BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit merupakan organisasi yang bertujuan untuk

menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam rangka
peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pelayanan administrasi
(Shofari, 2002). Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat diperlukan dokumen-dokumen yang berisi keterangan, baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik,
diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pertolongan gawat darurat. Dokumen-dokumen tersebut disebut
rekam medis atau medical record (Menkes RI, 2008; Asmawati, 2011).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Proses kegiatan
penyelenggaraan rekam medis dimulai dari diterimanya pasien di rumah sakit,
dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik, dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya (Depkes, 2006).
Rekam medis/rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian,
rekaman yang rinci dan bermanfaat membantu pengambilan keputusan tentang
terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai
sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam
menangani dan merawat pasien. Oleh karena itu, rekam medis yang lengkap
harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian
pelayanan kesehatan yang jelas (Hatta, 2008). Rekam medis yang datanya
tersusun secara berkelanjutan dapat menjaga kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk mendukung perawatan kesehatan
yang maksimal.
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang
semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Sistem informasi rumah sakit adalah suatu
tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data, pengolahan data,
penyampaian informasi, analisa dan oenyimpanan informasi serta
penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. sistem
informasi rekam medis dapat digunakan sebagai sarana penyedia layanan dan
informasi bagi penggunanya baik untuk dokter, paramedis, karyawan, dan
pasien rumah sakit dimanapun dan kapanpun mereka berada, sehingga bisa
mendapatkan informasi akurat karena informasi yang tersedia senantiasa
terbaharui.
Keberadaan rekam medis di rumah sakit sangat penting yaitu sebagai bukti
fisik tentang proses pelaynan medis yang telah diberikan kepada pasien dan
bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Unit rekam medis
merupakan salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan kesehatan dan dapat
sebagai ukuran kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan yang diberikan
rumah sakit (Rustiyanto dalam Farida, 2015).
Rekam medis merupakan salah satu komponen upaya kesehatan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Laporan ini diharapkan
dapat menjadi informasi bagi masyarakat, mahasiswa, dan para tenaga medis
mengenai rekam medis secara umum, maupun secara khusus di RSUD Kota
Surakarta. Dengan demikian, semua masyarakat Indonesia dapat berpartisipasi
dalam usaha mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya
terutama dengan sistem JKN ini.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Rekam Medis
A. Definisi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
B. Isi Rekam Medis
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), isi rekam medis
terdiri dari catatan dan dokumen. Catatan merupakan uraian tentang
identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Sedangkan dokumen
merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
Isi rekam medis terdiri dari beberapa bagian, antara lain:
1. Rekam medis pasien rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
 h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari (one day care)
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, memuat sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Rekam medis pasien gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Menkes RI,
2008)
C. Jenis Rekam Medis
Berdasarkan bentuknya, rekam medis dibedakan menjadi rekam
medis konvensional dan rekam medis elektronik (KKI, 2006).
1. Rekam medis konvensional
Merupakan rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran
kertas yang diisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang
telah dicetak. Bentuk rekam medis ini sangat umu ditemukan di
seluruh rumah sakit, klinik, maupun praktik dokter.
Keuntungan rekam medis konvensional ini mudah untuk
didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis
yang tidak memerlukan keterampilan khusus, mudah dibawa dan
mampu diisi kapan saja dan dimana saja. Namun rekam medis bentuk
ini memiliki kerugian yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan
dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah,
mudah terbakar karena terbuat dari kertas, memiliki keterbatasan
dalam hal penyimpanan, dan kerapian penulisan akan berkurang.
2. Rekam medis elektronik
Merupakan rekam medis yang dibuat dalam bentuk elektronik
berupa data-data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di
komputer. Rekam medis jenis ini dapat ditemukan di rumah sakit,
klinik ataupun praktik dokter yang sudah cukup modern dan canggih.
 Rekam medis elektronik memiliki beberapa keuntungan antara lain
yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah sangat banyak, tidak
memakan tempat dalam penyimpanan dan bisa disimpan dalam waktu
lama. Namun rekam medis ini juga memiliki beberapa kerugian antara
lain mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa
mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan
tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.
D. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan
a. Aspek Administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Rekam medis dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko
klinis, serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Isi rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Rekam medis mengandung data yang dapat digunakan sebagai
aspek keuangan. Kaitan rekam medis dengan aspek keuangan
erat sekali dalam hal pengobatan, terapi, serta tindakan-
 tindakan yang diberikan kepada pasien selama menjalani masa
perawatan di Rumah Sakit.
e. Aspek penelitian
Isi rekam medis menyangkut data dan informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan
Berkas rekam medis berisi data dan informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pedidikan
kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Rekam medis menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit (Depkes, 2006).
E. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006)
adalah sebagai berikut:
1. Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis yang dibuat dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran untuk melindungi tenaga medis dan untuk mencapai
kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Rekam medis yang berisi informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, dapat
digunakan sebagai bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
 4. Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien.
5. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu.
6. Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dadlam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
F. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa
dokter wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik
kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila pencatatan
rekam medis menggunakan media elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan nomor identitas pribadi/ personal
identification number (PIN). Apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan
rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus
dengan cara apapun. Perubahan catatan akibat kesalahan dalam pencatatan
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan.
G. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam
medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. Ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga psien yang
berhak untuk itu (Menkes RI, 2008).
H. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter
dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan 269 tahun 2008, sekurang-kurangnya 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah
batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut (Menkes RI, 2008).
I. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama
dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir
rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau
lebih. Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata,
diindeks sebagaimana nama itu disebut.
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik
nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama
itu ditulis.
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga,
yang diutamakan nama keluarganya.
 b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya,
diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya.
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang
Eropa, Nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama
Eropa.
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa
memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau
nama clan.
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata
bin, binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai
pengenal utama.
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan
nama keluarga (Budi, 2011).
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang
lain.
Penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis dari awal.
 b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir (Budi,
2011).
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang
berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen
rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis
yang telah tersimpan di filing (Budi, 2011).
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik
karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali
dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
 a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis
milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang
pasien menjadi satu dalam satu folder (map) (Budi, 2011).
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis
milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada
folder (map) yang berbeda (Budi, 2011).
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila
pasien tidak datang berobat lagi. Dokumen yang sudah tidak aktif
dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang
dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar
menggunakan insinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur
disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah (Budi, 2011).
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis
yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan
dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen
rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam
medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat
(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
 Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-
sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali
sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan
isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk
mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap,
digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu
Kendali (KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam
pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen
rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor
rekam medis dan formulir rekam medis (Budi, 2011).
b. Coding
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data. Fungsi pengkode rekam
medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam
medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan
ICOPIM atau ICD 9 CM (Budi, 2011).
c. Indeks
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan
kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien (Budi, 2011).
d. Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang
bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya
 sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi
sewaktu-waktu (Budi, 2011).
e. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM)
yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem
pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna
pengambilan keputusan manajemen dirumah sakit (Budi,
2011).
 BAB III
PEMBAHASAN

Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan
kesehatan dan dapat sebagai ukuran kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan
yang diberikan rumah sakit. Ruang lingkup unit rekam medis mulai dari
penerimaan pasien sampai dengan penyajian informasi kesehatan.
Gambaran pengelolaan data di tempat pendaftaran pasien di RSUD Kota
Surakarta menggunakan sistem elektronik. Data lengkap mengenai pasien yang
baru datang diperoleh dan dimasukkan dalam sistem komputer oleh petugas di
bagian pendaftaran. Pasien yang baru pertama kali berobat kemudian diberikan
kartu berobat rumah sakit. sedangkan pasien lama yang datang berobat dapat
menunjukkan kartu berobat yang sudah dimilikinya untuk selanjutnya petugas
bagian pendaftaran memasukkan data ke sistem komputer.
Sistem pengolahan rekam medis di RSUD Kota Surakarta terdiri dari
assembling, coding, filing, serta analisis dan pelaporan. Setelah pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Kota Surakarta, rekam medis milik
pasien akan diperiksa kelengkapannya oleh petugas rekam medis bagian
assembling. Apabila rekam medis belum lengkap untuk masuk ke tahap coding,
petugas assembling akan mengembalikan rekam medis kepada tenaga kesehatan
yang mengisi rekam medis tersebut untuk dilengkapi. Setelah berkas-berkas
rekam medis lengkap, kemudian rekam medis milik pasien akan lanjut ke tahap
coding. Pada tahap ini, petugas coding melakukan pemberian penetapan kode
berdasarkan diagnosa dan tindakan yang tertulis di dalam rekam medis. Di RSUD
Kota Surakarta proses assembling dan coding berada dalam satu ruangan. Apabila
telah selesai proses coding, rekam medis kemudian dibawa ke ruang penyimpanan
oleh petugas filing. Dokumen rekam medis yang ada di dalam ruang filing
disimpan dalam rak penyimpanan. Penjajaran dokumen rekam medis di RSUD
Kota Surakarta menggunakan sistem Terminal Digit Filing dan penandaan warna
yang berbeda-beda pada map sesuai dengan angka terakhir nomor rekam medis.
Hal ini untuk meminimalisir terjadinya kesalahan dalam pengambilan dan
peletakan dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan. Sistem
penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan dengan sistem
sentralisasi dengan menyatukan formulir rekam medis milik seorang pasien
seperti dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan
dokumen pelengkap lainnya ke dalam satu folder. Sistem ini diterapkan agar data
dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam
satu folder sehingga riwayat perkembangan penyakit dan pelayanan yang telah
diterima oleh seorang pasien dapat dibaca seluruhnya. Sistem penyimpanan
sentralisasi juga memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas filing karena
dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu map. Terjadinya
duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis juga dapat
dikurangi dengan diterapkannya sistem ini. Sistem penyimpanan ini juga
mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan terutama ruangan
bila mengingat kapasitas ruang filing rekam medis di RSUD Kota Surakarta yang
belum memadai.
Seiring dengan meningkatnya jumlah pasien yang berobat ke RSUD Kota
Surakarta, maka jumlah rekam medis yang tersimpan di ruang filing pun semakin
meningkat. Terjadi ketidakseimbangan antara jumlah rekam medis dan rak
penyimpanan yang ada, sehingga terdapat beberapa rekam medis yang tidak
diletakkan sebagaimana mestinya. Hal ini apabila tidak segera ditangani dapat
menurunkan efesiensi waktu dalam pengambilan rekam medis, sehingga
pelayanan yang didapatkan pasien akan lebih lama apabila rekam medis tidak
tersusun secara sistematis. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis
pun akan bertambah dalam pencarian dan pengambilan dokumen rekam
medis.Pemusnahan dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta belum
dilakukan karena belum mencukupi waktu pemusnahan sesuai dengan Permenkes
no 268 tahun 2008.
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan
1. Sistem penjajaran dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta
menggunakan sistem Terminal Digit Filing dan penandaan warna pada
map sesuai angka terakhir nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan dengan
sistem sentralisasi.
3. Ruang penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta masih
belum memadai.
4. Rekam medis yang ada di ruang penyimpanan belum ada yang
mengalami proses pemusnahan.
B. Saran
1. Perlunya peningkatan kapasitas ruang penyimpanan rekam medis
seiring meningkatknya pasien yang datang berobat ke RSUD Kota
Surakarta.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmawati AS (2011). Diktat kuliah administrasi Rumah Sakit sesi 8 tentang

Rekam Medis. Jakarta: Program Diploma III Perumahsakitan Fakultas
Kedokteran Indonesia.

Budi SC (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:Quantum

Sinergis Media.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006). Pedoman Penyelenggaraan

dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II .Jakarta
https://www.scribd.com/doc/88990742/Pedoman-Penyelenggaraan-
Prosedur-Rekam-Medis-Rumah-Sakit-Tahun-2006 - Diakses Desember
2016

Farida MI (2015). Analisis pengelolaan data rekam medis di rumah sakit

angkatan udara (RSAU) Lanud Iswahyudi. Universitas Muhammadiyah
Surakarta. Skripsi.

Hatta GR (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia

Konsil Kedokteran Indonesia (2006). Manual Rekam Medis. Jakarta.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714.pdf -
Diunduh Desember 2016

Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008). Peraturan menteri kesehatan

Republik Indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun-2008.pdf - Diunduh
Desember 2016
Shofari B (2002). PSRK 01 Buku Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan. Jawa Tengah, Semarang
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Penjajaran rekam medis di RSUD Kota Surakarta dengan sistem

Terminal Digit Filing

Lampiran 2. Ruang penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta

Lampiran 3. Form rekam medis pasien gawat darurat di UGD