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institut la ConférenCe H i p p o C r at e

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Cas Clinique
Olivier AUBERT

août 2010
ÉDITORIAL
L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,
contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours
de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles
gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves
Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement
dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale
ou chirurgicale.
L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études
médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve.

Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris
et dans les facultés de médecine suivantes :
Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :


3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article
– Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30
u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)

– Dimanche janvier et mars 2011 :


u 09h00 à 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 à 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 à 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé
sur place)
l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.
l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Madame F…, âgée de 65 ans, est hospitalisée dans votre service pour insuffisance rénale aiguë. La
patiente vient d’être hospitalisée 2 jours dans le service de médecine de votre hôpital pour prise
en charge d’une altération de l’état général et d’une perte d’autonomie.
C’est durant l’hospitalisation qu’une insuffisance rénale aiguë a été mise en évidence avec une
créatinine à 450 µmol/l.

Cette patiente présente comme principaux antécédents :


– Cataracte bilatérale opérée.
– Dyslipidémie.

Son traitement d’entrée comporte : INIPOMP, LIPANTHYL, MOTILIUM.

Après un interrogatoire complet, la patiente souffre depuis quelques années de polyarthralgies


diffuses de la quasi totalité des articulations, bilatérales et symétriques, à prédominance proximale.
Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé le 08/04/2010. Sur le scanner, on trouve un aspect très
hétérogène de l’ensemble de la trame osseuse, prédominant nettement sur le bassin et les hanches,
où l’on met en évidence des lésions tissulaires responsables d’une ostéolyse.
Les lésions les plus importantes sont situées sur l’aileron sacré droit, où il existe une lésion d’environ
3 cm de diamètre au contact d’un trou sacré S1 droit et d’une lésion de 37x25x16 mm de la métaphyse
fémorale supérieure droite.

Son mari vous apporte un bilan biologique réalisé en ville il y a 1 an :


– GB : 6,5 G/L, Hb : 11,3 g/dL, Plaquettes : 250 G/L
– Urée : 3 mmol/L, Créatinine : 65 µmol/l, Na : 134 mmol/L, K : 3,1 mmol/L, Cl : 105
mmol/L, Bicarbonates : 18 mmol/L, Calcium : 2,1 mmol/L, Ph : 0,65 mmol/L, Albumine :
40 g/L, Uricémie : 80 µmol/l (120-360 µmol/l), glycémie : 1,0 g/L
– Gaz du sang : pH : 7,29 PCO2 : 20 mm Hg, PO2 : 90 mm Hg
– Ionogramme urinaire : Urée 120 mmol/l, Créatinine 4.63 mmol/l, Na : 85 mmol/L, Cl : 75
mmo/L, K : 50 mmol/L, Glucose : 1.0 g/L pour une diurèse d’environ 1400 ml/24 heures.

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Dossier internet

QUESTION N° 1
Comment interprétez-vous l’état acido-basique de votre patiente sur le bilan d’il y a 1 an ?

QUESTION N° 2
Vous calculez le trou anionique urinaire : TAu : (Na+K)- Cl = 60.
A quoi sert le trou anionique urinaire et quelle interprétation en faites-vous ?

Finalement, l’examen clinique de la patiente est peu contributif :


– TA : 166/88 mm Hg. FC : 77 bpm, Saturation : 98 % en AA, Température : 36,6°C.
– Absence de douleur osseuse à la palpation.
– Absence d’œdème des membres inférieurs, examen cardio-pulmonaire normal.

Sur le plan biologique :


– Créatinine 411 µmol/l, urée 21 mmol/l.
– Protides 100 g/L, Na 136 mmol/L, K 4,6 mmol/L, Ca ionisée 1,25 mmol/L, Ph 1,18 mmol/L.
– LDH 729 UI/L, CRP 6 mg/L.
– ECBU : GR < 10/mm3, GB<10/mm3, direct : négatif

– NFS : GB 6,58 G/L, PNN 4430 /mm3, Hb 9,9 g/dl, Hématocrites 29,6%, VGM 92,5 fl, pla-
quettes 279 G/L, réticulocytes 27000/mm3.

– Ionogramme urinaire : Urée 136 mmol/l, créatinine 5 mmol/l, protéinurie : 3.5 g/L corres-
pondant à un rapport protéinurie/créatininurie évalué à 7 g/24h Na 71 mmol/l, K 58 mmol/l
pour une diurèse de 1200 ml/24 heures.

– Une électroph orèse des protéines urinaires retrouve: une protéinurie évaluée à 7 g/24H
avec 94% de gammaglobulines et 1,7 % d’albumine.

– Une écho-doppler rénale est réalisée et est normale.

QUESTION N° 3
Comment interprétez-vous cet examen ?

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Dossier internet

QUESTION N° 4
Quel diagnostic complet évoquez-vous et sur quels arguments ?

QUESTION N° 5
Sur le plan rénal, quel examen simple aurait pu vous faire suspecter le diagnostic sans avoir le
résultat de l’électrophorèse des protéines urinaires? Quel résultat en attendriez-vous ?

QUESTION N° 6
Quel examen complémentaire réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Par quels examens
complétez-vous les électrophorèses ? Qu’en attendez-vous ?

QUESTION N° 7
Interprétez cet examen radiologique.

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Dossier internet

QUESTION N° 8
Quels facteurs pronostics de la maladie sont présents chez ce patient ?

QUESTION N° 9
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

QUESTION N° 10
Grâce au diagnostic de l’épisode actuel, quel diagnostic posez-vous en regard du bilan biologique
amené par le mari il y a un an ? Justifiez.

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N° 1
Comment interprétez-vous l’état acido-basique de votre patiente sur le bilan d’il y a 1 an ?

l Acidose métabolique ..............................................................................................................2


l A trou anionique plasmatique normal = hyperchlorémique.............................................2
l TA : (Na + K) – (Cl + HCO3) = 14.1.................................................................................nc
l Partiellement compensée .......................................................................................................nc

QUESTION N° 2
A quoi sert le trou anionique urinaire et quelle interprétation en faites-vous ?

l Estimer l’ammoniurie (NH4+).............................................................................................3


l Dont la mesure est rarement faite en routine......................................................................nc
l Positif lorsque l’ammoniurie est basse et négatif quand l’ammoniurie est haute............1
l Ici, il s’agit donc d’une incapacité rénale à éliminer une charge acide.............................nc
Donc :
l Une acidose tubulaire ..........................................................................................................3

NB : Comme dans tout trouble métabolique, il faut regarder l’adaptation rénale : si le rein
s’adapte pour compenser, la perte est extrarénale, dans le cas contraire, elle est rénale.
Dans le cas de cette acidose, le rein est incapable d’excréter l’acide (sous forme de NH4+):
l’acidose est donc rénale.

QUESTION N° 3
Comment interprétez-vous cet examen ?

l Electrophorèse des protéines plasmatiques..........................................................................2


l Hyperprotidémie.....................................................................................................................1
l Albuminémie normale ...........................................................................................................1
l Diminution des gammaglobulines polyclonales .................................................................1
l Pic symétrique, fin dans les gammaglobulines....................................................................1
l Suspicion de pic monoclonal.................................................................................................2

NB : On ne peut affirmer le caractère monoclonal d’un pic sur une électrophorèse des
protéines, c’est l’immunoélectrophorèse qui l’affirme.

QUESTION N° 4
Quel diagnostic complet évoquez-vous et sur quels arguments?

l Myélome multiple...................................................................................................................3
Compliqué:
l D’une tubulopathie myélomateuse (rein myelomateux) ....................................................3

Justification:
l Myélome:
– Terrain: âge…………………………………………………………………………………..1
– Anamnèse:

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* Douleurs osseuses diffuses ..............................................................................................1
* Altération de l’état général..............................................................................................1
– Biologique:
* Hyperprotidémie à 100 g/L.............................................................................................1
* Hypercalcémie ..................................................................................................................1
* Suspicion de pic monoclonale à L’EPP..........................................................................1
– Imagerie:
* Lésions osseuses multiples lytiques ...............................................................................1

l Tubulopathie myélomateuse:
– Insuffisance rénale aiguë .....................................................................................................1
– Echographie rénale normale ...............................................................................................1
– Protéinurie faite de gammaglobulines ...............................................................................1

QUESTION N° 5
Sur le plan rénal, quel examen simple aurait pu vous faire suspecter le diagnostic sans
avoir le résultat de l’électrophorèse des protéines urinaires ? Quel résultat en attendriez-
vous ?

l La bandelette urinaire............................................................................................................3
l Absence de protéinurie à la bandelette avec protéinurie au ionogramme urinaire.........3

NB :
l Les chaînes légères ne sont pas reconnues à la BU alors qu’elles sont reconnues sur le
ionogramme urinaire. Cette discordance est très évocatrice.
l Vrai dans les livres mais peu en pratique…

QUESTION N° 6
Quel examen complémentaire réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Par quels
examens complétez-vous les électrophorèses ?
Qu’en attendez-vous ?

l Myélogramme par ponction sternale....................................................................................3


Avec:
– Présence de plus de 10% de plasmocytes dystrophiques..................................................3
l Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques ......................................................2
Avec:
– Ig monoclonale .....................................................................................................................2
– Restriction isotypique Kappa ou lambda...........................................................................1
– Chaînes légères circulantes..................................................................................................1
l Immunoélectrophorèse des protéines urinaires..............................................................2
Avec:
– Chaînes légères Kappa ou lambda ......................................................................................1
– Protéinurie de Bence Jones .................................................................................................nc

QUESTION N° 7
Interprétez cet examen radiologique.

l Radiographie du crâne de profil............................................................................................1


l Géodes......................................................................................................................................1

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l Multiples..................................................................................................................................1
l A l’emporte pièce ....................................................................................................................1
l Evocatrice de lésions osseuses de myélome multiple .........................................................1

QUESTION N° 8
Quels facteurs pronostics de la maladie sont présents chez ce patient ?

l Anémie.....................................................................................................................................1
l Hypercalcémie.........................................................................................................................1
l Nombreuses lésions osseuses.................................................................................................1
l Albuminémie (mauvais pronostic si hypo albuminémie) ..................................................1
l CRP (mauvais pronostic si élevé)..........................................................................................2
l LDH (mauvais pronostic si élevés).......................................................................................2

NB : Les facteurs pronostics à rechercher sont habituellement :


– Classification de Durie et Salmon
* Taux d’Ig monoclonale
* Taux de chaînes légères urinaires
* Anémie
* Hypercalcémie
* Nombre de lésions osseuses
– Index pronostic international (ISS)
* Béta 2 microglonuline
* Hypoalbuminémie
– Etude cytogénétique
* Del 13
* T(4,14)
* Del 17p
– CRP augmentée
– LDH augmentée

QUESTION N° 9
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

l Urgence thérapeutique ...........................................................................................................1


l Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé .................................................................nc
l Réunion de concertation pluridisciplinaire.........................................................................1
l Information du patient...........................................................................................................1
l Mise en condition avec voie veineuse périphérique ...........................................................1
l Traitement symptomatique :
– Hyperhydratation avec sérum salé isotonique ..................................................................2
– Et bicarbonate 14 ‰ ............................................................................................................1
– pour alcaliniser les urines....................................................................................................2
– objectif PH urinaire > 7......................................................................................................1
– Eviter les diurétiques ...........................................................................................................1
l Traitement étiologique en urgence :
– Bolus de corticoïdes (solumédrol) ......................................................................................1
– Chimiothérapie associant au moins un alkylant et des corticoïdes (ex : melphalan et corti-
coïdes)....................................................................................................................................1
l Surveillance :
– Hémodynamique (TA, FC, SaO2) ......................................................................................nc

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– Diurèse / 4 heures.................................................................................................................1
– Ph urinaire quotidien...........................................................................................................2
– Poids ......................................................................................................................................1
– Ionogramme plasmatique : Kaliémie.................................................................................1
– Calcémie ................................................................................................................................1
– Créatinine..............................................................................................................................1
– NFS-plaquettes .....................................................................................................................nc
l Soutien psychologique ...........................................................................................................nc
l ALD 30, PEC 100%................................................................................................................nc

QUESTION N° 10
Grâce au diagnostic de l’épisode actuel, quel diagnostic posez-vous en regard du bilan
biologique amené par le mari il y a un an ? Justifiez.

l Acidose tubulaire de type 2 (proximale) ..............................................................................


l Sur syndrome de Fanconi Acquis.........................................................................................
l Secondaire à un Myélome......................................................................................................

Devant :
l Acidose métabolique a trou anionique normal....................................................................
l Hypophosphatémie.................................................................................................................
l Hypokaliémie ..........................................................................................................................
l Hypo-uricémie ........................................................................................................................
l Glycosurie normo-glycémique ..............................................................................................

NB :
l Les critères pour un syndrome de Fanconi sont :
– Acidose métabolique à trou anionique normal
– Hypophosphatémie
– Hypokaliémie
– Hypo-uricémie
– Glycosurie normo-glycémique
– Hyperaminoacidurie
– Protéinurie tubulaire
l Ces anomalies résultent de l’atteinte des tubules proximaux par les chaînes légères

nc = non coté
Total ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-8-126 : Immunoglobuline monoclonale
I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques,
stadification, pronostic.
I-10-141 : Traitement des cancers
I-10-166 : Myélome multiple des os
III-306 : Douleur des membres et des extrémités
I-11-219 : Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
II-252 : Insuffisance rénale aiguë. Anurie
III-310 : Elévation de la créatininémie

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