns exemplos na Figura 1.
Além da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos
involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades.
Figura 1
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Olhos:
Além do edema e das alterações de pilificação, podemos
observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose
palpebral), alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão,
microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das
cavidades orbitárias estrabismo, nistagmo: movimentação
involuntária, entre outras).
Uma queixa bastante comum é a perda da acuidade visual.
Para avaliá-la podemos aplicar o teste de Snellen (figura 2). Com a
tabela de Snellen pendurada na parede e iluminada
adequadamente, posicione o paciente a 20 pés (6 m) dela e
determine a menor linha em que o paciente consegue ler metade
das letras e anote seu número, que corresponde à distância em que
uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotação do resultado
deverá ser feita com dois números (ex: 20/30 - o paciente enxerga
a 20 pés o que um indivíduo normal enxergaria a 30 pés). O
primeiro indica a distância em que o paciente se encontra; o
Figura 2 segundo, o número da última linha. Se o teste foi feito com o
paciente usando lentes de correção, isso deve ser anotado também.
Na sua prática durante o projeto, não iremos executar o exame ocular (apesar de
existir uma tabela de Snellen, caso você necessite dela), então não se desespere!
Oroscopia (garganta):
Observar: lábios, gengivas, dentes e língua. Para examinar a garganta: peça para o
paciente dizer “-Aaahhh”. Pode ser necessário o uso de um abaixador de língua –
pressionando o terço médio da língua (ele não deve ser colocado mais posteriormente,
pois pode provocar reflexo de vômito ou contração da língua). Note a presença de
alterações de coloração, secreção e placas, que podem indicar processos infecciosos.
Cadeias linfonodais:
A palpação de linfonodos deve ser
feita fazendo movimentos circulares com
os dedos, movendo a pele sobre os
linfonodos das principais cadeias (Figura
3). Se perceber algum, note sua
consistência, seu tamanho e verifique se
está aderido a planos profundos, se há
fístula e confluências e se dói. Em geral,
linfonodos infecciosos são dolorosos, de
consistência amolecida e não são aderidos
a planos profundos; linfonodos
metastáticos, em geral, são indolores
crescem com o tempo e estão aderidos.
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Submandibular
Cervical anterior (anterior ao m.
esternocleidomastoideo)
Cervical posterior (posterior ao
m. esternocleidomastoideo)
Occipital
Pré-auricular
Retroauricular
Supraclavicular
Ao palpar um linfonodo, é
necessária a reexaminação da área que
drena.
Lembrar que existem outras cadeias
de linfonodos palpáveis que não estão
localizadas no pescoço (Figura 4), a
saber:
Epitroclear
Axilar Figura 4
Inguinal
• Tireoide
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Figura 8
5 - Pulmonar
5.1 – Anatomia:
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durante o exame, deve buscar comparar duas regiões simétricas do pulmão, pois isso
permite encontrar alterações que podem estar presentes em apenas um dos pulmões.
5.2 – Inspeção
Estática:
Basicamente devemos olhar a aparência do tórax (Figura 10). Se o paciente
possui desvios da coluna (escoliose – uma espécie de S; cifose – uma espécie de
corcunda; e lordose – uma entrada aprofundada na coluna lombar).
Figura 10
Dinâmica:
A inspeção dinâmica visa a definir o padrão respiratório do paciente, podendo
apresentar os seguintes padrões:
5.3 – Palpação:
A realização da palpação pode ser dividida em duas fases, sendo elas:
Expansibilidade:
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Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas. Para ser realizada no ápice,
deve-se colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da
proeminência das vértebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a
região acima da escápula de cada lado. Peça para o paciente realizar movimentos
inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos lados estarem com
expansibilidade simétrica (as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de
movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes até a base (aproximadamente
até a vértebra T12 – Figura 11). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os
campos pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os terços pulmonares (superior, médio
e inferior).
Figura 11
5.4 – Percussão
A percussão deve ser realizada com a mão dominante, usando-se a falange distal
(ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mão, que
deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados. Você irá
prosseguir batendo a falange contra o outros dedos realizando-se sempre a comparação
entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax .
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5.5 – Ausculta
Figura 13
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6 – Cardíaco
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Figura 15
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Figura 16
6.2 - Inspeção
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túrgida em relação ao ângulo de Louis (figura 8). A medida normal é de 4,0 cm; valores
acima destes são descritos como presença de estase jugular.
Todos esses sinais são complementares aos achados da ausculta cardíaca e são
muito importantes para a determinação do diagnóstico. Assim, lembre-se sempre,
calouro, o paciente deve, sempre, ser visto como um todo.
6.3 – Palpação
Ictus Cordis:
Ele é mais facilmente percebido na palpação, na forma de batidas bruscas, que
correspondem à propulsão do VE nas contrações (é a ponta do coração que bate na
parede torácica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vários dedos para
a palpação. O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a linha hemiclavicular.
Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de
uma cardiomegalia (aumento do tamanho do coração). Observam-se também o
diâmetro, amplitude e duração do íctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade,
parede torácica muito musculosa ou com aumento do diâmetro ântero-posterior do
tórax, a palpação do íctus pode ser difícil.
Pulsos:
Devem ser analisados o pulso carotídeo (facilmente palpável no terço médio do
pescoço, anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o
rádio, no terço distal do antebraço, próximo à mão), femoral, poplíteo e tibial do
paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo, Figura 24).
Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado está igual ao outro) intensidade
e ritmo (para tal, auscultem o coração segurando o pulso radial). Alterações de ritmo ou
intensidade são indicativos de arritmias e outras complicações cardiológicas graves.
A palpação dos pulsos é complexa (existem diversos padrões e intensidades) e
requer uma certa experiência que vocês irão adquirir ao longo da graduação.
6.4 – Ausculta
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Sopros:
O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum
obstáculo, gerar-se-á um turbilhonamento que acabará por produzir um ruído diferente
cuja onomatopeia seria um “shhh”.
Como já vimos, as bulhas são produzidas pelo fechamento das valvas. No
entanto, por vários motivos, essas valvas não se fechem/abrem adequadamente,
deixando “pequenos orifícios” por onde o sangue irá passar. Esses orifícios farão com
que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardíaco.
Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais
parâmetros que serão abordados mais adiante no curso):
1. Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco
audível (+) a muito audível (6+), segundo classificação de Levine
(Tabela 1);
2. Localização: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que
momento do ciclo cardíaco ele acontece;
3. Irradiação: o som é audível em outros focos e locais (como as carótidas).
4.
Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos
Intensidade Significado
1+ Sopro audível apenas com manobras específicas
2+ Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos
3+ Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros aórticos) e para a
axila (sopros mitrais)
4+ Sopro audível e que se acompanha de um frêmito (“tremor”) à palpação
5+ Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para
ser ouvido
6+ Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio
Tabela 1
Tendo em mente esses parâmetros, a próxima análise que se deve fazer seria
classificá-los como:
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Bulhas Extras:
As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) são estalidos que acontecem dentro
do ciclo cardíaco que podem denotar alterações patológicas do sistema. Relembrando
um pouco sobre a fisiologia cardíaca teremos que, durante a diástole ventricular, há a
contração do átrio, enchendo o ventrículo de sangue (nesse processo o ventrículo se
distende – complacência).
Entretanto, em algumas pessoas, essa complacência pode estar diminuída
causando uma rápida desaceleração da coluna de sangue no ventrículo, gerando um
terceiro estalido (a B4).
Em outras situações, por uma incapacidade do ventrículo de ejetar
completamente o sangue em seu interior (restando um pouco), a coluna de sangue
ejetada do átrio pode encontrar esse “resquício de sangue”, gerando um desaceleração
brusca e um terceiro estalido (chamado de B3).
Essas bulhas extras ocorrem, como foi possível perceber, depois de B2 (diástole
do ventrículo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciação se da pelo
momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais longe...) o que no momento é
muito específico. Resumidamente, a ausculta seria algo como: “tum-tá- -tá” (B3) e
“trum-tá”(B4).
Pode ocorrer também o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas não se
preocupe com isso por ora.
7 - Abdominal
7.1 – Divisões
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transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles
denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior
esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito).
Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como referência dois planos
que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto médio da clavícula – linhas
hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles é
denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10º costela) e o outro de
plano intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos – o topo do osso da
bacia).
Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada, sendo elas:
abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdômen
médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca
esquerda, hipogástrio, fossa ilíaca direita) – Figura 17.
Figura 17
7.2 – Inspeção
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(veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras características que podem
ser visualizadas no abdômen.
O formato do abdômen também deve ser observado na inspeção (figura 18),
podendo ser:
Figura 18
7.3 – Ausculta
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pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta (Figura 19), lembrando-se que ela gera
transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se bifurca um centímetro abaixo
da cicatriz umbilical, gerando as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos
cardíacos e predominam na sístole.
7.4 – Percussão
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7.5 – Palpação
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8 - Vascular
Figura 23
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8.1 - Inspeção
8.2 - Palpação
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que demorará para retornar ao padrão original – conforme ilustra a Figura 25.
Além disso, gradua-se o edema de acordo com sua intensidade em uma escala de
4 cruzes.
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Promoção da Saúde
A consulta com foco em Promoção da Saúde pode ser definida como a prática clínica
preventiva baseada em evidências. A importância desse tipo de atendimento é resumida pela
transformação de comportamentos, baseada na alteração de estilo de vida (modificação da
maneira de pensar e agir do paciente).
Como aprendido a Promoção de Saúde permeia toda a estrutura da anamnese.
Entretanto, há consultas em que o enfoque à Promoção de Saúde passa a ser exclusivo, como
por exemplo em pacientes que buscam atendimento por "check-up" ou com necessidades
específicas como "parar de fumar" ou "perder peso".
Em resumo, nestas circunstâncias, a anamnese mostrada anteriormente é focada na
exposição do paciente a fatores de risco enquanto a anamnese tradicional é mais relacionada às
queixas trazidas pelo paciente.
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Nos antecedentes familiares, trabalha-se com o histórico familiar de doenças com forte
componente genético (doenças hereditárias).
Dentre essas doenças, podemos citar: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);
Diabetes Mellitus (DM); Dislipidemia; Doença Arterial Coronariana (DAC); Cânceres (Ca
– principais tipos: mama, próstata e colorretal).
10.1 – Tabagismo
Uma série de perguntas pode ser feita de modo a determinar a carga tabágica e a
dependência de nicotina. A carga tabágica está diretamente associada ao risco de
desenvolvimento de algumas doenças, exemplo: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
cânceres no geral (exemplo: pulmão), doenças cardiovasculares (exemplo: infarto do miocárdio
e acidente vascular cerebral).
O nível de dependência de nicotina aponta para o nível de adição à droga.
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Mesmo que o paciente não relate interesse em parar de fumar, é importante conversar
com ele sobre os riscos do tabagismo. Além de distribuir material de autopromoção da saúde
(dispositivos de informação), a conduta inicial é de abordar os benefícios e os malefícios,
desmistificando afirmações do senso comum sobre o cigarro. Depois do estabelecimento de uma
relação de confiança entre médico e paciente, é possível direcionar a consulta com conselhos
diretos e sugestões.
Quando o paciente demonstrar interesse em parar de fumar, é essencial que o
profissional de saúde dê todo apoio, principalmente ao longo das duas primeiras semanas de
abstinência. Além de realizar um acompanhamento mais frequente, é necessário reforçar
mensagens antitabaco a cada consulta. O médico também tem a função de encaminhar o
paciente para programas comunitários e prescrever nicotina (goma ou adesivo) após a
interrupção do fumo, se necessário (principalmente nos pacientes com alto grau de dependência
da nicotina).
É válido lembrar que mensagens contra o início do uso de tabaco devem ser passadas
para responsáveis por crianças e adolescentes e para adultos jovens, de modo a tentar evitar o
primeiro contato com o cigarro.
Figura 26
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Lembrar que numa primeira abordagem é bem provável que o paciente minta em relação ao
uso abusivo de álcool.
Ao identificar o consumo abusivo de álcool, a primeira intervenção é feita com um alerta
sobre os riscos do etilismo. Posteriormente, é mais indicado realizar um encaminhamento para o
tratamento com especialistas e/ou programas comunitários.
Caso o paciente demonstre interesse em interromper o consumo abusivo de álcool,
também é preciso realizar acompanhamento mais frequente, principalmente ao longo
das duas primeiras semanas após a parada do uso.
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orientação profissional; facilmente ajustada a rotina. Com a adaptação a esse tipo de exercício
(progressão lenta e gradual), o paciente deve ser aconselhado a aumentar o nível de esforço para
um exercício de intensidade moderada, como andar rápido com movimento simultâneo dos
membros superiores.
10.5 – Alimentação
11. Profilaxia
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12.1 – Pré-Contemplação
Palavra-chave: Resistência
Na fase da pré-contemplação, o balanço decisório aponta para maiores desvantagens
com a mudança e para vantagens na permanência do hábito. Portanto, o principal modo de ação
dessa fase é enfatizar as vantagens com a alteração de estilo de vida, em detrimento dos pontos
negativos. Além disso, também é importante realizar a conscientização sobre o problema e a
identificar modelos positivos.
12.2 – Contemplação
Palavra-chave: Ambivalência
Ao longo da fase de contemplação, o balanço decisório ainda está mais propenso ao lado das
desvantagens. Embora o paciente já considere a possibilidade de mudança, o foco encontra-se
nas barreiras em realizar a mudança. Além de realizar a ênfase em vantagens e a
conscientização do problema, é necessário trabalhar com a autoimagem do paciente (descrição
da rotina com e sem o hábito), combinando avaliações cognitivas e afetivas.
12.3 – Preparação
Palavra-chave: Determinação
Durante a fase de preparação, o balanço decisório já está inclinado para o lado das
vantagens, refletindo a vontade de mudar do paciente. Então, o profissional de saúde é
responsável por realizar o planejamento de uma estratégia de ação mais apropriada para o caso.
A partir do estabelecimento de um plano de ação, ainda é necessário minimizar as possíveis
barreiras na mudança de hábito e enfatizar o compromisso assumido pelo paciente, através de
um “contrato verbal” (data de início e metas). Ao longo da conversa com o paciente, é essencial
avisá-lo sobre a possibilidade de eventuais falhas e já oferecer pronta-ajuda, caso seja necessário
no futuro.
12.4 – Ação
Palavra-chave: Concretização
Na fase da ação, o balanço decisório permanece indicando mais vantagens do que
desvantagens e esse é o momento em que o plano de ação é posto em prática. Além de continuar
trabalhando na minimização de barreiras, é necessário reforçar avanços obtidos e orientar o
paciente a procurar por relacionamentos de apoio. Nessa etapa, o médico deve estar aberto a
negociar novas estratégias de ação.
Observação: Nem toda a falha deve ser considerada como uma recaída. É necessário ajudar o
paciente a se conhecer nessa nova situação de mudança de hábito.
12.5 – Manutenção/Recaída
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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA
Palavra-chave: Permanência
Ao longo da fase de manutenção/recaída, é válido lembrar que os questionamentos do
balanço decisório ainda estão presentes. Também já houve alteração do comportamento e o
paciente precisa ser incentivado a continuar, porque a probabilidade de recaída é maior nesse
estágio. Além de todas as recomendações já realizadas, o médico deve identificar os
mecanismos de autosabotagem (desistência do processo de mudança), os quais podem estar
associados ao medo de ficar sem apoio. Um maior espaçamento entre as consultas também é
uma forma de ação eficaz, visto que garante autonomia ao paciente, melhorando a percepção de
capacidade pessoal de mudança.
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Bibliografia e Referências
Benseñor, IM. Atta, JA. Martins, MA. Semiologia Clínica. Sarvier. 2002.
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Agradeço muito, mas muito mesmo, aos médicos discutidores que dispensaram
parte de seu (escasso) tempo livre para fazer a revisão (e impedir qualquer tipo de
grande absurdo Ahuahua!).
Agradeço também ao Centro Acadêmico Oswaldo Cruz por todo apoio dado ao
projeto, estando presente para nos auxiliar sempre que necessário.
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