TUMORES RIÑON

Adenocarcinoma renal (RCC)

 85% de todos los TR cancerosos primarios.
 50-70 años +++
 Relación hombres y mujeres 2:1.
 Raza negra +++
 Asiáticos +
Etiologia
 Desconocida
 Tabaquismo factor de riesgo, doble riesgo en fumadores.
 Exposición a asbestos, solventes y cadmio.
 Formas: heredada y esporádica.
 Enfermedad de Von Hippel-Lindau: sx de cáncer familiar, afectados
mutacione del cromosoma 3p, predispone a desarrollar tumores en varios
órganos incluidos hemangioblastoma cerebelar, angiomas retinianos y
adenocarcinoma renal de celulas claras bilateral.
 Carcinoma papilar hereditario renal: predisposición a desarrollar tumores
renales bilaterales con aspecto histológico papilar.
 Enfermedad quística adquirida de los riñones: hay varios quistes bilaterales
en riñones nativos de pacientes urémicos, riesgo de desarrollar RCC es >30
veces mayor en pacientes que reciben diálisis y que tienen cambios
quísticos en su riñon.
 RCC ocurre en 3-9% de pacientes con enfermedad quística adquirida de los
riñones.
 Mayor parte de los casos de RCC se han descrito en pacientes sometidos a
hemodiálisis.
Patología
 Se origina en el epitelio tubular renal proximal.
 Se presentan con igual frecuencia
Carcinomas vesicales
Incidencia
 2do cáncer mas común de las vías genitourinarias
 Blancos +++
 65 años +++
 75% se localizo en la vejiga
 25% diseminado a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes.
Factores de riesgo y patogénesis
  Tabaquismo 65% en hombres y 20-30% en mujeres.
 Fumadores 2 a 3 veces mas riesgo.
 Alfa y beta-naftilamina se secreta en la orina de los fumadores.
 Exposición ocupacional 15-35% en hombres y 1-6% en mujeres.
 Sustancias químicas, tintas, hule, petróleo, piel e imprentas.
 Bencidina, beta-naftilamina y 4-aminobifenil y el periodo de latencia entre
exposición y desarrollo del tumor.
 Traumatismo físico al endotelio inducido x infección, instrumentación y
cálculos.
 Cromosoma 9 +++
 P53 +++
 Cromosoma 11p contiene el protooncogen c-Ha-ras
 Proteínas c-Ha-ras, p21 detectado en tumores displasicos y de grado
elevado.
 Cromosoma 17p en 60% de los canceres vesicales con invasión.
 Mutaciones del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFr3)
en 60% de los papilomas y tumores vesicales de bajo grado.
 Mutaciones de Ras en tumores de bajo y alto grado o que invaden musculo.
Estadificacion
 etapa de tumor primario (T), estado de los ganglios (N) y sitios de
metástasis (M)
N
 nx (no puede evaluarse)
 n0 (no hay metástasis ganglionar)
 n1 (un solo ganglio <2cm afectado)
 n2 (un solo ganglio afectado de 2 a 5 cm o varios ganglios sin que ninguna
sea >5cm)
 n3 (uno o mas ganglios >5cm afectados)
M
 mx (no puede definirse)
 m0 (no hay metástasis distante)
 m1 (metástasis distante presente)
Histopatología
 98% son epiteliales y la mayor cantidad de ellos son carcinomas de células
de transición (TCC).
 5% son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides.
Urotelio normal
  Integrado x 3 a 7 capas de epitelio de células de transición que descansa
sobre una membrana basal compuesta por matriz extracelular (colágeno,
glucoproteínas de adhesión, glucosaminoglucanos).
 Características mas importante del epitelio vesical normal, son células mas
grandes con aspecto de paraguas que están unidas entre si x uniones
intercelulares herméticas.
Papiloma/PUNLMP
 Benigno y raro que no requiere tx agresivo.
 PUNLMP (neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno).
Carcinoma de células de transición (TCC)
 90% son TCC.
 Aparecen como lesiones papilares, exofiticas.
 Cáncer de vejiga (CIS) es reconocible como epitelio plano, anaplasico.
Carcinoma que no afecta a células de transición
1.adenocarcinoma
 <2% de todos los canceres vesicales.
 Adenocarcinomas primarios precedidos x cistitis y metaplasia.
 Adenocarcinomas secretan moco, patrones glandulares, coloides o de sello
en anillo.
 Adenocarcinomas primarios surgir a lo largo del piso de la vejiga, surgen
del uraco se presentan en el domo.
 En ambos hay invasión muscular.
 Supervivencia a 5 años <40% a pesar del tx qx agresivo.
2.carcinoma epidermoide
 5-10% de todos los canceres vesicales.
 Relacionarse con antecedentes de infección crónica, cálculos vesicales o
uso de sonda crónica.
 Schistosoma haematobium.
 60% en Egipto, partes de Africa y Oriente Medio.
 Ganglionares e invasores en el momento del dx.
3.carcinomas indiferenciados
 Raros, <2%.
 No tienen elementos epiteliales maduros.
 Características neuroendocrinas y carcinomas de células pequeñas,
agresivos, metástasis.
4.carcinoma combinado
  4-6%
 Combinación de patrones de transición, glandular, epidermoide o
indiferenciado.
 Tipos mas común abarca elementos de transición y epidermoides.
 Grandes e infiltrantes en el momento del dx.
Canceres epiteliales y no epiteliales raros
 Carcinomas epiteliales raros incluyen adenomas pilosos, tumores
carcinoides, carcinosarcomas y melonomas.
 Canceres no epiteliales son: feocromocitomas, linfomas, coriocarcinomas y
varios tumores mesenquimatosos (hemangioma, sarcoma osteogenico y
miosarcoma).
 Canceres de próstata, cuello uterino y recto afectar a la vejiga x extensión
directa.
 Tumores mas comunes x metástasis a partir de la vejiga son: melanoma,
linfoma, estomago, mama, riñon, pulmón e hígado.
Datos clínicos
a.sintomas
 Hematuria 85-90%.
 Hematuria macroscópica o microscópica.
 % mas pequeño: polaquiuria, tenesmo vesical y disuria.
 Síntomas de micción irritante son mas comunes en CIS difusa.
 Enfermedad avanzada: osteodinia x metástasis osea o lumbalgia x
metástasis retroperitoneal u obstrucción uretral.
b.signos
 Engrosamiento de la pared vesical o una masa palpable.
 Si la vejiga no es móvil, eso sugiere fijación de tumor a estructuras
adyacentes x invasión directa.
 Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular=signos de enfermedad
metastasica.
 En ocasiones linfedema debido a linfadenopatia pélvica oclusiva.
 En ocasiones dorsalgia o fractura patológica debida a metestasis osea.
Datos de laboratorio
1.analisis de rutina
 Hematuria
 Piuria en ocasiones se debe a una infección concomitante de vías urinarias.
 En oclusión uretral observarse azoemia debida a tumor vesical primaria o
linfadenopatia.
  Anemia debida a perdida sanguínea crónica, o reemplazo de la medula
osea con enfermedad metastasica.
2.citologia urinaria
 celulas exfoliadas del urotelio normal y neoplásico.
3.otros marcadores
 prueba de urgencias de antígeno de tumor vesical (BTA) +++
 ensayo BTA TRAK
 ensayo NMP22
 prueba NMP22
 pueden detectar en orina proteínas especificas del cáncer (BTA/NMP22) o
citología aumentada mediante la identificación de la superficie celular o
marcadores citogeneticos en el nucleo.
Imagenología
 cistoscopia y biopsia.
 Imagenologia para evaluar las vías urinarias superiores y cuando se
detectan tumores vesicales infiltrantes, para evaluar la profundidad de la
infiltración de la pared muscular y metástasis regional o distante.
 TAC es mas exacta para evaluación de toda la cavidad abdominal,
parénquima renal y uréteres en pacientes con hematuria.
 TAC y RM: detección de linfadenopatia, se condisera que ganglios linfáticos
>1cm sugieren metástasis.
 Rx torácica y gammagrafía osea: canceres vesicales invasores crear
metástas en pulmón y huesos.
 PET: evaluar metástasis.
Cistouretrocopia y resección de tumor (TUR)
 Dx y estadificacion inicial.
 Tumores superficiales, de bajo grado aparecer como lesiones papilares
únicas o multiples.
 Lesiones de alto grado son mas grandes y sésiles.
 CIS aparecer como áreas planas de eritema e irregularidad de la mucosa.
 Celulas cancerosas con porfirina acumulada como acido 5-aminolevulinico
o hexaminolevulinato se detectan como rojo brillante bajo luz
fluorescente=útil en la detección del CIS.
 Una vez que un tumor se visualiza o se sospecha, se programa al paciente
para exploración bajo anestesia y TUR o biopsia de la lesión sospechada.
Los objetivos son dx del tumor, evaluación del grado de invasión de la
pared vesical (estadificacion) y escisión completa de las lesiones de etapa
baja.
  Se somete a todos los pacientes a una resección lo mas completa posible
de todos los tumores visibles.
 Cistoscopia: visualización completa de toda la superficie de la vejiga, se
coloca un resectoscopio en la vejiga, y se eliminan tumores visible mediante
electrocuaterio.
 Algunos médicos realizan x rutina biopsias de vejiga de urotelio con
apariencia normal cerca y lejos del tumor.
Historia natural y selección del tx
1.evaluacion histopatológica estándar
 Recurrencia y progresión del tumor.
 Progresión, metástasis, representa el mayor riesgo biológico.
 Recurrencia: reevaluación periódica (citología, cistoscopia), ablación
endoscópica repetida y a veces, quimioterapia intravesical.
 Decisiones de tx se basan en etapa y grado del tumor.
 Sistema de estadificacion TNM.
 Ha cambiado al sistema Ash-Broder (I a III o I a IV).
 El nuevo sistema WHO-ISUP segrega tumores en neoplasma urotelial
papilar de potencial canceroso bajo (PUNLMP, de bajo grado o grado alto.
 74% de los TV son superficiales o no han invadido el musculo: etapa Tis,Ta
o T1.
 Invasión de la pared muscular y mas alla, metástasis regional o distante
25%.
 47% de los tumores son de alto grado y 53% son de bajo grado.
 Metástasis a ganglios linfáticos son poco comunes 5% en tumores de etapa
baja, mas comunes en eta alta del 10-30% para pT3A, 31-46% para pT3B y
35-64% para pT4.
 Progresión ocurre en 10-20% de los pacientes con tumores de grado I, 19-
37% grado II, y 33-64% grado III.
 Recurrencia TV relacionada con antecedentes de enfermedad y grado,
cantidad y tamaño del tumor. Mas común primeros 12 a 24 meses.
 Pacientes con tumores T1, multiples >4, grandes >3cm o de alto grado
mayor riesgo, que los que tienen CIS o displasia grave en urotelio de
apariencia normal lejos del sitio del tumor.
Marcadores tumorales
 Cuantificación inmunohistoquimica de la angiogénesis en un
tumor=medición de la densidad de microvasos es un indicador pronostico
útil.
 P53 gen supresor de tumores que juega un papel clave en la regulación del
ciclo celular.
  Canceres que son positivos a p53 relacionados con índices de recurrencia
de 62% para pT1, 56% pT2 y 80% pT3a, en comparación con 7,12 y 11%
para canceres sin reactividad a p53.
 Alteracion del gen del retinoblastoma (Rb), gen supresor de tumores,
relacionada con CV de grado y etapa altos.
Selección del tx
 TUR seguida x qx intravesical selectiva o inmunoterapia.
 Tx de tumores T1 es motivo de controversia.
 Recurrencia de tumores de etapa T1 despues de una prueba de tx
intravesical requiere tx mas agresivo, como cistectomía.
 Pacientes con tumores invasores pero aun localizados T2 y T3 son
candidatos para tx local mas agresivo, incluida cistectomía parcial o radical,
o combinación de radiación y qx sistémica.
Tx
Qx intravesical
 Instilar inmunoterapicos o antineoplásicos en la vejiga de manera directa
con una sonda, se evita en la mayor parte de los casos la morbilidad del tx
sistémico.
 Se han usado2 escenarios. Cuando se instala de inmediato después de
TUR, actua de manera profiláctica para reducir la implantación de celulas
tumorales. También usarse de manera terapéutica para reducir el riesgo de
recurrencia y progresión sobre todo para los tumores superficiales de bajo
riesgo.
 Cada semana durante 6 semanas, excepto cuando se usan de manera
profiláctica, donde es una sola dosis en cuanto se termina la TUR.
 Mitomicina C, tiotepa y bacilo de Calmette-Guerin (BCG).
 Pacientes en quienes falla el tx con un fármaco pueden responder a otro.
1.mitomicina c
 Antibiótico antitumoral
 Inhibe la síntesis de DNA.
 40 mg en 40 cc de agua destilada o solución salina, una vez a la
semana x 6 semanas.
 39-78% respuesta completa.
 10-43% efectos secundarios de síntomas de micción irritante:
polaquiuria, tenesmo vesical y disuria.
 6% exantema en palmas y órganos genitales.
2.tiotepa
  Alcalinizante
 30 mg a la semana.
 55% responden x completo.
 Cistitis es frecuente
 Leucopenia y trombocitopenia 9%.
3.BCG
 Efecto antitumoral.
 Muy efectiva en los aspectos terapéutico y profiláctico.
 El mas eficaz +++
 Es mas superior a la qx intravesical para evitar la recurrencia en pacientes
con CV superficial de alto riesgo.
 Cada semana x 6 semanas seguido x un periodo donde no se administra
BCG.
 Tx de mantenimiento considerarse en pacientes de alto riesgo.
 BCG de mantenimiento es mas efectiva que la qx intravesical con
mitomicina c para CV superificial de riesgo intermedio y alto.
 BCG es mas efectiva que la qx para prevenir la progresión de canceres
superficiales.
 Efectos secundarios: polaquiuria y tenesmo vesical. Cistitis hemorrágica 7%
e infección distal <2%.
4.nuevos fármacos y métodos intravesicales
 Interferón alfa y valrubicina
 Efectivos en pacientes en alto riesgo o en quienes no responden al tx de
primera linea.
Cirugia
1.TUR
 Forma inicial, en todos los CV.
 Pacientes con tumores únicos, de bajo grado, sin invasión=TUR sola.
 A quienes tienen enfermedad superficial pero características de alto riesgo
tratarse con TUR seguida del uso selectivo de tx intravesical.
 Seguimiento cuidadoso con CV superficiales es obligatorio, ya que recurre
en 30-80%.
2.Cistectomía parcial
 Pacientes con tumores solitarios, infiltrantes T1 a T3 localizados a lo largo
de la pared lateral posterior o el domo de la vejiga son candidatos, al igual
que los pacientes con canceres en un divertículo.
3.cistectomia radical
  Extirpación de los órganos pélvicos anteriores.
 En hombres: vejiga con su grasa circundante y sus anexos peritoneales,
próstata y vesículas seminales.
 En mujeres: vejiga y grasa circundante, anexos peritoneales, cuello uterino,
utero, bóveda vaginal anterior, uretra y ovarios.
 Tx de referencia para CV que invade musculo.
 Conservación de la uretra permite la construcción de una neovejiga que
puede unirse mediante anastomosis al remanente uretral.
 Pacientes con metástasis a ganglios linfáticos tienen un pronostico muy
malo.
4.radioterapia
 Irradiación con haz externo (5000-7000 cGy), repartida en fracción en un
periodo de 5 a 8 semanas, es una opción a la cistectomía radical en
pacientes bien seleccionados con CV con infiltración profunda.
 15% complicaciones intestinales, vesicales o rectales.
 Recurrencia local es común 33-68%.
5.quimioterapia
 15% metástasis regional o distante, 30-40% con enfermedad invasiva
desarrollan metástasis distantes a pesar de cistectomía radical o
radioterapia definitiva.
 Cisplatino +++, respuesta en 30% de los pacientes.
 Metrotrexato, doxorrubicina, vinblastina, ciclofosfamida, gemcitabina y 5-
fluorouracilo.
 Metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) uso mas común
para CV avanzado.
 13-35% respuesta completa.
 Tx con MVAC relacionado con toxicidad sustancial, índice de muerte x
toxicidad 3-4%.
6.tx de combinación
 TUR completa, quimioterapia y radiación.
 Cisplatino y gemcitabina mejor actividad radiosensibilizante en estos
regímenes.
 Cistectomía temprana se ofrece a quiene no toleran qx, radiación o ambas,
debido a toxicidad y a quienes tienes canceres que no responden a ese tx.
 Respuesta completa 50-70%.
 Recurrencia local común.