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Kernberg, P. F., Chazan, S. E., & Normandin, L. (1998).

 The children´s play therapy instrument (CTPI): Description, development, and re
liability studies. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7(3), 196­207.
Klein, M. (1981). Psicanálise da criança. São Paulo: Mestre Jou. Originalmente publicado em 1932.
Kornblit, A. (2009). Por um modelo estrutural da hora do jogo diagnóstica. In M. L. S. Ocampo, M. E. G. Arzeno, & E. G. Piccolo (Eds.),
O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. São Paulo: Martins Fontes. Originalmente publicado em 1979.
Krug, J. S. (2014). Entrevista lúdica diagnóstica psicanalítica: Fundamentos teóricos, procedimentos técnicos e critérios de análise do
brincar infantil. (Tese de doutorado não publicada, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre).
Krug, J. S., & Seminotti, N. A. (2012). A realização imaginária do desejo inconsciente num grupo terapêutico de crianças em idade pré­
escolar. Ágora, 15(1), 133­149.
Lerner, H. (2003a). Técnicas o rituales? In H. Lerner (Org.), Psicoanálisis: Cambios y permanencias. Buenos Aires: Libros del Zorzal.
Lerner, H. (2003b). Psicoanálisis: Cambios y permanencias: A modo de introducción. In H. Lerner (Org.), Psicoanálisis: Cambios y per
manências. Buenos Aires: Libros del Zorzal.
Macedo, M. M. K. (2006). Latência e adolescência: Um olhar psicanalítico. Revista da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul,
5(1), 9­16.
Safra, G. (1984). Procedimentos clínicos utilizados no psicodiagnóstico. In W. Trinca (Ed.), Diagnóstico psicológico: A prática clínica
(Vol. 11). São Paulo: EPU.
Sattler, J. M. (1996). Evaluación infantil. México: El Manual Moderno.
Stürmer, A., & Castro, M. G. K. (2009). A clínica com crianças e adolescentes: O processo psicoterápico. In: M. G. K. Castro, & A. Stür
mer (Eds.), Crianças e adolescentes em psicoterapia: A abordagem psicanalítica. Porto Alegre: Artmed.
Werlang, B. G. (2000). Entrevista lúdica. In J. A. Cunha (Ed.), Psicodiagnóstico V (5. ed.). Porto Alegre: Artmed.
Winnicott, D. W. (2000). O ódio na contratransferência. In D. W. Winnicott. Da pediatria à Psicanálise: Obras escolhidas. Rio de Janeir
o: Imago. Originalmente publicado em 1947.
Yanof, J. A. (2006). Técnica na análise de crianças. In E. S. Person, A. M. Cooper, & G. O. Gabbard (Eds.), Compêndio de psicanálise (3.
ed.). Porto Alegre: Artmed. Originalmente publicado em 2005.
Zimerman, D. E. (2005). Psicanálise em perguntas e respostas: Verdades, mitos e tabus. Porto Alegre: Artmed.

1
 Momentos de contato profundo do analista com seu pensamento onírico de vigília (Ferro, 2007/2011).
2
 O termo agregados faz referência às figuras do texto manifestado pelo paciente e às imagens que emergem
no  campo  analítico  provenientes  tanto  do  analisando  quanto  do  analista  (que  podem  ser  um  desenho,  um
personagem de uma brincadeira, uma música, uma fala, um sentimento, uma lembrança de um filme, etc.).
O  termo  funcionais  diz  respeito  à  compreensão  de  que  tudo  o  que  é  trazido  à  sessão  tem  relação  com  o
funcionamento  mental  do  par  analítico  e  às  necessidades  comunicativas  do  momento.  Os  agregados
funcionais auxiliariam a narrar as emoções vividas durante a sessão (Ferro, 1995).

19
CUIDADOS NO ESTABELECIMENTO DO
DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Jefferson Silva Krug
Flávia Wagner

O
estudo do desenvolvimento infantil e o reconhecimento de processos psicopatológicos na infância
são recentes, estando relacionados ao próprio entendimento contemporâneo da infância e do papel
da criança na sociedade. Dificuldades em relação a questões comportamentais na infância não eram
consideradas  de  ordem  médica,  mas  de  ordem  moral,  enquanto  condições  relacionadas  a  dificuldades
cognitivas resultavam em marginalização. A psicopatologia na infância começa a ser reconhecida no século
XIX,  tendo  seu  maior  progresso  no  século  XX,  período  em  que  a  testagem  da  inteligência,  a  psicanálise
infantil e as teorias de Piaget e Vygotsky se desenvolveram com mais força (Rey et al., 2015).
Apesar  de  recente,  a  concepção  atual  da  infância  e  adolescência  como  períodos  cruciais  para  o
desenvolvimento  do  indivíduo  faz  com  que  haja  um  investimento  cada  vez  maior  em   prevenção  e
tratamento de condições  psicológicas e/ou psiquiátricas nessa faixa etária. Por isso, com grande frequência
os  profissionais  da  saúde  são  procurados  para  analisar  e  orientar  a  respeito  de  questões  comportamentais,
emocionais  e  cognitivas.  O  psicólogo,  em  geral,  a  partir  de  sua  linha  teórica,  procura  formular  hipóteses
diagnósticas  que  possam  auxiliar  no  estabelecimento  do  tratamento,  na  identificação  das  dificuldades  que
necessitam  de  encaminhamento  para  outros  profissionais  e  na  orientação  dos  familiares  e  da  escola.  No
entanto,  a  avaliação  diagnóstica  de  crianças  e  adolescentes  requer  cuidados  específicos,  que  considerem,
além dos aspectos sintomatológicos, os aspectos desenvolvimentais, familiares e sociais. Assim, o objetivo
deste  capítulo  é  apresentar  uma  discussão  a  respeito  desses  cuidados  no  processo  avaliativo  e  no
estabelecimento do diagnóstico realizado pelo psicólogo.

O CUIDADO COM AS IMPRESSÕES INICIAIS
Antes de discutir os elementos que podem fazer parte de um diagnóstico psicológico, é necessário esclarecer
algumas noções sobre nossa compreensão de avaliação diagnóstica de crianças e adolescentes. Desde Freud,
sabe­se que a questão diagnóstica é composta por uma ambiguidade que se caracteriza, por um lado, pela
utilidade  do  estabelecimento  precoce  de  um  diagnóstico  para  determinar  o  tratamento  e,  por  outro,  pela
certeza de que a pertinência do diagnóstico só é confirmada ao longo do tratamento (Dor, 1987/1991). As
primeiras entrevistas configuram­se como uma aproximação inicial que produz uma orientação diagnóstica
que se confirmará ou se modificará no transcorrer do tratamento (Blinder, Knobel, & Siquier, 2011).
Desde os primeiros textos de sua obra, Freud referiu­se ao fato de que o conflito latente nunca é claro
no  início  de  um  acompanhamento,  o  que  poderia  fazer  o  profissional  incorrer  em  erro  diagnóstico  se  não
considerasse  esse  fato.  Os  motivos  dessa  condição  residem  nos  efeitos  das  defesas,  além  da  dissimulação
consciente.  Dessa forma, o diagnóstico não pode ser construído apenas a partir de fatos reais, uma vez que
eles decorrem de histórias “contadas”, portanto, subjetivas, que constituem os passos iniciais da elaboração
do diagnóstico (Lowenkron & Frankenthal, 2001).
No caso do diagnóstico de crianças, um problema apresenta­se de antemão: a organização do aparelho
psíquico e das defesas está em formação, não sendo possível equivaler o sintoma à doença. Essa realidade
justifica  ainda  mais  a  realização  de  avaliações  diagnósticas  iniciais,  em  que  se  busca  discernir  as
configurações do campo sobre o qual o profissional é chamado a intervir (Lowenkron & Frankenthal, 2001).

O CUIDADO COM O DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO NA INFÂNCIA
Quando  falamos  em  psicopatologia,  temos  de  definir,  em  primeiro  lugar,  o  que  é  considerado  “normal”.
Existem  múltiplos  conceitos  de  normalidade  e  eles  podem  variar  de  acordo  com  a  perspectiva  teórica  do
clínico. B. J. Sadock, V. A. Sadock e Levin (2007) destacam quatro perspecti vas: normalidade como saúde,
caracterizada pela ausência de psicopatologia; normalidade como utopia, que concebe a normalidade a partir
de  um  funcionamento  ótimo  do  indivíduo;  normalidade  como  média,  que  considera  os  comportamentos
como  fenômenos  distribuídos  de  acordo  com  uma  curva  normal  (curva  de  Gauss);  e  normalidade  como
processo, em que múltiplos siste mas e processos interagem estabelecendo mudanças ao longo do tempo, as
quais são essenciais  para o entendimento do que é normal. A definição da Organização Mundial da Saúde,
que propõe a Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID­10 (Organização Mundial
da  Saúde  [OMS],  1993),  entende  normalidade  como  um  estado  de  bem­estar  físico,  mental  e  social.  A
quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM­5) (American Psychiatric
Association  [APA],  2014,  p.  20)  define  transtorno  mental  como  uma  “.  .  .  síndrome  caracterizada  por
perturbação  clinicamente  significativa  na  cognição,  na  regulação  emocional  ou  no  comportamento  de  um
indivíduo  que  reflete  uma  disfunção  nos  processos  psicológicos,  biológicos  ou  de  desenvolvimento
subjacentes  ao  funcionamento  mental”.  Obviamente,  cada  uma  dessas  definições  apresenta  vantagens  e
desvantagens, e a operacionalização desses conceitos na prática clínica nem sempre é fácil.
Na  infância  e  na  adolescência,  a  definição  de  normalidade  é  ainda  mais  complexa.  Em  geral,  as
dificuldades são trazidas pelos pais, a partir de sua própria percepção ou de uma solicitação da escola. Em
alguns casos, a criança ou o adolescente em questão pode não perceber ou não concordar que algo não esteja
bem.  Em  geral,  as  dificuldades  que  resultam  na  busca  por  atendimento  estão  relacionadas  a  quatro  áreas
principais: sintomas emocionais, problemas  comportamentais, atrasos no desenvolvimento e dificuldades no
relacionamento  (Goodman  &  Scott,  2012).  Determinar  se  os  sintomas  relatados  pelos  pais  e  os  dados
coletados durante a avaliação psicodiagnóstica podem ser realmente considerados psicopatológicos requer
conhecimento  aprofundado  do  desenvolvimento  considerado  típico   (Sadock  et  al.,  2007),  sem  excluir  a
própria vivência subjetiva da criança ou do adolescente de seu(s) sintoma(s).
Podemos pensar, por exemplo, em uma criança com dificuldade para ficar longe da mãe ao ingressar
em uma escola: esse  comportamento é, até certo ponto, esperado quando se trata de crianças pequenas. O
contrário,  quando  uma  criança  se  desvincula  com  muita  facilidade  da  mãe  ou  dos  cuidadores  na  primeira
infância, isso pode sugerir a presença de alguma psicopatologia. Além disso, outra questão que auxilia nessa
análise  é  o  impacto  que  os  sintomas  estão  causando  na  vida  da  criança  ou  do  adolescente.  Isso  pode  ser
avaliado  por  meio  do  prejuízo  em  diferentes  áreas  do  funcionamento,  como,  por  exemplo,  no  ambiente
familiar,  escolar  ou  ocupacional  e  social.  A  presença  de  sofrimento  relatado  pelo  paciente  também  é  um
indicador,  bem  como,  em  menor  grau,  o  relato  de  terceiros  a  respeito  das  dificuldades  causadas  por  seu
comportamento (Goodman & Scott, 2012).

O CUIDADO COM OS ELEMENTOS FAMILIARES E SOCIAIS
O  primeiro  aspecto  a  ser  considerado  no  diagnóstico  na  infância  e  adolescência  exige  uma  reflexão  do
avaliador  sobre  a  história,  a  rotina  e  as  características  da  família  e  seus  integrantes,  bem  como  sobre  a
dinâmica  do  funcionamento  familiar.  A  literatura  (Aberastury,  1962/1986;  Castro,  Capezatto,  &  Saraiva,
2009) aponta que a avaliação é o período em que se faz necessário compreender dados globais do paciente,
incluindo hábitos familiares, rotinas, valores, entre outros.
Trabalhar com crianças implica conhecer como seus conflitos integram a dinâmica do sistema familiar
(Yanof,  2006).  O  diagnóstico  é  sustentado  pela  análise  de  informações  referentes  à  história  da  família,  às
rotinas  de  seus  membros,  às  suas  condições  financeiras  e  à  presença  ou  não  de  uma  rede  de  apoio,  como
empregada, babá, etc. Também se avaliam as características pessoais e profissionais dos pais do paciente,
uma  vez  que,  como  lembram  Blinder  e  colaboradores  (2011),  devem­se  considerar  no  diagnóstico  as
histórias e os desejos dos pais que sobredeterminam as características do filho. Do ponto de vista individual,
leva­se em consideração o sexo da criança, sua história pregressa e atual, a aparência física, os hábitos de
higiene,  os  afetos  predominantes,  a  forma  de  se  comunicar,  a  situação  escolar,  as  preferências  pessoais,
relacionamentos com irmãos e amigos e como lida com sua privacidade.
A  estrutura  e  a  dinâmica  familiar  também  devem  ser  consideradas  para  o  estabelecimento  do
diagnóstico  da  criança.  Para  isso,  ponderamos  elementos  como  personalidade  dos  pais,  interação  e
funcionamento  entre  os  membros  da  família,  fantasias  predominantes  da  família  e  agregados,  além  de
aspectos  transgeracionais  familiares.  Avalia­se  a  relação  do  casal,  as  funções  parentais,  os  vínculos,  as
visões dos pais quanto à criança e as condições de resiliência da família.
Entendemos que um dos objetivos das entrevistas com os pais é analisar a novela familiar, os lugares,
as alianças e os vínculos entre os membros da família. Para tal, examinam­se as funções estruturais dos pais,
como a função materna, a função paterna, a função dos avós e dos tios e o lugar da criança e de seus irmãos
na constelação familiar.

O CUIDADO COM OS ELEMENTOS DESENVOLVIMENTAIS
Um psicodiagnóstico de criança ou adolescente deve levar em consideração elementos desenvolvimentais,
que abrangem a avaliação das características cognitivas, psicomotoras e emocionais.
Para  Castro  e  Levandowski  (2009),  o  conhecimento  amplo  do  desenvolvimento  emocional  normal  é
tão importante quanto conhecer e diagnosticar possíveis transtornos emocionais de crianças e adolescentes.
Ressaltamos que a observação e a compreensão do paciente tendem a ser orientadas pela perspectiva teórica
de  trabalho  do  profissional  sobre  o  desenvolvimento  humano.  Assim,  falar  em  desenvolvimento  em
psicologia é uma tarefa complexa, pois exige um posicionamento sobre a que teorias do desenvolvimento o
profissional está se referindo.
Escosteguy  (2012,  p.  8)  entende  que  “Tanto  para  o  processo  de  avaliação  diagnóstica  quanto  no
processo de escolha terapêutica, em relação aos sintomas ou falhas apresentadas pelo paciente, a questão do
desenvolvimento, examinada sob múltiplos focos, ocupa posição central”. Pine (apud Escosteguy & Litvin,
1998) propõe que o profissional compreenda o fenômeno do desenvolvimento a partir do conceito de fases.
Assim, uma criança pode estar, simultaneamente, em uma grande variedade de fases, uma vez que nenhum
conceito abrange a totalidade de sua experiência em cada idade. Portanto,  dependendo da teoria utilizada,
pode­se considerar, para fins diagnósticos, que uma criança de 2 anos esteja, ao mesmo tempo, na fase anal,
enfrentando determinado aspecto da fase de separação­individuação, e na fase de formação da identidade de
gênero. Essa compreensão integradora possibilita a ampliação do olhar do psicólogo sobre o fenômeno do
desenvolvimento, não ficando restrito a apenas uma concepção teórica.
Para  avaliar  o  desenvolvimento   cognitivo,  utilizamos,  entre  outras  coisas,  brinquedos  e  jogos  como
instrumentos para essa avaliação, assim como a referência do desempenho escolar da criança e o resultado
de  testes  psicométricos.  Já  o  desenvolvimento  psicomotor,  aspecto  também  abordado  na  literatura  (Efron,
Fainberg,  Kleiner,  Sigal,  &  Woscoboinik,  1979/2009;  Greens pan  &  Greenspan,  1993;  Werlang,  2000),
engloba  o  diagnóstico  de  aspectos  como  motricidade  fina,  motricidade  ampla,  marcha  e  coordenação  dos
membros  superiores  e  inferiores.  O  desenvolvimento  psicomotor,  juntamente  com  o   cognitivo,  deve  ser
interpretado  de  maneira  dinâmica  em  relação  aos  elementos  emocionais  do  diagnóstico  psicológico
(Affonso, 2012a; Castro & Levandowski, 2009).
Os aspectos emocionais incluem  diferentes tópicos do desenvolvimento afetivo, podendo to mar como
base diversas teorias. A Figura 19.1 (Escosteguy & Litvin, 1998), por exemplo, compila diferentes teorias
psicológicas  sobre  o  desenvolvimento  emocional  infantil  e  suas  correspon dências  em  relação  à  idade.  A
avaliação  dos  as pectos  desenvolvidos  nessas  teorias  mostra­se  útil  para  a  construção  de  um  diagnóstico
psicológico de crianças e adolescentes.

FIGURA 19.1 ╱ COMPARAÇÃO DAS DIFERENTES TEORIAS PSICOLÓGICAS SOBRE O
DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL INFANTIL E SUAS CORRESPONDÊNCIAS EM RELAÇÃO
À IDADE.
Fonte: Escosteguy e Litvin (1998).

O desenvolvimento emocional inclui,  ainda, a capacidade da criança e do adolescente para lidar com
determinadas  situações  e  realizar  certas  operações  que  não  envolvem  apenas  aspectos  cognitivos  ou
psicomotores. Assim, avaliamos, principalmente, as capacidades de simbolizar e representar algo que não
está concretamente presente, além das capacidades de criatividade, abstração e tolerância à frustração.
A capacidade de simbolizar é entendida como a condição da criança de fazer trocas com o psicólogo,
distanciar­se  dos  dados  concretos  de  sua  história,  dar  sentido  aos  objetos  a  sua   volta,  bem  como  criar
histórias, brincar, imaginar e usar metáforas. Metaforizar pode ser definido como um modo como os seres
humanos  caracterizam  sua  experiência.  As  metáforas  transformam  o  concreto  em  algo  mais  complexo
(Yanof, 2006), sendo, assim, uma espécie de brincadeira por meio de palavras (Gueller, 2008), e  estariam,
portanto, diretamente relacionadas à capacida de criativa da criança, geralmente observada por meio do uso
de materiais desestruturados, em momentos em que perde em algum jogo ou quando erra na produção de
seus desenhos. Em adolescentes, por exemplo, observa­se isso em relação à capacidade de atribuir sentido
às  suas  escolhas  por  músicas,  filmes,  passatempos,  ídolos,  entre  outros.  Também  recomendamos  avaliar
aspectos  do  desenvolvimento  emocional  como  as  capacidades  de  vínculo,  insight,  reparação,  resiliên cia,
integração, continência, organização e de lidar com a culpa.
Para  muitos  psicólogos,  o  diagnóstico  da  problemática  ou  crise  da  criança  e  do   adolescente,  como
afirma Affonso (2011b), é realizado dentro do contexto evolutivo. Nesse modelo, a investigação das etapas
e  de  suas  aquisições   cognitivas  e  emocionais  tem  papel  de  destaque.  Castro  e  Levandowski  (2009)
entendem  ser  importante  que,  no  trabalho  analítico,  o  profissional  complemente  sua  visão  clínica  com
conhecimentos  provenientes  da  psicologia  do  desenvolvimento,  o  que  o  auxiliará  no  estabelecimento  de
diagnósticos mais precisos, tendo em vista os parâmetros da normalidade.
Embora  se  compactue  com  a  valorização  da  avaliação  do  desenvolvimento  da  criança,  cabe  realizar
uma  importante  ressalva.  Pensar  esses  elementos  do  ciclo  vital  como  etapas  sucessivas  traz,  em  si,  um
paradoxo. Por um lado, remete à ideia de sequência e ordenamento que  possibilita uma descrição das etapas
constitutivas do ser hu mano. Por outro, sugere uma padronização que pode anular o olhar à complexidade e
à singularidade da experiência de vida (Macedo, 2006, p. 10).

Pode­se pensar em . . . um tipo de ordenamento do que é compartilhado e, até mesmo, definido
frente  a  critérios  mais  estáveis  e  comuns  às  pessoas,  o  que  chamaríamos  de  uma  visão  mais
própria da Psicologia do Desenvolvimento. Contudo, pode­se também optar por . . . um olhar que
enfatiza a complexidade dos ordenamentos psíquicos e a dinamicidade de experiências. Portanto,
desde esse ponto de vista ganha espaço a opção por um olhar interrogativo que visa não apenas o
comportamento humano, mas principalmente, aspectos referentes ao processo de subjetivação.

Dessa forma, é importante considerar, na reflexão diagnóstica, os elementos desenvolvimentais à luz da
experiência da criança, não apenas em relação ao comportamento esperado para sua idade.

O CUIDADO COM OS ELEMENTOS SINTOMATOLÓGICOS
Qualquer diagnóstico na infância e na adolescência não pode prescindir de um exame apurado dos motivos
da consulta e das características do sintoma dos pacientes. Isso se justifica, entre outros aspectos, na medida
em  que,  para  a  literatura  (Aberastury,  1962/1986;  Blinder  et  al.,  2011;  Castro  et  al.,  2009),  os  motivos
manifestos conscientemente trazidos por pais e pacientes quanto ao seu sofrimento merecem uma reflexão
especial para a compreensão dos motivos latentes inconscientes de seu sofrimento.
Dessa  forma,  levamos  em  consideração,  para  o  diagnóstico,  o  motivo  da  consulta,  em  especial  três
aspectos: os conflitos e sofrimentos relatados pela criança ou adolescente, as razões referidas pelos pais que
explicariam tal sofrimento e o porquê do momento da busca pela avaliação. Castro e colaboradores (2009)
afirmam  que,  no  período  de  avaliação  que  precede  o  processo  psicoterápico,  é  importante  fazer  alguns
questionamentos sobre o porquê da procura de atendimento naquele momento e se há algo especial que a
motivou. Os conflitos são analisados quanto à razão, ao grau de enfermidade e à consciência da criança ou
do  adolescente,  assim  como  em  relação  às  semelhanças  e  diferenças  quanto  ao  que  preocupa  os  pais  e  o
filho. Por isso, mostra­se importante investigar as fantasias de doença, cura e análise, e fazer um exame da
adequação da demanda.
Os  sintomas  merecem  a  escuta  atenta  dos  profissionais.  A  descrição  detalhada  e,  principalmente,  os
desencadeantes  dos  sintomas  são  muito  importantes  para  um  posterior  diagnóstico  psicológico.  A
investigação do diagnóstico a partir de uma perspectiva nosológica é uma das abordagens que o psicólogo
pode utilizar. Esse tipo de diagnóstico tem como base sistemas classificatórios como o DSM­5 (APA, 2014)
e a CID­10 (OMS, 1993). Obviamente, inúmeras preocupações surgem quando se objetiva classificar algo
tão complexo como o comportamento humano, ainda mais quando se trata de crianças e adolescentes. Uma
das  principais  críticas  diz  respeito  a  uma  má  interpretação  de  que  a  criança  esteja  sendo  classificada,
quando,  de  fato,  o  que  é  classifica do  é  o  transtorno  (Volkmar,  Schwab­Stone,  &  First,  2002).  Há,  diante
disso,  um  temor  de  que  o  indivíduo  seja  rotulado  e  seu   comportamento  reduzido  a  uma  lista  de  sinais  e
sintomas, sem considerar aspectos desenvolvimentais, sociais, familiares e culturais.
Apesar  das  críticas,  a  descrição  do  sofrimento  psíquico  em  termos  nosológicos  pode  oferecer
benefícios  ao  diagnóstico  na  infância  e  adolescência.  A  classificação  dos  transtornos  mentais  tem  como
objetivos principais facilitar a comunicação em contextos clínicos e de pesquisa e possibilitar a identificação
de  um  conjunto  de  informações  relevantes  sobre  cada  transtorno,  incluindo  curso,  prognóstico  e
comorbidades  mais  frequentes,  que  poderão  auxiliar  no  estabelecimento  do  tratamento  e  na  avaliação  do
sucesso da intervenção. No contexto da educação e da saúde pública, o estabelecimento de um diagnóstico
descritivo também permite o acesso a serviços complementares, como tratamentos especializados e métodos
de ensino adaptados às necessidades da criança ou do adolescente (Volkmar et al., 2002).
O diagnóstico descritivo é necessário, e a compreensão das causas, as explicações do sofrimento e os
aspectos descritivos da patologia são fun damentais a ele. Como afirmam Blinder e co laboradores (2011, p.
44), deve­se avaliar não apenas o sintoma, mas ir além dele, analisar o que não se vê à primeira vista. O
profissional “. . . não escuta o sintoma como sinal de algo que não funciona, mas o que se tenta encobrir
com  ele”.  Portanto,  o  diagnóstico  deve  almejar,  também,  o  sentido  do  sintoma,  devendo  este  permear  o
raciocínio do psicólogo em todas as modalidades de atendimento clínico (Romano, 1999).
A observação e a descrição das manifestações psíquicas baseadas no sintoma, dessa forma, podem não
ser suficientes para a formulação do diagnóstico psicológico. A aparência do  sintoma pode induzir a erros
de  avaliação  (Lowenkron  &  Frankenthal,  2001),  o  que  gera  a  necessidade  de  escuta  de  outros  elementos.
Para tanto, o psicólogo utilizará sua teoria de base, que  oferecerá aportes para explicar o desenvolvimento
de  determinada  patologia.  No  caso  da  psicanálise,  por  exemplo,  podemos  chamar  esses  elementos  de
“metapsicológicos”.
O CUIDADO COM OS ELEMENTOS METAPSICOLÓGICOS
Esse  componente  do  diagnóstico  psicológico  de  crianças  e  adolescentes  pode  incluir,  por  exemplo,
elementos  como  o  nível  de   funcionamento/estrutura,  o  padrão  de  relações  objetais,  o  tipo  de
ansiedade/angústia  predominante,  o  nível  de  autonomia,  o  nível  de  pensamento,  os  recursos  egoicos,  as
representações de self e a dinâmica do campo analítico.
Alguns  psicólogos  privilegiavam,  nos  processos  avaliativos,  a  reflexão  sobre  as  vicissitudes  de
constituição  do  inconsciente  de  seus  pacientes.  O  foco  nesses  aspectos,  em  detrimento  da  consciência,
reserva um espaço importante para a análise do funcionamento psíquico a partir das falhas no processo de
recalcamento,  que  impediriam  a  simbolização  por  possibilitarem  a  invasão  de  conteúdos  conflitivos  na
consciência. Nesse sentido, também é referida, assim como na literatura (Espasa & Dufour, 1994/1997), a
avaliação das características libidinais, táticas amorosas e destinos pulsionais que emergem da configuração
do inconsciente do paciente, representados pelos pontos de fixação e tipos de conflito (p. ex., pré ou pós­
edípico).
Outro  aspecto  avaliado  é  o  nível  de  funcionamento  mental  do  paciente.  Também  definido  como
organização  da  estrutura  psíquica  da  criança,  trata­se  de  um  elemento  de  reflexão  acerca  dos  tipos  de
organização  psíquica  e  agrupamentos  psicopatológicos  definidos  pela  teoria.  São  exemplos  disso  as
organizações  neurótica,  psicótica,  perversa  e  borderline.  Para  Efron  e  colaboradores  (1979/2009),  as
crianças neuróticas apresentam expressão lúdica com reconhecimento parcial da realidade, coexistindo áreas
livres  de  conflito  e  outras  mais  regressivas.  Já  na  estrutura  psicótica,  predominaria  o  brincar  concreto,
estereotipado e distante do “como se”. Essas organizações, a partir da Primeira Tópica freudiana, poderiam
ser  entendidas  examinando  o  predomínio  de  processos  primários  e  secundários  e,  a  partir  da  Segunda
Tópica, como resultantes das diferentes configurações da dinâmica entre id, ego e  superego (Castro et al.,
2009; Efron et al., 2009; Espasa & Dufour, 1994/1997). Efron e colaboradores (1979/2009) entendem que a
análise  do  conteúdo  da  personificação  do  brincar  infantil  permite  avaliar,  por  meio  da  qualidade  e  da   ‐
intensidade das identificações, o equilíbrio existente entre superego, id e realidade.
Além  disso,  outros  aspectos  descritos  na  literatura  (Blinder  et  al.,  2011),  como  o  modelo  de  relação
objetal  predominante  da  criança,  também  são  avaliados.  Para  isso,  examinam­se  as  posições  paranoide  e
depressiva  propostas  por  Klein,  e  as  características  de  integração  e  desintegração  de  si  e  dos  objetos.  O
mesmo ocorre em relação ao tipo de angústia/ansiedade predominante na criança.
Os  níveis  de  autonomia  e  de  pensamento  também  têm  lugar  na  reflexão  diagnóstica  de  crianças  e
adolescentes.  Em  relação  a  esses  aspectos,  analisa­se  a  dependência  e  a  independência  da  criança  ou  do
adolescente e o pensamento concreto ou abstrato como elemento diagnóstico.
Os  recursos  egoicos  são  elementos  metapsicológicos  costumeiramente  avaliados  em   crianças  e
adolescentes, algo recomendado em modelos de análise descritos na literatura (Castro et al., 2009; Espasa &
Dufour, 1994/1997). Inclui­se, aqui, a reflexão sobre as áreas psíquicas livres de conflitos e os mecanismos
de defesa. Estes últimos são entendidos em sua relação com as fases do desenvolvimento psicossexual, na
sua apresentação plástica ou rígida e em seu predomínio ou sua inexistência no quadro clínico da criança ou
adolescente. Efron e colaboradores (1979/2009) entendem que a plasticidade egoica se manifesta quando a
criança consegue expressar a mesma fantasia ou defesa por meio de diferentes mediadores, ou quando uma
grande  riqueza  interna  é  comunicada  por  meio  de  poucos  elementos  que  assumem  múltiplas  funções  no
jogo. A rigidez, por sua vez, é a tendência a recorrer ao mesmo mediador lúdico sempre que a criança está
em uma situação potencialmente desorganizadora.
Um  estudo  realizado  por  Krug  (2014)  apontou  que,  durante  as  entrevistas  lúdicas  diagnósticas,
profissionais que refletem sobre recursos egoicos do paciente costumam avaliar a presença e a intensidade
de mecanismos de defesa como repressão, negação, identificação, identificação projetiva, cisão, dissociação,
projeção,  renegação,  desmentida,  formação  reativa,  isolamento  de  afeto,  intelectualização,  introjeção  e
sublimação. Além disso, levam em consideração as representações de self dos pacientes como consequência
do uso dos mecanismos de defesa. Isso inclui, como exposto na literatura (Blinder et al., 2011), a construção
ou não de um falso self e a  maneira como a criança se vê em relação à família e à  escola.
Por  fim,  integramos,  ao  grupo  de  aspectos  componentes  do  diagnóstico  psicológico,  a  dinâmica  do
campo  analítico.  Portanto,  para  o  estabelecimento  do  diagnóstico  psicológico  nessa  abordagem,  é  preciso
incluir a análise da transferência, da contratransferência e das resistências à avaliação. Esses elementos são
aspectos técnicos que auxiliam a compreender todos os outros elementos metapsicológicos descritos neste
tópico.
Para  identificar  a  transferência,  observam­se  as  narrativas  dos  pacientes  e  a  personificação  feita  em
sessão. A dinâmica do campo  analítico é examinada a partir da reflexão dos fenômenos narrativos cogerados
pelo psicólogo e pelo paciente. A escuta é feita, portanto, a partir do “adoecimento” do campo pela doença
do paciente, sendo traduzido e interpretado, entre outros aspectos, mediante a análise da transferência e da
contratransferência (Ferro, 2007/2011).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entende­se que o diagnóstico psicológico de crianças e adolescentes está alicerçado no domínio e no uso de
formulações  teóricas  que,  por  sua  vez,  são  construções  advindas  da  reflexão   clínica  e  da  formação  do
profissional. Para Blinder e colaboradores (2011), o período diagnóstico inicial coloca em jogo os elementos
teóricos que fizeram parte da formação do profissional, já que esse processo depende dos critérios que ele
maneja, que se articulam com as conceituações metapsicológicas sobre as quais repousam sua escuta.
Para  que  o  diagnóstico  psicológico  da  criança  ou  do  adolescente  atenda  seu  principal  objetivo  no
psicodiagnóstico,  ou  seja,  orientar  em  direção  à  indicação  terapêutica  e  ao  encaminhamen to,  é  preciso
abordar,  durante  a  avaliação,  os  elementos  familiares  e  sociais,  os  elementos  desenvolvimentais,  os
elementos sintomatológicos e os elementos metapsicológicos implicados no caso atendido. Não é possível
afirmar que todos os psicólogos avaliam todos esses elementos citados em seus processos psicodiagnósticos.
É comum observar que os critérios que compõem o diagnóstico psicológico na infância e na adolescência
variam bastante entre profissionais, o que decorre da maior ou menor influência de teorias e autores em suas
práticas. Cada profissional tem um conjunto de referências que, articuladas, configuram sua base teórica e
técnica  de  trabalho,  influenciando  quais  os  elementos  diagnósticos  a  serem  considerados  ou  mais
valorizados.  Portanto, ressalta­se que o uso ou não dos elementos de reflexão diagnóstica aqui apresentados
depende dos aspectos teóricos com que cada profissional trabalha (Krug, 2014).
Por mais que este capítulo tenha aprofundado o olhar psicanalítico ao propor a inclusão de elementos
metapsicológicos  na  reflexão  diagnóstica  na  infância  e  na  adolescência,  entende­se  que  qualquer  teoria
psicológica reconhecida pode oferecer seus parâmetros de análise, que serão fundamentais para a integração
dos dados colhidos durante o psicodiagnóstico de crianças e adolescentes. Tendo isso em mente, recomenda­
se  que  cada  profissional  possa  analisar  e  reconhecer  os  limites  de  sua  prática,  dispondo­se  a  articular
diferentes aspectos teóricos por meio de encaminhamentos que julguem ser benéficos ao paciente.

REFERÊNCIAS
Aberastury, A. (1986). Psicanálise da criança: Teoria e técnica. Porto Alegre: Artmed. Originalmente publicado em 1962.
Affonso, R. M. L. (2012a). O sintoma no diagnóstico infantil. In R. M. L. Affonso (Ed.), Ludodiagnóstico: Investigação clínica através d
o brinquedo. Porto Alegre: Artmed.
Affonso, R. M. L. (2012b). Ludodiagnóstico: Investigação clínica através do brinquedo. Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM­5 (5. ed.). Porto Alegr
e: Artmed.
Blinder, C., Knobel, J., & Siquier, M. L. (2011). Clínica psicanalítica com crianças. Aparecida: Ideias & Letras.
Castro, E. K. de, & Levandowski, D. C. (2009). Desenvolvimento emocional normal da criança e do adolescente. In: M. G. K. Castro, &
A. Stürmer (Eds.), Crianças e adolescentes em psicoterapia: A abordagem psicanalítica. Porto Alegre: Artmed.
Castro, E. K. de, Campezatto, P. V. M., & Saraiva, L. A. (2009). As etapas da psicoterapia com crianças. In: M. G. K. Castro, & A. Stür
mer (Eds.), Crianças e adolescentes em psicoterapia: A abordagem psicanalítica. Porto Alegre: Artmed.
Dor, J. (1991). Estrutura e perversões. São Paulo: Artes Médicas. Originalmente publicado em 1987.
Efron, A. M., Fainberg, E., Kleiner, Y., Sigal, A. M., & Woscoboinik, P. (2009). A hora do jogo diagnóstica. In M. L. S. Ocampo, M. E. G.
Arzeno, & E. G. Piccolo (Eds.), O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. São Paulo: Martins Fontes. Originalmente publica
do em 1979.
Escosteguy, N. U. (2012). A integração de múltiplos vértices na formação dos psicoterapeutas da infância e da adolescência. Revista Br
asileira de Psicoterapia, 14(2), 7­11.
Escosteguy, N. U., & Litvin, E. M. (1998). Ensaio para uma integração: Desenvolvimento e psicanálise. CEAPIA, 11(1), 13­27.
Espasa, F. P., & Dufour, R. (1997). Diagnóstico estrutural na infância. Porto Alegre: Artmed. Originalmente publicado em 1994.
Ferro, A. (2011). Evitar as emoções, viver as emoções. Porto Alegre: Artmed. Originalmente publicado em 2007.
Goodman, R., & Scott, S. (2012). Child and adolescent psychiatry (3rd ed.). Oxford: Wiley­Blackwell.
Greenspan, S. I., & Greenspan, N. T. (1993). Entrevista clínica com crianças. Porto Alegre: Artmed.
Gueller, A. S. de. (2008). O jogo do jogo. In A. S. de Gueller, & A. S. L. de Souza (Eds.), Psicanálise com crianças: Perspectivas teórico
clínicas. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Krug, J. S. (2014). Entrevista lúdica diagnóstica psicanalítica: Fundamentos teóricos, procedimentos técnicos e critérios de análise do
brincar infantil. (Tese de doutorado não publicada, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre).
Lowenkron, A. M., & Frankenthal, V. (2001). O problema da avaliação diagnóstica em psicanálise de crianças. In R. B. Graña, & A. B.
S. Piva, A atualidade da psicanálise de crianças: Perspectivas para um novo século. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Macedo, M. M. K. (2006). Latência e adolescência: Um olhar psicanalítico. Revista da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul,
5(1), 9­16.
Organização Mundial da Saúde (OMS). (1993). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID­10: Descrições clínic
as e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed.
Rey, J. M., Assumpção, F. B., Bernad, C. A., Çuhadaroğlu, F. C., Evans, B., Fung, D., ... Schleimer, K. (2015). History of child and adoles
cent psychiatry. In J. M. Rey (Ed.), IACAPAP e­textbook of child and adolescent mental health. Geneva: International Association for C
hild and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.
Romano, R. A. (1999). O estabelecimento do diagnóstico em psicanálise. Revista Psico USF, 3(2), 23­37.
Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Levin, Z. (2007). Kaplan and Sadock’s study guide and self­examination review in psychiatry (8th ed.). Ph
iladelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Volkmar, F. R., Schwab­Stone, M., & First, M. (2002). Classification in child and adolescent psychiatry: principles and issues. In M. Le
wis (Ed.), Child and adolescent psychiatry: A comprehensive textbook (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Werlang, B. G. (2000). Entrevista lúdica. In J. A. Cunha (Ed.), Psicodiagnóstico V (5. ed.). Porto Alegre: Artmed.
Yanof, J. A. (2006). Técnica na análise de crianças. In E. S. Person, A. M. Cooper, & G. O. Gabbard (Eds.), Compêndio de Psicanálise. P
orto Alegre: Artmed.