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Aportes clínicos y técnicos sobre el trabajo psicodramático

con pacientes psicóticos
Amín Caram Fuentes

Tratándose del trabajo clínico y psicoterapeutico con el paciente grave, ha sido un recurso
utilizado la adaptación de la técnica terapéutica a las condiciones y al grado de deterioro de los
pacientes con los que nos enfrentamos. Llega por ahora a nuestro recuerdo el aporte de
Kernberg respecto al tratamiento de pacientes fronterizos, con la psicoterapia expresiva. El
psicodrama, como método terapéutico, también puede necesitar adecuarse a las
características y gravedad de los pacientes con los que se trabaja. Este artículo pretende
explicar, mediante observaciones obtenidas de la clínica, qué sucede con el paciente psicótico
en la actividad psicodramática, destacando así aquellas características propias de este tipo de
pacientes que de alguna manera pueden dificultar, obstaculizar u ofrecer cierto tipo de
particularidades en este trabajo. A partir de las situaciones detectadas, se ofrecerán
aportaciones a la técnica psicodramática que creemos deben ser tomadas en cuenta para el
tratamiento del paciente psicótico.

A partir de la publicación del trabajo Tratamiento de un Caso de Dementia Praecox en 1937

por Jacobo L. Moreno, la utilización del método psicodramático para el tratamiento de pacientes
con trastornos mentales graves ha sido llevada a cabo en distintos ámbitos, privados y de salud
pública. En los hospitales psiquiátricos existen antecedentes de su utilización en los servicios
de hospitalización continua, hospital de día, terapia ocupacional y consulta externa, así como
dentro de la comunidad terapéutica. Revisando este tipo de experiencias es que a partir de
1991 el Hospital Psiquiátrico "Fray Bernardino Alvarez" inicia la utilización de técnicas de
acción y técnicas dramáticas, denominadas en términos generales Sociodrama con Pacientes,
dentro del programa de rehabilitación de Hospital Parcial. Es a partir de 1993, con la creación
de un modelo de atención integral, que se ordenan las actividades de manera independiente en
tres ejes de atención: el individual, el familiar y el grupal. Dentro de los métodos de atención
grupal se plantea la actividad de sociodrama, que usa, como referente teórico y técnico, el
psicodrama moreniano. Es a partir de la experiencia acumulada y de los logros alcanzados que
para 1997 se logra una mayor sistematización de la actividad.

El presente escrito se basa en la experiencia adquirida durante el año de 1998 en la actividad

de Psicodrama con Pacientes llevada a cabo en el Hospital Parcial de Fin de Semana, que
permitió, a nuestro modo de ver, una mayor adecuación técnica respecto al trabajo
psicodramático con la psicosis.

La actividad fue llevada a cabo con dos grupos de pacientes ambulatorios, en módulos de ó
meses de duración. Se trataba de pacientes de ambos sexos, con control farmacológico y en lo
posible asintomáticos, al menos en relación a síntomas positivos. Su rango de edad era amplio,
desde los 19 hasta los 50 años, y su nivel de escolaridad iba desde primaria hasta profesional.
Algunos de ellos habían estado en hospitalización continua, mientras que otros no lo habían
requerido. Su nivel de funcionalidad también era variable, sin embargo partimos de que el
grupo como tal tiene la capacidad de organizar de manera más o menos homogénea a sus

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miembros. Respecto a los diagnósticos, se trataba de pacientes que en su totalidad habían

manifestado un período psicótico agudo y cursaban un período crónico, restitutivo o residual,
respecto a la enfermedad. Su diagnóstico era de esquizofrenia (paranoide en su mayoría), y
uno de los integrantes presentaba un trastorno bipolar.

APORTACIONES DE LA CLÍNICA

A continuación se muestran observaciones y hallazgos clínicos de importancia para el

desarrollo de la actividad psicodramática.

Sobre el modo de comunicación de estos pacientes. Podemos iniciar diciendo que el modo de
comunicación principal del psicótico es el verbal, siendo que algunos muestran una seria
incapacidad para la comunicación dramática. Por lo tanto, siempre se debe poner especial
atención al proceso de caldeamiento de los pacientes, el cual generalmente es más largo que
con otro tipo de personas. Igualmente se puede abusar de la comunicación verbal del paciente
dentro de la escena, esto debe ser detectado por el director, estimulando la comunicación
dramática. Es común que los cuerpos de los pacientes informen con movimientos y posturas
sobre sus síntomas, sin embargo esto no se considera una comunicación dramática.

Sobre el afecto. El contacto emocional, necesario para el trabajo psicodramático,

generalmente es difícil con estos pacientes. Su afectividad aplanada y su aislamiento
emocional impiden que el entendimiento que brinda la escena sea acompañado del afecto
correspondiente; esto llega a inducir al director a usar técnicas cada vez más enfocadas a la
expresión de emociones. Por lo tanto, es importante que la comprensión de lo que ocurre en la
escena sea clara para estos pacientes, explorando de manera regular y a través de las
técnicas del soliloquio y la entrevista su situación afectiva. Son menos frecuentes las
expresiones de afecto inapropiadas, las cuales generalmente presentan un efecto disrruptivo
en el desarrollo de la dramatización.

El pensamiento concreto y el "como si" dramático. Es una característica clínica de estos

pacientes, con relación al contenido de su pensamiento, que éste sea concreto y se manifieste
principalmente en su expresión verbal. El DSM IV explica: el lenguaje puede tener un contenido
pobre, adecuado en cuanto a cantidad pero de poca información debido a su vaguedad, exceso
de abstracción o concreción, repetición o estereotipia. Su acción se encuentra de igual manera
referida a situaciones concretas y también puede ser estereotipada o repetitiva. Generalmente
muestran pobre vida imaginativa y actos poco espontáneos y creativos. Su desempeño en la
actividad psicodramatica, al requerir de la vida imaginativa y espontánea, se ve, por lo tanto,
disminuido, siendo las aromatizaciones muy concretas y con poco significado. La expresión
máxima de la concretud y falta de significado en el trabajo dramático se puede ejemplificar en
los comentarios de uno de los pacientes, para el cual, una buena sesión era aquella en la cual
juzgaba que había actuado bien. Para dicho paciente la actividad tenía como significado el ser
una prueba de actuación.

En relación con el "como sí" dramático tenemos que el escenario o espacio dramático es una
ampliación de la vida que rebasa los límites impuestos por la vida real, donde realidad y
fantasía se convierten en funciones dentro de una escena más amplia, la esfera del mundo

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psicodramático de objetos, personas y acontecimientos. En estos pacientes la concretud en su

pensamiento dificulta que se pueda tomar el psicodrama y el espacio dramático como un lugar
de libertad para la imitación y ampliación de los límites impuestos por la vida real,
convirtiéndolo en un espacio de imitación restringida, donde importa más la concreción y la
exactitud de lo que se imita que la libertad que puede ofrecer el método. En algunas sesiones
la dramatización parecía ser una repetición indiscriminada de algún acontecimiento de la vida
misma, el cual se veía invadido por la vivencia real, quitando la posibilidad de experimentar la
situación dramatizada "como sí" ocurriera.

Como ejemplo clínico tenemos el caso de una paciente que dramatiza la escena de un baile
familiar: ella está bailando con su cuñado e interrumpe la madre, representada por un yo
auxiliar, diciendo: "No debes bailar porque haces el ridículo, los sanos no se juntan con los
enfermos". La paciente se siente imposibilitada de contestar a su madre y sólo acata las
órdenes de ésta. El grupo, a través del doblaje múltiple, trata de mostrar posturas distintas en
relación con esa situación, pero la paciente se siente incapacitada para aceptarlas. Se siente
apenada y pide disculpas por mostrar lo que está ocurriendo, dice que si se enfrenta la pueden
internar. No existe la posibilidad de vivenciar dramáticamente la experiencia, el espacio del
"como sí" dramático se ve invadido por una relación transferencial muy intensa que impide
separar el rol que se le adjudica al yo auxiliar de la persona del mismo. En ese momento la
paciente no está recurriendo a la imitación libre que permite asumir nuevos roles y respuestas
de manera creativa. Se está repitiendo la situación traumática con los sentimientos e
incapacidad experimentados cuando ocurrió, paralizando a la paciente. El pensamiento
concreto y la imposibilidad de simbolización generan que reviva la situación sin la distancia
necesaria para recrearla.

Las relaciones de los pacientes dentro de la escena, el desempeño de otros significativos de la

vida del protagonista, así como de aquellos personajes que no representan un rol concreto y
conocido, se ve inundado por procesos transferenciales que generan un estado de confusión
entre la persona y el rol que se le asigna; haciendo que las relaciones télicas sean escasas
dentro del grupo. Como ejemplo clínico tenemos a un paciente que desempeñaba, en el rol de
yo auxiliar, a un sacerdote en el momento de ser aceptado en una orden religiosa; la escena
propuesta por el protagonista culminaba con el aplauso del público al sacerdote recién
ordenado. En el espacio de compartir, el paciente que había tomado el rol de sacerdote durante
la dramatización comenta que le había gustado que le aplaudieran en la sesión. Puede
pensarse que el paciente no pudo diferenciar el rol que había desempeñado de su propia
persona: su pensamiento concreto, falto de simbolización, hacía que presenciara los aplausos
como dirigidos a su propia persona y no al rol que desempeñaba. En cuanto a su relación con
el protagonista, ésta no era télica, pues necesidades básicas relacionadas a su propia persona
la distorsionaban transferencialmente, impidiendo que pudiera responder desde su rol a las
necesidades del protagonista.

La sintomatología positiva y los postulados técnicos del psicodrama. La sintomatología positiva

a la cual nos referimos incluye principalmente trastornos en el contenido del pensamiento, en
particular ideas delirantes; siendo la intención principal de este apartado el conocer cómo
puede afectar dicha sintomatología en la técnica psicodramatica. Cabe mencionar que el
trabajo psicodramático centrado en ideas delirantes no es algo nuevo, y ha sido usado tanto

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con fines exploratorios como en un intento de conocer el significado de éstas. Sin embargo, un
trabajo elaborativo con ideas delirantes siempre requiere por parte del protagonista que se
haya recuperado cierto juicio de realidad, o en última instancia requiere un trabajo sobre juicio
de realidad previo al trabajo con el delirio. Este apartado no hace referencia al tipo de trabajo
antes descrito, sino a la emergencia de la idea delirante como un factor disruptivo dentro de la
sesión, donde además ataca la actividad psicodramatica o las bases técnicas que sustentan la
sesión.

Para poder ejemplificar este punto podemos mostrar cómo el delirio puede atacar al contrato
psicodramático a través de la participación de un paciente durante una de las sesiones. En esta
sesión, como referencia a la salida de una de las integrantes del grupo, el grupo elige trabajar
las despedidas. Uno de los pacientes es elegido como protagonista para trabajar la despedida
de su padre, el cual había muerto hace algunos años; se hace un trabajo de duelo, en el cual
un yo auxiliar toma el rol del padre. El paciente muestra ideas delirantes relacionadas con su
identidad sexual, queriendo sustituir el trabajo de despedida por un monólogo respecto a sus
inclinaciones sexuales; el director limita esta actividad apelando al contrato psicodramático, el
cual llevaba al trabajo de duelo. Finalmente la ideación delirante invalida el contrato y la línea
directriz de la sesión al decir que no se puede despedir de su padre porque todavía está con él,
e incluso cuando está en algún problema su padre se introduce en su cuerpo para ayudarlo; el
protagonista parece incluso alucinar la presencia de su padre, el director pierde entonces la
posibilidad de continuar con la dirección de la escena al verse confundido por el delirio del
paciente, la escena se cierra sin ser concluida.

Es importante diferenciar el grado disruptivo que puede mostrar el delirio, siendo distinto
cuando el contrato o los objetivos de la sesión se pueden respetar o son conservados. Siempre
que los objetivos y premisas de la sesión son respetados, la actividad delirante puede ser
frenada o controlada por el director, apelando a los objetivos de la sesión o al contrato mismo,
así como al juicio de realidad que prevalece en los demás integrantes. A veces el director
puede incluso tolerar la emergencia del síntoma positivo hasta que el integrante pueda, al
menos parcialmente, cumplir con los objetivos de la sesión. Como ejemplo, uno de los
integrantes mostró ideas delirantes múltiples e inconexas, además de una pérdida en su
capacidad asociativa que dificultaba la comprensión de lo que decía; su participación fue
tolerada buscando qué podía ofrecerle al grupo como parte del contrato de la sesión. Cuando el
paciente pudo cumplir este objetivo, mostrando qué podía esperar el grupo de él, su
participación, aún delirante, fue frenada, permitiendo la continuidad de la sesión.

El uso de la sesión. Se debe recalcar que la actividad de Psicodrama con Pacientes tiene un
fin terapéutico, por lo tanto se espera que las sesiones con estos pacientes tengan un carácter
si no elaborativo, al menos exploratorio. Este es el fin común que persiguen tanto los directores
como los pacientes en la sesión. Sin embargo los pacientes pueden intentar usar la sesión para
fines personales, los cuales distan mucho del fin terapéutico común. El director debe detectar
estos fines antes de que sea demasiado tarde, o en último caso impedir que el fin personal que
se evidencia en la dramatización tenga una libre expresión.

Como ejemplo, la sesión puede ser usada para fines exhibicionistas, como en el caso de un
paciente que pretendía tratar en la sesión un conflicto con su hermana; sin embargo al plantear

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la escena relativa al conflicto con su hermana, empieza a verbalizar de manera delirante que
ella tenía envidia de su virilidad y de la blancura de su piel; al tratar de remitirlo a la escena,
dice que no se puede ver su problema con su hermana en la dramatización; finalmente el
director decide detener su trabajo. Era evidente que el paciente quería usar la sesión para
exhibir sus ideas delirantes relacionadas con su identidad sexual y el tono de su piel, y buscar
que estas fueran confirmadas por el grupo. El problema es que el contrato manifiesto era el
mismo para director y paciente, pero lo que el paciente buscaba de forma latente, era distinto y
no quedaba explícito. Se pueden ver similitudes con la reversión de la perspectiva en
psicoanálisis, expuesta por Bion.

La dramatización también puede intentar usarse para actuar impulsos tanto agresivos como
sexuales, transformando la sesión en una situación perversa. Este es el caso de un paciente en
la fase aguda de la enfermedad que pretende "dramatizar" el siguiente tema: "Por qué no
representamos que yo llego a un burdel, donde ellas son las putas y en eso yo intento
toquetearlas a todas y apareces tú (refiriéndose al director) como el de seguridad, y entonces
me agarras a madrazos y me sacas del lugar". Es evidente que el paciente quería usar la
sesión para actuar deseos sexuales y agresivos; también podía pensarse como una petición al
director (guardia de seguridad) para que le pusiera límites. Siendo el tema que el grupo había
decidido trabajar en la sesión distinto al propuesto por el paciente, se impidió realizar dicha
escena, apelando a los objetivos establecidos.

REPERCUSIONES EN LA TÉCNICA PSICODRAMÁTICA

La creación de un modelo de intervención basado en la experiencia clínica con estos

pacientes, así como en los aportes de la literatura contemporánea sobre el trabajo con
psicoticos, es el objetivo de este apartado. Es necesario considerar que no existe un modelo de
trabajo de psicodrama con psicoticos, y este método debe adecuarse a las características de
los pacientes psiquiátricos con los que se trabaje.

Al referirnos a otros autores que han empleado el método psicodramático con pacientes
psicoticos, los aportes teóricos y técnicos que creemos útiles para la constitución de nuestro
modelo son los siguientes:

• El uso de yo auxiliares entrenados que representen aquellos otros significativos importantes

en la vida del paciente y que sirvan como un puente entre el átomo social perceptual del
psicótico y el mundo exterior.

• La necesidad de establecer criterios diagnósticos precisos y homogéneos para la

constitución de los grupos, tomando énfasis especial en que el nivel de deterioro y
funcionalidad del paciente sea similar en todos los integrantes.

• El uso de objetos concretos (objetos intermediarios) que puedan favorecer el contacto entre
el mundo interno del paciente y el medio externo, ayudando a "fijar" la fantasía y la
problemática del paciente, reduciendo a la vez sus ansiedades.

• Recurrir constantemente a los recursos de salud y contacto con la realidad del paciente; esto

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permite que la escena sea comprensible para todos y pueda funcionar como apoyo y modelo
de organización para los pacientes.

• Se deben limitar los delirios y alucinaciones que surjan en plena escena y puedan amenazar
su continuidad, centrando los comentarios del compartir en lo que se ha dramatizado.

• Los límites y el encuadre de la actividad deben ser precisos y claros tanto para el equipo
técnico como para los pacientes que asisten a la actividad.

• Las escenas dramatizadas durante la sesión pueden centrarse en el individuo o en el grupo,

y pueden abordar temas tanto individuales como institucionales o comunitarios.

Para proponer un modelo de intervención es necesario destacar las directrices técnicas que lo
van a regir, éstas se presentarán esquemáticamente relacionándolas con la parte de la sesión
a la cual son referidas.

El proceso de caldeamiento para el lenguaje dramático en estos pacientes ha mostrado ser

lento, predominando la comunicación verbal sobre la dramática. Por lo tanto, estos pacientes
parecen exigir un caldeamiento largo que los vaya introduciendo poco a poco a modos de
comunicación dramática. Las formas de comunicación no verbal deben ser promovidas. El
caldeamiento llevará una secuencia que parta de lo verbal inespecífico, para concluir con lo
dramático específico. En caso de usar psicodrama interno o fantasías dirigidas durante el
caldeamiento, éstas deben tener su correlato en formas de expresión que incluyan la acción. El
caldeamiento de estos pacientes deberá seguir dos ejes principales: aquel que va de lo
inespecífico a lo específico y que se relaciona con la elección del tema a dramatizar o del
protagonista; y aquel que va de la palabra a la acción favoreciendo el lenguaje dramático y las
formas de expresión no verbal.

En estos pacientes, el director debe estar muy atento al nivel de caldeamiento grupal, y los yo
auxiliares deben servir como "termómetros" que lo reflejen, ya que el peligro de sobrecaldear al
grupo siempre está presente. Incluso la concretud de estos pacientes puede equiparar la
sesión psicodramática con una dinámica o conjunto de dinámicas, quitándole el carácter
terapéutico a la misma.

La dramatización es la parte de la sesión que exige más de la capacidad del director: éste
debe intentar optimizar la acción dramática de los pacientes, y a su vez evitar que genere una
movilización afectiva o niveles de ansiedad muy intensos cuyos resultados pueden ser inciertos
en estos pacientes. La sesión es incluso orientada a la comprensión, por parte del paciente o
del grupo, de lo que les sucede. El afecto debe ser una consecuencia del proceso de
comprensión, o un acompañamiento del mismo, pero no será una prioridad.

La consecuencia sobre los mecanismos de acción será que la sesión se dirija principalmente
hacia el insight dramático, buscando en el paciente procesos elaborativos sobre lo que ocurra
en la dramatización (la elaboración verbal debe ser prioritaria). Sobre las distintas vertientes de
la catarsis de integración, será una condición necesaria la integración en dirección al
protagonista, yo auxiliares, audiencia e incluso director; la integración mente, cuerpo y

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sentimientos también debe ser promovida, más con la finalidad de asegurar la comprensión de
lo que ocurre y de atacar los procesos disociativos que puedan obstaculizarla; finalmente la
integración en relación al pasado con el presente, sólo se buscará en aquellos casos en que la
acción transferencial sobre los vínculos del paciente sea muy evidente e interfiera en el
conocimiento de lo que le sucede. El recurso técnico que puede solucionar el problema de la
integración entre el pasado y el presente en estos pacientes es el uso de la viñeta, en donde en
vez de ir al pasado, se despejan en su relación actual aquellas relaciones significativas
provenientes del pasado que imposibilitan el vínculo télico; los personajes del pasado son
introducidos y confrontados en la escena actual, creando un átomo social perceptual más
acorde con su realidad y promoviendo vínculos actuales más empáticos en los cuales
predomine el factor tele.

Uno de los aspectos de la dramatización, que involucra a la técnica y que se vuelve de suma
importancia para estos pacientes (igual puede pensarse para cualquier paciente) es la
espacialización. El escenario como lugar del "como si" dramático debe ser claro con relación a
sus límites, y la espacialización que se realice dentro de éste debe ser lo más explícita posible,
utilizando objetos físicos concretos que simbolicen de la manera más parecida posible cada
objeto dentro de la escena, de tal forma que el referente concreto de lo que sucede sea
evidente, facilitando la comprensión de la escena por parte de la audiencia, fomentando a su
vez el contacto con la realidad. La emergencia de síntomas positivos, principalmente ideas
delirantes en cualquier momento de la sesión, debe ser frenada o controlada de manera que
los objetivos planteados en el sesión y en el contrato psicodramático puedan cumplirse.

Los puntos expuestos con anterioridad hacen suponer la necesidad de proponer técnicas
dramáticas que se consideren más acordes con lo que se busca en estos pacientes, limitando
el uso de otras a situaciones específicas según el criterio del director. La diferenciación se
establece en relación con el grado de movilización de afectos y ansiedades que pueden
generar ciertas técnicas. El uso de las técnicas básicas (doble, espejo y cambio de roles) es
necesario, al igual que el soliloquio, la entrevista, el doblaje múltiple y la concretización. Esta
última es utilizada principalmente para "objetivar" las cualidades emocionales subjetivas que
experimenta el protagonista, así como para evidenciar la calidad de un vínculo. Las técnicas
que exigen más cautela en su uso son la de maximización, cuyo fin será en este caso hacer
referencia a aspectos conductuales manifiestos del paciente que él no tiene muy presentes; y
la interpolación de resistencias, que por los escasos recursos de salud que presentan estos
pacientes y por favorecer la movilización de ansiedades, se mostraría inadecuada para el
psicótico.

Los recursos dramáticos más indicados serían los juegos dramáticos, las improvisaciones
dramáticas, la multiplicación dramática, el juego de roles (rol playing), el psicodrama interno o
fantasía dirigida e incluso la dramatización de sueños.

Sobre el momento de sharing o compartir, sólo es necesario plantear indicaciones generales,

siendo la principal que los comentarios se refieran en su totalidad a lo sucedido en la sesión, lo
cual a su vez limita la aparición de ideas delirantes o asociaciones inconexas en este momento
de la sesión.

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No creemos haber sido exhaustivos en relación a las observaciones clínicas realizadas, ni

tampoco en relación a nuestra propuesta técnica. En el trabajo con psicóticos siempre se tiene
que estar preparado para lo imprevisto, y nuestra propuesta surge de las dificultades e
"imprevistos" a los cuales nos enfrentamos. El psicodrama tiene como piedra angular la
espontaneidad y creatividad tanto del director como del grupo, por lo que no se pueden
establecer parámetros rígidos en este trabajo. Se espera, sin embargo, que la aproximación
anteriormente expuesta sirva de estímulo y guía para el trabajo psicodramatico con la psicosis.
Nosotros creemos que además de factible es útil, y a la vez esperamos que sea un trabajo que
continúe.

Bibliografía

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