Reacción hemolítica aguda

¿Qué hacer en el caso del paciente?

MEDIDAS DE CARÁCTER GENERAL
1. Detener inmediatamente la transfusión, para limitar el volumen de sangre
infundida.
2. Mantener la vía intravenosa con solución salina al 0,9 %.
3. Avisar al médico responsable y al servicio de medicina transfusional.
4. Rectificar la identificación del paciente y precisar su correspondencia con los
formularios y la bolsa de sangre.
5. El médico responsable debe evaluar al paciente para confirmar si se ha
producido una reacción hemolítica y determinar las acciones futuras.
6. Se deben enviar al servicio de medicina transfusional muestras de sangre
con y sin anticoagulante obtenidas con posterioridad a la reacción, la bolsa
de sangre, el equipo de transfusión, las soluciones intravenosas y todos los
formularios relacionados.
INVESTIGACIONES A REALIZAR
1. Corroborar los datos administrativos: realizar la identificación del receptor
y de la unidad transfundida. Si se descubre que ha ocurrido un error, debe
determinarse de qué tipo y si están involucrados otros pacientes.
2. Control visual de la hemólisis: se debe inspeccionar el suero o plasma de
las muestras pre y postransfusionales y compararlas. Un cambio de
coloración a rosado, rojo o púrpura después de la reacción, es indicativo de
hemólisis. Cantidades tan pequeñas como 10 mL pueden producir
hemoglobinemia. En los casos donde la muestra postransfusional se extrae
tardíamente, la coloración del plasma suele ser amarilla o parda, como
consecuencia de la degradación de la hemoglobina a bilirrubina.
El examen de orina debe hacerse en el líquido sobrenadante, luego de
centrifugación de una muestra fresca, lo que permite diferenciar la hemoglobinuria
de la hematuria.
3. Investigación del grupo ABO y Rh: en la sangre de la unidad transfundida
y en la sangre del receptor, pre y postransfusional.
Si no coincide la tipificación ABO y Rh de las muestras pre y postransfusionales,
entonces ha ocurrido un error en la identificación del paciente, de la muestra, o en
la realización de la prueba. Esto hace necesario controlar todas las muestras
recibidas aproximadamente en el mismo tiempo, porque puede haberse rotulado
erróneamente la muestra de otro paciente.
Si la tipificación de la bolsa no coincide con el grupo anotado en el rótulo, entonces
ha ocurrido un error en el rotulado de la unidad.
4. Prueba de antiglobulina directa (PAD): la PAD positiva en la muestra
postransfusional con una PAD negativa en la muestra previa, es sugestiva
de la existencia de un aloanticuerpo que se ha unido con los hematíes
incompatibles transfundidos, pero que no fueron destruidos de inmediato. En
estos casos, la prueba muestra aspecto de campo mixto (áreas con
aglutinación y otras no). La PAD negativa en la muestra postransfusional no
niega la existencia de una reacción hemolítica, lo cual puede suceder si las
células transfundidas han sido rápidamente destruidas.
5. Pruebas cruzadas de compatibilidad: a los glóbulos rojos de la unidad
transfundida con el suero del paciente pre y postransfusional.
En caso de RTHA reaccion trasnfusional hemolítica aguda , se deben de rectificar
las pruebas cruzadas de compatibilidad con la muestra pretransfusional y verificar
sus resultados con la muestra postransfusional. El estudio debe incluir los 3
métodos: en salina, en albúmina y en Coombs. En las reacciones agudas tanto por
incompatibilidad ABO como por otros Ag, por lo general los estudios con muestras
pre y postransfusionales suelen ser positivos. Los Ac involucrados en estas
reacciones se encuentran en títulos altos, tienen elevada avidez por el Ag y
capacidad para activar el complemento, todo lo cual favorece el desarrollo de
hemólisis aguda y que sean detectados en las pruebas pretransfusionales.
En casos raros de RTHA, las pruebas en las muestras pretransfusionales pueden
ser negativas y en las muestras postransfusionales pueden ser positivas, lo que está
en relación con el título de Ac previo y la respuesta anamnésica posterior a la
reacción.
6. Pruebas de detección de Ac: a las muestras previas y posteriores a la
reacción y a la sangre del donante.
En estos casos, es necesario que, cuando se realice la prueba a la muestra
pretransfusional, se usen técnicas de identificación más sensibles: LISS, polibrene,
PEG o técnicas de enzimas.
Si se detecta un Ac, este debe ser identificado y posteriormente sometido a prueba
con las muestras retenidas de las unidades transfundidas.
Si se detecta un Ac en una muestra posterior y no en la previa, la razón puede
radicar en la respuesta anamnésica de Ac que se produce después de una reciente
transfusión, o una transferencia pasiva de Ac en un componente recién
transfundido. Esta última es menos probable.
El estudio de una primera muestra postransfusional puede ser negativa si todas las
moléculas de Ac están fijadas a las células transfundidas incompatibles. En estos
casos, se debe repetir la detección de Ac en muestras adicionales obtenidas a
intervalo. El nivel de Ac en días ulteriores se elevaría rápidamente, lo que posibilitará
su detección e identificación.
7. Otros exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico:
 Hemoglobina y hematócrito: para precisar si se produce la elevación
terapéutica esperada.
 Haptoglobina a las muestras previas y posteriores a la transfusión y
comparación de los resultados.
 Detección de hemoglobina en la orina.
 Bilirrubina, deshidrogenasa láctica.
 Marcadores de CID: prueba de paracoagulación, productos de degradación
del fibrinógeno, complejo trombina antitrombina, complejo plasmina
antiplasmina, entre otros.
 Cultivo bacteriológico y tinción de Gram de la sangre de la bolsa para
descartar la hemólisis por infección.

Que hace el equipo transfusional

Cuando se sospecha de una reacción transfusional, es necesario identificar la causa
y dónde estuvo el error. Se debe identificar que el paquete de sangre que se
transfundió no tenga datos que indiquen contaminación de la sangre. También es
necesario repetir las pruebas de pretransfusionales, mínimo dos con prueba de
Coombs, y realizar las pruebas con una muestra de la sangre una vez ya
transfundida.
Se deben enviar al servicio de medicina transfusional muestras de sangre con y sin
anticoagulante obtenidas con posterioridad a la reacción, la bolsa de sangre, el
equipo de transfusión, las soluciones intravenosas y todos los formularios
relacionados.
Diagnóstico diferencial
Cualquier tiempo de hemólisis aguda puede ser confundido con RTA; es necesario
hacer diagnóstico diferencial de hemólisis por contaminación bacteriana, por
drogas, medicamentos, anemia hemolítica autoinmume, anemias hemolíticas
congénitas, hemoglobinuria paroxística nocturna y anemias hemolíticas
microangiopáticas, que son aquellas que cursan tanto con datos clínicos y de
laboratorios muy similares.
Prevención
Debido a que la gran mayoría de las RTA se deben a errores humanos, algunas
medidas preventivas de utilidad son:
1. Correlacionar la muestra del paciente y la solicitud en el momento de solicitar la
transfusión sanguínea.
2. No proporcionar al mismo tiempo múltiples unidades para diferentes pacientes.
3. Antes de la entrega de la unidad en el Banco de Sangre, el personal deberá
rectificar la identidad del producto preparado con la solicitud del paciente.
4. Antes de transfundir un mínimo de 2 personas, deben rectificar que el producto
sea el requerido para el paciente. Algunos Centros realizan grupo sanguíneo a pie
de cama. Es necesario cotejar en el expediente clínico los reportes previos de grupo
sanguíneo para detectar una posible incompatibilidad ABO.
5. Hay que tener un control estricto de los signos vitales y estado clínico del paciente
antes, durante y al final de la transfusión.

Como actúa el banco de sangre:

1 Detener inmediatamente la transfusión, para limitar el volumen de sangre
infundida.
2 Mantener la vía intravenosa con solución salina al 0,9 %.
3 Avisar al médico al servicio de medicina transfusional.
4 Rectificar la identificación del paciente y precisar su correspondencia con los
formularios y la bolsa de sangre.
-El médico responsable debe evaluar al paciente para confirmar si se ha producido
una reacción hemolítica y determinar las acciones futuras.