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03a - Evaluation post-enseignement - Cas clinique 1

Valérie

- Cas clinique 1 duhta.unistra.fr /spip.php Valérie WOLFF Revoici le cas clinique avec cette fois les

WOLFF

Revoici le cas clinique avec cette fois les réponses commentées. Les commentaires varient bien sûr selon votre réponse (bonne ou mauvaise). N’hésitez donc pas à refaire le test autant de fois que vous le souhaitez. Vérifiez ensuite vos résultats par rapport à la première série. Avez-vous fait des progrès ?

Un homme de 62 ans aux antécédents de tabagisme non sevré (10 cigarettes par jour, 20 paquets/année), d’hypercholestérolémie traitée depuis 4 ans et d’hypertension artérielle traitée depuis 6 ans, présente brutalement une hémiplégie gauche avec dysarthrie motivant l’appel immédiat du SAMU.

Il est acheminé directement sur le site de l’IRM pour réaliser une IRM cérébrale et discuter de l’indication d’une thrombolyse. Le traitement habituel du patient comporte :

atorvastatine 20 mg/j,thrombolyse. Le traitement habituel du patient comporte : atenolol 50 mg x 2 /j. A l’arrivée

atenolol 50 mg x 2 /j.habituel du patient comporte : atorvastatine 20 mg/j, A l’arrivée (1 heure après le début des

A l’arrivée (1 heure après le début des symptômes), l’examen neurologique retrouve :

une hémiplégie gauche aux 3 étages, des troubles sensitifs à type d’hypoesthésie hémicorporelle gauche,début des symptômes), l’examen neurologique retrouve : une dysarthrie ; un signe de Babinski à gauche.

une dysarthrie ;sensitifs à type d’hypoesthésie hémicorporelle gauche, un signe de Babinski à gauche. Le score de gravité

un signe de Babinski à gauche.d’hypoesthésie hémicorporelle gauche, une dysarthrie ; Le score de gravité clinique NIH ? est à 16.

Le score de gravité clinique NIH

? est à 16.

La pression artérielle est à 195/110 mmHg aux 2 bras, le pouls est régulier à 76 par minutes, la saturation en oxygène est à 98% en air ambiant et la glycémie capillaire est à 1,02 g/l.

L’IRM cérébrale montre un infarctus cérébral sylvien droit récent sur la séquence de Diffusion, non constitué sur la séquence FLAIR, en rapport avec une occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite sur l’angio-IRM.

Figure 1 : IRM cérébrale avec Séquence de Diffusion

Figure 2 : AngioIRM (TOF) Une décision de thrombolyse intra-veineuse est prise. Q1. Quelle est

Figure 2 : AngioIRM (TOF)

Figure 2 : AngioIRM (TOF) Une décision de thrombolyse intra-veineuse est prise. Q1. Quelle est l’attitude

Une décision de thrombolyse intra-veineuse est prise.

Q1. Quelle est l’attitude pratique concernant les chiffres de PA

? ?

Merci, votre réponse a été enregistrée.

Q2. La thrombolyse par voie intra-veineuse est débutée. A quelle fréquence surveillez-vous la PA et dans quel but ?

Votre réponse :

Tous les 1/4 d’heures pendant 2h toutes les 1/2 h pendant 6 h toutes les h pdt 16h

Afin de diminuer et prévenir le risque

? ?

d’hémorragie cérébrale.

?

Correction :

R2. Pendant la thrombolyse IV et jusqu’à 24 heures après, la PA sera surveillée étroitement afin d’éviter la majoration de l’œdème ou la transformation hémorragique possible en cas de PA élevée.

L’objectif sera d’avoir une cible de PA en-dessous de 180/105 (sans la faire diminuer trop du fait du risque potentiel de transformer la zone de pénombre en zone de nécrose irréversible).

La surveillance de la PA se fera toutes les 15 minutes pendant 2 heures après le début de la thrombolyse IV, puis toutes les 30 minutes pendant 6 heures, puis toutes les heures pendant 16 heures.

[ Recommencer ] La thrombolyse a été réalisée avec une récupération clinique partielle 24 heures après le début des symptômes. Le score NIH est à 3 avec persistance d’une dysarthrie et d’une faiblesse motrice du membre supérieur gauche et d’une asymétrie faciale gauche. La pression artérielle est à 150/90 mmHg.

Q3 Quelle est la conduite à tenir concernant le traitement anti-hypertenseur habituel ?

L’étiologie retenue pour l’infarctus cérébral est athéromateuse. Une semaine après l’infarctus cérébral, la pression artérielle est à 150/90 mmHg à plusieurs reprises.

Q4. Quelle est la conduite à tenir concernant la pression artérielle et les autres facteurs de

risque

Quels sont les objectifs tensionnels ?

? cardio-vasculaires ?

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