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HISTORIA CLINICA
Fecha: Hora:
Nombre:
Edad: Sexo: Raza:
Lugar de nacimiento:
Estado civil: Ocupación:
Dirección:
Motivo de Ingreso:
[ Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
[ No se describen
[ Utilizar lenguaje técnico
[ Tener en cuenta regiones anatómicas
HISTORIA PSICOSOCIAL
Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesárea) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo
(o no y por que) un desarrollo psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los “x” años, estudió hasta el “x” grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado (si repitió especificar
cual, cuantas veces y por que). Dejó de estudiar por… ( ) . Las relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no y por que)
buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “x” años.
Comenzó a trabajar a los “x” años, como “tal cosa”; cambió de trabajo a “tal tiempo” por…. Fue a trabajar a...; allí trabajo durante
“x” años y se fue por…. Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros
son (o no y por que) buenas.
Tuvo su primera relación sexual a los ”x” años, la cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía
“x” años y se divorció a los “x” años porque…. Se volvió a casar a los “x” años y se divorcio “x” años después. Lleva “x” años
casado con su actual esposa con la cual tiene “x” hijos y afirma que tienen (muy) buenas relaciones.
No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cual). Dedica su tiempo libre a (…), y su diversión favorita es….
Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curara. No le teme (o si) a la muerte porque la
considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos y demás personal
que lo atiende.
Peso habitual: ______ Kg Peso actual: _____ Kg. Talla: ______ cm Temperatura: ______ 0C IMC:_____
Cuello: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos (si es doloroso poner). No adenopatías ni
otras tumoraciones (si hay poner: “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético”.) Tiroides
no visible ni palpable. (si hay algo anormal describir)
Tórax: Normoconfigurado, (si es patológico describir y poner: “ que recuerda tal tipo de tórax ”) No
abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner: “que será descrita en SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: (si es Hombre) Mamilas normales.
(si es Mujer) Serán descritas en Aparato Ginecológico.
Abdomen: Inspección: Abdomen plano, (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios,
simétrico, no circulación colateral (si hay: “que será descrita en SVP”) (si hay cicatriz: “que fue
descrita (en Examen Físico General”)
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia: “x” /min.
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto
vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño,
consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay dolor buscar reacción)
(de Brumber: Brumber positivo o negativo)
Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay
adenopatías : “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético” ) (si el paciente no quiere: “ No
explorado porque el paciente se niega”)
Superiores: Normales
Extremidades (si hay algo describir)
Inferiores: Normales
Columna Vertebral: Normal
Facies: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: “que recuerda la facies tal”)
Marcha: No característica de procesos neurológicos. (si algo describir y decir a que recuerda a tal marcha)
Transitiva: Conservada
Praxia: Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada
Motilidad:
Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré: Normal,
Maniobra de Minganzzini: Normal
Voluntaria:
Tono y trofismo muscular conservado.
Pasiva:
No signos meníngeos: Maniobra de Levinson negativa, Maniobra de
Kerning y Brudzinski negativa.
Reflectividad:
Reflejo naso-palpebral
Reflejo mentoniano
Reflejos Reflejo bicipital
Osteoten- Reflejo tricipital Conservados
dinosos Reflejo estiloradial
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano
Térmica
Superficial: Dolorosa Conservadas
Táctil
Barestesia
Sensibilidad: Barognosia
Palestesia: (No hay diapazón)
Profunda: Batiestesia Conservadas
Esterognosia
Sensibilidad visceral y profunda
Táctil epicrítica
PARES CRANEALES:
I Par Craneal(Olfatorio) : Percepción de olores conservada.
II Par Craneal (Óptico) : Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo de ojo: No se
realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de Guardia).
IX y X Pares Craneales: Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no tras tornos de la deglución.
(Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del tercio posterior de la lengua conservada.
XI Par Craneal (Espinal): Fuerza muscular, tono y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados.
XII Par Craneal (Hipogloso): Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada.