Captulo2 Examenfsiconeonatal PDF

Joshuan Barboza Meca.
MCE
Examen físico
Neonatal:
Perspectivas clínicas y de cuidado
Joshuan Barboza Meca. MD(e)
LIBRO ACREDITADO POR:

Educación Médica Contínua
TOMO I Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 19

Joshuan Barboza Meca. MCE
Perlas en el examen físico neonatal

Respecto a la piel:
• Las excoriaciones de la epidermis pueden ser resultado de las uñas de los

dedos largos, pero cuando se observan en un niño nervioso o que bosteza con
bastante frecuencia puede indicar síndrome de abstinencia neonatal.
• Un mechón de pelo en la región lumbar puede indicar la presencia de un seno

pilonidal, diastematomielia o teratoma y se debe confirmar que un defecto del
cuero cabelludo no se acompaña de otros signos de trisomía 18.
• La hemangiomatosis neonatal difusa es la expresión asociada a insuficiencia

cardiaca a causa de la enorme carga de volumen impuesto por las múltiples
fístulas arteriovenosas, muchas veces en órganos mayores como hígado y el
encéfalo.
• Las manchas color café sugieren neurofibromatosis cuando aparecen más de 4

a esta edad, especialmente en región axilar.
Respecto a la cabeza y cuello:
• La presencia de macroglosia debe llevar a la búsqueda de otros signos de

cretinismo o Sd. de Beckwith - Wiedeman, mientras que la microglosia sugiere,
Sd. de Treacher Collins y Sd. de Pierre - Robin.
• Los signos de Trisomía 13 son: orejas malformadas con asiento bajo, cuello
membranoso, defectos del cuero cabelludo, microftalmia y micrognatia.
• Cualquier asiento bajo aparente de la oreja (es decir, cuya conexión superior
con el cuero cabelludo sea inferior a una línea imaginaria que conecta los
ángulos externo y medial del ojo y se extiende hasta el occipucio), en particular
si los pliegues de la oreja y el trago aparecen simplificados, debe llevar a la
búsqueda de agenesia renal bilateral (Sd. de Potter).

Respecto al tórax:
• Las retracciones inspiratorias del esternón inferior y los últimos espacios

intercostales, en particular si se acompaña de uso de los músculos respiratorios
accesorios (alas nasales y esternocleidomastoideo), implican una disminución
de la distensibilidad pulmonar (rigidez), causada frecuentemente por
Atelectasia y acumulación de líquido dentro del pulmón.
• La disminución de la entrada de aire con la inspiración es difícil de evaluar

mediante auscultación durante la espiración tranquila. Sin embargo, si sigue un
oirse cuando el esfuerzo respiratorio es mayor, significa que el volumen
circulante de flujo aéreo está reducido, quizá a causa de Atelectasia u
obstrucción de la vía aérea.
• Cuando los sonidos intestinales son claramente audibles dentro del tórax,
especialmente en el hemitórax izquierdo, y sobre todo, si se acompañan de un
desplazamiento hacia la derecha de los tonos cardiacos, se debe descartar lo
antes posible una hernia diafragmática mediante radiografía de tórax, con
independencia que existe o no dificultad respiratoria.
Respecto a la evaluación neurológica:
• La puntuación de APGAR no se utiliza para determinar la necesidad de RCP. La

evaluación de la necesidad de RCP se realiza segundo a segundo y se basa en:
• Respiración
• Frecuencia Cardiaca
• Color

• Existen condiciones para la evaluación neurológica
1. No debe efectuarse inmediatamente después del parto porque la

respuesta puede estar modificada por el estrés del nacimiento, por
analgésicos y/o anestésicos aplicados a la madre. El primer examen se
recomienda a las 72 h de edad.
2. El niño debe estar completamente desnudo. No debe practicarse

inmediatamente antes o inmediatamente después de los alimentos, por
que el niño puede estar muy excitado, somnoliento o presentar vómitos.
3. El RN debe encontrarse normotérmico, ya que la hipotermia produce

lasitud y depresión, y la hipertermia irritabilidad.
4. Cuando los niños son muy pequeños, (peso< de 1 500 g) se recomienda

que el examen sea fraccionado, para no cansarlos, con intervalos de una a
dos horas.
5. Cuando presenten patología o están muy delicados, se pueden explorar

solamente los puntos clave y dejar para otra ocasión el resto del examen.
Respecto a los anexos fetales:
• Existe polihidramnios si es mayor a 2000 ml y se relaciona con alteraciones

congénitas como anencefalia u obstrucción del aparato digestivo. Por el
contrario, el oligoamnios se acompaña de lesiones como el Sd. de abdomen en
ciruela pasa, agenesia renal u obstrucción urinaria.
Respecto al aparato genitourinario:
• Se deberá revisar si existe epispadias o hipospadias, lo cual, aunado a un pene

pequeño o clítoris grande, más la ausencia de testículos en un paciente con
fenotipo masculino, deberá hacer pensar en un trastorno de la diferenciación
sexual y descartar o afirmar a la brevedad posible el diagnóstico de hiperplasia
suprarrenal congénita u otros trastornos.

Durante el periodo prenatal, los antecedentes maternos, el desarrollo fetal y el

trabajo de parto y el parto influyen de manera significativa en la transición de la vida fetal
a la extrauterina, cuyo condicionante principal es la edad gestacional, la capacidad de
respuesta del neonato y el aspecto físico general que tiene este en el primer contacto con
el médico o enfermero que recibe al niño.
Entonces, la evaluación del recién nacido está en función (en la intención

inmediata o a priori) de la edad gestacional, la capacidad de reacción y los principales
hallazgos. Sin embargo, a su vez, estos elementos del niño dependen mucho del entorno,
de la percepción e interpretación que el personal de salud que atiende al niño pueda
analizar y actuar para asegurar la calidad de vida del niño y permita un adecuado proceso
de desarrollo y crecimiento.
Pensamos entonces en los PERIODOS DE TRANSICIÓN, que actúan como

factores disipativos y retroalimentativos evidenciando la capacidad de respuesta del niño
en su adaptación inmediata (a priori) y mediata (a posteriori) a la vida extrauterina.
El primer periodo, conocido como “Reactividad refleja”, es un periodo de elevada

irritabilidad aunado a reacciones simpáticas producto de la transición inmediata del feto -
neonato. La evaluación de esta etapa está basada en la búsqueda de anormalidades
estructurales y funcionales / vitales.
El segundo periodo, denominado arreactivo o en reposo, es un periodo de

inactividad, por motivos fisiológicos, bioquímicos y nutricionales, a expensas de recuperar
y procesar los elementos que generan energía y poder ser utilizados en periodos
posteriores. La evaluación de esta etapa está basada en la búsqueda de repuestas
anormales del entorno y la relación con el niño, del estímulo directo y la calidad de la
respuesta, y del periodo posparto y la actitud del bebé.
El tercer periodo, o también reactividad adaptativa, es un periodo mediante el

cual el niño inicia su proceso de adaptación “real” a la vida extrauterina. En esta fase el
niño “renace” con enérgicas actitudes, que demuestran, en la mayoría de los casos, el
logro compensativo al nacimiento: la autonomía ante la madre.

Es menester resaltar que, entre el primer y parte del segundo periodo, existe una
elevada actividad simpática. Por otro lado, parte del segundo y todo el tercer periodo
gobierna una actividad parasimpática. Ambas actividades del sistema nervioso influyen
mucho en las características físiológicas del recién nacido, que muchas veces pueden
confundir al clínico y hacer creer que “necesita mucho”, cuando en realidad sólo “necesita
paz”.
Bajo esta perspectiva quiero hacer ver al lector una sinergía y armonía de
actividades que se realizan una vez que se inicia el periodo expulsivo del parto, en donde
los pediatras (médicos y enfermeros) nos preparamos para la bienvenida de un nuevo ser
al mundo exterior (fuera de la madre).
Tabla 2.1. Actividades del médico y enfermero en la atención del recién nacido (Autor. J. Barboza Meca)
Atención mediata
Nacimiento inmediato (0´-45´´) Atención inmediata del RN (1´- 10´)
del RN
Profilaxis (oftálmica,
Protección de la temperatura vit. K) 
ambiental  APGAR (1´- 5´) (6´-8´)
(15´´ - 30´´´) Somatometría  Alojamiento
(6´-8´) conjunto
Limpieza del
Contacto piel a piel  Funciones vitales 
muñón umbilical 
(15´´- 45´´) (1´-2´)
(7´-9´)
Pinzamiento del Silverman -

cordón  Anderson 
Secado y estímulo  (2´-3´) (5´)
Apego
(0-1´) Traslado a la Registro e
servocuna  identificación 
(3´) (8´-10´)
Examen físico Integral  Lactancia

(45´´- 10´) Materna
Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atención consiste en la

profunda observación y meticuloso análisis del pediatra para percibir aquello que “no
está bien”, “no funciona bien” o “se pondrá peor”.

Transición fetal a la vida extrauterina
A lo largo de la vida fetal, la placenta es el órgano necesario y suficiente para la

respiración, la nutrición, el metabolismo, la excreción y la defensa inmune, mientras que
otras funciones endocrinas requieren de una participación fetal más activa.
En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y funcionales a partir del

nacimiento. Estos cambios críticos interesan, en primer término, a los aparatos circulatorio
y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético y a la termorregulación.
Sistema respiratorio
Durante la vida fetal, el sistema respiratorio, constituido por alvéolos de

intercambio gaseoso y vías conductoras de aire, se preparan para aceptar la gran
responsabilidad del metabolismo gaseoso. Desde las 35 a 36 semanas de edad
gestacional (SEG), los alvéolos, completados con sus vasos sanguíneos de perfusión, se
desarrollan desde estructuras “glandulares” hasta convertirse en formaciones primero
bronquiolares y después más acinares. Hacia las 24 SEG, aparecen los neumocitos
alveolares tipo II, que comienzan a elaborar un complejo de fosfolípidos y proteínas, el
surfactante pulmonar, y lo almacenan para cuando llegue el momento de las primeras
respiraciones postnatales. Este surfactante se extiende formando una capa fina sobre el
epitelio alveolar para estabilizar los alvéolos mediante el descenso de la tensión
superficial creada en la interfase aire líquido. El líquido del pulmón se reabsorbe durante
la primera hora de vida, principalmente a través de los linfáticos, después de la expansión
completa de los pulmones y conforme esos órganos recorren la transición vascular.
El nivel de PO2 arterial en el feto es de 25-35 mmHg. La vena umbilical sale de la

placenta y por lo tanto lleva una PO2 que no puede ser mucho más alta que una PO2
capilar. Después de pasar por el foramen oval hacia la aurícula izquierda y hacia la
circulación sistémica, la PO2 arterial en el feto habitualmente es de 25-30 mmHg. La alta
afinidad de la hemoglobina fetal por el oxígeno resulta en una saturación que, si bien es
más baja comparada al neonato de 10 - 20 minutos de vida, es suficiente para satisfacer
las necesidades metabólicas fetales intraútero.
Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran

llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el feto ocurren
movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los músculos
intercostales y del diafragma.

El shunt o cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus es

imprescindible durante la vida fetal. Con este cortocircuito y el del foramen oval la sangre
más oxigenada pasa al territorio arterial y se mantiene bien bajo el flujo sanguíneo
pulmonar, recibiendo los pulmones no más del 10% del gasto biventricular combinado.
La circulación pulmonar es de alta resistencia en la vida fetal y la resistencia vascular en la
placenta es mucho más baja. Por esto, la presión arterial sistémica es baja en el feto y la
sangre pasa de derecha a izquierda a través de los cortocircuitos. El ventrículo derecho,
entonces, es el que impulsa la mayor parte del gasto cardiaco fetal (alrededor del 66%).
En el parto, con la expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de dicho
trasudado y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares. La expansión del tórax,
así como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición al aire, hacen
que los bronquios aspiren aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y
almacenada en los neumocitos tipos II, se libre reduciendo la tensión superficial a fin de
evitar el colapso alveolar con la espiración.
La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de

hipotensión arterial materna, debido a la posición supina o actividad tetánica secundaria
a oxitocina. La separación de la placenta (abruptio placentae), la placenta previa o el
prolapso de cordón umbilical también puede alterar agudamente el intecambio gaseoso
y provocar acidosis en muy pocos minutos.
Podemos resumir, entonces, los cambios que se dan al nacimiento respecto a la

respiración:
• Eliminación del líquido pulmonar fetal vía capilares pulmonares.
• Expansión gaseosa de los alveólos.
• Disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo

pulmonar.
• Secreción de hormonas (TSH, renina - angiotensina, catecolaminas).
• Cambios en la producción y degradación de prostaglandinas/tromboxano).
Si el niño nació por cesárea, es importante recordar que en la mayoría de los RN

la SpO2 no supera 70-75% al minuto de vida y que al quinto minuto está entre 79-91%. A
los cinco minutos la SpO2 postductal está entre 75-85% y la preductal entre 83-96%. La
SpO2 mediana a los 5 minutos en RN nacidos por cesárea es de 81% y en los que nacen
por vía vaginal es de 87%.

Sistema Cardiocirculatorio (Fig. 2.1)
La inflación mecánica de
los pulmones, aunada al aumento
de la tensión de oxígeno en los
vasos pulmonares, producen un
descenso de la resistencia
vascular pulmonar, lo que
aumenta el flujo sanguíneo a los
pulmones.
La PaO2 aumenta de
cerca de 35 mmHg en el feto, a
95 mmHg en el recién nacido, y
da lugar a una rápida constricción
y cierre funcional del ductus
arterioso muscular, que se
completa alrededor de las 24
horas. Se producen después
cambios de presión intracardiaca,
esto es, disminución de la presión
auricular derecha y aumento de la
presión auricular izquierda, debido
al aumento del flujo sanguíneo de
retorno de los pulmones, lo que
provoca el cierre funcional del foramen oval en
los primeros días del nacimiento. Fig. 2.1. Circulación fetal y neonatal. Fuente: Lissauer T., et al
(2014). Neonatología. Pp. 59
Los cambios cardiorrespiratorios mayores iniciados con el parto ponen fin a las
conexiones entre las circulaciones paralelas mayor (sistémica) y menor (pulmonar) al
cerrar el foramen oval y el ductus arterioso, lo que termina el cortocircuito de sangre
entre ellas. La vía circulatoria, ahora en serie, va desde el ventrículo derecho a la
vascularización pulmonar, de allí al ventrículo izquierdo y por último a la vascularización
sistémica. Se produce una disminución de la carga sobre el ventrículo derecho, debido a
que aumenta la carga ventricular izquierda. Esta mayor carga del ventrículo izquierdo es
creada por el aumento del volumen de sangre que retorna desde los pulmones, así como
por la eliminación durante el parto del cortocircuito placentario con resistencia baja. La
circulación pulmonar pasa a ser un circuito de flujo alto y resistencia baja, mientras que la

circulación sistémica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia más alta,

en comparación con el estado in utero.
La fisiología transicional es el proceso

de adaptaciones circulatorias postnatales que
se produce en el RN durante los minutos o las
horas siguientes al nacimiento. Este proceso
convierte la resistencia vascular pulmonar
elevada del pulmón fetal en la resistencia
vascular pulmonar baja del pulmón neonatal,
y se asocia con un aumento entre ocho y diez
veces en el flujo sanguíneo pulmonar, que es
fundamental para que el pulmón del recién
nacido asuma su función de intercambio de
gases y para la supervivencia postnatal.
La circulación fetal se caracteriza por

tres estructuras únicas: el conducto arterioso,
que conecta la arteria pulmonar con la arteria
aorta, el foramen oval, que comunica las dos
aurículas, y el conducto venoso, que une a la
vena umbilical con la vena cava inferior. Los
ventrículos derecho e izquierdo del feto
realizan en forma básica la misma tarea antes y después del nacimiento: el ventrículo
derecho aporta la mayor parte de su volumen minuto al órgano de intercambio de gases
(la placenta, antes del nacimiento y los pulmones, en el periodo postnatal) y el ventrículo
izquierdo envía la mayor parte de su volumen minuto al corazón, el encéfalo y la parte
superior del cuerpo.
La sangre oxigenada abandona la placenta a través de la vena umbilical con una

presión parcial de oxígeno (PaO2) de entre 30 y 40 mmHg y una saturación de oxígeno
de alrededor 80%. La sangre de la vena umbilical se divide en el hígado, y un poco más
de la mitad se dirige al conducto venoso y a través de allí a la vena cava inferior (VCI), que
transporta la sangre a la mitad inferior del cuerpo. El resto irriga el hígado y regresa a la
VCI a través de la vena porta. La sangre oxigenada que atraviesa el conducto venoso
tiende a seguir una trayectoria diferente de la sangre desoxigenada e ingresa en la VCI
desde la mitad inferior del cuerpo tras rodear a esta vena cerca de su unión con la
aurícula derecha. En su unión con la aurícula derecha, el septum primum y la válvula de
Eustaquio (también denominada crista dividens) dividen la corriente de la VCI de manera
que dos terceras partes del flujo de la VCI se dirige a la aurícula izquierda a través del

foramen oval. El tercio remanente del flujo de la VCI se mezcla con la sangre desaturada
de la vena cava superior y se dirigen al ventrículo derecho.
La sangre de la aurícula izquierda ingresa en el ventrículo izquierdo y se impulsa

sobre todo a la cabeza y miembros superiores. En consecuencia, el volumen minuto del
ventrículo izquierdo posee un contenido de oxígeno mayor que el del ventrículo derecho,
lo que aumenta el aporte de oxígeno al cerebro. La sangre del ventrículo derecho se
dirige a la arteria pulmonar. Alrededor del 90% del volumen minuto del ventrículo
derecho se dirige hacia la circulación sistémica a través del ductus arterioso. El 10%
restante irriga los pulmones a través de la arteria pulmonar. Esta distribución del flujo
sanguíneo se mantiene gracias a la resistencia elevada de la circulación pulmonar fetal y a
la resistencia sistémica atribuible a la presencia de la placenta con baja impedancia. La
sangre de la aorta regresa a la placenta a través de la arteria umbilical, donde la PaO2
oscila entre 15-25 mmHg y la SatO2 oscila entre 50-60%. La placenta recibe alrededor del
40% del volumen minuto total.
En el feto humano sano, los valores de gases en sangre de una arteria umbilical
típica es: pH 7,33; pCO2 42 mmHg y PaO2 34 mmHg. Los valores medios de los gases en
sangre de la vena umbilical revelan un pH algo superior (7,35), una pCO2 más baja (37
mmHg) y una PaO2 mucho más alta (55 mmHg).
Con las primeras respiraciones postnatales, se elimina la mayor parte del líquido
pulmonar fetal y se establece la capacidad residual funcional. La ventilación aislada
aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y también estimula la secreción de agente
tensioactivo. La ventilación crea una interfase gas - líquido y estimula a los receptores
pulmonares de estiramiento, lo que produce dilatación refleja de los lechos vasculares
pulmonares periféricos.
Sistema hematopoyético
La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxígeno, está preparada para
extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxígeno a los tejidos
tan fácilmente. Después del nacimiento comienza la transición de hemoglobina fetal a Hb
adulta.
El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como

resultado una baja descarga en la producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas
de vida.

Tabla 2.2. Eventos críticos para la adaptación circulatoria postnatal
Oclusión del conducto

Ventilación Oxigenación
arterial
Elimina el flujo pulmonar Aumenta la tensión de Elimina la resistencia

fetal oxígeno placentaria baja
Reduce en forma adicional

Establece una capacidad Aumenta la resistencia
la resistencia vascular
funcional residual vascular sistémica
pulmonar
Aumenta en forma
Crea una interfase gas- adicional el flujo sanguíneo
liquido dentro del alvéolo pulmonar y el retorno
venoso pulmonar
Reduce la presión en los Aumenta la presión en la

capilares pulmonares aurícula derecha
Estimula la secreción de Cierra de manera funcional

agente tensioactivo el foramen oval
Aumenta el flujo sanguíneo Reduce el cortocircuito

pulmonar ductal
Aumenta el retorno venoso

pulmonar
Aumenta el volumen
minuto ventricular
izquierdo
Aumenta la tensión de
oxígeno
Estimula a los receptores

de estiramiento
pulmonares
Produce vasodilatación
refleja de los lechos
vasculares periféricos
Fuente: Bancalari E., et al (2014). El pulmón del RN. Ed. Journal. Argentina. Pp. 257.

Tabla 2.3. Factores comprometidos con la adaptación circulacotira y respiratoria exitosa al nacimiento
Factores mecánicos Eventos Bioquímicos Patologías adaptativas
Elevación de
Diámetro de la luz arterial Hipoxia
vasodilatadores
Disminución de
Distensión de los pulmones Acidosis / Alcalosis
vasoconstrictores
Resistencia vascular
Hipotermia y Policitemia
pulmonar
Atelectasia / Hipoplasia
Aparato genitourinario
Los riñones son grandes, lobulados y de situación baja, por lo que a veces se
puede palpar el polo inferior del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón
excreta orina que va a sumarse al líquido amniótico. La capacidad de la vejiga es de 40 a
50 mL en los primeros días y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana.
La vejiga tiene una situación abdominal a causa de la pequeñez de la pelvis. La

primera micción tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay niños que lo
hacen más tardíamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La función
glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la
hidrolabilidad del recién nacido. A esta hidrolabilidad también ayudan el hipotálamo y el
sistema endocrino.
El riñón viene a ser plenamente funcional alrededor del año. El sedimento

urinario contiene restos epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que al
descomponerse tiñen de rojo el pañal.
Sistema nervioso
El cerebro del recién nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada

inmadurez, así como escasa mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficiente.
Esto se pone de manifiesto en la conducta neurológica del neonato. El sistema
neurovegetativo está mucho más desarrollado, lo que justifica su tendencia a la
irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la
piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e incoordinados.
La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipólisis al nivel de la

grasa parda que se halla situada en la región de la nuca en la parte interescapular,
alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta lipólisis es estimulada por el

sistema nervioso simpático. La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por
radiación, conversión, conducción y evaporación (esta última es la más frecuente). El
ambiente térmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la
humedad, la temperatura del aire, así como la proximidad a las superficies calientes o
frías.
Sistema inmunológico
El feto, que en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida

extrauterina se pone en contacto con antígenos que le sirven de gran estímulo, por lo
que comienza a desarrollar mecanismos inmunes específicos e inespecíficos, aunque de
manera muy deficitaria. El recién nacido maduro, y más aún el prematuro, es
inmunológicamente deficiente, de aquí que haya un aumento de riesgo de las
infecciones en este período de la vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad
celular, la humoral y la inespecífica.
Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de

participar en la respuesta inmune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. El
timo parece ser esencial para el desarrollo y la maduración del tejido linfoide periférico.
Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar
las actividades de los linfocitos T periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T
circulantes son pequeños, inmaduros y disminuidos en número, lo que hace que
presenten un déficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad
de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizás, a que las células T todavía no son
plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para
participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápidamente de tamaño en el feto y en
el período postnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento, e involuciona
en la edad adulta.
Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un

estímulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina
(rubéola, sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del
neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera
placentaria por su gran tamaño. La síntesis de la IgM y de la IgG por las células
plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30
semanas.
Como el feto se encuentra en un medio libre de antígenos, produce muy poca

cantidad de inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta
al antígeno correspondiente. De aquí que la inmunidad del recién nacido frente a varias

enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por
medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el
tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de las 35 semanas de gestación puede
tener un gran déficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas.
Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al

mínimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del
niño aún es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del niño
frente a muchas infecciones. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años”.
Inmunidad inespecífica. El recién nacido presenta déficit de la defensa de

barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, quizás
a causa del déficit de IgM. De aquí que a veces resulte catastrófica una infección enteral
producida por un virus de escasa virulencia, así como una infección de la piel provocada
por estafilococos.
Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se

producen durante la vida fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar en
diferentes órganos en presencia de una estimulación antigénica. Los niveles de los
componentes del complemento en la sangre del cordón son lo suficientemente elevados
como para mantener la bacteriólisis normal y la adherencia inmune. Los factores del
complemento en el recién nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno,
pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la
lactoferrina son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del cordón en
concentraciones superiores a las de la madre.

Examen físico neonatal

La exploración de un lactante o un niño realizada por un médico o una enfermera
puede lograr varios objetivos simultáneamente. Con los niños, a diferencia de los adultos,
la exploración física es a menudo el primer contacto directo entre el examinador y el
paciente, previa obtención de la historia.
PERSPECTIVAS DE ABORDAJE NEONATAL
Es importante reconocer que, el periodo neonatal, cabe decir, la transición de la

vida fetal a la extrauterina, depende totalmente del tiempo. Esta unidad estaría dispuesta
en momentos, que los podemos describir en:
• Primer momento - Antecedentes prenatales. En este primer momento

podemos determinar la morfofisiología fetal, mediante la determinación ecográfica,
desde el primer contacto hasta la última semana de embarazo (control prenatal). Se
determina entonces, las características anatómicas, dinámicas y/o patológicas o de
normalidad del feto. En este primer momento también observamos las alteraciones del
desarrollo fetal, descrito en mutaciones o malformaciones congénitas. Es menester
recordar que, el control materno, tiene un impacto en la resolución de ciertos
fenómenos patológicos que pueden anticiparse antes del nacimiento, según el grado
de complejidad de la unidad hospitalaria.
• Segundo momento - Características perinatales. Todas las características que el

niño tiene al nacer, y que se pueden percibir durante el parto o en el postparto
inmediato. Estas características están mediadas por parámetros, que son cuantificados
mediante herramientas de evaluación consensuadas, tales como el Test de APGAR, las
funciones vitales, el examen físico, el examen neurológico, etc. Se espera que las
alteraciones en los antecedentes prenatales influyan negativamente en las
características perinatales.
• Tercer momento - Adaptación postnatal. En muchos hospitales se lleva a cabo

una segunda exploración más completa a las 12 horas del nacimiento para valorar el
grado de recuperación del proceso de parto, y para determinar la presencia o ausencia
de signos de dificultad respiratoria y la capacidad para alimentarse.

Tabla 2.4 Grado de vigilancia del recién nacido basados en la historia obstétrica
Grado de vigilancia
Historia Normal Alerta Alarma
Registrada durante al
Registrada al menos en
Control del embarazo menos el primer y Nunca registrada
el segundo semestre
segundo semestre
Enfermedad genética Ninguna conocida En familia En hermano del feto
Volumen uterino - Polihidramnios Oligoamnios
Movimiento fetal - Aumentado Disminuido
Concentraciones de
Bioquímica - Alfaproteína aumentada
estriol disminuidas
Prueba de provocación Anomalía de la prueba

Biofísica -
con oxitocina positiva uterina
Enfermedad materna - Diabetes e hipertensión -
Rotura - - -
Unificando criterios, el recién nacido normal puede pasar por un examen físico,
sin embargo, puede no solamente determinarse normalidades, sino aspectos
patológicos. Los recién nacidos enfermos, determinan exámenes anormales, en los cuales
se determinan si existe compromiso vital, siendo este agudo (que puede determinar RCP)
o crónico (que permite decidir el ingreso a la UCIN o a otras unidades distintas).
En este texto nos dedicaremos a tratar el segundo y tercer momento de

evaluación del recién nacido (que está implícito en el manejo del segundo momento, a
excepción del examen neurológico, donde toma mayor trascendencia).
SEGUNDO MOMENTO - CARACTERÍSTICAS PERINATALES
Para continuar leyendo este apartado, debemos saber diferencias dos conceptos
importantes: VITALIDAD Y CAPACIDAD VITAL. El primero abarca toda función corporal
que permite al niño tener vida y se evidencia por la aparición de signos vitales,
independientemente de sus parámetros. El segundo abarca la capacidad del niño de
regular sus funciones ante la influencia directa o indirecta del entorno, esto es, cuando se
pone en riesgo la vida del niño y este lucha por sobrevivir.
Test de APGAR
Tablas de funciones vitales

PRIMER ASPECTO: DE LA VITALIDAD DEL
NIÑO Examen físico
Test de Capurro (o de Ballard) para determinar

edad gestacional

En un recién nacido se explora inmediatamente después de nacer para valorar la

adecuación de la ventilación pulmonar y la integridad del sistema nervioso central.
Tabla 2.5. Test de APGAR

PUNTUACIÓN
SIGNO
0 1 2
FRECUENCIA CARDIACA Ausente < 100 > 100
ESFUERZO
Ausente Débil, irregular Bueno, llanto fuerte
RESPIRATORIO
Cierta flexión de
TONO MUSCULAR Flácido Bien flexionado
extremidades
IRRITABILIDAD REFLEJA
No respuesta Muecas Tos o estornudos
(Sonda en la nariz)
Cuerpo rosado,
COLOR Azul, pálido Completamente rosado
extremidades azules
La recuperación del proceso del nacimiento se mide por medio de la Escala de

APGAR, que puntúa con 0, 1 o 2 el grado de cianosis, el tipo respiratorio, la frecuencia
cardiaca, la irritabilidad refleja (reacción a una sonda suave introducida en los orificios
nasales externos) y el tono muscular (Tabla 2.5).
El gran dilema con la utilización de esta escala es que, a pesar de tener un cierto
grado de confiabilidad práctica, tiende a ser muy subjetiva cuando el médico, interno de
medicina, enfermera o interno de enfermería no está muy relacionado con la atención
inmediata del recién nacido. Sugiero a todo aquel profesional que lee estas líneas, liderar
equipos de atención para preparar al personal (o gestionar su capacitación) de tal manera
que se unifiquen criterios de evaluación para que cada uno de los items a evaluar sean
concienzudamente analizados y aprehendidos por el personal que atiende en el primer
momento del nacimiento. Las puntuaciones del recién nacido se registran al minuto y a
los cinco minutos después de nacer; las puntuaciones totales por debajo de 7 u 8 en el
primer minuto indican depresión grave que requiere reanimación. Si la puntuación de
APGAR es mayor de 8 a los 5 minutos y las vías aéreas del recién nacido está despejadas,
el resto del cuerpo se revisa con rapidez para identificar cualquier malformación
congénita mayor y para calcular la edad gestacional. Después de pesar al recién nacido,
se determina su clasificación según la edad gestacional y el peso mediante un diagrama
(Fig. 2.2 - 2.4)

Fig. 2.2. Curva de crecimiento

intrauterino, según Jurado García.
Tomado de Rentería A., et al (2013).
Pp. 106
Fig. 2.3. Circunferencia cefálica

durante la gestación, según
Lubchenco. Tomado de Rentería A., et
al (2013). Pp. 106

Fig. 2.4. Valoración del crecimiento y desarrollo fetal por medición del diámetro biparietal. Tomado de Rentería A., et al
(2013). Pp. 107

IMPLICANCIA CLÍNICA DE LOS SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA
Así como la observación general del estado del recién nacido aporta a grandes
rasgos su situación clínica, la determinación de los signos vitales sirven a menudo para
tomar decisiones sobre la salud global o la enfermedad del niño. Un signo vital anormal
aislado no siempre evidencia una enfermedad o dolencia, sin embargo, cuando los
signos vitales demuestran una asincronía (tomando este concepto como el momento en
el cual las constantes vitales anormales se asocian entre sí para demostrar el mal
funcionamiento del organismo), entonces es el indicio que el recién nacido tiene
efectivamente un problema que necesita ser abordado. La interpretación de los signos
vitales y la forma adecuada de la técnica de medición depende de la anatomía, fisiología
y del conocimiento de los cambios biológicos normales de la transición a la vida
extrauterina y las siguientes etapas postnatales.
TEMPERATURA
La temperatura axilar por lo general es 1ºC más baja que la temperatura rectal.
Esta casi siempre se mide con el lactante boca abajo sobre el regazo del padre o de la
madre. Se separan ambas nalgas y se lubrica el termómetro para insertarlo en el esfínter
anal con un ángulo aproximado de 20º sobre la horizontal y a una profundidad no mayor
de 3-4 cm. El termómetro se mantiene en esta posición alrededor de 1 minuto, sostenido
por el médico o por uno de los padres. Las temperaturas de los recién nacidos suelen ser
superiores a las de los niños mayores, con un valor aproximado de 37.5ºC durante los 6
primeros meses de vida; la temperatura disminuye por debajo de 37.2ºC después de los
3 años de edad, y alcanza los 36.7ºC hacia los 11 años. En los lactantes y niños suele
haber muy poca relación entre el grado de elevación de la temperatura y la gravedad de
la enfermedad. De hecho, a menudo se produce hipotermia en lactantes que tienen una
infección profunda, y los niños pueden tener temperaturas rectales hasta de 38.3ºC
después de una actividad vigorosa (Cuadro 2.6).
PULSO
La frecuencia cardiaca se mide palpando el pulso periférico (en las arterias

femorales, radiales o carótidas), observando la fontanela anterior pulsátil, o palpando o
auscultando el corazón directamente. El pulso puede acelerarse mucho en los lactantes y
los niños normales debido a ansiedad, fiebre y ejercicio, antes o durante la exploración,
así como por una enfermedad inflamatoria, shock e insuficiencia cardiaca congestiva. A
medida que avanza la edad, ocurren cambios importantes en la frecuencia cardiaca en
reposo, lo que puede ser un reflejo del aumento del control funcional por parte del nervio
vago. El médico también debe valorar el ritmo del pulso cardiaco, el espaciamiento

uniforme entre latidos consecutivos se registra como un ritmo sinusal regular. Es más
común que el ritmo cardiaco sea irregular, lo que refleja una arritmia sinusal y un aumento
del tono vagal. Las extrasístoles, que aparecen como latidos espaciados irregularmente
con o sin pausa compensatoria, son comunes. Las frecuencias cardiacas por encima de
180 latidos/minuto (sobre todo si son regulares) en los lactantes, después del periodo
neonatal, pueden indicar taquicardia auricular. La taquicardia con shock en los lactantes y
los niños se asocia con frecuencia a un pulso débil y extremidades frías y sudorosas. El
bloqueo cardiaco puede presentarse en los niños que tienen enfermedad de Lyme con
afectación del miocardio (Cuadro 2.6).
En el RN sano, la frecuencia cardiaca basal se relaciona con la edad gestacional.

En los primeros minutos de vida de un RN a término vigoroso, durante la transición hacia
la vida extrauterina, la FC se eleva rápidamente desde una media de 175 latidos/min en el
primer minuto hasta 180 o 190 latidos/min a los dos minutos, luego, a partir de los 30
minutos de nacido, desciende a 160-170 latidos/min. Los RN siguen el mismo patrón, con
frecuencias cardiacas máximas menores (160-170 latidos/min) y un descenso más
paulatino (48 horas). En los RN de bajo peso para la edad gestacional, las variaciones de
FC son similares a las de los RN de peso adecuado.
El nódulo sinusal constituye el marcapasos que, en condiciones normales,

determina el ritmo cardiaco, el cual responde a su vez al comando del sistema nervioso
autónomo, con sus dos componentes principales, el simpático (cardioacelerador) y el
parasimpático o nervio vago (cardoinhibidor). El equilibrio resultante de la interacción de
estos dos sistemas sobre el nódulo sinusal da como resultado la variabilidad latido a
latido de la frecuencia cardiaca a largo plazo. La variabilidad a corto plazo, determinada
por la oscilación del tono vagal, produce aumentos o disminuciones transitorias de la FC
basal denominados “aceleraciones o desaceleraciones de la FC”. Cuando estas
variaciones se sostienen en el tiempo, pueden producir bradicardia o taquicardia,
respectivamente. La pérdida de la variabilidad de la FC o lo que comúnmente se
denomina “FC fija”, puede reflejar daño o inmadurez del control del sistema nervioso
autónomo sobre el corazón. En estos casos, los niños demandan mayor entrega de
sangre a los tejidos (mediante la actividad, llanto, etc). Puede constituir un signo de daño
grave del sistema nervioso central (RN con hipoxia - isquemia, hemorragia grave e incluso
muerte cerebral). En el RN de término normal, la variabilidad de la FC mejora con la edad
postnatal a raíz de la maduración y la estabilización del control que ejerce el SNC. En los
pretérminos, y aún más en aquellos que padecen síndrome de dificultad respiratoria, la
VFC está disminuida significativamente, y su aumento constituye un signo de
recuperación (Acerbo F., et al. 2009).

RESPIRACION
Las observaciones sobre la frecuencia, profundidad y la facilidad de la respiración

comienzan en el primer encuentro con el recién nacido. Muchas veces es necesario
esperar a que el niño se torne en reposo o medir la frecuencia de inmediato si el bebe se
ha quedado dormido. La frecuencia puede calcularse observando la excursión abdominal
en los lactantes. La frecuencia respiratoria varía con la edad, y refleja variables como la
aspiración de líquido amniótico en los recién nacidos y el aumento del número de
alvéolos y la elasticidad pulmonar con el crecimiento postnatal.
Los diferentes tipos de respiración son:
• Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de

profundidad similar.
• Irregular: se caracteriza por presentar una acentuada variabilidad de la

frecuencia y la profundidad.
• Periódica: se caracteriza por la suspensión breve y reiterada de la respiración

en intervalos regulares. Se diferencia de la apnea por su duración y porque no altera
otras variables hemodinámicas.
• Apnea: son pausas prolongadas (más de 20 segundos) que se asocian con

desaceleraciones de la FC y/o signos de disminución de la oxigenación.
• Gasping o bloqueo terminal: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones

profundas e irregulares propias de los cuadros de daño grave, en muchas ocasiones
irreversibles.
• Taquipnea: FR rápida y superficial (más de 60 por minuto). Puede ser normal en

las primeras horas de vida.
• Bradipnea: respiración lenta, se manifiesta en la depresión del centro

respiratorio.
• Disnea: dificultad para respirar que puede reconocerse por: aleteo nasal, tiraje
supraesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis.
• Hiperpnea: FR rápida, con aumento de la profundidad de la respiración.

La frecuencia varía entre 30 y 80 respiraciones/minuto en un recién nacido, 20 y

40 respiraciones/minuto en lactantes y en la primera infancia. Estos valores son
totalmente relativos. Tanto en Perú como en México existen lugares de altos relieves
(especialmente en la sierra peruana) en donde hay variaciones respecto a todos los
signos vitales, incluyendo la temperatura y la saturación de oxígeno). La frecuencia
respiratoria debe observarse durante varios minutos en los recién nacidos, sobre todo en
los recién nacidos que pesan menos de 2000 gr y que tienen una edad gestacional
inferior a 36 semanas, para descubrir episodios de apnea (ausencia de respiración
durante más de 20 segundos de manera aislada o menor a 20 segundos asociados a
bradicardia, cianosis y desaturación de oxígeno), y la respiración periódica (periodos de
cese respiratorio que dura entre 5 a 10 segundos, o menos de 20 sin signos asociados).
En la primera y segunda infancia, las respiraciones irrregulares, como la respiración de
Cheyne - Stokes, se observan sólo en los niños muy enfermos, como los que tienen una
infección generalizada o un traumatismo craneoencefálico grave. La respiración profunda
puede observarse en estados de acidosis metabólica, y la respiración superficial en los
estados obstructivos graves como el asma o algún otro factor obstructivo/constrictivo
(Cuadro 2.6)
PRESIÓN SANGUÍNEA
Es esencial medir la presión sanguínea cuando se evalúa a un niño que se

sospecha que tiene una enfermedad cardiaca congénita, una enfermedad renal crónica o
que está inconsciente. El tamaño óptimo del manguito es el que cubre los dos tercios de
la distancia entre la fosa antecubital y el acromion, o entre la fosa poplítea y el pliegue
glúteo. La bolsa de goma dentro del manguito debe rodear la extremidad. En cualquier
lugar donde se exploren lactantes y niños se debe disponer de manguitos de 2 a 10 cm
de ancho (Fig. 2.5; Cuadro 2.6).

Tabla 2.6. Valores de referencia de los signos vitales pediátricos
FRECUENCIA FRECUENCIA PRESIÓN

EDAD TEMPERATURA
CARDIACA RESPIRATORIA ARTERIAL
RECIÉN NACIDO 130 a 150/min 40 a 50/min 70/45 mmHg 36.6 a 37.4ºC
LACTANTE
120 a 130/min 30 a 40/min 90/50 mmHg 36.5 a 37.4ºC
MENOR
LACTANTE
110 a 130/min 20 a 30/min 90/60 mmHg 36.6 a 37.4ºC
MAYOR
DE 2 A 4 AÑOS 90 a 110/min 20 a 25/min 80/50 mmHg 36.5 a 37.2ºC
DE 6 A 8 AÑOS 80 a 115/min 18 a 20/min 100/60 mmHg 36.5 a 37ºC
ADOLESCENTE 70 a 80/min 18 a 20/min 110/70 mmHg 36.5 a 37ºC
Fig. 2.5. Percentiles promedio para la

medición y evaluación de la presión
arterial en pediatría. Tomado de
Ferrero N., et al (2013). Pp. 578

CRECIMIENTO SOMÁTICO
Las mediciones físicas más usadas en la valoración de los niños son la talla y el
peso, y en los lactantes, el perímetro craneal. Para que sean de utilidad clínica se precisa
que todas las mediciones sean correctas, rigurosamente éticas y empleadas mediante
técnicas correctas. Sugiero nuevamente, que el lector tenga el liderazgo y se permita
gestionar la unificación de criterios para el establecimiento del protocolo de
somatometría como rutina del servicio de Cuidados Críticos Neonatales, Pediatría,
Neonatología, etc.
Existen diferentes gráficas que permiten establecer claramente el punto de

partida sobre el crecimiento (ganancia de peso y talla) del niño al nacer. Estas gráficas
incluyen, entonces, la longitud según la edad, el peso según la edad y el perímetro
cefálico según la edad. Estas relaciones son las que tienen mayor relevancia clínica y
permiten esclarecer ciertos aspectos patológicos relacionados con los antecedentes
maternos, o en la historia clínica.
La longitud de los lactantes se mide con más precisión utilizando pequeñas

tablas colocadas a lo largo y perpendiculares a la mesa de examen, una en contacto con
el vértice de la cabeza y la otra con las plantes de los pies; la medición de la longitud se
hace en una escala colocada en la superficie de la mesa; hay que tener cuidado, en
particular con los recién nacidos, de extender completamente las caderas y las rodillas.
Los lactantes se pesan en básculas especiales, vestidos con pañal y su posterior

calibración o diferencia. El perímetro craneal se mide y se traza en una gráfica estándar de
crecimiento durante cada exploración, hasta los 2 años, el periodo de velocidad máxima
de crecimiento del cerebro. Todos los detalles de la atención inmediata del recién nacido,
así como los protocolos y características particulares de la somatometría, serán expuestos
en un libro aparte. Le sugerimos al lector visitar bibliografía que le permita recordar estos
puntos, de manera que no pierda ilación con el tema presentado.
Al final del capítulo anexamos las figuras que representan a los gráficos
(percentiles y desviaciones estándar), que forman parte de los patrones de crecimiento
de la OMS para la evaluación somatométrica del paciente pediátrico menor de 2 años.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS ORGÁNICOS
1. PIEL
Durante el desarrollo del feto, las células de la cresta neural o melanoblastos, que
tienen el potencial para producir melanocitos, emigran desde la región dorsal del
embrión en desarrollo. Bajo control genético y mediados por la tirocinasa, los
melanoblastos producen diversas cantidades y perfiles de melanina, que da lugar al
pigmento de la piel, el pelo y el iris. En la línea media las áreas ventrales de pigmentación
defectuosa, como el piebaldismo, pueden ser resultado de diversas causas relacionadas
con el desarrollo y a menudo se asocian con defectos en el desarrollo de las células de la
cresta neural que dan lugar a las células bipolares del nervio auditivo. Los individuos en
quienes está ausente la tirocinasa no tienen pigmentación y sufren de albinismo. En la
esclerosis tuberosa pueden observarse áreas localizadas de despigmentación cuya forma
es parecida a una hoja.
El peridermo es una capa superficial de la epidermis con propiedades de

absorción que por lo general se desprende antes del nacimiento; la persistencia del
peridermo se observa en el “bebé colodión” y en formas de ictiosis congénita. Las
glándulas sebáceas, cuyas secreciones contribuyen a la formación de vernix caseosa, se
activan en los últimos meses de embarazo; después del nacimiento, permanecen
inactivas hasta la pubertad. Las glándulas apocrinas se forman en el feto pero no se
desarrollan completamente hasta la pubertad. Las glándulas sudoríparas, que crecen con
más rapidez entre las semanas 22 y 24 del desarrollo fetal, están inactivas en el feto. Se
activan en el recién nacido después de varias semanas y llegan a su máxima tasa de
actividad hacia los 2 año. La secreción de las glándulas sudoríparas puede estar bajo
cierto grado de control cortical, lo que puede explicar la tendencia de los niños a sudar
en todo momento.
El tejido adiposo empieza a desarrollarse durante la vida fetal y constituye el 28%

del peso corporal del recién nacido a término. El número de células adiposas aumenta de
forma especialmente rápida durante el primer año de vida; el tejido adiposo constituye el
40 a 70% del peso corporal a los 4 meses de edad.
Las características de la piel de un recién nacido reflejan, en parte, la duración de

la gestación, y observaciones como la opacidad de la piel y la distribución del vello en el
cuerpo ayudan a determinar la edad gestacional.
Una exploración exhaustiva de la piel implica observar su color, consistencia y

turgencia, la distribución y el tipo de lesiones; y las características de las glándulas
sudoríparas y sebáceas, el vello corporal y el cuerpo cabelludo, así como las uñas.

Durante los primeros minutos siguientes al nacimiento, la puntuación de APGAR

del RN se determina, en parte, valorando la presencia de cianosis y su distribución. Un
neonato normal, que no está hipotérmico, casi siempre progresa desde una cianosis a un
color rosado generalizado a medida que se establecen las respiraciones normales
durante los primeros 5 a 10 minutos de vida extrauterina. La acrocianosis, cuya causa es la
exposición a un ambiente frío, es común en los RN durante varias semanas después del
nacimiento, como el moteado de la piel, un patrón parecido a una retícula de áreas
pálidas y oscuras que aparecen sobre todo en las extremidades. Las temperaturas muy
bajas pueden ocasionar cianosis generalizada. En ocasiones, en los RN se observa una
cianosis temporal de la mitad del cuerpo (cambio de color tipo arlequín) de una o más
extremidades, que puede ser resultado de una inestabilidad vascular temporal. La
cianosis persistente generalizada casi siempre es un signo de depresión causada por los
medicamentos maternos o la anestesia, enfermedad pulmonar primaria, cardiopatía
congénita, infecciones generalizadas o hipoglucemia. La palidez en el RN puede ser
signo de anemia, estrés por frío, o menos habitualmente, insuficiencia cardiaca congestiva
y shock. Así, el RN posee una gran inestabilidad vasomotora, que puede traducirse en una
serie de fenómenos considerados normales; a este grupo pertenece la cianosis peribucal,
de la palma de las manos y de la plante de los pies (Plascencia Ma., et al. 2013). Gomella
T., et al (2013), agrega que, además de lo descrito, la palidez puede asociarse a choque o
a persistencia del conducto arterioso (PDA).
La plétora es más común en neonatos con policitemia, pero se puede observar

en un neonato sobreoxigenado o con sobrecalentamiento. Lo mejor es obtener un
hematócrito central en cualquier neonato con plétora (Gomella T., et al. 2013).
La piel del neonato está cubierta por cantidades variables de vernix caseoso, una
sustancia blanca y grasa cuya cantidad es mayor en los recién nacidos prematuros. El
color de la piel del RN está determinado en parte por la cantidad de grasa subcutánea
presente, y esto a su vez, determinado por la edad gestacional o algunos factores
maternos que determinen restricción de la ganancia de peso intrauterino. Los recién
nacidos prematuros, por ejemplo, tienen menor cantidad de grasa subcutánea y tienen
por lo general un color más rojizo que los recién nacidos a término; su piel es más
transparente y por consiguiente, los vasos sanguíneos son más visibles. La coloración
amarillenta del vernix debida al meconio sugiere que el nacimiento estuvo precedido de
un sufrimiento fetal agudo. Con un sufrimiento fetal más prolongado, como en el caso de
los recién nacidos postmaduros que tienen insuficiencia placentaria, la coloración
amarillenta (o amarillo-verdosa) puede incluir el ombligo y las uñas. La piel tiende a
cambiar desde muy suave a muy escamosa, con cantidades variables de descamación y
fisuras a medida que progresa la gestación desde el recién nacido pretérmino hasta el
postérmino. Esta última condición de la piel se normaliza con frecuencia sin un

tratamiento específico en 1 a 2 semanas. Las petequias generalizadas o localizadas, las

equimosis del cuero cabelludo o la cara, las laceraciones de los pabellones auriculares, y
el edema de cuero cabelludo difuso o localizado, pueden tener su origen en
traumatismos físicos sufridos durante el nacimiento.
La ictericia puede aparecer por lo menos en un 50% de los recién nacidos

normales a término y en un mayor porcentaje en los recién nacidos prematuros durante el
tercer o cuarto día de vida, y casi siempre es de tipo fisiológico.
Sin embargo, la
aparición de este signo en Tabla 2.7. Zonas de Kramer
cualquier momento durante ZONA ICTÉRICA BILIRRUBINA ESPERABLE
el periodo neonatal puede
I Cara < 5mg/dl
ser signo precoz de infección
o enfermedad metabólica o II Mitad superior de tronco 5-12 mg/dl
h e p á t i c a p r i m a r i a . L a III Incluye abdomen 8-16 mg/dl
aparición precoz de ictericia
Porción proximal de
t a m b i é n h a c e s u r g i r l a IV 10-15 mg/dl
extremidades
sospecha de una
incompatibilidad de grupo V Porción distal de extremidades > 15 mg/dl
sanguíneo y eritroblastosis.
La ictericia clínicamente evidente indica con frecuencia una bilirrubina sérica de por lo
menos 6 mg/dl, aunque la falta de grasa subcutánea en los recién nacidos prematuros
puede retrasar su detección. La ictericia tiende a progresar desde la cabeza hasta las
extremidades superiores y después las inferior al ir en aumento las concentraciones
séricas de la bilirrubina (Tabla 2.7; Fig. 2.6).
#DatoUCIN
Los niveles elevados de

bilirrubina en <24 h de
nacimiento, se asocian
comunmente a
incompatibilidad Rh, sepsis e
infecciones TORCH
(Toxoplasmosis, otros, rubéola,
citomegalovirus y herpes
simple)
Fig. 2.6. Zonas de evolución de la Ictericia neonatal en correlación a las

concentraciones de bilirrubina no conjugada.

La cantidad de melanina de la piel varía en el momento del nacimiento. Las áreas

pigmentadas sobre la región lumbar y las nalgas, conocidas como manchas mongólicas,
casi siempre están presentes al nacer en los recién nacidos negros, los blancos con
complexión oscura y los asiáticos. Se hacen menos prominentes y terminan por
desaparecer durante la infancia. Puede observarse una variedad de manchas en la piel de
un recién nacido sano, incluyendo telangiectasias comunes (nevus flammeus) en los
párpados, puente de la nariz, labio superior y la nuca, las cuales suelen desaparecer
durante la infancia; hemangiomas rojos y púrpuras en forma de fresa o los hemangiomas
más profundos y cavernosos; pápulas pequeñas de color blanco en la nariz, mejillas,
frente y a veces en el tórax, ocasionadas por obstrucciones de las glándulas sebáceas
(milium); vesículas de tamaño diminuto, rodeadas o no de eritema, ocasionadas por la
obstrucción de las glándulas sudoríparas (miliaria); erupciones eritematosas con vesículas
o pápulas centrales de color blanco y tamaño diminuto, conocidas como eritema tóxico,
que pueden aparecer y desaparecer durante varias horas en la primera semana de vida; y
áreas de aumento o disminución de la pigmentación, por ejemplo las manchas de color
café con leche, que pueden aparecer aisladas o asociarse con una enfermedad
generalizada como la neurofibromatosis.
La piel del recién nacido está cubierta a menudo cubierta por un vello suave y
fino (lanugo), que es más prominente en los prematuros y que desaparece en las
primeras semanas de vida. Las uñas pueden ser largas en los RN postmaduros, y su color
puede verse influido por la tinción con líquido amniótico meconial y pigmentación de
melanina en el lecho de las mismas. El examen de las huellas digitales y de los patrones
formados por los pliegues palmares en los recién nacidos es útil debido a la asociación
de patrones dermatoglíficos anormales con ciertas anomalías cromosómicas e
infecciones intrauterinas.
Es importante determinar el patrón de huellas dactilares en las falanges distales y

la posición del trirradio axial de la palma de la mano. Una línea palmar transversal única
(pliegue simiesco) puede presentarse en individuos normales, aunque se asocia más
habitualmente con anomalías cromosómicas como el Síndrome de Down.

2. CABEZA Y CARA
Un examen completo de cabeza incluye la medición del perímetro craneal y su

comparación con una gráfica de crecimiento estándar, observando la forma y la simetría,
y palpando las suturas y las fontanelas; en ocasiones, serán necesarias la percusión, la
auscultación y la transiluminación. La cabeza deberá examinarse exhaustivamente en las
situaciones clínicas que implican problemas de crecimiento o desarrollo, sospecha de
traumatismo, un trastorno convulsivo o fiebre en un lactante, y también como parte del
examen de seguimiento de la salud desde el nacimiento hasta los 2 años de edad.
El cráneo del RN está compuesto por placas óseas

parcialmente calcificadas que conectan entre sí a través de
líneas de sutura localizadas. Las principales suturas
que se palpan en el RN son la coronal, la
lambdoidea, la sagital y la metópica. Debido a
que los huesos quedan sobrepuestos después del
descenso por el canal del parto, las suturas de los
recién nacidos se notan a menudo como crestas. La
fontanela anterior se localiza en la unión de las suturas
sagital y coronal, y su tamaño varía bastante en los
recién nacidos normales; en general mide
alrededor de 3 cm en su diámetro mayor y tiene
forma de rombo. La fontanela posterior, localizada
en la unión de las suturas sagital y lambdoidea,
sólo es palpable en ocasiones en el momento del
nacimiento. Las pulsaciones vasculares transmitidas
por el líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden observarse con
frecuencia sobre la fontanela anterior. Una fontanela abultada es un signo de aumento en
la presión intracraneal; si está deprimida indica una disminución del volumen
intravascular, como sucede en la deshidratación.
Al momento del nacimiento, la forma de la cabeza

#DatoUCIN
depende del tipo de parto de la presentación; la cabeza
Se observa una fontanela de un recién nacido por cesárea o con presentación de
anterior grande con el nalgas se caracteriza por su redondez, con las suturas
hipotiroidismo, osteogénesis juntas, porque no ha experimentado las deformaciones
imperfecta, hipofosfatasia y plásticas de los que nacen por vía vaginal. En cambio, la
anormalidades cromosómicas, cabeza de los niños nacidos de vértice, especialmente si
además en PEG. son niños primogénitos, presentan un cabalgamiento
óseo de los huesos parietales sobre el frontal y el

occipital. La presencia de suturas separadas en el momento del nacimiento conduce a

pensar en un proceso expansivo intracraneal o en un desnutrido intrauterino, por un
menor crecimiento de los huesos del cráneo (Plascencia Ma., et al. 2013).
En el nacimiento es frecuente palpar un edema localizado sobre una o más áreas

de la cabeza. Una hinchazón palpable, especialmente sobre el vértice y que desaparece
después de 1 o 2 días, representa un edema subcutáneo y se llama caput succedaneum.
Las áreas hinchadas cuyos márgenes están delimitados por las líneas de sutura y que a
menudo requieren semanas para desaparecer, representan hemorragias subperiósticas
denominadas cefalohematomas. Estas se resuelven en parte por la calcificación, lo que al
comienzo se aprecia como una masa con un borde óseo y un centro suave.
Existen dos variedades de cefalohematomas: el más frecuente es el

cefalohematoma subperióstico, ocurre en alrededor de 2% de los RN, siendo el parietal el
más afectado. Se produce por un desprendimiento del
periostio como consecuencia de una fuerza tangencial
ejercida durante el parto y no se
observa hasta varias horas
después del nacimiento. Su
evolución es regular y
benigna, reabsorbiéndose
entre 10 y 90 días, y no requiere
tratamiento. La otra variedad de
cefalohematoma es la
subaponeurótica o hematoma
infiltrante de Jahier, el cual se ubica entre el periostio y la
aponeurosis epicraneana (galea), espacio laxo donde se #DatoUCIN
puede acumular gran cantidad de sangre, determinando

Signos de aumento de PIC
anemia y choque (Plascencia Ma., et al. 2013).
1. Abultamiento de la
La cara del neonato puede ser asimétrica al nacer fontanela anterior.
debido a la posición intrauterina en la que la barbilla tocaba
uno de los hombros. La parálisis facial, que se manifiesta por 2. Suturas separadas.
un extremo caído durante el llanto casi siempre es causada
3. Parálisis (signo del sol
por el fórceps obstétrico que ejerce presión sobre el nervio
poniente).
facial en el área preauricular. En la parálisis facial, los
músculos del lado afectado no se contraen cuando el niño 4. Venas prominentes del
llora y el ojo permanece abierto y la comisura de los labios se cuero cabelludo
desvía hacia el lado sano.
5. Aumento del perímetro
cefálico

Los huesos craneales suelen volverse más firmes a la palpación a medida que
aumenta la edad gestacional. Una excepción se da cuando los bordes de las suturas de
los huesos craneales son flexibles y elásticos, situación conocida como craneotabes, que
se encuentra en muchos recién nacidos prematuros y en raras ocasiones es un signo de
raquitismo. Una cabeza desproporcionadamente grande puede indicar hidrocefalia o
retraso en el crecimiento intrauterino.
La transiluminación de la cabeza del recién nacido o el lactante es útil para

evaluar asimetrías o desproporciones, así como para reconocer los signos y síntomas
neurológicos que muchas veces no tienen explicación. Los lugares brillantes localizados
pueden indicar problemas adquiridos, como derrames subdurales, o defectos
congénitos, como quistes porencefálicos. La cabeza completa se iluminará si existe
hidranencefalia.
3. OJOS
El objetivo primordial de este examen en los recién nacidos y en los niños es

asegurar que su funcionamiento es normal y que los procesos posiblemente remediables
que afectan a la agudeza visual se detectan en una fase precoz.
Al nacer, los ojos del recién nacido han llegado casi a su crecimiento completo en
comparación con otros órganos y el cuerpo. En este momento, la retina está
completamente desarrollada, excepto en la región de la fóvea central, la cual se
desarrollará totalmente hacia los 4 meses de edad, así como la mielinización de las
radiaciones ópticas centrales y la diferenciación de la corteza óptica. La córnea aumenta
de diámetro desde 10 mm al nacer hasta un tamaño final de 11,5 mm en el adulto. El
cristalino duplica su peso entre el nacimiento y los 20 años de edad, y después aumenta
otros 50% hasta los 80 años. El reflejo pupilar a la luz funciona entre las 29 y 31 semanas
de gestación. al nacer, el globo ocular tiende a ser corto en relación con la capacidad de
enfoque del cristalino y la córnea (hipermetropía).
Al nacer, los RN pueden responder a rostros y a objetos de colores y en blanco y

negro. La longitud focal fija de los ojos de un RN (20 cm) junto con otros factores y los
sucesos que lo distraen (sobresaltos, hambre, cambios en la temperatura), limitan la
capacidad del recién nacido para responder visualmente durante periodos prolongados.
La capacidad de acomodar la visión está desarrollada a los 4 meses de edad, y la

capacidad para seguir la luz en movimiento a través de diferentes planos y en varios
ángulos de la cara se desarrolla completamente hacia los 6 meses de edad.

Un examen exhaustivo de los ojos incluye la observación de los párpados,

incluidas las pestañas, los conductos lagrimales y las glándulas; la conjuntiva; la
esclerótica y la córnea; las pupilas, incluyendo la reacción a la luz y la acomodación, y el
cristalino.
Es necesario examinar los movimientos extraoculares para detectar la presencia

de nistagmo o estrabismo. La exploración de fondo de ojo incluye la valoración del disco
óptico, la mácula, la retina y los vasos centrales.
Pueden necesitarse varios intentos para examinar completamente los ojos de un

recién nacido debido al edema transitorio de los párpados ocasionado por el proceso del
parto o por la conjuntivitis inducida al instilar nitrato de plata (o gentamicina en algunos
hospitales) después del nacimiento para prevenir la conjuntivitis gonocócica o por otras
bacterias. El párpado superior puede tener una muesca en la línea media y lateral en el
embrión. Los párpados están fusionados normalmente hasta el octavo mes de gestación.
A menudo, los párpados son resbaladizos debido al vernix caseoso y al exudado
conjuntival, los cuales deben limpiarse con suavidad, lo que permite la separación de los
párpados colocando un dedo en cada uno de ellos. En ocasiones, uno o ambos párpados
estarán evertidos después del nacimiento. Las hemorragias episcleral y subconjuntival
suelen estar presentes después del nacimiento y cabe esperar que desaparezcan por sí
solas.
Una opacidad en la córnea puede tener su origen #DatoUCIN

en un glaucoma congénito y requiere consulta
oftalmológica. Las partículas o filamentos opacos en el La leucocoria se trata de una
cristalino pueden ser ocasionados por cataratas o restos de pupila blanca y se observa en
la arteria que irriga al cristalino. A menudo, el iris está cataratas, retinoblastoma,
menos pigmentado al nacimiento; su color final se hemorragia vítrea o
desarrolla durante el primer año de vida. Aunque en desprendimiento de retina.
algunos recién nacidos normales existe un anillo con
manchas blancas alrededor de la periferia del iris (manchas
de Brushfield), es más prominente y común en los niños con síndrome de Down.
El examen cuidadoso de la retina de un RN permite observar un “reflejo rojo”

cuando se mantiene el oftalmoscopio a unos 25 a 30 cm por delante del ojo, lo que
significa que no hay obstrucciones importantes entre la córnea y la retina a la luz y su
reflejo desde la retina, como en las opacidades de la córnea, las cataratas y los tumores
de retina. El examen de fondo de ojo en el RN está indicado cuando el reflejo rojo se halla
ausente (leucocoria), cuando se ha administrado oxígeno suplementario y si se sospecha
que hay traumatismos del SNC o septicemia. Con el oftalmoscopio, la córnea puede

#DatoUCIN observarse por lo general a +20 dioptrías, el cristalino a

+15 dioptrías y el fondo de ojo a 0 dioptrías. El fondo de
La ptosis es la caída de un
ojo se examina 30 minutos después de instilar una gota
párpado superior provocada
de solución oftálmica de fenilefrina al 2.5% en cada ojo.
por la parálisis del tercer nervio
craneal o debilidad del músculo El médico observa el tamaño y el color del disco óptico y
elevador. la mácula, así como cualquier área de hemorragia o
aumento/disminución de la pigmentación de la retina. El
disco óptico es más pálido en los recién nacidos y los
lactantes que en los niños mayores, los vasos periféricos de la retina no están bien
desarrollados y el reflejo de la luz en la fóvea está ausente.
Quizá el método más productivo para observar tanto la estructura como la

función de los ojos de un recién nacido es que el examinador mantenga al niño en
posición vertical, lo que hace que abra sus ojos de manera espontánea. Debe observarse
cualquier anomalía en el tamaño de los ojos, sobre todo si existe microftalmia ya que
forma parte de diversos síndromes, aunque raros, de defectos congénitos. El
estrechamiento del espacio entre los párpados puede ser un dato aislado, como
blefarofimosis. La caída unilateral de un párpado asociada con contracción pupilar indica
un síndrome de Horner. El signo del sol poniente (donde se observa una porción de la
esclerótica blanca entre el borde del párpado superior y el iris) ocurre en algunos recién
nacidos prematuros y a término normales, pero su persistencia sugiere la posibilidad de
hidrocefalia.
Cuando se sostiene al RN en brazos y se le da la vuelta lentamente en una

dirección, los ojos giran en esa dirección. Cuando se detiene la rotación, los ojos giran en
dirección opuesta con movimiento rápidos, no sostenidos y de tipo nistagmo. Un
nistagmo más sostenido con esta maniobra o en reposo puede indicar ceguera u otros
problemas del SNC. Cuando se mueve sólo la cabeza lentamente a lo largo de su rango
completo de movimiento, los ojos no se mueven sino que permanecen en su posición
original (reflejo de ojos de muñeca). Esta maniobra puede demostrar si existe paresia del
músculo recto lateral. El estrabismo (afección en la que los ejes visuales de ambos ojos al
fijar un punto distante no son paralelos), se observa por lo común como un fenómeno
intermitente en los recién nacidos normales y puede persistir hasta los 6 meses de edad.
Es necesario examinar con detalle al recién nacido para ver si tiene una desviación interna
del ojo, o esoforia, o una desviación externa, o exoforia.
La agudeza visual del recién nacido se valora indirectamente por medio de

reflejos visuales como la contracción pupilar simétrica en respuesta a la luz brillante;
parpadeo en respuesta a una luz brillante y a un objeto que se mueve con rapidez hacia
los ojos.

4. OÍDOS
El oído interno se desarrolla al comienzo del primer trimestre de la gestación, y

puede demostrarse la respuesta al sonido en la semana 26. Al nacer, la cóclea y el
vestíbulo están anatómicamente maduros. Un examen completo de oído en la
exploración contempla observar las características del oído externo, el conducto auditivo
y la membrana timpánica, y valorando la agudeza auditiva.
El pabellón auricular es plano y sin forma hasta la semana 34 de gestación;

cuando se dobla, puede permanecer así a menos que se vuelva a colocar en su posición
plana inicial. Entre las semanas 34-40 de gestación, el pabellón se incurva hacia adentro
en su periferia. Es necesario observar si existen anomalías menores en la forma del
pabellón, incluyendo los apéndices preauriculares cutáneos los senos preauriculares que
existen en ocasiones. Hay que observar la posición de la inserción superior de las orejas
en relación con una línea que conecta los cantos interno y externo del ojo. Las inserciones
que se encuentran por debajo de esta línea se asocian a veces con otras anomalías
congénitas, incluyendo agenesia renal. La permeabilidad de los conductos auditivos
externos puede determinarse por observación directa estirando el pabellón de la oreja
hacia afuera del lado de la cabeza. La membrana timpánica está recubierta con vernix
caseosa durante varios días después del nacimiento y generalmente no puede
visualizarse.
El cribado auditivo en los neonatos empieza con la identificación de los que

tienen riesgo de pérdida de la audición debido a trastornos auditivos familiares; infección
viral intrauterina; hiperbilirrubinemia, con concentraciones de bilirrubina por encima de
20 mg/dl; tratamiento previo con un medicamento ototóxico (por ejemplo, gentamicina);
o defectos del oído, nariz o garganta.
5. NARIZ
La forma y tamaño relativos de la nariz se relacionan casi siempre con el

crecimiento hacia abajo y hacia adelante, de los huesos maxilares, y en menor grado, con
el incremento de la distancia bicigomática durante la infancia. En los recién nacidos de las
órbitas óseas son casi siempre de tamaño adulto, a diferencia del resto de huesos
faciales, y el paladar crece más rápido durante el primer año de vida postnatal. Los senos
paranasales están representados por los senos etmoidales dispuestos centralmente en el
nacimiento; los senos maxilares se desarrollan a partir del nacimiento y por lo general son
evidentes en las radiografías hacia los 4 años de edad, y los senos senos esfenoidales
hacia los 6 años. Los senos frontales alcanzan el nivel del techo de las órbitas hacia los 6 a
7 años de edad.

La función olfativa parece estar presente en el momento del nacimiento y

aumenta con la edad.
Un examen detallado de la nariz implica la inspección de la forma externa, el

estado de las fosas nasales, las membranas mucosas y el tabique, los cornetes y el suelo
de la nariz, así como la descripción de cualquier exudado presente. Es necesario
examinar la nariz en los recién nacidos y en los niños que tienen síntomas del aparato
respiratorio superior, respiración ruidosa, epistaxis, traumatismo craneal, dolor de cabeza
y fiebre.
Al examinar la nariz de un recién nacido es importante descartar la presencia de

atresia unilateral o bilateral de las coanas, que puede producir dificultad respiratoria
grave, dado que la mayoría de los recién nacidos son incapaces de respirar por la boca.
Este examen se lleva a cabo introduciendo una sonda de alimentación blanda Nº8 dentro
de cada orificio externo de la nariz y haciéndolo avanzar hacia la faringe. Si la sonsa de
alimentación pasa por el estómago se descartan las obstrucciones esofágicas como la
atresia, y es posible aspirar el líquido amniótico del estómago. Una técnica más sencilla
para examinar la permeabilidad de las coanas es cerrar un orificio nasal cada vez mientras
se mantiene cerrada la boca. Cuando hay atresia de coana, el RN lucha por respirar
cuando se ocluye la vía aérea nasal permeable. La presencia de una secreción nasal
purulenta y abundante en el periodo neonatal puede sugerir la presencia de sífilis
congénita.
6. BOCA Y FARINGE
Las amígdalas faríngeas aumentan de tamaño a ritmo constante durante la

infancia, ritmo que empieza a disminuir durante la pubertad. Este patrón de crecimiento
es compartido por el tejido linfoide adenoideo y los ganglios linfáticos periféricos.
Un examen completo implica la inspección y la palpación de los labios, la mucosa

oral, las encías, el paladar duro y a mandíbula, así como la inspección de los dientes, la
lengua, el paladar blando, los pilares de las amígdalas y la pared posterior de la faringe.
La boca del recién nacido suele examinarse inicialmente por medio del reflejo de
succión, para lo cual el médico coloca su dedo dentro de la boca del niño (esta medida
está siendo reemplazada por el uso de chupones de succión no nutritiva); esto puede
calmarle y facilitar otras partes de la exploración. Se observa el tamaño relativo de la
mandíbula (las mandíbulas pequeñas a veces se asocian a subdesarrollo de huesos
faciales como resultado de un trastorno genético o generalizado).

Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar
situadas en la línea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar. Las hendiduras del
labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar situadas en la línea media, y
pueden asociarse con fisuras del paladar.
Las encías superior e inferior tienen bordes finamente festoneados. En ocasiones,

se presentan pequeños quistes blancos de retención (nódulos de Bohn) que pueden
confundirse con dientes. Los quistes blandos de retención en la línea media del borde
posterior del paladar duro se conocen como Perlas de Epstein. Ambos tipos de quistes
de retención de moco desaparecen por sí solos después de algunos meses. En algunos
recién nacidos sanos puede observarse la presencia de membranas irregulares de color
blanco sobre las encías, el interior de los labios y la mucosa oral que no se desprenden
con el raspado y que a veces cubren una base eritematosa; estas son características de la
estomatitis por Monilia Albicans (Muguet).
En el hipotiroidismo congénito y el Síndrome de

#DatoUCIN
Down se observa una lengua prominente, que puede salir
de la boca. El frenillo se adhiere a la superficie inferior de La macroglosia se observa en el
la lengua y puede extenderse casi hasta la punta. Cuando Síndrome de Beckwith
es grueso y corto, la protrusión de la lengua es limitada. (macroglosia, gigantismo,
onfalocele e hipoglucemia
La salivación es relativamente escasa en el recién grave), la enfermedad de
nacido normal, por lo que si existe un almacenamiento Pompe (enfermedad de
excesivo de saliva y moco en la boca debe investigarse de almacenamiento de glucógeno
inmediato para descartar atresia esofágica. El tejido tipo II) e hipotiroidismo,
amigdalar no es visible en los recién nacidos. además del Sd. de Down
Hay que observar la calidad del llanto del recién

nacido. Un llanto fuerte y vigoroso indica un recién nacido sano cuyas vías respiratorias y
pulmones están funcionando normalmente y el quejido espiratorio se asocia con
dificultad respiratoria; el estridor inspiratorio es causado por varias lesiones que
obstruyen las vías aéreas superiores e inferiores; un llanto de tono alto sugiere
enfermedades intracraneales, ya sean congénitas o adquiridas; un llanto ronco sugiere
tetanía hipocalcémica o cretinismo, y la ausencia de llanto indica enfermedad grave o
retraso mental.
7. CUELLO
La epiglotis desciende desde el nivel de la primera vértebra cervical al nacer

hasta el tercio inferior de la tercera vértebra cervical en los adultos. La laringe de un
recién nacido mide un tercio del tamaño de la laringe de un adulto. Crece con rapidez

hasta los 3 años de edad, haciéndose más ancha y más larga, y después crece más
despacio hasta la pubertad.
La tráquea del recién nacido también tiene cerca de un tercio del tamaño de la
del adulto, y tanto sus diámetros anteroposterior como lateral se incrementan en un 300%
desde el nacimiento hasta la pubertad. La glándula tiroides aumenta casi 10 veces su
peso desde el nacimiento hasta la pubertad, periodo durante el cual se produce la mayor
parte de su crecimiento. Los ganglios linfáticos cervicales pueden palparse al nacer,
miden menos de 1 cm de diámetro en la mayoría de los niños normales.
El examen debe incluir la observación de las dimensiones globales del cuello; la

resistencia al movimiento pasivo; el tamaño y la localización de los ganglios linfáticos, la
glándula tiroides y la tráquea; el estado de los vasos sanguíneos del cuello, y la presencia
de masas.
En el RN, hay que examinar y el tamaño global del cuello relativamente corto. La
tortícolis, una afección en la que la cabeza está inclinada hacia un lado mientras que la
barbilla gira hacia el hombro opuesto, suele asociarse con un hematoma palpable del
músculo esternocleidomastoideo afectado. El opistótonos, en el que el cuello y la espalda
se encuentran en una hiperextensión, es un signo ominoso que indica irritación de las
meninges o, en el recién nacido ictérico, kernícterus. En los lactantes, la frecuente
posición en opistótonos asociada con una relativa escasez de movimientos de flexión del
tronco puede ser un signo de parálisis cerebral espástica.
Las clavículas del RN deben palparse siempre para descartar fracturas, que
suelen presentarse en la unión de los tercio medio y externo del hueso y que pueden
producirse durante el nacimiento.
Los ganglios linfáticos cervicales palpables en los recién nacidos normales miden
generalmente menos de 5 mm de diámetro. Una sensación de crepitación al palpar las
áreas supraclaviculares indica habitualmente la existencia de neumomediastino.

8. TÓRAX Y PULMONES
La pared torácica en el feto y el RN es redondeada y se aplana `poco a poco con

el crecimiento, a medida que el diámetro lateral excede al anteroposterior. La pared
torácica del lactante es relativamente delgada en comparación con la del adulto; por lo
tanto, los ruidos del corazón y los pulmones se transmiten con más claridad. La
respiración es de predominio abdominal en los lactantes, lo que refleja un mayor papel
del diafragma en la respiración; hacia los 6 años, es de predominio torácico, lo que refleja
una mayor participación de la musculatura torácica en la respiración normal.
Hacia las 16 semanas de gestación, el árbol bronquial está completamente

desarrollado y tiene el número adulto de segmentos y subsegmentos. Los alvéolos, en
comparación, apenas se están formando en el momento del nacimiento, con sólo un 8%
del número promedio presente en los adultos. El número de alveólos se incrementa hasta
los 8 años de edad. El desarrollo de vasos sanguíneos pulmonares es paralelo al del árbol
bronquial y los alvéolos, y con el tiempo, aparecen cantidades cada vez mayores de
músculo en las paredes de las arteriolas más distales. Hacia las 28 semanas de gestación,
las vías aéreas y los vasos sanguíneos están ya preparados para un intercambio gaseoso
adecuado. Hacia las 34 a 36 semanas de gestación aparecen cantidades suficientes de
surfactante, un lípido con actividad tensioactiva superficial dentro de los alvéolos para
mantenerlos en una posición parcialmente expandida, en vez de que se colapsen al final
de cada espiración. La frecuencia respiratoria disminuye con la edad, en parte debido al
desarrollo de los alvéolos después del nacimiento, lo que produce un incremento en el
volumen pulmonar.
Las glándulas mamarias de los recién nacidos normales muestran una hipertrofia
temporal al nacer, y a veces producen pequeñas cantidades de un líquido claro o blanco
llamado leche de brujas. Esta hipertrofia desaparece normalmente hacia los 2 o 3 meses
de edad.
Los tres objetivos de un examen de los pulmones empleando la inspección, la

percusión y la auscultación son: determinar la naturaleza de la respiración, incluyendo su
frecuencia, profundidad y facilidad; establecer la adecuación del intercambio gaseoso,
como lo indican los signos de hipoxia o hipercapnia y localizar la enfermedad.
Durante los momentos siguientes al nacimiento, el buen funcionamiento de los

pulmones en desarrollo para el intercambio de gases (que está bajo la influencia de
factores como la anestesia materna, el traumatismo del nacimiento y la integridad de los
sistemas nervioso central y cardiovascular del niño) se valora de forma global con la
prueba de APGAR, que incluye observaciones sobre el color y el inicio de la respiración.

Una vez establecidas las respiraciones normales, se inspecciona el tórax del recién nacido
para detectar deformidades, como un esternón marcadamente abultado (pectus
carinatum) o cóncavo (pectus excavatum); la asimetría causada por una expansión
desigual del tórax, la ausencia o la deformidad de las costillas, o la ausencia del músculo
pectoral (Síndrome de Polland); y el tamaño global, ya que las cajas torácicas pequeñas
son características de diversas anomalías congénitas. La frecuencia respiratoria suele
disminuir inmediatamente después del nacimiento desde 60 respiraciones/min hasta
30-40 respiraciones/min varias horas después.
Los RN que por cualquier causa tienen dificultad respiratoria presentan todos o
algunos de los siguientes signos: aleteo nasal, taquipnea, cianosis, quejido espiratorio,
tiraje intercostal (las retracciones subcostal, subesternal y supraclavicular también son
posibles), y una menor entrada de aire, detectada por la disminución de los ruidos
respiratorios.
La auscultación simple del recién nacido con dificultad respiratoria debe ayudar
en el diagnóstico de lesiones unilaterales, como neumonía por aspiración, hernia
diafragmática congénita, hipoplasia pulmonar congénita o enfisema, y neumotórax
unilateral; además de cardiopatía congénita.
La frecuencia respiratoria de los recién nacidos, en especial de los prematuros,

puede ser bastante irregular durante los primeros días de vida y, a veces, tan lenta que
puede llegar hasta la apnea. A diferencia del apnea, la respiración periódica aparece casi
siempre cuando el recién nacido está despierto y es poco común después de los 5 días
de edad. Por otra parte, los verdaderos episodios de apnea duran más de 20 segundos,
de manera aislada, o se relacionan con bradicardia, cianosis o desaturación de oxígeno
cuando son menores a 20 segundos de ausencia respiratoria.
9. CORAZÓN
En el corazón de un recién nacido normal, el ventrículo derecho tiene una masa

muscular igual a la den ventrículo izquierdo, lo que refleja la circulación fetal en la que
ambos ventrículos bombean sangre hacia la circulación sistémica, el izquierdo a través de
la aorta y el derecho a través del ductus arterioso. Después del nacimiento, el ventrículo
izquierdo gana peso en relación con el derecho, alcanzando la proporción adulta de peso
aprox. 2:1 hacia el primer año de vida.
Al nacer, o muy poco tiempo después, el conducto arterioso normalmente se

cierra, y la válvula del foramen oval se mantiene cerrada debido al incremento de presión
en la aurícula izquierda.

Los defectos cardiacos congénitos pueden clasificarse de acuerdo con las etapas
de desarrollo embrionario durante las cuales surge la alteración: anomalías de posición
(dextrocardia con o sin situs inversus), crecimiento anormal de las cámaras auriculares
(canal auriculoventricular, comunicación interauricular tipo ostium primum, foramen oval
permeable), crecimiento bulboventricular y tabicación anómalos (defecto del tabique
ventricular, tetralogía de Fallot, ventrículo derecho con doble salida, transposición de
grandes vasos) y mal desarrollo del truncus (tronco arterioso, conducto arterioso
persistente, coartación de la aorta).
Es importante recordar que la óptima auscultación del corazón requiere el

empleo de un estetoscopio provisto de una campana y un diafragma que sirven, la
primera, para detectar los ruidos de tono bajo, y el segundo, para los de tono alto. El
empleo apropiado de la campana significa sostenerla con suavidad contra el pecho
mientras se presiona con firmeza el diafragma hacia el tórax. La goma del estetoscopio no
debe medir más de 25 a 30 cm de largo.
Debido a que la frecuencia cardiaca de los lactantes es relativamente rápida,

detectar anormalidades en los ruidos del corazón exige escuchar por separado los dos
tonos cardiacos principales, prestando atención a los intervalos que se producen entre
ellos. Al igual que en los adultos, la auscultación cardiaca empieza sobre los cuatro focos
cardinales (ápex, o área mitral; borde inferior izquierdo del esternón, o área tricúspide;
segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal, o área pulmonar; y segundo
espacio intercostal derecho, o área aórtica). Después se procederá a auscultar el resto de
la región precordial y el tórax, incluyendo las áreas infra y supraclavicular, las axilas, la
espalda y el cuello.
El examen completo del corazón es parte integral de todas las exploraciones

físicas de los lactantes, incluye la observación y el ritmo cardiaco, el tamaño del corazón, y
las características de los tonos cardiacos primero y segundo en el 2º espacio intercostal
izquierdo. En el caso de los soplos, es necesario registrar la siguiente información: en qué
momento del ciclo cardiaco se produce (precoz, tardío o pansistólico; protodiastólico,
mesodiastólico o presistólico), su calidad (como una ráfaga, áspero, retumbante, musical
o de otro tipo), grado de máxima intensidad (en una escala de I a VI, en la cual los grados
V y VI se asocian con un frémito palpable), duración, punto de máxima intensidad e
irradiación.
Algunos ejemplos de situaciones asociadas con una cardiopatía congénita son el

Síndrome de Down (defecto de los cojinetes endocárdicos), Síndrome de Turner
(coartación de la aorta), trisomía 13, trisomía 18 y síndrome de rubeola congénita
(conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar).

Los signos clínicos de cardiopatía importante incluyen cianosis, detención del

crecimiento y letargia. Los signos más prominentes de la insuficiencia cardiaca congestiva
en los lactantes son la taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia. El edema periférico y
los estertores pulmonares son hallazgos tardíos. Las pulsaciones visibles en el tórax
pueden indicar un estado hiperdinámico ocasionado por un aumento de la tasa
metabólica, un efecto de bomba insuficiente debido a incompetencia valvular o del
tabique, u otro defecto. Un latido cardiaco en el lado derecho puede sugerir una
dextrocardia y asociarse con situs inversus abdominal (posición inversa del hígado, bazo y
los intestinos).
El latido de la punta se palpa casi siempre en los lactantes en el cuarto espacio

intercostal izquierdo, justo por fuera de la línea medioclavicular. El punto máximo de
latido de corazón puede sugerir un agrandamiento ventricular aislado. Un latido en la
apófisis xifoides o en el borde inferior izquierdo del esternón sugiere hipertrofia
ventricular derecha, mientras que un latido máximo en el ápex sugiere hipertrofia
ventricular izquierda.
Hay que observar la intensidad, el punto de máxima intensidad y los grados de

desdoblamiento de cada tono cardiaco. En general, el segundo tono cardiaco es más
fuerte que el primero en el segundo espacio intercostal izquierdo y a menudo está
desdoblado (lo que refleja el cierre de la válvula pulmonar después de la aórtica); este
desdoblamiento a menudo se amplía con la inspiración. Algunos ejemplos de anomalías
en los tonos cardiacos son un reforzamiento del primer tono cardiaco en el ápex en la
estenosis mitral; un reforzamiento del segundo ruido en el área pulmonar, que indica
hipertensión pulmonar; y un segundo ruido fijo y desdoblado en el área pulmonar en los
casos de comunicación interauricular.
En los soplos cardiacos, puede ser útil una

localización anatómica general, por ejemplo: la prominencia #DatoUCIN
en la espalda de los soplos producidos por la coartación de
la aorta y en algunos casos, del conducto arterioso Respecto a la evaluación de los
soplos, la coartación de la aorta,
persistente; el soplo sistólico precordial debido a un defecto
es un soplo sistólico de
del tabique ventricular a medida que el médico desciende a
eyección, irradia debajo del
lo largo del borde izquierdo del esternón hacia el xifoides y
esternón hasta el ápice y hacia
finalmente el soplo o los soplos debidos a la estenosis
el área interescapular. Suele ser
periférica de la arteria pulmonar que se hacen más fuertes a más fuerte en la espalda.
medida que el examinador mueve el estetoscopio
lateralmente desde el precordio.

La persistencia del conducto arterioso (PDA) es un soplo fuerte, continuo, de tipo

maquinaria o en relámpago, que suele presentarse en el segundo o tercer día de vida, y
se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo. Puede irradiar a la clavícula
izquierda o hacia abajo del borde izquierdo del esternón. También se observa un
precordio hiperactivo (Gomella T. et al. 2013).
10. ABDOMEN
Durante el periodo neonatal el abdomen es algo protuberante debido a la

expansión intratorácica de los pulmones con el movimiento descendente del diafragma, y
un hígado relativamente grande debido a la hematopoyesis extramedular intrauterina. La
primera evacuación de meconio se produce en general dentro de las 24 horas siguientes
al nacimiento, y el gas intestinal es visible en las radiografías en todo el intestino normal
hacia las 48 horas de vida. La posición horizontal del estómago en el abdomen de los
lactantes es responsable de la protuberancia posprandial del área epigástrica.
La capacidad del estómago aumenta con rapidez durante los primeros años de
vida, desde un promedio de 30 a 90 ml al nacer hasta 210 y 360 ml al primer año de edad
y 500 ml a los 2 años.
La musculatura abdominal es predominantemente hipotónica al nacimiento, lo

que permite una palpación profunda. Los defectos de la línea media incluyen la diástasis
de los músculos rectos abdominales, que es relativamente frecuente y generalmente
transitoria, la hernia umbilical, bastante frecuente, y el onfalocele, muy raro.
La examinación del abdomen incluye la inspección del contorno abdominal y de

su tamaño, la palpación para detectar zonas dolorosas y hepatomegalia, esplenomegalia
o masas renales, la percusión y la auscultación de los ruidos intestinales. El examen rectal
está indicado en todos los niños que muestran evidencia de un trastorno intraabdominal
o pélvico o que tienen problemas en la eliminación de heces, así como sangrado rectal.
La ausencia de la prominencia normal del abdomen en un recién nacido debe

conducir a una investigación más completa para confirmar o descartar una hernia
diafragmática o una atresia intestinal alta. Los vasos sanguíneos subcutáneos de la pared
abdominal son fácilmente visibles en la mayoría de los recién nacidos debido a que su
cantidad de grasa subcutánea es poco abundante. El movimiento abdominal se debe al
papel dominante del diafragma en la respiración y además, al peristaltismo intestinal. Las
ondas peristálticas pueden observarse en cualquier cuadrante del abdomen, sobre todo
en los recién nacidos prematuros, que tienen paredes abdominales relativamente
delgadas. En la estenosis hipertrófica de píloro congénita están presentes ondas
peristálticas gástricas prominentes que se mueven de izquierda a derecha a lo largo de la

porción superior del abdomen y que se manifiestan casi siempre hacia las 4 a 6 semanas
de vida.
El munón umbilical se inspecciona al nacer para detectar si hay tinción por el

meconio (de color amarillo), un signo asociado con sufrimiento fetal. El ombligo normal
contiene dos arterias pequeñas de paredes gruesas y ubicadas en la región ventral, y una
vena más grande de pared delgada y ubicada en la región dorsal. Los recién nacidos con
una sola arteria umbilical pueden tener otras malformaciones congénitas, pero
habitualmente se trata de una anomalía aislada. El munón umbilical, si se deja
descubierto después del nacimiento, se encoge hasta formar una costra dura y de color
marrón oscuro, que se desprende del abdomen normalmente al cabo de 1 a 2 semanas
después del nacimiento. El área central del ombligo suele estar cubierta de piel a más
tardar a las 3 a 4 semanas de vida, un proceso que a veces se retrasa por el crecimiento
de un tejido granuloso de color rosado (granuloma umbilical).
Se observan una vena (12 horas en sentido del reloj) y las 2 arterias (5 y 7 horas en
sentido del reloj)

El exudado crónico de un líquido

claro del ombligo sugiere la persistencia
de un uraco permeable, un quiste de
uraco, un divertículo de Meckel o un
conducto onfalomesentérico. El eritema
de la piel periumbilical con o sin secreción
purulenta o fétida sugiere onfalitis, una
infección local que puede transmitirse
rápidamente hacia el torrente sanguíneo y
las meninges. Las hernias umbilicales
pueden asociarse con defectos palpables
de la pared abdominal que varían de 0.5 a
5 o 6 cm de diámetro y que protruyen a la
misma distancia, sobre todo cuando el
niño está llorando o haciendo un esfuerzo.
Al tocar con suavidad la pared

abdominal del recién nacido con los
dedos, el médico casi siempre puede
palpar el borde del hígado, 1 a 2 cm por
debajo del borde costal derecho. Un poco
de bazo puede palparse en los lactantes Uraco persistente. Tomado de Asociación española de Pediatría.
en el borde costal izquierdo.
Los riñones son accesibles a la palpación, especialmente al nacer, con la técnica

de peloteo. En esta técnica se coloca una mano con los dedos en el ángulo costovertebral
mientras que la otra presiona hacia abajo desde el borde costal anterior. Luego, la mano
posterior pelotea el riñón hacia la mano anterior. De esta manera puede determinarse la
simetría del tamaño del riñón. Si hay un aumento del tamaño unilateral puede
sospecharse la presencia de un riñón multiquístico, hidronefrosis unilateral, tumor de
Wilms, neuroblastoma invasivo o trombosis de la vena renal.
Las masas palpables asociadas con signos de obstrucción intestinal (vómitos,

distensión abdominal y dificultad para expulsar las heces) incluyen las masas de meconio
asociadas con ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de tapón de
meconio e íleo meconial; vólvulo interno asociado a una malformación intestinal; y la
masa producida por la invaginación, en forma de salchicha, que habitualmente se
encuentra en el cuadrante abdominal inferior derecho, asociada con heces
sanguinolentas o del color de la jalea de grosellas. Los recién nacidos que tienen signos
de obstrucción intestinal sin una masa palpable requieren una evaluación más completa e

inmediata para descartar la atresia o la estenosis congénita

de cualquier porción del intestino, la peritonitis y, en los #DatoUCIN
recién nacidos prematuros, la enterocolitis necrotizante.
Existen 3 tipos de cordones
La percusión del abdomen de un lactante puede ser umbilicales: el normal, en el
útil para determinar el tamaño de los órganos o las masas y, que la piel cubre la pared
además, definir el área relativamente grande de la porción abdominal hasta encontrar el
cordón. El amniótico, donde la
superior del abdomen que ocupa el estómago. La ascitis
piel no llega hasta la base del
puede acompañar a la peritonitis, a una enfermedad del
cordón y una parte se cubre por
hígado o del riñón, y a los linfangiomas del mesenterio del
la membrana amniótica; y el
intestino delgado. Los ruidos intestinales (peristálticos) son
cutáneo, en que la piel remonta
de tipo metálico y se escuchan habitualmente cada 10 a 30
más de un centímetro por el
segundos. Se producen con más frecuencia en la cordón umbilical, quedando un
obstrucción intestinal o en la gastroenteritis y disminuyen en muñón prominente que se
el íleo, que puede acompañar casi a cualquier proceso retrae con el tiempo.
infeccioso en los lactantes, en especial a la neumonitis o la
gastroenteritis.
11. GENITALES
Hacia el final del tercer mes de la gestación, las gónadas fetales indiferenciadas
se han transformado en un ovario o, bajo la influencia del cromosoma Y, en un testículo.
Con la producción de testosterona por los testículos fetales, el sistema de conductos de
Wolff se desarrolla después para formar el epidídimo, el conducto deferente y las
vesículas seminales; el desarrollo del sistema de conductos de Müller es inhibido por un
factor aún no identificado. Los testículos descienden hasta el escroto entre el séptimo y el
octavo mes de gestación, seguidos por una función de peritoneo parietal, el proceso
vaginal, que se cierra en la mayoría de los RN en el momento de nacer. En el nacimiento,
uno o ambos testículos no han descendido en un 3 o 4% de los RN varones. Éstos
descienden hacia el tercer mes de edad. El proceso vaginal puede persistir y conservar su
conexión con la cavidad peritoneal, causando una hernia inguinal que casi siempre es
aparente a los pocos meses después de nacer.
El examen completo de los genitales externos poco después del nacimiento es

obligatorio para permitir una evaluación rápida de los recién nacidos con genitales
ambigüos. Es importante examinar el pene, los testículos y los orificios inguinales
externos en los niños; y el clítoris, los labios mayores y menores, el orificio vaginal, el
orificio uretral y los orificios inguinales en las niñas.

El aspecto de los genitales externos en el momento de

#DatoUCIN
nacer proporciona información útil para valorar la edad
gestacional. En los niños, los testículos están sin descender
El priapismo (erección
persistente del pene) es un antes de la semana 30 de gestación, se encuentran en
hallazgo anormal y se observa posición alta en el canal inguinal entre las semanas 30 y 36,
en la policitemia. y normalmente han completado su descenso dentro del
escroto hacia la semana 40. Entre las semanas 30 y 40
aparecen los pliegues en el escroto, que van progresando
desde la parte inferior hacia la superior. En las niñas los labios mayores tienen una amplia
separación y el clítoris es prominente hacia la semana 36; hacia la semana 40 los labios
mayores cubren del todo a los menores y al clítoris.
Un flujo vaginal de color blanco, en ocasiones mezclado con sangre, puede

observarse durante varios días después del nacimiento, producido por la deprivación de
las concentraciones relativamente altas de estrógenos provenientes de la madre. Los
estrógenos maternos también pueden causar una hipertrofia transitoria de los labios
mayores. Los orificios uretral y vaginal pueden visualizarse estirando hacia abajo y a los
lados del periné. El himen varía en grosor y tamaño, el orificio central suele medir hasta 4
mm de diámetro en las recién nacidas. En raras ocasiones se detecta un himen
imperforado en el nacimiento.
El prepucio del pene no suele ser retraíble al nacer, una situación que puede
persistir durante años. Con frecuencia es posible retraerlo lo suficiente para visualizar el
meato uretral externo en la punta del glande. Debe inspeccionarse la superficie ventral
del pene en el momento de nacer para observar si hay hipospadias (una posición
anormal del meato uretral externo que está localizado en cualquier lugar de la línea
media del escroto y la punta del glande), ya que su presencia contraindica circuncisión. El
hispospadias puede estar acompañado por un arqueamiento fijo y hacia abajo del pene.
En raros casos el meato uretral está localizado en la superficie dorsal del pene, un cuadro
conocido como epispadias,
La palpación de los testículos debe hacerse en dirección descendente desde el

orificio inguinal externo hasta el escroto para contrarrestar el activo reflejo cremastérico
en los lactantes. Esta técnica es importante para el diagnóstico preciso de la criptorquidia.
Las hernias inguinales en los lactantes se presentan como abultamientos unilaterales o
bilaterales, inguinales o en el escroto, que en general pueden reducirse y aparecer sólo
cuando el niño llora o hace un esfuerzo. Los hidroceles son masas escrotales y a veces
inguinales que con frecuencia incluyen a los testículos, no se reducen, no producen dolor
y pueden transiluminarse.

En raras ocasiones el aspecto de los genitales externos puede dificultar la

determinación del sexo. Por ejemplo, puede haber un pene en la línea media con un
hipospadias escrotal aparente y una piel parcialmente fusionada parecida al escroto, sin
masas escrotales palpables. En esta situación la inspección cuidadosa y, en algunos casos,
la inserción de una sonda en la línea media del perineo para detectar si hay un orificio
vaginal, es un primer paso importante en el diagnóstico de los genitales externos
ambiguos en una niña recién nacida.
12. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Las manifestaciones externas del crecimiento del tronco y las extremidades

reflejan principalmente el crecimiento óseo, muscular y del tejido adiposo. el hueso crece
en el feto empezando en el cartílago y, después, en los centros primarios de osificación,
principalmente en los huesos largos. Después del nacimiento, la formación de hueso
nuevo se produce en los centros secundarios de osificación y en los extremos de los
huesos largos y cuerpos vertebrales, y en las membranas de los huesos planos del cráneo
y la clavícula. Además del crecimiento longitudinal de los huesos largos y los cuerpos
vertebrales, la remodelación interna tiene lugar durante la época de lactante y la infancia,
produciendo huesos menos densos, un grosor cambiante en la corteza ósea y cantidades
cambiantes de médula roja y grasa dentro de la diáfisis del hueso.
La posición y el aspecto de las extremidades al nacer pueden reflejar la posición

intrauterina. La posición del feto con las extremidades inferiores flexionadas sobre el
abdomen produce el aspecto común en los RN de rotación externa ligeramente arqueada
de las extremidades y pies evertidos. Plascencia Ma. et al (2013) agrega que el recién
nacido a término generalmente adopta una posición en flexión de las extremidades,
conservando la posición fetal intrauterina, aunque esta puede variar dependiendo de la
presentación: si fue de nalgas completas, las extremidades inferiores se encontrarán en
extensión total, dirigidas hacia la cabeza; en el caso de la presentación de cara, la
posición será en opistótono de la cabeza y el cuello. Un neonato que ha nacido con una
presentación de nalgas a menudo tiene una marcada flexión de las caderas y las rodillas
extendidas. La tracción del plexo braquial durante el parto puede causar una paresia
temporal de los músculos proximales de las extremidades superiores (parálisis de Erb),
que se diagnostica por una asimetría del reflejo de Moro. Otra causa frecuente de un
reflejo de Moro asimétrico producido por un traumatismo obstétrico es la fractura de

clavícula, que puede confirmarse palpando un área de crepitación, generalmente situada

en el tercio distal de la clavícula.
Las deformidades importantes deben reconocerse al nacimiento, tanto para su

tratamiento precoz como para obtener posibles elementos que ayuden en el diagnóstico
de enfermedades genéticas o metabólicas generalizadas. Las deformidades
relativamente comunes incluyen las extremidades cortas o la ausencia de ellas, la falta un
de un hueso en una extremidad o de toda la mitad del cuerpo (hemihipertrofia), un
número mayor de dedos en las manos o en los pies (polidactilia), dedos de las manos o
de los pies con adherencias y en los pies con adherencias o fusionados (sindactilia) y
bandas anulares constrictivas alrededor de una porción de alguna extremidad con o son
amputación distal o falta de desarrollo. Hay que observar la proporción entre la longitud
de las extremidades y la del cuerpo. La longitud total de la columna vertebral debe
examinarse y palparse para detectar defectos óseos con o sin defectos de la piel que la
recubre.
Hay que revisar el rango de movimiento de las articulaciones, observando

cualquier asimetría, rigidez excesiva o contracturas, así como el tono muscular. Un recién
flácido o hipotónico puede tener una enfermedad del SNC, un trastorno metabólico, una
enfermedad muscular primaria o una enfermedad de las células del asta anterior. La
limitación unilateral del movimiento de la articulación, con o sin dolor asociado en el
hueso o articulación y fiebre, debe ser investigada de forma exhaustiva ya que constituye
un posible signo de osteomielitis.
Las caderas se exploran especialmente para descartar la displasia de cadera, una

afección que es relativamente fácil de tratar y que tiene buenos resultados, si el
tratamiento se inicia precozmente. El médico revisa y la cabeza femoral está luxada
mediante la abducción de una cadera a la vez, sintiendo si se produce un chasquido
cuando la cabeza pasa otra vez dentro del acetábulo (signo de Ortolani). El chasquido de
la cabeza femoral reducida (click o clunk) debe distinguirse de los chasquidos que se
aprecian con la rotación de la cadera y del producido por el movimiento simultáneo de la
rodilla. Después del periodo neonatal, el chasquido de la cadera que se escucha en la
luxación congénita desaparece y aparecen otros signos útiles para realizar este
diagnóstico. El muslo puede parecer más corto en el lado afectado, sus pliegues pueden
ser asimétricos (aunque esto ocurre en algunos recién nacidos normales), y la cadera
tendrá una abducción limitada en el lado afectado. La tensión de los abductores de la
cadera en el periodo neonatal no es un signo de luxación congénita.
Los pies de los RN y los lactantes suelen parecer planos debido a la capa adiposa
plantar que gradualmente desaparece durante los primeros 1 a 2 años de vida. La

deformidad más grave del pie al nacer es el pie equinovaro, o pie zambo. El pie zambo
verdadero no puede corregirse pasivamente, ni tampoco con presión en la parte lateral
del pie. Esta deformidad comprende aducción fija de la región anterior del pie, inversión
fija especialmente de la región posterior del pie, posición equina, rotación interna de la
tibia y músculos poco desarrollados en la pantorrilla.
En la deformidad con el metatarso varo hay una aducción de la región anterior

del pie en relación con la región posterior, describiendo así dos ejes anteroposteriores, y
esta posición no se corrige con la manipulación con punción del borde lateral del pie. En
la deformidad en calcaneovalgo el pie está dorsiflexionado y evertido.

CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Ahora bien, habiendo presenciado el proceso del parto y el nacimiento del

nuevo ser, habiendo entendido los principios para la recepción del mismo (como
expliqué, los procedimientos de la atención inmediata del RN se revisarán con detalle en
otro texto), y teniendo en cuenta el arduo concepto del examen físico (a priori), tenemos
que conocer otro punto importante dentro del segundo momento: la clasificación del RN,
como introducción a la evaluación de su edad gestacional.
Existen distintas clasificaciones para el recién nacido tomando en cuenta el peso

de nacimiento (PN, tabla 2.8), la edad gestacional (EG, figura 2.7) y el grado de
crecimiento intrauterino (CIU), lo que ha permitido identificar grupos de neonatos con
diferentes riesgos específicos de enfermedad, muerte y eventuales secuelas; también
obliga a establecer el tratamiento adecuado en forma oportuna y a determinar los
recursos adicionales que se deben considerar (Sánchez S; en Plascencia Ma., et al. 2013)1.
Tabla 2.8. Clasificación del RN según su peso

REFERENCIA DESVIACIÓN
DESCRIPCIÓN PESO IDEAL
BIBLIOGRÁFICA ESTÁNDAR
RN Macrosómico OMS  4000 - 4500 gr a más +2DE

 
RN de bajo peso al
Plascencia Ma., et al. < 2500 gr -2DE
nacer (RNBPN)
2013 
RN de muy bajo peso  
Gómez-Gómez M., < 1500 gr -3DE
al nacer (RNMBPN)
Danglot-Banck, C.,
RN diminuto o bajo Aceves-Gómez, M.
< 1000 gr *
peso extremo 2012
Existe una clasificación agregada, según Plascencia Ma., et al (2013), quien

describe a un micronato o neonato fetal, que es todo RN con PN entre 500 y 750 gr.
1
A propósito de la tabla 2.8. Otros autores han sido tomados para analizar la -3DE, sin embargo, se tomaron a 3 referentes
principales. Se sugiere al lector dirigirse a las referencias bibliográficas para conocer otras investigaciones que clasifican al RN
según su peso.

Fig. 2.7. Clasificación del RN según su edad gestacional. Tomado de Gleason C., et al (2012). Pp. 142.
ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
La evaluación del diagnóstico preciso de la edad gestacional resulta fundamental

para brindar una atención orientada a prevenir los problemas asociadas a ella,
especialmente en los prematuros. Existen varios métodos para precisar la EG (Plascencia
Ma. et al. 2013).
MÉTODOS OBSTÉTRICOS
- Fecha de última regla (FUM): Se considera la forma más elemental para evaluar la
EG. La fórmula es la Regla de Nagele, que consiste en determinar la fecha de
última regla, restarle 3 meses y sumarle 7 días. Posee una desviación de +/-2
semanas.
- Evaluación clínica materno fetal: incluye medición de la altura uterina en la madre,

aparición de los primeros latidos cardiofetales y de los primeros movimientos
fetales.
- Ultrasonografía fetal

MÉTODOS PEDIÁTRICOS:
La realización del examen físico focalizado permite estimar la EG. Existen diversas
escalas que valoran el crecimiento y la madurez indicados por los signos físicos y
neuromusculares, asignando una calificación a cada una de ellas.
Existen diversos métodos para evaluar la edad gestacional, tomando en cuenta la

exploración física o neurológica, o ambas, como el método de Usher que evalúa seis
parámetros físicos, el de Saint-Anne Dargassies que utiliza sólo la exploración
neurológica, o el de Dubowitz que utiliza 11 parámetros somáticos y 10 neurológicos.
Desde un punto de vista práctico, se recomienda el método de Capurro que hizo una
simplificación del Dubowitz, utilizando siete parámetros, cinco físicos y dos neurológicos,
y de una manera mas práctica y rápida nos indica la edad gestacional del RN (Rentería A.,
et al. 2013. Fig. 2.8 - 2.10)
Este método fue simplificado por clínicos pediatras y especialistas en

bioestadística del CLAP, en el Uruguay; consta de dos evaluaciones denominadas
Capurro A y Capurro B, cuya diferencia es la utilización de dos signos neurológicos para
el primero que son sustituidos por una característica externa en el segundo. El Capurro A
comprende una constante equivalente a 200 días más la suma de los puntos de las cuatro
características físicas externas y de dos signos clínicos neurológicos que dan un intervalo
de 200 a 309 días (28.4 a 44.1 semanas) con un error de 8.4 días cuando el personal se
encuentra familiarizado con el método. Cuando el RN presenta depresión por fármacos o
debido a problemas neurológicos, o se trata de un mortinato, los signos clínicos
Tabla 2.9. Método de Usher
CARACTERÍSTICAS PRETÉRMINO HASTA 36 INTERMEDIO 37 A 38 TÉRMINO 39 SEMANAS O

FÍSICAS SEMANAS SEMANAS MÁS
Pliegues plantares Sólo 1/3 anterior 2/3 anteriores Toda la planta
+/- indeformables,
Fácilmente deformable, escaso Indeformable, cartílago
Pabellón auricular cartílago regular, demora
cartílago, no vuelve a la posición. grueso, vuelve rápido.
en volver a la posición.
Fino y aglutinado, difícil de

Pelo fino, aglutinado grueso, individualizable
separar
Nódulo mamario 0.5 cm de diámetro 0.5 - 1 cm de diámetro > 1 cm diámetro
Escroto intermedio,
Escroto pequeño, pocas arrugas, Escroto pendular, arrugado,
Genitales Masculinos algunas arrugas,
testículos en conducto inguinal testículos en escroto.
testículos en escroto.
Labios mayores cubren los

Labios mayores, rudimentarios, Labios mayores cais
Genitales femeninos menores. Leucorrea y/o
sobresalen labios menores cubren los menores
seudomenstruación

neurológicos dejan de ser útiles por lo que se puede utilizar el Capurro B, el cual
comprende una constante que equivale a 204 días más la suma de los puntajes de cinco
características físicas, que da un intervalo de 204 a 298 días (29.1 a 42.4 semanas) con un
error de 9.2 días. (Rentería A., et al. 2013).
Fig. 2.8. Tono activo. Tomado de Moreno–Ruiz ME: Propuesta de una prueba sistematizada en la exploración neurológica del recién
nacido y su correlación con la edad gestacional. Bol Med Hosp Infant Mex. 2000; 57: 599–607. En Rentería A. et al. 2013. Pp. 152).

Fig. 2.9. Tono pasivo. Tomado de Moreno–Ruiz ME: Propuesta de una prueba sistematizada en la exploración neurológica del recién

Fig. 2.9. Reflejos. Tomado de Moreno–Ruiz ME: Propuesta de una prueba sistematizada en la exploración neurológica del recién
Fig. 2.10. Test de Capurro. Tomado de Rentería A. et al. 2013. Pp. 154).

De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, las

37 semanas de gestación se establecen como la línea divisoria entre nacimientos de
término y de pretérmino, de esta forma se distinguen:
• RN pretérmino: </= 36.6 SDG
• RN a término: 37 a 41.6 SDG
• RN postérmino: >/= 42 SDG
El peso al nacer de una población determinada ha sido la base para la

elaboración de tablas con percentiles (o desviaciones estándar) que, interrelacionadas
con la edad gestacional, pueden reflejar un rango de normalidad y permiten distinguir los
siguientes grupos:
• Adecuado para la edad gestacional (AEG): percentil 10 a 90
• Grande para la edad gestacional (GEG): percentil mayor de 90
• Pequeño para la edad gestacional (PEG): percentil menor de 10
Tabla 2.10. Correlación Percentilos - Edad gestacional
PERCENTIL Pretérmino A término Postérmino
> 90 GEG
10 - 90 AEG
< 10 PEG

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Joshuan Barboza Meca.

LIBRO ACREDITADO POR:

TOMO I Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 19

Perlas en el examen físico neonatal

• Las excoriaciones de la epidermis pueden ser resultado de las uñas de los

• Un mechón de pelo en la región lumbar puede indicar la presencia de un seno

• La hemangiomatosis neonatal difusa es la expresión asociada a insuficiencia

• Las manchas color café sugieren neurofibromatosis cuando aparecen más de 4

Respecto a la cabeza y cuello:

• La presencia de macroglosia debe llevar a la búsqueda de otros signos de

TOMO I Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 20

• Las retracciones inspiratorias del esternón inferior y los últimos espacios

• La disminución de la entrada de aire con la inspiración es difícil de evaluar

Respecto a la evaluación neurológica:

• La puntuación de APGAR no se utiliza para determinar la necesidad de RCP. La

TOMO I Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 21

• Existen condiciones para la evaluación neurológica

1. No debe efectuarse inmediatamente después del parto porque la

2. El niño debe estar completamente desnudo. No debe practicarse

3. El RN debe encontrarse normotérmico, ya que la hipotermia produce

4. Cuando los niños son muy pequeños, (peso< de 1 500 g) se recomienda

5. Cuando presenten patología o están muy delicados, se pueden explorar

Respecto a los anexos fetales:

• Existe polihidramnios si es mayor a 2000 ml y se relaciona con alteraciones

Respecto al aparato genitourinario:

• Se deberá revisar si existe epispadias o hipospadias, lo cual, aunado a un pene

TOMO I Manual de Pediatría y UCI Neonatal, Página 22

Durante el periodo prenatal, los antecedentes maternos, el desarrollo fetal y el

Entonces, la evaluación del recién nacido está en función (en la intención

Pensamos entonces en los PERIODOS DE TRANSICIÓN, que actúan como

El primer periodo, conocido como “Reactividad refleja”, es un periodo de elevada

El segundo periodo, denominado arreactivo o en reposo, es un periodo de

El tercer periodo, o también reactividad adaptativa, es un periodo mediante el

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Pinzamiento del Silverman -

Examen físico Integral Lactancia

Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atención consiste en la

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Transición fetal a la vida extrauterina

A lo largo de la vida fetal, la placenta es el órgano necesario y suficiente para la

En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y funcionales a partir del

Durante la vida fetal, el sistema respiratorio, constituido por alvéolos de

El nivel de PO2 arterial en el feto es de 25-35 mmHg. La vena umbilical sale de la

Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran

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El shunt o cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus es

La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de

Podemos resumir, entonces, los cambios que se dan al nacimiento respecto a la

• Eliminación del líquido pulmonar fetal vía capilares pulmonares.

• Expansión gaseosa de los alveólos.

• Disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo

• Secreción de hormonas (TSH, renina - angiotensina, catecolaminas).

• Cambios en la producción y degradación de prostaglandinas/tromboxano).

Si el niño nació por cesárea, es importante recordar que en la mayoría de los RN

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Sistema Cardiocirculatorio (Fig. 2.1)

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circulación sistémica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia más alta,

La fisiología transicional es el proceso

La circulación fetal se caracteriza por

La sangre oxigenada abandona la placenta a través de la vena umbilical con una

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