Askep

RESUME
Tn. A umur 70 tahun, masuk RS pada tanggal 16 maret 2009 jam 09.45 dan tiba diruangan P.U
lantai 4 dengan keluhan lemas sejak 1 hari sebelum masuk RS, lemas keseluruh tubuh, klien
tidak nafsu makan, klien mengatakan sakit kepala, klien belum BAB kurang lebih 4 hari, klien
sakit kalo menelan. Demam +, muntah - , sesak -, mata: konjungtiva pucat, jantung: Bj i-II
murni, mur-mur -, gallop -, tungkai: uedem-/-, sianosis-/-. Sebelummnya klien datang kepoli
umum kemudian diperbolehkan pulang sampai dimobil klien lemas lagi dan tiba diUGD klien
lemas dan tidak sadarkan diri.
Hasil TTV (tgl 26/02/09)
TD : 120/90, Nd: 80x/menit , Sh: 36ºC, Rr: 20x/menit
Hasil laboratorium tanggal 17 Maret 2009:
Hematologi
- HB : 12,6 g/dl
- HT : 41 %
- Leukosit : 9800 u/L
- Trombosit: 231.000 u/L
- Eritrosit : 4.9 juta/uL
- MCV : 83 fl
- MCH : 26 pg
- MCHC : 31 g/dl
Kimia :
- Glukosa sewaktu: 9.4mg/dL
Urinalisasi
- Protein : +/positif
- Glukosa : -/negatif
- Bilirubin : -/negatif
- Eritrosit : 2-1-3
- Leukosit : 4-4-5
- Torak : -/negatif
- Kristal : -/negatif
- Ephitel : +/positif
- Lain-lain : -/negatif
Therapy :
- KSR : 3x1
- Asam folat: 3x1
- B 12 : 3x1
- Coco 3 : 3x1
- Lakfulak : 2x1
- Amlodipin : 2x10
- Captopril : 1x12,5
- Rasilez : 1x1
- Sinvastatu : 1x1
- Aspiler : 1x1
- Rantin : 1x1
- Cotikolin : 2x500 mg
- NB 500 : 1x1
DATA FOKUS
Nama klien / umur : Tn A / 70 th

No Kamar / ruangan : 402/ L4 P.U
No RM : 10 56 43
Data Subjektif Data Objektif
- Kelurga mengatakan klien jarang berbicara - TTV :
- Kelurga mengatakan klien sudah dari 3 hari - TD : 130/90 mmHg
yang lalu merasa mual - N : 84 x/menit
- Kelurga mengatakan klien tadi pagi muntah - S : 36,5 0C
- Kelurga mengatakan nafsu makan klien - RR : 20 x/menit
menurun. - Klien terpasang kateter urine
- Kelurga mengatakan makanan klien habis - Klien terpasang NGT
100 CC - Klien mempunya riwayat hipertensi
- Klien mengatakan pusing. - Klien terlihat bedres total ditempat tidur
- Klien mengatakan lemas - Porsi makan klien habis ¼ porsi.
- Kelurga mengatakan klien kebanyakan tidur - Klien terlihat lemas.
dari pada beraktivitas. - Klien terliha jarang minum
- Keluraga mengatakan semua kebutuhan - Klien terlihat kencing sedikit
sehari-harinya klien dibantu oleh kelurga - Konjungtiva anemis
- Kelurga mengatakan BB klien menurun. - Cafilary reefil >3 detik
- Kelurga mengatakan klien minumnya sedikit - Klien terlihat mual
- Klien mengatakan belum BAB - Klien terlihat jarang berbicara
- Nilai motorik 5555 5555
4444 4444
- BB klien 55 kg
- TB klien 159 kg
- BB ideal 59-5,9 kg
- BB sekarang x 100% = 55 x 100%= 93 %
o BB ideal 59
o 100 %-93 %= 7 %
- Klien mengalami penurunan BB 7 %
- Intake cairan :
- Minum: 750/24 jam
- Makan: 100/24 jam
- Infus : 250/24 jam
Total : 1150 /24 jam
- Output cairan :
- Urine : 2688
- Feses : 200
- Muntah : 840
Total : 3728
- Balance cairan : -2578 cc
- Hasil Laboratorium pada tanggal 17/3/2009 :
Hematologi
- HB : 12,6 g/dl
- HT : 41 %
- MCV : 83 fl
- MCH : 26 pg
- MCHC : 31 g/dl
Kimia :
- Glukosa sewaktu: 9.4mg/dL
Urinalisasi
- Eritrosit : 2-1-3
- Leukosit : 4-4-5
- Torak : -/negatif
ANALISA DATA

No RM : 10 56 43
No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Kekurangan volume Diuresis berlebihan dan
- Kelurga mengatakan cairan (dari hiperglikemi)
minumnya sedikit
- Kelurga mengatakan klien
mual
- Keluarga mengatakan klien
muntah
Klien belum BAB
Do:
- klien terlihat jarang minum
- klien terlihat mual
- klien terlihat muntah
- Intake cairan :
- Minum: 750/24 jam
- Makan: 100/24 jam
- Infus : 250/24 jam
Total : 1150 /24 jam
- Output cairan :
- Urine : 2688
- Feses : 200
- Muntah : 840
Total : 3728
- Balance cairan : -2578 cc
- Hasil Laboratorium pada

tanggal 17/3/2009 :
Hematologi
- HB : 12,6 g/dl
- HT : 41 %
- MCV : 83 fl
- MCH : 26 pg
- MCHC : 31 g/dl
Kimia :
- Glukosa sewaktu:
9.4mg/dL
Urinalisasi
- Eritrosit : 2-1-3
- Leukosit : 4-4-5
- Torak : -/negatif
2. Ds : Perubahan Intake yang kurang.

- Keluarga mengatakan pemenuhan nutrisi
badannya klien terlihat kurang dari
lemas. kebutuhan tubuh
mual
- Klien mengatakan muntah
tadi pagi
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun.
- Keluarga mengatakan
makanan klien habis 300 cc.
- Klien mengatakan pusing.
- Keluarga mengatakan berat
badanya klien menurun.
Do :
- TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36,5 0C
- RR : 20 x/menit
- Klien terlihat lemas
- Konjungtiva klien anemia.
- Porsi makan lkien habis ¼
porsi
- Klien terlihat muntah tadi
pagi
- BB klien 55 kg
- TB klien 159 kg
- BB sekarang x 100% = 55
x 100%= 93 % 159
- BB idea 59- 5,9 kg
- 100 %-93 %= 7 %
- Hasil Laboratorium pada
tanggal 17/3/2009 :
Hematologi
- HB : 12,6 g/dl
- HT : 41 %
- MCV : 83 fl
- MCH : 26 pg
- MCHC : 31 g/dl
Kimia :
- Glukosa sewaktu:
9.4mg/dL
Urinalisasi
- Eritrosit : 2-1-3
- Leukosit : 4-4-5
- Torak : -/negatif
3. Resiko tinggi infeksi Tindakan invasif

DS : (pemasangan infus,
kateter, NGT)
sering garuk-garuk tangan
yang diinfus
DO :
- Observasi tanda-tanda
infeksi
- Pasien terpasang infus sssss
- Pasien terpasang cateterisasi
- Pasien terpasang NGT
- Hasil TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36,5 0C
- RR : 20 x/menit
4. Ds: Intoleransi aktifitas Kelemahan/anemia
- Klien mengeluh lemas
- Keluarga mengataka
mengatakan semua aktifitas
klien dibantu oleh keluarga
Do :
- Klien terlihat pucat
- Semua aktifitas klien dibantu
oleh keluarga
- Kesadaran CM
- Hasil TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36,5 0C
- RR : 20 x/menit
5. Ds: Kurang perawatan Kelemahan umum
- Keluarga mengatakan klien diri
jarang mandi
tidak pernah turun dari
tempat tidur
- Kluarga mengatakan
aktifitasnya klien dibantu
oleh keluarga
jarang gosok gigi
hanya dilap saja
Do:
- Klien terlihat kurang bersih
- Badan klien agak bau
- Klien terlihat jarang mandi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No RM : 10 56 43
Tanggal Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1. Kekurangan volume ceiran berhubungan 17 Maret 2009 Kumala
dengan Diuresis berlebihan dan (dari
hiperglikemi )
2. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang 17 Maret 2009 Kumala

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang.
3. Resiko tinggi infeksi infeksi b.d 17 Maret 2009 Kumala

tindakan invasif (Infus, Cateterisasi,
NGT)
4. Intoleransi aktifitas b.d keletihan /anenia 17 Maret 2009 Kumala
5. Kurangnya perawatan diri b.d 17 Maret 2009 Kumala

kelemahan umum
RENCANA KEPERAWATAN

No RM : 10 56 43
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Kekurangan volume ceiran Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital dan mencatat
berhubungan dengan Diuresis keperawatan selama 3x24 jam adanya perubahan tekanan darah
berlebihan dan (dari hiperglikemi ) kekurangan volume cairan dapat ortostatik
Ds: teratasi dengan kreteria hasil : R/ : Hipovolemi dapat dimanifestasikan
- Kelurga mengatakan minumnya - kencing klien normal oleh hipotensi dan takikardia.
sedikit - BAB normal Perkiraan berat ringannya
- Kelurga mengatakan klien mual - Minum secukupnya hivopolemia dapat dibuat ketika
- Keluarga mengatakan klien - TTV dalam batas normal : tekanan darah sistol pasien turun
- TD : 100–130 mmHg
muntah lebih dari 10 mmhg dari posisi
- 60 – 80
- Keluarga mengatakan klien - N : 60 – 100 x/menit
berbaring keposisi duduk atau
Klien belum BAB 0
- S : 36.5 - 37.5 C berdiri.
Do: - RR : 18 – 24 x/menit 2. Kaji pola nafas seperti adanya pernafasan
- klien terlihat jarang minum - Lab : kusmaul atau pernafasan yang berbau
- klien terlihat mual - Hb : 12-16 g/dL keton
- klien terlihat muntah - Ht : 37-47 % R/: Paru-paru yan mengelurkan asam
- Intake cairan : - Leuko: 4800-10800/uL karbonat melalui pernafasan yang
- Minum: 750/24 jam - Trombo:150000- menghasilkan kompensasi alkalosis
- Makan: 100/24 jam 400000/uL respiratoris terhadap keadaan
- Infus : 250/24 jam - Eritrosit: 4,3-6,0 juta/uL ketoasidosis.
Total : 1150 /24 jam GDS : < 140 mg/dL 3. Kaji frekwensi dan kwalitas pernafasan,
- Output cairan : penggunanaan otot bantu nafas dan
- Urine : 2688 adanya periode apne dan munculnya
- Feses : 200 sianosis
- Muntah : 840 R/: Koreksi hiperglikemia dan asidosis
Total : 3728 akan menyebabkan pola nafas dan
- Balance cairan : -2578 cc frekwensi pernafasan mendekati
- Hasil Laboratorium pada tanggal normal;
17/3/2009 : 4. Kaji suhu, warna kulit, dan
Hematologi kelembabannya
- HB : 12,6 g/dl R/: Meskipun demam, menggigil dan
- HT : 41 % diaforesis merupakanan hal umum
- Leukosit : 9800 u/L terjadi pada proses infeksi, demam
- Trombosit: 231.000 u/L dengan kulit yang kemerahan, kering
- Eritrosit : 4.9 juta/uL mungkin sebagai cermianan dari
- MCV : 83 fl dehidrasi
- MCH : 26 pg 5. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor
- MCHC : 31 g/dl kulit dan membran mukosa
R/ : Merupakan indikator dari tingkat
Kimia : dehidrasi, atau volume sirkulasi yang
- Glukosa sewaktu: 9.4mg/dL adekuat
6. Pantau masukan dan haluran, catat berat
Urinalisasi jenis urin
- Protein : +/positif R/: Memberikan perkiraan kebutuhan
- Glukosa : -/negatif akan cairan, pengganti fungsi ginjal,
- Bilirubin : -/negatif dan keefektifan dari terapi yang
- Eritrosit : 2-1-3 diberikan
- Leukosit : 4-4-5 7. Ukur berat badan tiap hari
- Torak : -/negatif R/: Memberikan hasil pengkajian yang
- Kristal : -/negatif terbaik dari status cairan yang sedang
- Ephitel : +/positif berlangsung dan selanjutnya dalam
- Lain-lain : -/negatif memberikan cairan pengganti
2. Perubahan pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang badan setiap hari.
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam R/:Mengetahuii pemasukan makanan
berhubungan dengan intake yang kebutuhan nutrisi terpenuhi yang adekuat.
kurang. dengan kreteria hasil : 2. Tentukan program diet dan pola makan
Yang ditandai dengan : - Klien tidak merasa mual lagi pasien dan bandingkan dengan makanan
Ds : - Klien tidak muntah lagi yang dapat dihabiskan oleh klien.
- Klien mengatakan badannya - Makanan habis sesuai R/:Mengidentifikasi kekurangan dan
lemas. dengan diit yang diberikan penyimpangan dari kebutuhan
- Klien mengatakan mual - Klien tidak lemas teraupetik.
- Klien mengatakan muntah tadi - Konjungtiva klien anemis 3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
pagi - TTV : abdomen/perut kembung, mual, muntahan
- Kllien mengatakan nafsu makan  TD : 100–130 mmHg makanan yang belum dapat dicerna.
menurun. 60 – 80 R/:Hiperglikemia dan gangguan
- Klien mengatakan makanan  N : 60 – 100 x/menit keseimbangan cairan dan elektrolit
habis ¼ porsi.  S : 36.5 - 37.5 0C dapat menurunkan motilitas atau
- Klien mengatakan pusing.  RR : 18 – 24 x/menit fungsi lambung.
- Klien mengatakan berat badanya - Lab : 4. Identifikasi makanan yang disukai atau
menurun.  Hb : 12-16 g/dL dikehendaki.
 Ht : 37-47 % R/: Makanan yang disukai klien dapat
Do :  Eritrosit : 4,3-6,0 dimasukkan dalam perencanaan
- TTV : juta/uL makan.
- TD : 130/90 mmHg  GDS : < 140 mg/dL 5. Libatkan keluarga pasien dalam
- N : 84 x/menit perencanaan makan sesuai indikasi.
- S : 36,5 0C R/:Meningkatkan rasa keterlibatan,
- RR : 20 x/menit memberikan informasi pada keluarga
- Klien terlihat lemas untuk memahami kebutuhan nutrisi
- Konjungtiva klien anemis pasien.
- Berat badan klien menurun dari 6. Observasi tanda-tanda hipoglikemia,
60 kg menjadi 55 kg. seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit
- Porsi makan lkien habis ¼ porsi lembab, atau dingin, denyut nadi cepat,
- Klien terlihat muntah tadi pagi lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala,
- Hasil Laboratorium pada tanggal pusing,
17/3/2009 : R/:Karena metabolisme karbohidrat
Hematologi mulai terjadi atau gula darah akan
- HB : 12,6 g/dl berkurang, dan sementara tetap
- HT : 41 % diberikan insulin maka hipoglikemia
- Leukosit : 9800 u/L dapat terjadi.
- Trombosit: 231.000 u/L 7. Kolaborasi dalam melakukan
- Eritrosit : 4.9 juta/uL pemeriksaan gula darah
- MCV : 83 fl R/:Gula darah lebih akurat daripada
- MCH : 26 pg pemeriksaan gula dalam urine.
- MCHC : 31 g/dl 8. Kolaborasi dalam pemberian pengobatan
Kimia : insulin secara kontinu.
Glukosa sewaktu: 9.4mg/dL R/: Insulin reguler memiliki awitan cepat
dan karenanya dengan cepat pula
dapat membantu memindahkan
Urinalisasi glukosa kedalam sel.
- Protein : +/positif 9. Kolaborasi dalam pemberian diit.
- Glukosa : -/negatif R/: Sangat bermanfaat dalam perhitungan
- Bilirubin : -/negatif dan penyesuaian diet untuk memenuhi
- Eritrosit : 2-1-3 kebutuhan nutrisi pasien.
- Leukosit : 4-4-5
- Torak : -/negatif
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan perawatan aseptik dan

Resiko tinggi infeksi Resiko tinggi keperawatan 3 x 24 , diharapkan antiseptik , pertahankan tehnik cuci
infeksi b.d tindakan invasif (Infus, resiko tinggi infeksi dapat tangan yang baik.
Cateterisasi, NGT) teratasi dengan kriteria hasil :R/:Cara pertama untuk menghindari
- Tidak ada tanda –tanda terjadinya infeksi nasokomial
DS : infeksi 2. Awasi suhu
- Pasien terlihat tenang R/: Demam dapat terjadi karena infeksi
- kelurga mengatakan klien sering - Leukosit Normal dan atau dehidrasi
garuk-garuk tangan yang diinfus 3. Observasi warna kateter dan bau sputum.
- TTV normal :
R/:Sekret berbau, atau kehijauan
DO :  TD : 100–130 mmHg menunjukan adanya infeksi
- Observasi tanda-tanda infeksi 4. Berikan perawatan kateter rutin / dorong
60 – 80
- Pasien terpasang infus perawatan perineal
 N : 60 – 100 x/menit
- pasien terpasang cateterisasi R/:Mencegah naiknya infeksi kandung
 S : 36.5 - 37.5 0C
- pasien terpasang NGT kemih
 RR : 18 – 24 x/menit
4. Intoleransi aktifitas b.d keletihan Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan
/anenia ditandai dengan : keperawatan 3 x 24 , diharapkan aktivitas. Buat jadwal perencanaan
Ds: intolerasi aktifitas dapat teratasi dengan pasien dan identifikasikan
- Klien mengeluh lemas dengan kriteria hasil: aktivitas yang menimbulkan kelelahan
- Klien mengatakan semua - Klien dapat melakukan R/:Pendidikan dapat memberikan motifasi
aktifitas dibantu oleh anak aktifitas secara mandiri untuk meningkatkan tingkat aktifitas
perempuannya - Klien tidak pucat meskipun mungkin pasien sangat
- Klien tidak lemas lemah
Do : - TTV dalam batas normal: 2. Berikan lingkungan tenang dan periode
- Klien terlihat pucat  TD : 100–130 mmHg istirahat tanpa gangguan, dorong istirahat
- Klien terlihat lemas 60 – 80 sebelum makan.
- Semua aktifitas klien dibantu  N : 60 – 100 x/menit R/:Menghemat energi untuk proses
0
oleh anak perempuannya  S : 36.5 - 37.5 C penyembuhan cepat
- Kesadaran CM  RR : 18 – 24 x/menit 3. Implementasikan tehnik penghematan
energi, contoh lebih baik duduk dari pada
berdiri, penggunaan kursi untuk mandi.
Bantu ambulasi atau aktifitas lain sesuai
indikasi
R/:Memaksimalkan sediaan energy untuk
tugas perawatan diri
4. Berikan aktifitas alternative dengan
periode istirahat yang cukup atau tanpa
dingaggu
R/: Mencegah kelelahan yang berlebihan
5. Pantau nadi, frekwensi pernafasan, dan
tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas.
R/:Mengidentifikasi tingkat aktivitas yang
dapat ditoleransi secara fisiologis
6. Tingkatkan partisifasi pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat ditoleransi.
R/: Meningkatkan kepercayaan diri /harga
diri yang positif sesuai tingkat
aktivitas yang dapat ditoleransi pasien
5. Kurang perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Ikut sertakan pasien dalam formulasi
dengan kelemahan umum keperawatan 3 x 24 , diharapkan rencana perawatan pada tingkat
Ds: kuarang perawatan diri dapat kemampuan.
- Klien mengatakan jarang mandi teratasi dengan kriteria hasil : R/: Meningkatkan perasaan control dan
- Klien mengatakan tidak pernah - Klien dapat mandi meningkatkan kerjasama dan
turun dari tempat tidur sendiri tanpa dibantu perkembangan kemandirian
- Klien mengatakan aktifitasnya - Klien dapat melakuakn 2. Dorong perawatan diri. Bekerja dengan
dibantu oleh anak perempuannya aktfitas secara mandiri kemampuan yang sekarang, jangan
- Klien mengatakan jarang fosok - Klien terlihat bersih menekannya pasien diluar
gigi - Klien terlihat rapi kemampuannya. Sediakan waktu adekuat
 TTV dalam batas bagi pasien untuk melengkapi tuga .
normal : miliki harapan untuk peningkatkan dan
Do:  TD : 100–130 mmHg bantu sesuai dengan kebutuhan
- Klien terlihat kurang bersih 60 – 80 R/: Melakukan untuk dirinya sendiri akan
- Badan klien agak bau  N : 60 – 100 x/menit meningkatkan perasaan harga diri.
- Klien terlihat jarang mandi  S : 36.5 - 37.5 0C Kegagalan dapat meningkatkan
 RR : 18 – 24 x/menit keputusasaan dan depresi
- 3. Berikan dan tingkatkan keleluasaan
pribadi, termasuk selama mandi/mandi
pancuran
R/: Kesederhanaan dapat mengarah pada
keengganan ikut serta dalam
perawatan atau menunjukan aktifitas
pada munculnya orang lain
4. Gunakan perlengkapan khusus sesuai
kebutuhan, misal: kursi untuk
memindahkan, balok pengangkat, bangku
toilet yang dapat dianggkat
R/:Meningkatkan kemampuan untuk
memindahkan atau menunjukan
aktifitas dengan aman
5. Berikan mandi dalam bak
R/:Memberikan keamanaan untuk mereka
yang tidak dapat mandi sendiri
6. Berikan keramas atau gaya rambut sesuai
dengan kebutuhan. Sediakan atau bantu
dengan perawatan kuku
R/:Membantumempertahankan
penampilan. Keramas kurang lebih
dibutuhkan sering dari pada jadwal
mandi.
7. Dorong atau bantu perawatan mulut /gigi
setiap hari.
R/:Mengurangi resiko penyakit
gusi/kehilangan gigi.
IMPLEMENTASI

No RM : 10 56 43
Tgl/ Jam No Implementasi Paraf
Dx
17/03/09 1. 1. Memantau TTV klien dengan mengukur TD,
13.00 N, S dan RR.
Hasil : Kumala
 TD : 130/90 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36,5 0C
 RR : 20 x/menit
13.20 2. Mengkaji nafas seperti adanya pernafasan Kumala
kussmaul dan nafas berbau keton
Hasil:
- suara nafas dasar vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing : -/-
- nafas tidak berbau keton
13.10 3. Mengkaji suhu, warna kulit, dan Kumala
kelembabannya
Hasil:
- suhu 36,5ºC
- warna kulit terdapat edema, kulit lebab dan
keriput
14.10 4. Memantau masukan dan pengeluaran, mencatat Kumala
berat jenis urin
Hasil :
- Output 200 cc
- muntah 2 x/hari
15.20 5. Menimbang berat badan harian Kumala
Hasil :
- berat badan klien 55 kg
1. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi

17/03/09 2. sering sesuai dengan diit Kumala
18.00 Hasil :
- Makan klien habis ¼ porsi
18.00 2. Memberikan makanan dalam keadaan hangat, Kumala
dalam porsi kecil tapi sering yang sudah
disiapkan RS.
Hasil:
- Klien mendapatkan makanan hangat dan
tertata rapi
18.10 3. Menganjurkan klien untuk menghabiskan
makanan yang disajikan oleh pihak RS dan Kumala
mengkaji keadaan klien setelah makan.
Hasil:
- Kelurga mengatakan klien makan ¼ porsi
makanan
- Kelurga mengatakan klien mual tadi pagi
sehabis makan
18.30 4. Memberikan antiemetik sesuai indikasi Kumala
Hasil :
- Klien mendapatkan injeksi rantin 1x1
18.30 5. Menimbang BB harian
Hasil : Kumala
- BB klien 55 kg
15.00 6. Melakukan Kolaborasi dengan ahli gizi
Hasil:
- Diit yang diberikan 1700 kalori
17/03/09 3. 1. Mempertahankan tehnik aseptik dan tehnik cuci

14.00 tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Kumala
Hasil :
- Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
14.30 2. Memonitor tanda-tanda infeksi seperti : tumor, Kumala
kolor, rubor, dolor dan fungsiolesa pada tempat
terpasangnya alat invasif
Hasil :
- Tempat terpasang infus terlihat kotor
- Plaster pada selang NGT terlihat terlepas
13.00 3. Pantau tanda-tanda vital
Hasil :
 TD : 130/90 mmHg Kumala
 N : 84 x/menit
 S : 36,5 0C
 RR : 20 x/menit
13.40 4. Melakukan perawatan infuse Kumala
- Kasa pada tempat penusukan terlihat
agak kotor karena terkena darah
- Tidak ada kemerahan disekitar infuse
- Tidak bengkak
15.20 5. Melakukan perawatan NGT Kumala
- Selang NGT dibersihkan dengan wast
bensin
- Fiksasi dikerjakan
17/03/09 4 1. Mengkaji tingkat kemandirian dalam aktifitas
13.40 perawatan yang ditoleransi
Hasil : Kumala
- klien masih dibantu oleh keluarga dalam
melakukan aktifitas
- klien masih terlihat lemas
15.00 2. Menganjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat
Hasil : Kumala
- Klien terlihat memandang perawat berbicara
3. Membantu pasien dalam rentang gerak
15.30 aktif / pasif
Hasil : Kumala
- Klien terlihat diam dan tidak ada reaksi apa-
apa
16.00 4. Meberikan bantuan sesuai kebutuhan dan
anjurakan penggunaan kursi mandi, menyikat
gigi/ rambut dengan duduk atau sebaliknya Kumala
Hasil :
- Klien masih dibantu dalam beraktifitas oleh
keluarga
- Keluarga mengatakan hanya dilap saja
17/03/09 5. 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan
untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
14.00 Hasil: Kumala
- Keluarga mengatakan pasien tidak mampu
melakukan kegiatan dalam memenuhi
kebutuhan sendiri
- Keluarga mengatan tangan dan kaki pasien
tidak bisa digerakkan
16.10 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan Kumala
aktifitas sehari-hari seperti: memandikan pasien
Hasil:
- Pasien hanya dilap saja
- Pasien terlihat bersih dan rapi
18.00 3. Membantu pasien memberikan makan melalui Kumala
selang NGT
Hasil :
- Makanan cair masuk 300 cc
- Saat makanan masuk pasien tidak ada
reaksi muntah
16.40 4. Mengkaji kemampuan komunikasi pasien untuk Kumala
BAK
Hasil:
- Pasien terpasang kateter urine
- Pasien tidak mampu mengungkapkan
kebutuhan untuk BAK
17.00 5. Melakukan oral higiene pada pasien Kumala
Hasil :
- Mulut klien terlihat bersih
IMPLEMENTASI

No RM : 10 56 43
Tgl/ Jam No Implementasi Paraf
Dx
18/03/09 1. 1. Memantau TTV klien dengan mengukur TD,
13.00 N, S dan RR.
Hasil : Kumala
 TD : 170/100 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36 0C
 RR : 22 x/menit
13.20 2. Mengkaji nafas seperti adanya pernafasan Kumala
kussmaul dan nafas berbau keton
Hasil:
- Suara nafas dasar vesikuler,
ronkhi -/- , wheezing : -/-
- Nafas tidak berbau keton
13.10 3. Mengkaji suhu, warna kulit, dan Kumala
kelembabannya
Hasil:
- suhu 36ºC
- warna kulit terdapat edema, kulit
lebab dan keriput
14.10 4. Memantau masukan dan pengeluaran, mencatat Kumala
berat jenis urin
hasil :
- Jumlah output : 350 cc
- muntah 1 x /hari
15.20 5. menimbang berat badan harian Kumala
Hasil :
- berat badan klien 55 kg
18/03/09 1. Memantau TTV klien dengan mengukur TD,
2. N, S dan RR. Kumala
14.10 Hasil :
- TD : 170/100 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36 0C
- RR : 22 x/menit
15.00 2. Memantau atau menimbang berat badan klien Kumala
setiap hari
Hasil :
- Berat badan klien 55 kg Kumala
16.30 3. Menentukan program diit dan pola makan klien
dan membandingkan dengan makanan yang
dapat dihabiskan oleh klien
Hasil :
- Diit yang diberikan 1700 kalori
16.50 4. Mengkaji bising usus, catat adanya nyeri Kumala
abdomen / perut kembung, mual dan muntah
Hasi :
- Bising usus 9x/menit
- Terdapat mual
- Muntah 2x/hari
17.10 5. Kolaborasi dalam pemberian insulin dan
pemeriksaan gula darah Kumala
Hasil :
- Darah diambil pada vena brachialis
sebanyak 1cc dan hasil GDS adalah 194 mg
18/03/09 3. 1. Mempertahankan tehnik aseptik dan tehnik cuci
14.00 tangan sebelum dan sesudah melakukan Kumala
tindakan
Hasil :
- Perawat selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan tindakan
14.30 2. Memonitor tanda-tanda infeksi seperti : tumor, Kumala
kolor, rubor, dolor dan fungsiolesa pada tempat
terpasangnya alat invasif
Hasil :
- Tempat terpasang infus terlihat bersih
- NGT dilepas
- Klien sudah bisa makan pelan-pelan
13.00 3. Pantau tanda-tanda vital Kumala
Hasil :
- TD: 170/100 mmhg
- Nd: 84x/menit
- Sh : 36 ºC
- Rr : 22 x/ menit
13.40 4. Melakukan perawatan infuse Kumala
- Kasa pada tempat penusukan terlihat
bersih
- Tidak ada kemerahan disekitar infuse
- Tidak bengkak
15.20 2. Melakukan perawatan NGT Kumala
- Selang NGT dibersihkan dengan wast
bensin
- Fiksasi dikerjakan
18/03/09 4 1. Mengkaji tingkat kemandirian dalam aktifitas
13.40 perawatan yang ditoleransi
Hasil : Kumala
- klien masih dibantu oleh keluarga dalam
melakukan aktifitas
- klien masih terlihat lemas
- klien terlihat gelisah
15.00 2. Menganjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat Kumala
Hasil :
- Klien hanya diam tanpa bicara apapun
15.30 3. Membantu pasien dalam rentang gerak aktif /
pasif Kumala
Hasil :
- Klien terlihat mau menggerak-gerakan
tangannya
16.00 4. Meberikan bantuan sesuai kebutuhan dan
anjurakan penggunaan kursi mandi, menyikat Kumala
gigi/ rambut dengan duduk atau sebaliknya
Hasil :
- Kelurga mengatakan klien masih dibantu
dalam beraktifitas oleh keluarga
- Keluarga mengatakan klien hanya dilap saja
18/03/09 5. 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan

untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
14.00 Hasil: Kumala
- Keluarga mengatakan pasien tidak mampu
melakukan kegiatan dalam memenuhi
kebutuhan sendiri
- Keluarga mengatan tangan dan kaki pasien
tidak bisa digerakkan
16.10 2. Membantu pasien memenuhi kebutuhan Kumala
aktifitas sehari-hari seperti: memandikan pasien
Hasil:
- Keluarga mengatakan klien hanya dilap
saja
- Pasien terlihat bersih dan rapi
18.00 3. NGT dilepas Klien tidak diberikan makan lewat Kumala
NGT lagi klien dilatih makan lewat mulut
Hasil :
- Makanan cair masuk ¼ porsi
- Saat makanan masuk pasien tidak ada
reaksi muntah
19.00 4. Mengkaji kemampuan komunikasi pasien untuk Kumala
BAK
Hasil:
- Klien terpasang kateter urine
- Klien tidak mampu mengungkapkan
kebutuhan untuk BAK
16.20 5. Melakukan oral higiene pada pasien Kumala
Hasil :
- Mulut klien terlihat bersih
EVALUASI

No RM : 10 56 43
No Tgl No Evaluasi Paraf
Diagnosa
1 17/03/09 Daignosa 1 S:
- Kelurga mengatakan klien kurang minum
- Kelurga mengatakan setiap klien minum
langsung dimuntahkan lagi
O:
- Klien telihat mengabiskan makanan 200 cc
- Tanda-tanda vital:
 TD : 130/90 mmHg
 N : 84 x/menit
 S : 36,5 0C
 RR : 20 x/menit
A: Masalah kekurangan cairan teratasi sebagai
P: Lanjutkan intervensi
2 17/03/09 Diagnosa 2
S:
- Keluarga klien mengatakan makan habis 200
CC
Keluarga mengatakan klien tidak mau makan
- Keluarga mengatakan setiap makan klien
muntah
O:
- Makanan habis 200 CC
- Klien tampak pucat
- Klien tampak mual
- Klien tampak muntah
- Klien tampak lemah dan lemas
- BB klien 55 kg
- TB klien 159 kg
- BB sekarang x 100% = 55 x 100%= 93 %
BB ideal 59
100 %-93 %= 7 %
A : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan sedikit tapi sering
- Berikan makanan yang disukai klien sesuai
dengan batasan-batasan diit klien
3 17/03/09 Diagnosa 3 S:
- Kelurga mengatakan perban diinfus klien
kelihatan kotor
- Klien mengatakan klien terlihat lemas
O:
- Klien terpasang kateter urin
- Klien terpasang NGT
- Klien terlihat lelah
- Klien terlihat gelisah
-
A : Masalah resiko tinggi infeksi teratasi sebagian
- Pantau TTV
- Pertahankan tindakan aseptic dan antiseptik
setiap melakukan tindakan
4 17/03/09 Diagnosa 4 S:
- Kelurga mengatakan klien masih lemas
- Kelurga mengatakan semua aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
O:
- Klien terlihat masih lemas
- Klien terlihat bedrest total ditempat tidur
- Smua aktifitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien terlihat mulai menggerak-gerakan
tangan
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
- Anjurkan klien melakukan rentang gerak
pasif/aktif
5 17/03/09 Diagnosa 5 S:
- Keluarga mengatakan klien belum mandi
hanya dilap saja
- Kelurga mengatakan klien bedrest total
- Kelurga mengatakan klien selalu dilap dan
diberi baby oil
O:
- Pasien terlihat berbaring lemah ditempat
tidur
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat rapi dan bersih
- Kulit pasien kering dan keriput
- Akral hangat
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
- Anjurkan keluarga selalu membantu
perawatan diri klien
- Anjurkan klien merawat diri sendiri bila
mampu
EVALUASI
No RM : 10 56 43
No Tgl No Evaluasi Paraf
Diagnosa
1 18/03/09 Daignosa 1 S:
- Keluarga mengatakan klien kurang minum
- Keluarga mengatakan tiap dikasi minum
dimuntahkan lagi
O:
- Klien telihat mengabiskan makanan 350 cc
- Tanda-tanda vital:
- TD : 170/100 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36 0C
- RR : 22 x/menit
- Laboratorium :
- HB : 12,6 g/dl
- HT : 41 %
- MCV : 83 fl
- MCH : 26 pg
- MCHC : 31 g/dl
A: Masalah kekurangan cairan teratasi sebagai
P: Lanjutkan intervensi
S:
2 18/03/09 Diagnosa 2
- Kelurga mengatakan makanan klien habis 10
sendok makan
- Kelurga mengatakan klien sudah mulai
mengunyah setelah NGT dilepas
- Keluarga mengatakan klien diberikan
makanan sedikit tapi sering
O:
- Makanan habis 10 sendok makan
- Klien tampak pucat
- Mual tidak ada
- Klin muntah 1 x/hari
- Klien tampak lemah dan lemas
- BB klien 55 kg
- TB klien 159 kg
- BB sekarang x 100% = 55 x 100%= 93 %
BB ideal 59
100 %-93 %= 7 %
A : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi
P : Lanjutkan intervesi
- Tetap anjurkan klien makanan sedikit tapi
sering
- Berikan makanan yang disukai klien sesuai
dengan batasan-batasan diit klien
3 18/03/09 Diagnosa 3 S:-

O:
- Klien terpasang kateterisasi urin
- Pada daerah pemasangan infus, kasa terlihat
bersih, dan tidak ada flebitis
- Klien terpasang NGT
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tidak ada tumor (edema)
 Tidak ada rubor (kemerahan)
 Tidak ada dolor (nyeri)
 Tidak ada kalor (panas)
A : Masalah resiko tinggi infeksi teratasi sebagian
- Pantau TTV
- Pertahankan tindakan aseptic dan antiseptik
setiap melakukan tindakan
4 18/03/09 Diagnosa 4 S:
- Kelurga mengatakan klien masih lemas
- Kelurga mengatakan semua aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
O:
- Klien terlihat masih lemas
- Klien terlihat bedrest total ditempat tidur
- Smua aktifitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien terlihat mulai menggerak-gerakan
tangan
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
- Anjurkan klien melakukan rentang gerak
pasif/aktif
5 18/03/09 Diagnosa 5 S:
- Keluarga mengatakan klien belum mandi hanya
dilap saja
- Kelurga mengatakan klien bedrest total
- Kelurga mengatakan klien selalu dilap dan
diberi baby oil
O:
- Pasien terlihat berbaring lemah ditempat tidur
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat rapi dan bersih
- Kulit pasien kering dan keriput
- Akral hangat
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
- Anjurkan keluarga selalu membantu
perawatan diri klien
- Anjurkan klien merawat diri sendiri bila
mampu

Askep

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askep

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RESUME

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

- Hasil Laboratorium pada

2. Ds : Perubahan Intake yang kurang.

3. Resiko tinggi infeksi Tindakan invasif

2. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang 17 Maret 2009 Kumala

3. Resiko tinggi infeksi infeksi b.d 17 Maret 2009 Kumala

4. Intoleransi aktifitas b.d keletihan /anenia 17 Maret 2009 Kumala

5. Kurangnya perawatan diri b.d 17 Maret 2009 Kumala

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan perawatan aseptik dan

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

1. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi

17/03/09 3. 1. Mempertahankan tehnik aseptik dan tehnik cuci

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

18/03/09 5. 1. Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan

Nama klien / umur : Tn A / 70 th

A : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 18/03/09 Diagnosa 3 S:-

Vous aimerez peut-être aussi