NO DX NOC NIC

1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Vital sign

pertukaran gas 3x24 jam diharapkan kebutuhan oksigen dapat - Monitor tanda-tanda
berhubungan terpenuhi dengan indikator : vital
dengan Noc : respon ventilasi mekanik : dewasa - Monitor pernapasan
ketidakseimbangan yang abnormal
ventilasi perfusi indikator skala Manajemen jalan nafas
awal tujuan akhir - Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1. tingkat pernapasan 3 5
- Motivasi pasien bernafas
2. irama pernapas
pelan
3. gerakan dinding dada 4 5
Terapi oksigen
asimetris 3 5
- Berikan oksigen
tambahan sesuai
kolaborasi
Pemberian obat
- Memberikan obat sesuai
kolaborasi dengan dokter

Vital sign
- Monitor tanda-tanda
vital
Manajemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2 Nyeri akut - Kendalikan lingkungan
3x24 jam diharapkan rasa nyeri dapat berkurang
berhubungan yang dapat
dengan indikator :
dengan agens cidera mempengaruhi respon
Noc : tingkat nyeri
biologis pasien terhadap
ketidaknyamanan
Indikator skala
- Ajarkan penggunaan
awal tujuan Akhir
teknik non farmakologi
1. nyeri yang dilaporkan 3 5 seperti relaksasi
2. panjang episode nyeri 3 5 - Dukung istirahat yang
3. ketegangan otot 4 5 adekuat pada pasien
untuk membantu
penurunan nyeri
Pemberian obat
- Memberikan obat sesuai
kolaborasi dengan dokter
Tanggal / jam DX IMPLEMENTASI Respon Paraf
8 November
2016
08:45 I,II - Mengkaji keluhan pasien - Pasien menceritakan
semua keluhannya
- Mengobservasi keadaan pasien - Keadaan umum
sedang
09:00 WIB - Memonitor tanda-tanda vital pasien - TD : 130/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36.5 °C
R : 29 x/menit

11.30 WIB I - Memposisikan pasien untuk - Pasien melaksanakan

memaksimalkan ventilasi apa yang diajarkan
perawat

II - Melakukan pengkajian tingkat nyeri - Pasien menyampa-

secara komprehensif ikan rasanyeri yang di
rasakan
P- : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti
tertusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 4
T : Kadang kadang
19.30 WIB - Mendukung istirahat yang adekuat - Pasien berusaha untuk
pada pasien untuk membantu memulai tidur
penurunan nyeri

9 November
2016
06.00 WIB I,II - Monitor tanda-tanda vital pasien - TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/Menit
S : 36 °C
R : 27 x/Menit

10.00 WIB I - Memonitor pernafasan - Pasien masih terasa

sesak nafas
- Memberikan terapi oksigen - Pasien merasa lebih
nyaman
II - Mengkaji tingkat nyeri P- : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti
tertusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 3
T : Kadang kadang
 - Memberikan obat sabutamol dan - Obat dapat masuk
I,II injeksi Ranitidin dan Aminifilin sesuai semua sesuai ajuran
kolaborasi dokter dokter
- Mengendalikan lingkungan yang dapat - Pasien merasa nyaman
14.00 WIB II mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
- Menganjurkan pasien untur tidur -Pasien mau memuali
utuk tidur
- Melanjutkan penggunaan teknik non - Pasien mampu
II farmakologi seperti relaksasi mengikuti ajaran perawat

- Memberikan obat sesuai kolaborasi - Obat dapat masuk

17:00 WIB I,II dengan dokter semua sesuai anjuran
dokter

- Menganjurkan pasien untuk tidur -. Paien mampu memulai

19:00 WIB II Mendukung istirahat yang adekuat untuk tidur
pada pasien untuk membantu
penurunan nyeri

10
NOVEMBAE
2016 - Monitor tanda-tanda vital pasien - TD : 110/80 mmHg
06.00. WIB I,II N : 85 x/Menit
S : 37 °C
R : 31 x/Menit
- Memberikan obat sabutamol dan - Pasien tenang,Obat
11.30 WIB I,II injeksi Ranitidin dan Aminifilin masuk sesuai anjuran
dokter
- Mengkaji nyeri - P : Nyeri abdomen
II Q : Nyeri seperti
tertusuk tusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 2
T : Jarang
- Meneruskan penggunaan teknik non - Pasien tampak lebih
II farmakologi seperti relaksasi rilrks dan tenang

- Menyarankan istirahat yang adekuat - Baik, Pasien dapat

20.00 WIB I.II pada pasien untuk membantu memulai untuk tidur
penurunan nyeri dengan nyenyak
 EVALUASI

08 I S = Pasien mengatakan nafasnya sesak

November O = Pasien telihat kesulitan bernafas
2016 TD : 130/90 mmHg
20:00 N : 90 x/menit
S : 36.5 °C
R : 29 x/menit
A = Masalah belum teratasi

Indikator skala
awal tujuan Akhir
1. tingkat pernapasan 3 5 3
2. irama pernapas 4 5 4
3. gerakan dinding 3 5 3
dada asimetris

P = Lanjutkan intervensi
- Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter

S = Pasien mengatakan nyeri

II
P- : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 4
T : Kadang kadang
O = Pasien nampak memegangi perutnya
A = Masalah belum teratasi
Indikator Skala
awal tujuan Akhir
1. nyeri yang 3 5 3
dilaporkan
2. panjang episode 3 5 3
nyeri
3. ketegangan otot 4 5 4

P = Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter
09 I S = Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
November O = Pasien terlihat sedikit lebih rileks
2016 TD : 120/70 mmHg
20:00 N : 85 x/menit
S : 36 °C
R : 27 x/menit
A = Masalah teratasi sebagian
indikator Skala
awal tujuan akhir
1. tingkat pernapasan 3 5 4
2. irama pernapas 4 5 4
3. gerakan dinding 3 5 4
dada asimetris

P = Lanjutkan intervensi
- Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter
II
S = Pasien mengatakan nyeri sudah sangat jarang dirasakan
P- : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 3
T : Kadang kadang
O = Pasien nampak sedikit lebih tenang
A = Masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
awal tujuan Akhir
1. nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
2. panjang episode 3 5 4
nyeri
3. ketegangan otot 4 5 5

P = Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter
10 I S = Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
November O = Pasien terlihat lebih rileks dan nyaman
2016 TD : 110/70 mmHg
20:00 N : 80 x/menit
S : 37 °C
R : 25 x/menit
A = Masalah teratasi sebagian
Indikator skala
awal tujuan akhir
1. tingkat pernapasan 3 5 4
2. irama pernapas 4 5 4
3. gerakan dinding 3 5 5
dada asimetris

P = Lanjutkan intervensi
- Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter
II
S = Pasien mengatakan nyeri sudah sangat jarang dirasakan
P- : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : abdomen kiri bawah
S : sekala 3
T : Kadang kadang
O = Pasien terlihat lebih tenang dan bersemangat
A = Masalah teratasi sebagian
Indikator skala
awal tujuan Akhir
1. nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
2. panjang episode 3 5 4
nyeri
3. ketegangan otot 4 5 5

P = Pertahankan intervensi intervensi

- Beri terapi sesuai kolaborasi dokter