ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG BERSALIN

RSUD WATES

DisusunOleh :

DAMIANUS DAENG

(2212155)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

Hari :
Tanggal :
Ruang :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

(…………………………..) ( KRISTINA DIAS UTAMI ) ( DAMIANUS DAENG )

 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : DAMIANUS DAENG
NPM : 2212155
No Rekam Medis :
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu/03 Juni 2015
Waktu Pengkajian : 15.00 wib
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Wates

I. DATA UMUM
A. Istri
Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Status perkawinan : Menikah

B. Suami
Nama : Tn. S
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMU
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Sibolong, Jatimulyo, Kulon progo

II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 52 kg
 Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Masalah-masalah khusus selama hamil : tidak ada
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu : tidak ada
Diet Khusus : tidak ada
Frekuensi BAB : 1 kali/hari, masalah: tidak ada
Frekuensi BAK : 5-6 kali/hari, masalah: tidak ada
Kebiasaan waktu tidur malam : 10 jam
Kebiasaan waktu tidur siang : 2 jam

III. DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : iya
Status Obstetrikus : G1,P0,A0
Usia Kehamilan : 37 minggu 2 hari
HPHT : 28 – 9 – 2014
Tafsiran hari kelahiran : 05 – 7 – 2015
Jumlah anak dirumah
Jenis Cara Tempat BB Komplikasi selama
No Keadaan Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir persalinan
1. Hamil ini

Mengikuti Kelas Prenatal : ya

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 8 kali
Bidan : 6 kali
Dokter : 2 kali
Obat yang dikonsumsi selama hamil : Fe dan vitamin dari bidan
Status imunisasi : TT 1
Masalah Kehamilan
 Trimester 1 : nausea, vomiting
 Trimester 2 : cemas (post jatuh 3 hari yang lalu )
 Trimester 3 : ketuban pecah dini
Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada, masalah yang dialami tidak ada
Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat : pemenuhan nutrisi
Masalah persalinan yang lalu : tidak ada
 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi : ibu
mengatakan akan merawat bayinya sendiri.

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan : Ketuban
Keadaan kontraksi : 1 kali dalam 10 menit, lamanya sekitar 30 detik
Denyut jantung janin : 148 x/menit, teratur
Pemeriksaan Fisik :
• Kenaikan BB selama hamil : 7 kg
• Tanda vital
 TD : 110/60 mmHg,
 Nadi : 80 x/menit
 suhu : 36 0C,
 RR : 22 x/menit
• Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, rambut merata, bersih, tidak benjolan, tidak
ada nyeri tekan
• Wajah : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan/massa, tidak ada kloasma
gravidarum
• Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.
• Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran di hidung.
• Mulut : tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, mukosa bibir agak
kering, agak pucat, lidah tidak ada sariawan, gigi tumbuh merata, ada caries gigi,
tidak ada gigi palsu
• Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada nyeri tekan
• Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba denyut jantung
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
• Paru paru
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada lesi, warna kulit merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
• Payudara : simetris, tidak ada lesi, ASI sudah keluar, ada hiperpigmentasi pada
areola, tidak ada nyeri tekan, teraba kencang
• Abdomen : tidak ada lesi, ada striae gravidarum, TFU 31 cm
Leopold 1 : presentasi bokong
Leopold 2 : presentasi punggung kanan, ekstremitas kiri
Leopold 3 : presentasi kepala
Leopold 4 : divergen (kepala janin belum masuk pintu atas panggul)
• Genetalia : tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, keadaan agak kotor,
discharge lendir dan darah
• Rektal : tidak ada hemoroid, tidak ada lesi, kondisi agak kotor
• Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, LILA 23 cm
Kaki : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran di
bagian kaki yang menandakan preeklamsia
• Refleks Patella : positif

Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
10.30 Dokter Pembukaan 2, terdapat lendir, kepala bayi belum
turun, kepala bayi belum masuk pintu atas panggul,
ketuban sudah pecah, dinding vagina licin, his ada 2
x/10 menit
12.30 Dokter Pembukaan 3 - 4, terdapat lendir, kepala bayi belum
turun, kepala bayi belum masuk pintu atas panggul,
ketuban sudah pecah, dinding vagina licin, his ada 2
x/10 menit

Pemeriksaan Dalam tang

Jam Pemeriksaan Oleh Hasil (pembukaan)
14.30 Bidan Pembukaan 6 - 7, terdapat lendir darah, kepala bayi
sudah mulai turun, kepala bayi sudah masuk pintu
atas panggul, ketuban sudah pecah, dinding vagina
15.30 Bidan licin, his ada 2 x/10 menit
 Pembukaan 10, terdapat lendir darah, kepala bayi
sudah turun, kepala bayi sudah terlihat, ketuban sudah
pecah

Ketuban : Jernih, pecah

Pemeriksaan Laboratorium tanggal

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
 Hematologi
Hemoglobin 10.4 12.00 − 16.00 g/dL Kurang
Hematokrit 31.0 37.00 − 47.00 % Kurang
Lekosit 10.65 4.0 – 10.5 3
10 /uL Lebih
Trombosit 241 150 − 450 103/uL
Eritrosit 3.70 3.90 − 5.50 106/uL Kurang
MPV 7.8 6.5 − 12.00 fL
PDW 16.1 9.0 − 17.0 fL
PCT 0.2 0.108 – 0.282 %
 INDEX
MCV 83.9 80.0 – 97.0 fL
MCH 28.1 27.0 – 32.0 pg
MCHC 33.5 32.0 − 38.0 g/dL
 Hitung Jenis
Neutrofil% 72.1 50.0 − 70.0 % Lebih
Limfosit% 23.3 25.0 − 40.0 % Kurang
Monosit% 3.0 3.0 – 9.0 %
Eosinofil% 1.4 0.5 − 5.0 %
Basofil% 0.2 0.0 − 1.0 %
Neutrofil# 7.68 2.00 – 7.00 103/uL Lebih
Limfosit# 2.48 1.25 – 4.0 3
10 /uL
Monosit# 0.31 0.30 – 1.00 103/uL
Eosinofil# 0.15 0.02 − 0.50 103/uL
Basofil# 0.03 0.0 − 10.0 103/uL
Golongan Darah :B
HBsAg : Negatif
 V. DATA PSIKOSOSIAL
Perasaan terhadap kehamilan : ibu mengatakan bahwa senang dengan kehamilan ini
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : suami mengatakan bahwa senang dengan
kehamilan istrinya.

VI. LAPORAN PERSALINAN

KALA 1
Mengosongkan vesika urinaria dengan kateter. Kondisi ibu saat ini kontraksi sudah
mulai teratur, meningkat, dan sering. Leopold 1 presentasi bokong, leopold 2
presentasi punggung kanan dan ekstremitas kiri, leopold 3 presentasi kepala, leopold
4 divergen. DJJ 150 x/menit. Jam 17.30 WIB dilakukan pemeriksaan dalam dengan
hasil pembukaan 10, ketuban sudah pecah, terdapat lendir bercampur darah yang
sudah keluar, kepala bayi sudah mulai turun, HIS teratur. Membimbing pasien untuk
mencoba posisi yang nyaman selama persalinan. Menganjurkan salah satu keluarga
untuk mendampingi pasien selama persalinan. Menganjurkan pasien untuk makan dan
minum saat tidak berkontraksi untuk menambah tenaga saat persalinan.
Mempersiapkan ruang bersalin, alat-alat medis yang diperlukan untuk persalinan
maupun untuk bayi yang baru lahir, kebutuhan fisik untuk pasien maupun bayinya,
dan psikologis pasien serta persiapan penolong dengan memakai alat pelindung diri.
Ajarkan pasien tentang teknik relaksasi napas dalam. Lama kala I kurang lebih selama
8 jam.

ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
17.00 Nyeri Pain acute Pain managemen 1.Mengajarkan S: pasien
akut Setelah 1.Ajarkan pasien pasien tarik mengatakan sering
berhubu dilakukan tarik napas napas dalam kencang-kencang
ngan keperawatan dalam 2.Mengajari suami O: pembukaan 10
dengan selama 2.Ajari suami pasien massasse P : kehamilan
agens persalinan pasien massasse pada klien menjelang
cedera diharapkan pada klien 3.Menginstruksika persalinan
biologis pasien dapat 3.Instruksikan n suami pasien Q: kencang-kencang
mengontrol suami pasien untuk R : bagian perut
 nyeri dengan untuk memotivasi istri S : skala 8
kriteria hasil, memotivasi istri 4.Menginstruksika T : sering
pasien dapat 4.Instruksikan n pasien minum A : masalah nyeri
mempraktek pasien minum yang manis teratasi sebagian
kan teknik yang manis untuk P: lanjutkan
napas dalam untuk menambah menambah implementasi no 1,
tenaga tenaga 3, 4

KALA II
Pembukaan serviks lengkap, anus sudah menonjol, pasien mulai mengejan. Pasien
mengatakan bahwa rasanya seperti ingin BAB. Kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul (konvergen). Ajarkan cara mengejan yang benar. Berikan motivasi pada
pasien. DJJ 150 x/menit. Kepala bayi sudah terlihat. Persalinan dipimpin oleh bidan.
Melahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, memeriksa lilitan tali pusat pada
leher bayi serta mengusap hidung dan mulut bayi dari cairan ketuban maupun darah,
kemudian melahirkan bahu diikuti seluruh badan sampai kaki. Bayi lahir pada jam
19.45 WIB dengan jenis kelamin Laki laki. Penolong yang lain menginjeksi oxytocin
1 ml di kaki kiri secara IM. Segera keringkan bayi setelah lahir dan mengklem tali
pusat kemudian memotong tali pusat. Bidan memastikan tidak ada janin berikutnya
dengan memeriksa abdomen ibu. Penolong yang lain melakukan suction pada bayi,
melakukan pemeriksaan APGAR skor dan pengukuran antropometri bayi. Hasilnya
APGAR skor 7/8, BB 2900 gr, PB 49 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, LL 11 cm, tidak
cacat, anus ada. Lama kala II selama 15 menit.
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
19.45 Keletihan Energy Energy 1.Mendorong S: pasien mengatakan
berhubungan conservation Management pasien untuk merasa lega bayinya
dengan Setelah 1.Dorong pasien inisiasi sudah lahir
peningkatan dilakukan untuk inisiasi menyusu dini O: pasien terlihat
kelelahan asuhan menyusu dini 2.Menginstruk kelelahan, injeksi
fisik, keperawatan untuk sikan suami oxytocin 1 ml masuk
ansietas selama mengalihkan untuk setelah bayi lahir
persalinan, keletihannya memberikan dengan jenis kelamin
 diharapkan 2.Instruksikan dukungan perempuan, APGAR
energy suami untuk pada pasien skor 7/8, BB 2900 gr,
conservation memberikan 3.Menginstruk PB 49 cm, LK 34 cm,
membaik dukungan sikan pasien LD 33 cm, LL 11 cm,
dengan pada pasien makan dan tidak cacat, anus ada.
kriteria 3.Instruksikan minum untuk A : masalah energi
hasil, pasien pasien makan menjaga pasien teratasi
masih dan minum energinya sebagian
mempunyai secukupnya P: lanjutkan
kekuatan untuk menjaga implementasi no 2 dan
dan tetap energinya 3
sadar

Keadaan Umum Bayi Baru Lahir :

 Berat Badan : 2900 gram
 Panjang Badan : 49 cm
 Lingkar Kepala : 34 cm
 Lingkar Dada : 33 cm
 Lingkar Perut : 35 cm
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm

APGAR SKORE
No Tgl/jam Karakteristik 0 `1 2
1 Denyut Jantung v
Pernafasan v
Refleks v
Tonus Otot v
Warna Kulit v
Total Menit 1 : 7
Total Menit 5 : 8
Kesimpulan : adaptasi bayi baik
KALA III
Bidan melakukan peregangan tali pusat yg terkendali, meletakkan tangan diatas simpisis
pubis, dan lakukan peregangan tali pusat saat ada his. Melakukan pengeluaran plasenta,
periksa plasenta, kotiledon, dan selaput ketuban, plasenta pasien lahir pada jam 20.15 WIB.
Penolong yang lain menginjeksi pospargin 1 ml di kaki kiri secara IM. Lakukan masage
fundus selama 15 detik dan observasi kontraksi uterus. Darah yang keluar sebanyak ±1500 cc
dengan konsistensi cair. Memeriksa jalan lahir, ada robekan, maka segera suntikkan lidocain
di sekitar luka robekan untuk anastesi ketika dilakukan penjahitan (heacting) dengan prinsip
steril sambil memperhatikan ekspresi pasien. Setelah selesai melakukan heacting, periksa
kembali adanya perdarahan dan ada atau tidaknya kassa yang tertinggal.
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
20.15 Kerusakan Tissue integrity: Medication 1.Memonitor S: pasien
integritas skin & mucous prescribing keadaan luka mengatakan
kulit/ membranes 1.Monitor 2.Menjaga sudah
jaringan Setelah keadaan luka kebersihan luka mengetahui
berhubung dilakukan asuhan 2.Jaga kebersihan agar tetap bersih prosedur
an dengan keperawatan luka agar tetap 3.Memobilisasi tindakan
faktor selama bersih pasien sedini O: injeksi
mekanik persalinan, 3.Mobilisasi mungkin pospargin 1
robekan, diharapkan pasien sedini 4.Memonitor status ml masuk
tekanan kerusakan mungkin nutrisi pasien setelah
jaringan/ kulit 4.Monitor status 5.Menjelaskan plasenta
membaik dengan nutrisi pasien pada pasien keluar,
kriteria hasil, 5.Jelaskan pada tentang prosedur terdapat luka
integritas kulit pasien tentang yang akan episiotomy,
yang baik bisa prosedur yang dilakukan diinjeksi
dipertahankan, akan dilakukan 6.Mengkolaborasik lidokain, ada
menjaga agar 6.Kolaborasi an dengan 5 jahitan
luka tetap baik dengan perawat perawat lain A : masalah
dan bersih, lain untuk untuk kerusakan
perfusi jaringan mengedukasi mengedukasi integritas
baik, dalam menjaga dalam menjaga kulit/jaringan
 menunjukkan kebersihan luka kebersihan luka teratasi
pemahaman 7.Pertahankan 7.Mempertahankan sebagian
dalam proses kesterilan saat kesterilan
saat P: lanjutkan
perbaikan kulit melakukan melakukan implementasi
no 1, 2, 3, 4,
dan mencegah heating heating
6
terjadinya cedera 8.Suntikkan obat 8.Menyuntikkan
berulang, mampu anastesi agar obat anastesi
melindungi saat heating agar saat heating
kebersihan luka tidak terasa tidak terasa

KALA IV
Pada kala IV, observasi tanda-tanda vital ibu, observasi pertama setelah melahirkan adalah
hasil: TD: 120/80 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 36,50C, RR 20x/mnt. Darah yang keluar
sebanyak ±500 cc dengan konsistensi cair. Terus lakukan observasi sampai 2 jam setelah pos
partum untuk mengetahui adanya perdarahan dan keadaan umum ibu. Motivasi ibu untuk
terus makan dan minum agar tidak lemas, bisa meningkatkan tenaga setalah persalinan, dan
untuk mengindari agar tidak terjadi kekurangan cairan dalam tubuh.
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
21.00 Kekurang Fluid balance Fluid 1. Menimbang S: pasien
an Setelah dilakukan management pembalut jika mengatakan
volume asuhan keperawatan 1. Timbang diperlukan BAK nya
cairan selama 4 x 2 jam, pembalut jika 2. Memonitor sekitar 400 cc,
berhubu diharapkan fluid diperlukan status hidrasi warnanya
ngan balance seimbang 2. Monitor status (kelembaban kuning agak
dengan dengan kriteria hidrasi membran pekat, sudah
kehilanga hasil, (kelembaban mukosa, nadi minum
n cairan mempertahankan membran adekuat, banyak.
aktif urine output mukosa, nadi tekanan darah O: tidak ada
adekuat, tidak ada adekuat, ortostatik), tanda-tanda
tanda-tanda tekanan darah jika perdarahan,
perdarahan, tekanan ortostatik), jika diperlukan TD 120/80
darah dalam diperlukan 3. Memonitor mmHg, Nadi
rentang normal 3. Monitor tanda- tanda-tanda 90 x/menit,
(110-120/70-90 tanda vital vital suhu 36,5 0C,
mmHg), nadi dalam 4. Monitor 4. Memonitor RR 20
rentang normal (60- masukan masukan x/menit, darah
100 x/mnt), suhu makanan/ makanan/ yang keluar di
dalam rentang cairan cairan pembalut
normal (36,50- 5. Dorong 5. Mendorong sekitar 50 cc
37,50C), RR dalam keluarga untuk keluarga dan berwarna
rentang normal (12- membantu untuk merah
24 x/mnt), Tidak pasien makan membantu A: masalah
ada tanda-tanda dan minum pasien makan keseimbangan
dehidrasi, elastisitas 6. Kolaborasi dan minum cairan teratasi
turgor kulit baik, dokter jika 6.Mengkolaboras sebagian
membran mukosa tanda cairan ikan dokter jika P: lanjutkan
lembab menurun dan tanda cairan implementasi
memburuk menurun& no 1, 2, 3, 4, 6
memburuk