BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk
didalammya Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang
tinggi, menurut data WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung
mempengaruhi lebih dari 20 juta pasien di dunia dan meningkat seiring
pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, dan
sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030
WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa di
dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa negara
industri maju dan Negara berkembang seperti Indonesia.
Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami
gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap
tahunnya. Harapan hidup penderita gagal jantung lebih buruk dibandingkan
dengan kanker apapun kecuali kanker paru-paru dan kanker ovarium karena
sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak
diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia pada tahun 2005 gagal
jantung merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak di rumah sakit
seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup, kadar kolesterol yang tinggi, perokok
aktif dan kurangnya kesadaran berolahraga menjadi faktor pemicu munculnya
penyakit gagal jantung.
Sedangkan data yang diperoleh dari rekam medik Rumah Sakit Dr.
Moewardi di Surakarta, diperoleh data prevalensi penderita CHF pada
bulanJanuari sampai bulan November 2012 sebanyak 142 pasien.
Mengingat begitu banyak permasalahan yang muncul pada pasien CHF,
maka penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.J
Dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Intensive Cardio Vascular
Care Unit (ICVCU) Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

1
B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini yaitu :
1) Agar mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF
2) Agar mahasiswa mampu menjelaskan etiologi CHF
3) Agar mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF
4) Agar mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF
5) Agar mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan medis CHF
6) Agar mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi CHF
7) Agar mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa keperawatan CHF
8) Agar mahasiswa mampu menjelaskan NOC dari CHF
9) Agar mahasiswa mampu menjelaskan NIC dari CHF
C. Manfaat
Adapun manfaat dari penulisan laporan ini yaitu :
1) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF
2) Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi CHF
3) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF
4) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF
5) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan medis CHF
6) Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi CHF
7) Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosa keperawatan CHF
8) Mahasiswa mampu menjelaskan NOC dari CHF
9) Mahasiswa mampu menjelaskan NIC dari CHF

2
 BAB II
KONSEP MEDIK
A. Definisi
Gagal jantung disebut juga CHF (Congestive Heart Failure) atau Decomp
Cordis. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimanajantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan
(Price, S. A. 2002).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik berupa kelainanfungsi
jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk memenuhikebutuhan
metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2003).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik adanya kelainan fungsi
jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalaudisertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah
keadaan dimana jantung sudah tidak mampu memompa darah sesuai dengan
kebutuhan tubuh dan kemampuannya hanya ada kalau disertai dengan
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.

B. Klasifikasi/Stadium
Beberapa istilah gagal jantung:
1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan,
fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusinya.
2. Gagal jantung diastolik adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala:
1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sistolik dan diastolik.

3
 2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kakan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling
sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat
terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak
menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat juga
disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmunali primer.
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat I : timbul sesak pada aktifitas fisik berat, aktivitas fisiksehari-hari
tidak menimbulkan keluhan.
2. Derajat II : timbul sesak pada aktifitas fisik sedang ditandai dengan adanya
ronchi basah halus dibasal paru, S3 galop dan peningkatan tekanan vena
pulmonalis.
3. Derajat III : timbul sesak pada aktifitas fisik ringan ditandai dengan edema
pulmo.
4. Derajat IV : timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan atau istirahat
ditandai dengan oliguria, sianosis, dan diaphoresis.

C. Etiologi
a. Secara Umum
1) Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan ototjantung,
disebabkan karena menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau
inflamasi.
2) Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
3) Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai

4
 mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas
jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofil otot jantung
tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akibatnya akan terjadi
gagal jantung.
4) Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5) Faktor sistemik, terdapat sejumlah besar faktor yang berperandalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau
anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis
dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung
(Brunner dan Suddart, 2000).
b. Faktor Resiko
1) Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:
a) Usia
Laki-laki yang berusia lebih dari 45 tahun dan wanita yangberusia
lebih dari 55 tahun, mempunyai risiko lebih besar terkena penyakit
jantung.
b) Genetik atau keturunan
Adanya riwayat dalam keluarga yang menderita penyakit jantung,
meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Riwayat dalam
keluarga juga tidak dapat dirubah. Namun informasi tersebut sangat
penting bagi dokter. Jadi informasikan kepada dokter apabila orang
tua anda, kakek atau nenek, paman / bibi, atau saudara ada yang
menderita penyakit jantung.
c) Penyakit lain
Penyakit lain seperti diabetes, meningkatkan resiko penyakit
jantung. Diskusikan dengan dokter mengenai penanganan diabetes

5
 dan penyakit lainnya. Gula darah yang terkontro lbaik dapat
menurunkan risiko penyakit jantung.
2) Faktor resiko yang dapat dirubah:
a) Kolesterol
Kolesterol terdiri dari kolesterol baik dan kolesterol jahat.HDL
adalah kolesterol baik sedangkan LDL adalah kolesterol jahat.
Kolesterol total yang tinggi, LDL tinggi, atau HDLrendah
meningkatkan risiko penyakit jantung.
b) Hipertensi
Hipertensi meningkatkan resiko penyakit jantung. Jika tekanan
darah anda tinggi, berolahragalah secara teratur,berhenti merokok,
berhenti minum alkohol, dan jaga polamakan sehat. Apabila
tekanan darah tidak terkontrol dengan perubahan pola hidup
tersebut, dokter akan meresepkan obat anti hipertensi (obat
penurun tekanan darah).
c) Merokok dan minum alkohol
Merokok dan minum alkohol terbukti mempunyai efek yang sangat
buruk. Berhentilah minum alkohol merokok. Danjangan merokok
di dekat atau samping orang yang tidak merokok.
d) Gemuk
Kegemukan membuat jantung dan pembuluh darah kitabekerja
ekstra berat. Diet tinggi serat (sayuran, buah-buahan),diet rendah
lemak, dan olah raga teratur dapat menurunkan berat badan secara
bertahap dan aman. Diskusikan dengan dokter untuk menurunkan
berat badan secara aman.
e) Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik juga berdampak tidak baik bagikesehatan.
Olahragalah secara teratur untuk mencegah penyakit jantung
(Brunner dan Suddarth, 2000).

6
D. Patofisiologi
Kelainan fungi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik
atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan
pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofimiokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi
otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi
gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabu tjantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah.Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curahventrikel berpasangan,
maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan.
a. Gagal Jantung Kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri
tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringanparu. Dispneu dapat
terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.

7
 b. Gagal Jantung Kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visceradan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak
mampumengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapatmengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari
sirkulasivena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema
ekstremitasbawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher,
asites,anoreksia, mual dan nokturia (Mansjoer, 2003).

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis gagal jantung secara keseluruhan sangat
bergantungpada etiologinya. Namun dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Ortopnea, yaitu sesak saat berbaring
b. Dyspnea On Effort (DOE), yaitu sesak bila melakukan aktivitas
c. Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND), yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk.
d. Berdebar-debar
e. Mudah lelah
f. Batuh-batuk
Gambaran klinis gagal jantung kiri:
a. Sesak napas dyspnea on effort, paroxymal nocturnal dyspnea
b. Batuk-batuk
c. Sianosis
d. Suara sesak
e. Ronchi basah, halus, tidak nyaring di daerah basal paru hydrothorax
f. Kelainan jantung seperti pembesaran jantung, irama gallop,
tachycardia
g. BMR mungkin naik
h. Kelainan pada foto rongent
Gambaran klinis gagal jantung kanan:
a. Edema pretibia, edema presakral, asites dan hydrothorax

8
 b. Tekanan vena jugularis meningkat (hepato jugular refluks)
c. Gangguan gastrointestinal, anorexia, mual, muntah, rasa kembung
diepigastrium
d. Nyeri tekan karena adanya gangguan fungsi hati
e. Albumin dan globulin tetap, splenomegali, hepatomegali Gangguan
ginjal, albumin uria, silinder hialin, glanular, kadar ureum meninggi
(60-100%), oligouria, nocturia
f. Hiponatremia, hipokalemia, hipoklorimia (Brunner dan Suddarth,
2000).

F. Penatalaksanaan
Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban
kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi
miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari :beban awal,
kontraktilitas dan beban akhir. Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala
timbul pada saat beraktivitas biasa. Regimen penanganan secara progresif
ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan. Eksaserbasi akut
dari gagal jantung atau perkembangan menuju gagal jantung yang berat dapat
menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih
agresif .
Penatalaksanaan pada CHF terbagi atas dua yaitu:
a. Non-Medis
1) Terapi non farmakologi dengan perubahan gaya hidup
Terapi non farmakologi yang pertama adalah merubah gaya hidup,
setia manusia mempunyai gaya hidup yang berbeda-beda, sebagian
besar dari mereka tidak memperhatikan gaya hidup sehat, sehingga
menyebabkan mereka mudah terserang penyakit, seperti halnya
penderita penyakit gagal jantung kongestif, penderita penyakit tersebut
akan sangat memerlukan sekali gaya hidup sehat seperti tidak
merokok, mabuk-mabukan, mengonsumsi makanan berlemak tinggi,
makanan berminyak dan masih banyak lagi, dengan begitu penderita

9
 penyakit gagal jantung kongestif akan semakin membaik dan tidak
menimbulkan gejala kambuh yang membahayakan,
2) Terapi non farmakologi dengam konsumsi makanan yang dianjurkan
Makanan yang snagat dianjurkan bagi penderita penyakit gagal jantung
kongestif adalah makanan yang mempunyai rendah lemak seperti yang
terdapat pada sayur, buah dan biji-bijian. Sayur yang baik untuk
penderita penyakit gagal jantung adalah sayur yang banyak
mengandung betakaroten terutama pada brokoli dan bayam, sedangkan
untuk buah rendah lemak seperti alpukat, nanas, semangka, jambu biji
dan masih banyak lagi, lalu untuk biji-bijian penderita dapat
mengonsumsi biji-bijian yang kaya akan protein seperti kedelai dan
kacang hijau.
3) Terapi non farmakologi dengan mengurai konsumsi gula
Gula dapat menjadi pemicu timbulnya obesitas atau kegemukan, selain
itu gula juga dapat menimbulkan penyakit diabetes. Kedua penyakt
tersebut dpaat meperburuk keadaan penderita gagal jantung kongestif,
karena tekanan darah menjadi sangat besar sehingga aliran jantung
pada pembuluh vena akan semakin terganggu. Dengan mengurangi
konsumsi gula maka gejala yang mungkin akan kambuh dari penyakit
gagal jantung kongestif ini dapat diminimalisir dengan mudah. Atau
jika tidak bisa mengurangi konsumsi gula maka ganti gula menjadi
gula rendah lemak.
4) Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi
edema
5) Manajemen stress ditujukan untuk mengurasi stress karena stress
emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan tekanan
darah dan meningkatkan kerja jantung
6) Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Medis
1) Foto torax mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusipleura yang menegaskan diagnosa Congestive Hearth Failure.

10
2) EKG mengungkapkan adanya takiardi, hipertrofi bilik jantung
daniskemi (jika disebabkan Akut Miokard Infark).
3) Pemeriksaan Lab Meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan
kadar natriumyang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari
adanya kelebihan retensi air, Kalium, Natruin, Calsium, Ureum, gula
darah.
4) Analisa Gas Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringanatau
hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
5) Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi
ginjal, dan terapi diuterik.
6) Skan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
7) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal.Kenaikan
baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
8) Pemeriksaan tiroid
Peningkatan tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagaipencetus
gagal jantung kongestif
9) Terapi Diuretik
Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan menigkatkan pelepasan
air dan garam natrium sehingga menyebabkan penurunan volume
cairan dan merendahkan tekanan darah.
10) Digitalis
Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan
kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi,
eksresi dan volume intravaskuler menurun.

11
 11) Inotropik Positif
Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropik
positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif)
12) Sedative Pemberian
Sedative bertujuan mengistirahatkan dan member relaksasi pada
klien.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia,
takikardi, fibrilasi trial.
b. Uji stress
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk menentukan
kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya
c. Ekokardiografi
1. Ekokardiografimodel M (berguna untuk mengevaluasi volume balik
dan kelainan regional, model M paling sering dipakai dan ditayangkan
bersama EKG)
2. Ekokardiografi dua dimensi (CT-Scan)
3. Ekokardiografi Doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung).
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal
jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada
f. Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan diltasi
atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal.
g. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpndahan cairan / penuruna fungsi ginjal, terapi
diuretik
h. Oksimetri nadi

12
 Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif
akut menjadi kronis
i. Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kir ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
j. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik
BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal
k. Pemeriksaan tiroid
peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai
prepencetus gagal jantung.

H. Komplikasi
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena statis
darah
b. Syok kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri
atau gagal jantung kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami
kerusakan yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah
rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan
adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin
dan lembab.
c. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme
dan masukan diit berlebih.
d. Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
e. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system renin-
angiotensin-aldosteron.
f. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang.

13
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Anamnesa
a) Identitas
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Pola fungsi kesehatan
- Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
- Pola tidur dan istirahat
- Pola aktivitas
- Pola hubungan dan pern
- Pola sensorik dan kognitif
- Pola penanggulangan stres
- Pola tata nilai dan kepercayaan
2) Pemeriksaan
a) Pemeriksaan fisik
- Status kesehatan umum
- Intequmen
- Kepala dan leher
- Torax dan paru
- Abdomen
- Kaji adanya tanda-tanda anemia, pucat, lemah, sesak nafas,
hipoksia, nyeri tulang dan dada, menurunny aktivitas, anoreksi
apistaksis berulang.
b) Pengkajian psikososial
-Anak: perkembangan psikososial, kemampuan beradaptasi dengan
penyakit, mekanisqzme koping yang digunakan.
-Keluarga: respon emosional keluarga, koping yang digunakan
keluarga, penyesuaian keluarga terhadap stres.

14
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
b. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
c. Gangguan pertukaran gas (00030)
d. Nyeri akut (00132)
e. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
f. Kelebihan volume cairan (00026)
g. Intoleran aktivitas (00092)
h. Kerusakan integritas kulit (00046)
i. Ketidakseimbangan nutrisi (00002)

15
 C. Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan NOC NIC Rasional

Ketidakefektifan bersihan 1. Respiratory status: Airway Suction
jalan napas ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral/ 1. kebutuhan oral pasien
Domain: 11 2. Respiratory status: tracheal suctioning terpenuhi
Kelas: 2 (00031) airway patency 2. Auskultasi suara nafas 2. indikasi dasar gangguan
Definisi: Ketidakmampuan Kriteria Hasil: sebelum dan sesudah saluran pernafasan
untuk membersihkan sekresi 1. Mendemonstrasikan suctioning 3. meningkatkan pengetahuan
atau obtruksi dari saluran batuk efektif dan suara 3. Informasikan pada klien dan mencegah terjadinya
pernafasan untuk nafas yang bersih, tidak dan keluarga tentang kekambuhan
mempertahankan kebersihan ada sianosis dan dyspneu suctioning 4. mengurangi rasa sakit saat
jalan nafas. (mampu mengeluarkan 4. Minta klien nafas dalam memasukkan kateter suction
Batasan Karakteristik: sputum, mampu bernafas sebeblum suction dilakukan
1. Tidak ada batuk dengan mudah, tidak ada 5. Berikan O2 dengan 5. meningkatkan perfusi
2. Suara nafas tambahan pursed lips) menggunakan nasal untuk
3. Perubahan frekuensi nafas 2. Menunjukkan jalan nafas memfasilitasi susksion
4. Perubahan irama nafas yang paten (klien tidak nasotrakeal
5. Sianosis merasa tercekik, irama

16
6. Kesulitan berbicara atau nafas, frekuensi 6. Gunakan alat yang steril 6. mencegah terjadinya infeksi
mengeluarkan suara pernafasan dalam setiap melakukan tindakan
7. Penurunan bunyi suara rentang normal, tidak 7. Anjurkan pasien untuk 7. istirahat untuk mengurangi
nafas ada suara nafas istirahat dan napas dalam intesitas nyeri dan membuat
8. Dispnea abnormal) setelah kateter dikeluarkan perasaan lebih nyaman
9. Sputum dalam jumlah yang 3. Mampu mengidentifikasi dari nasotrakeal
lebihan dan mencegah factor 8. Monitor status oksigen 8. mengetahui kebutuhan
10. Batuk yang tidak yang dapat menghambat pasien oksigen klien
efektif jalan nafas. 9. Ajarkan keluarga 9. meningkatkan pengetahuann
11. Orthopnea bagaimana cara melakukan tentang cara melakukan
12. Gelisah suksion suksion
13. Mata terbuka lebar 10. Hentikan suksion dan 10. mempertahankan kebutuhan
Faktor yang berhubungan: berikan oksigen apabila O2
1. Lingkungan: pasien menunjukkan
a. Perokok pasif bradikardi, peningkatan
b. Mengisap asap saturasi O2, dll.
c. Merokok
2. Obtruksi jalan nafas
a. Spasme jalan nafas

17
 b. Mokus dalam jumlah Airway Management
berlebihan 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. Mendapatkan keadekuatan
c. Eksudat dalam jalan teknik chin lift atau jaw ventilasi
alveoli thrust bila perlu
d. Materi asing dalam jalan 2. Posisikan pasien untuk 2. meningkatkan pengembangan
nafas memaksimalkan ventilasi paru
e. Adanya jalan nafas 3. Identifikasi pasien perlunya 3. membantu klien memenuhi
buatan pemasangan alat jalan nafas kebutuhan O2
f. Sekresi bertahan/sisa buatan
sekresi 4. Lakukan fisioterapi dada 4. .membantu mengeluarkan
g. Sekresi dalam bronki jika perlu secret
3. Fisiologis 5. Keluarkan sekret dengan 5. memperlancar saluran jalan
a. Jalan nafas alergi batuk atau suction nafas
b. Asma 6. Auskultasi suara nafas, 6. indikasi dasar adanya
c. Penyakit paru obtruksif catat adanya suara gangguan saluran pernafasan
kronik tambahan
d. Hiperplasi dinding 7. Lakukan suction pada 7. meningkatkan pertukaran gas
bronkial mayo
e. Infeksi

18
f. Disfungsi 8. Berikan bronkodilator bila 8. bronkodilator dapat
neuromuskular perlu memvasodilatasi saluran
pernafasan sehingga jalan
nafas paten dan kebutuhan
oksigen terpenuhi
9. Berikan pelembab udara 9. memberikan rasa nyaman
kassa basah NaCl lembab
10.Atur intake untuk cairan 10. membantu mengencerkan
mengoptimalkan secret
keseimbangan
11. mengetahui kebutuhan o2
11.Monitor respirasi dan status
pasien
O2.

19
Ketidakefektifan pola napas 1. Respiratory status: Airway Management
Domain: 4 Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunkan 1. mendapatkan keadekuatan
Kelas:4 (00032) 2. Respiratory status: teknik chin lift atau jaw ventilasi
Definisi: Inspirasi dan/ atau Airway patency thrust bila perlu
ekspirasi yang tidak memberi Kriteria Hasil: 2. Posisikan pasien untuk 2. meningkatkan pengembangan
ventilasi 1. Mendemonstrasikan memaksimalkan ventilasi paru
Batasan karakterisktik: batuk efektif dan suara 3. Identifikasi pasien 3. membantu klien memenuhi
1. Perubahan kedalaman napas yang bersih, tidak perlunya pemasangan alat kebutuhan O2
pernapasan ada sianosis dan dyspneu jalan nafas buatan
2. Perubahan ekskursi dada (mampu mengeluarkan 4. Lakukan fisioterapi dada 4. membantu mengeluarkan
3. Mengambil posisi tiga detik sputum, mampu bernafas jika perlu secret
4. Bradipneu dengan mudah, tidak ada 5. Keluarkan sekret dengan 5. memperlancar saluran jalan
5. Penurunan tekanan pursed lips) batuk atau suction nafas
ekspirasi 2. Menunjukkan jalan 6. Auskultasi suara nafas, 6. indikasi dasar adanya
6. Penurunan ventilasi napas yang paten (klien catat adanya suara gangguan saluran pernafasan
semenit tidak merasa tercekik, tambahan
7. Penurunan kapasitas vital irama nafas, frekuensi 7. Lakukan suction pada 7. indikasi dasar adanya
8. Dipneu pernafasan dalam mayo gangguan saluran pernafasan
9. Peningkatan diameter rentang normal, tidak

20
 anterior-posterior ada suara nafas 8. Berikan brokondilator bila 8. meningkatkan pertukaran gas
10. Pernapasan cuping abnormal) perlu
hidung 3. Tanda-tanda vital dalam 9. Berikan pelembab udara 9. brokidilator dapat
11. Ortopneu rentang normal (tekanan kassa basah NaCl Lembab memvasodilatasi
12. Fase ekspirasi darah, nadi, pernafasan 10. Atur intake untuk cairan 10. memberikan rasa nyaman
memenjang mengoptimalkan
13. Pernapasan bibir keseimbangan
14. Takipneu 11. Monitor respirasi dan 11. membantu mengencerkan
15. Penggunaan otot status O2 secret
aksesorius untuk bernapas 12. Oxygen therapy 12. mengetahui kebutuhan O2
Faktor yang berhubungan: pasien
1. Ansietas 13. Bersihkan mulut, hidung 13. oksigen yang adekuat
2. Posisi tubuh dan secret trakea mencegah terjadinya sionosis
3. Deformitas tulang 14. Pertahankan jalan nafas 14. menjaga kebersihan
4. Deformitas dinding dada yang paten selama terapi di lakukan
5. Keletihan 15. Monitor aliran oksigen 15. mempermudah klien
6. Hiperventilasi dalam bernafas
7. Sindrom hiperventilasi
8. Gangguan muskuloskeletal

21
9. Kerusakan neurologis 16. Pertahankan posisi pasien 16. kecepatan aliran oksigen
10. Imaturitas sesuai dengan yang di
neuromuskular butuhkan
17. Observasi adanya tanda-
11. Obesitas 17. posisi yang nyaman dapat
tanda hipoventilasi
12. Nyeri mengurangi ketegangan otot
13. Keletihan otot dan mengurangi penggunaan
pernapasan cedera oksigen oleh jaringan
18. Monitor adanya
14. Medula spinalis 18. melonggarkan jalan nafas
kecemasan pasien
untuk mempermudah
terhadap oksigenasi
pernafasan
19. Vital sign Monitoring
19. kecemasan klien menurun
20. Monitor TD, nadi, suhu,
20.peningkatan respirasi
dan RR
merupakan tanda adanya
gangguan pola nafas
21. Catat adanya fluktasi
21. perubahan tanda-tanda vital
tekanan darah
mengindikasikan adanya
perubahan pada beberapa
organyang berhubungan status
kesehatan klien

22
22. Monitor VS sat pasien 22.mengumpulkaan dan
berbaring, duduk, atau menganalisis data kardiovaskuler,
berdiri pernafasan dan suhu tubuh untuk
menentukan komlikasi
23. Auskultasi TD pada kedua 23.Untuk mengetahui TD kedua
lengan dan bandingkan lengan sama atau tidak
24. Monitor TD, nadi, RR, 24.Hipotensi dapat terjadi karena
sebelum, selama, dan disfungsi fentrikel, hipertensi juga
setelah aktivitas fenomena umum, nyeri membuat
cemas, dan terjadi pengeluaran
25. Monitor kualitas dari nadi 25.mengevaluasi perkembangan
pasien
26. Monitor frekuensi dan 26.mengevaluasi adanya distress
irama pernapasan pernafasan
27. Monitor suara paru 27.

28. Monitor pola pernapasan 28.mengetahui adanya suara nafas

abnormal tambahan

23
29. Monitor suhu, warna dan 29.mengetahui adanya gejala dari
kelembapan kulit dehidrasi
30. Monitor sianosis perifer 30.untuk menentukan tindakan
lebih lanjut jika sianosis
berkurang atau bertambah
31. Monitor adanya cudhing 31.
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dri 32.vital sing membantu
perubahan vital sign mengidentifikasih cairan
intravaskuler

24
Gangguan Pertukaran Gas 1. Respiratory status: Gas . Airway Management
Domain: 3 exchange 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. Mendapatkan keadekuatan
Kelas: 4 (00030) 2. Respiratory status: teknik chin lift atau jaw ventilasi
Definisi: kelebihan atau ventilaton thrust bila perlu
defisit oksigenasi dan/atau 3. Vital sign status 2. Posisikan pasien untuk 2. Meningkatkan pengembangan
eliminasi karbondioksida Kriteria Hasil: memaksimalkan ventilasi paru
pada membran alveolar- 1. Mendemonstrasikan 3. Identifikasi pasien 3. Membantu klien memenuhi
kapiler. peningkatan ventilasi perlunya pemasangan alat kebutuhan O2
Batasan Karakterikstik dan oksigenasi yang jalan nafas buatan
4. membantu mengeluarkan
pH darah arteri abnormal adekuat 4. Lakukan fisioterapi dada
secret
pH arteri abnormal 2. Memlihara kebersihan jika perlu
5. memperlancarkan saluran
1. Pernapasan abnormal paru-paru dan bebas dari 5. Keluarkan sekret dengan
jalan nafas
(mis., kecepatan, irama, tanda-tanda distress batuk atau suction
6. Indikasi dasar adanya
kedalaman) pernafasan 6. Auskultasi suara nafas,
gangguan saluran pernapasan
2. Warna kulit abnormal 3. Mendemonstrasikan catat adanya suara
(mis.,pucat, kehitaman) batuk efektif dan suara tambahan
3. Konfusi nafas yang bersih, tidak 7. Lakukan suction pada 7. Meningkatkan pertukaran gas
4. Sianosis (pada neonatus ada sianosis dan dyspneu mayo
saja) (mampu mengeluarkan

25
5. Penurunan sputum, mampu bernafas 8. Berikan bronkodilator bila 8. Bronkodilator dapat
karbondioksida dengan mudah, tidak ada perlu memvasodilatasi saluran
6. Diaforesis pursed lips) pernafasan sehingga jalan
7. Dispnea 4. Tanda-tanda vital dalam nafas paten dan kebutuhan
8. Sakit kepala saat bangun rentang normal oksigen
9. Hiperkapnia 9. Berikan pelembab udara 9. Memberikan rasa nyaman
10. Hipoksemia 10. Atur intake untuk cairan 10. Membantu mengencerkan
11. Hipoksia mengoptimalkan secret
12. Iritabilitas keseimbangan
13. Napas cuping hidung 11. Monitor respirsi dan status 11. Mengetahui kebutuhan O2
14. Gelisah O2. pasien
15. Samnolen
16. Takikardi
17. Gangguan penglihatan
Faktor-faktor yang
berhubungan:
1. Perubahan membran
alveolar-kapiler
2. Ventilasi-perfusi

26
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata, 1. Mengetahui status pernapasan
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada, 2. Indikasi dasar adanya
amati kesimetrisan, gangguan saluran pernapasan
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavivular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas, 3. Mengetahuai adanya suara
seperti dengkur napas tambahan
4. Monitor pola nafas: 4. Mengetahui status pola
bradipnea, takipnea, pernapasan
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea 5.

27
6. Monitor kelelahan otot 6. Mencegah napas pendek
diafragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, 7. Mengetahui perkembangan
catat area penurunan/ pasien
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan 8. Membantu mengeluarkan
suction dengan secret
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru 9. Peningkatan kongesti
setelah tindakan untuk pulmonal mengakibatkan
mengetahui hasilnya.’ konsolidasi, gangguan
pertukaran gas, dan komlikasi

28
Nyeri Akut 1. Pain level Pain Management:
Domain: 12 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. sebagai data dasar untuk
Kelas: 1 (00132) 3. Comfort level secara komprehensif mengevaluasi kefektifan
Definisi: Pengalaman Kriteria Hasil: termasuk lokasi, tindakan mengurangi nyeri
sensori dan emosional yang 1. Mampu mengontrol karakterikstik, durasi,
tidak menyenangkan yang nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
muncul akibat kerusakan nyeri, mampu faktor presipitasi
jaringan yang aktual atau menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi 2. kebutuhan rasa nyaman
potensial atau digambarkan nonfarmakologi untuk nonverbal dar terpenuhi
dalam hal kerusakan mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
sedemikian rupa mencari bantuan) 3. Gunakan teknik 3. membandingkan tingkat
(International Association 2. Melaporkan bahwa nyeri komunikasi teraupetik tahanan terhadap nyeri masa
for the study of pain): awitan berkurang dengan untuk mengetahui lalu dengan sekarang,
yang tiba-tiba atau lambat menggunakan pengalaman nyeri pasien pemberian dosis obat
dari intensitas ringan hingga manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang 4. bermanfaat dalam
berat dengan akhir yang 3. Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon pengewasan keefektifan obat,
dapat diantisipasi atau (skala, intensitas, nyeri kemajuan penyembuhan
diprediksi dan berlangsung frekuensi dan tanda 5. Evaluasi pengalaman 5. kekuatan pasien dalam
<6 bulan. nyeri) nyeri masa lampau mengatasi nyeri

29
Batasan Karakteristik: 4. Menyatakan rasa 6. Evaluasi bersama pasien 6. sebagai acuan tindakan
1. Perubahan selera makan nyaman setelah nyeri dan tim kesehatan lain keperawatan selanjudnya
2. Perubahan tekanan darah berkurang. tentang ketidakefektifan
3. Perubahan frekuensi kontrol nyeri masa lampau
jantung 7. Bantu pasien dan keluarga 7. mengurangi kecemasan
4. Perubahan frekuensi untuk mencari dan
pernapasan menemukan dukungan
5. Laporan isyarat 8. Kontrol lingkungan yang 8. meminialisir faktor
6. Diaforesis dapat mempengaruhi nyeri presipitasi nyeri dan
7. Perilaku distraksi seperti suhu ruangan, meningkatkan
(mis.,berjalan mondar- pencahayaan dan istirahat/relaksasi
mandir mencari orang kebisingan
lain dan atau aktivitas 9. Kurangi faktor presipitasi 9. dengan mengurangi faktor
lain, aktivitas yang nyeri pemicu nyeri diharapkan
berulang) 10. Pilih dan lakukan terjadi kenyamanan pasien
8. Mengekspresikan penanganan nyeri 10. membantu pasien untuk
perilaku mis.,gelisah, (farmakologi, non istirahat lebih efektif
merengek, menangis) farmakologi dan inter
9. Masker wajah mis.,mata personal)

30
 kurang bercahaya, 11. Kaji tipe dan sumer nyeri 11. untuk mengetahui reaksi
tampak kacau, gerakan untuk menentukan nonverbal dari
mata berpencar atau intervensi ketidaknyamanan
tetap pada satu fokus 12. Ajarkan tentang teknik 12. untuk mengurangi rasa nyeri
meringis) non farmakologi
10. Sikap melindungi area 13. Berikan analgetik untuk 13. untuk mengurangi neruuntuk
nyeri mengurangi nyeri mengurangi frekuensi
11. Fokus menyempit (mis., timbulnya nyeri
gangguan persepsi nyeri, 14. Evaluasi keefektifan 14. sebagai acuan tindakan
penurunan interaksi kontrol nyeri keperawatan selanjutnya
dengan orang dan 15. Tingkatan istirahat 15. mencegah nyeri dan
lingkungan) meningkatkan penyembuhan
12. Indikasi nyeri yang dapat 16. Kolaborasikan dengan 16. menurunkan rasa nyeri
diamati dokter jika berhasil sebelum terjadi nyeri kronis
13. Perubahan posisi untuk 17. Monitor penerimaan 17. mengetahui tingkat nyeri
menghindari nyeri pasien tentang manajemen klien dalam menentukan
14. Sikap tubuh melindungi nyeri tindakan selanjutnya
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara

31
 verbal Analgesic Administration
17. Gangguan tidur 1. Tentukan lokasi, 1. menentukan dosis obat
Faktor yang karakteristik, kualitas, dan
berhubungan: derajat nyeri sebelum
1. Agen cedera pemberian obat
(mis.,biologis, zat kimia, 2. Cek instruksi dokter 2. mencegah terjadinya
fisik psikologis) tentang jenis obat, dosis, kesalahan dalam prinsip 6 B
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi 3. menentukan pemberian obat
4. Pilih analgesik yang 4.
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan 5.
analgesik tergantung tipe
lebih dari satu
6. Tentukan analgesik 6. untuk meminimalkan resiko
pilihan, rute pemberian, yang tidak di inginkan dari
dosis optimal pemberian analgetik

32
7. Pilih rute pemberian 7. proses mengatasi nyeri lebih
secara IV, IM untuk cepat dan efisien
pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign 8. mengetahui keadaan umum
sebelum dan sesudah dan perkembangan kondisi
pemberian analgesik klien
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat 9.
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektivitas 10. dapat mengkolaborasikan
analgesik, tanda dan lebih lanjut tentang
gejala. keefektifan pemberian
analgesic

33
Resiko penurunan perfusi 1. Cardiac Pump Cardiac Care
jaringan jantung efectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri 1. untuk mengetahui intensitas
Domain: 2. Circulation status dada ( intensitas, lokasi, nyeri
Kelas: 3. Vital sign status durasi)
Definisi: Resiko penurunan Kriteria Hasil: 2. Catat adanya disritmia 2. untuk mengetahui penurunan
sirkulasi jantung (koroner) 1. Tekanan systole dan jantung perfusi arteri korener dan
Batasan Karakteristik: diastole dalam rentang ketidakseimbangan elektrolit
1. Pil kontraspsi yang diharapkan 3. Catat adanya tanda dan 3. untuk mengetahui adanya
2. Pembedahan jantung 2. CVP dalam batas normal gejala penurunan cardiac tanda dan gejala penurunan
3. Tamponade jantung 3. Nadi perifer kuat dan output cardiac output
4. Spasme arteri koroner simetris 4. Monitor status 4. mengetahui gambaran atau
5. Kurang pengetahuan 4. Tidak ada udem perifer kardiovaskuler status dari kardiovaskuler
tentang faktor risiko yang dan asites 5. Monitor status pernafasan klien
dapat diubah 5. Denyut jantung, AGD, yang menandakan gagal 5. tanda-tanda dyspneu,
(mis.,merokok, gaya hidup ejeksi fraksi dalam batas jantung ortopneu dll
monoton, obesitas) normal 6. Monitor abdomen sebagai 6.
6. Diabetes mellitus 6. Bunyi jantung abnormal indicator penurunan
7. Peningkatan protein C- tidak ada perfusi
reaktif 7. Nyeri dada tidak ada

34
8. Riwayat penyakit arteri 8. Kelelahan yang ekstrim 7. Monitor balance cairan 7. untuk mengetahui beberapa
koroner pada keluarga tidak ada cairan yang masuk dan keluar
9. Hiperlipidemia 8. Monitor adanya 8. untuk menentukan tindakan
10. Hipertensi perubahan tekanan darah agar tekanan darah dalam
11. Hipovolemia batas normal
12. Hipokemia 9. Monitor respon pasien 9.
13. Hipoksia terhadap efek pengobatan
14. Penyalah gunaan zat antiaritma
10. Atur periode latihan 10. mencegah terjadinya
dan istirahat untuk kelelahan yang berarti akibat
menghindari kelelahan aktivitas yang berlebihan
11. Monitor toleransi 11. mencegah terjadinya
aktivitas pasien kelelahan yang berarti akibat
aktivitas yang berlebihan
12. Monitor adanya 12.
dyspneu, fatigue,
takipneu, dan ortopneu 13. untuk meningkatkan kadar
13. Anjurkan untuk oksigen dalam darah dan
menurunkan stress membuat klien lebih tenang

35
Fluid Management
1. Timbang popok/pembalut 1. mengetahui output cairan dan
jika diperlukan intake cairan
2. Pertahankan catatan 2. untuk mengetahui balance
intake dan output yang cairan
akurat
3. Pasang urin kateter jika 3. untuk mengukur jumlah urine
diperlukan yang keluar,apabilah klien
mengalami kesulitan dalam
BAK
4. Monitor status hidrasi 4. sebagai salah satu
(kelembapan membran pemeriksaan yang dapat
mukosa, nadi adekuat, menunjukkan tingkat
tekanan darah ortostatik), kelebihan cairan
jika diperlukan.
5. Monitor hasil lab yang 5. sebagai salah satu
sesuai dengan retensi pemeriksaan yang dapat
cairan (BUN, Hmt, menunjukkan tingkat
osmolalitas urin) kelebihan cairan

36
6. Monitor status 6. memastikan tanda-tanda vital
hemodinamik termasuk klien dalam batas normal
CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
7. Monitor vital sign sesuai 7. memastikan tanda-tanda vital
indikasi penyakit klien dalam batas normal
8. Monitor indikasi 8. untuk mengetahui lokasi dan
retensi/kelebihan cairan luas edema
(cracles,CVP,edema,diste
nsi vena leher, asites)
9. Monitor berat pasien
sebelum dan setelah 9. menghitung balance cairan
dialisi
10. Kaji lokasi dan luas 10. untuk mengetahui lokasi dan
edema luas edema
11. Monitor masukan 11. membantu merangsang
makanan/cairan dan pengeluaran urine bagi klien
hitung intake kalori yang tidak bias BAK
harian

37
12. Kolaborasi dengan dokter 12. pemberian cairan bagi pasien
untuk pemberian terapi sangat penting dengan suhu
cairan sesuai program tinggi.pemberian cairan
merupakan wewenang dokter
sehinggaa perawat perlu
berkolaborasi dalam hal ini
13. Monitor status nutrisi, 13. untuk menentukan tindakan
berikan cairan\kolaborasi kolaborasi selanjudnya
pemberian diuretik sesuai
program
14. Berikan cairan IV pada 14. untuk memberikan cairan
suhu ruangan tambahan jika masukannya
secara oral belum mencukupi
15. Dorong masukan oral 15. memungkinkan penghentian
tindakan dukungan cairan
infasir dan kembali kenormal
16. Berikan penggantian
16.
nesogatrik sesuai output

38
17. Dorong keluarga untuk 17. Keluarga sebagai pendorong
membantu pasien makan pemenuhan kebutuhan cairan
klien
18. Tawarkan snack (jus 18. Untuk membantu proses
buah, buah segar) dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi
19. Batasi masukan cairan 19. akan membatasi kerja jantung
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serun Na < 130
mEq/l
20. Monitor respon pasien 20.
terhadap terapi elektrolit
21. Kolaborasi dikter jka 21. Meningkatkan keseimbangan
tanda cairan berlebih cairan dan mencegah
muncul memburuk komplikasi akibat kadar
cairan yang abnormal atau yg
tidak di harapkan

39
22. Atur kemungkinan 22. Di berikan jika HB pasien
transfuse rendah
23. Persiapan untuk transfusi 23.

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah 1. Untuk mengetahui apakah
dan tipe intake cairan dan pasien kekurangan cairan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan 2.
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesisi, disfungsi
hati, dll)
3. Monitor berat badan 3. untuk perkembangan asupan
nutrisi klien

40
4. Monitor serum dan 4. untuk mengidentifikasi
elektrolit urine kebutuhan untuk intervensi
dan juga tanda-tanda
perkembangan

5. Monitor BP,HR, dan RR

5. pencatatan yang akurat
memudahkan dalam
memonitoring dehidrasi
6. Monitor tekanan darah
6.
orthostatik dan perubahan
irama jantung
7. Monitor parameter
7.
hemodinamik infasif
8. Catat secara akutar intake
8. Intake-output tercatat dengan
dan output
akurat akan membantu
menghitung kebutuhan dan
asupan serta keluran cairan

41
9. Monitor membran 9. Untuk mengetahui kondisi
mukosa dan turgor kulit, pasien dan seberapa tingkat
serta rasa haus dehidrasi
10. Catat warna, jumlah 10. Pengkajian dasar untuk
mengetahui adanya masalah
11. Monitor adanya distensi bowel
leher, rinchi, eodem 11.
perifer dan pemambahan
BB
12. Monitor tanda dan gejala 12. menpercepat proses
dari odema penyembuhan
13. Beri cairan sesui 13.
keperluan
14. Kolaborasi pemberian 14.
obat yang dapat
meningkatkan output urin
15. Lakukan hemodialisis 15.
bila perlu dan catat
respons pasien

42
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, 1. perubahan tanda-tanda vital
dan RR mengindikasikan adanya
perubahan pada beberapa
orang yang berhubungan
dengan status kesehatan klien
2. Catat adanya fluktasi 2.
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien 3.
berbaring,duduk,atau
berdiri 4. Hipotensi dapat terjadi karena
4. Auskultasi TD pada disfungsi fentrikel, hipertensi
kedua lengan dan juga fenomena umum, nyeri
bandingkan membuat cemas, dan terjadi
pengeluaran katekolamin
5. Monitor TD, nadi, RR, 5. Manifestasi kardiooulmunal
sebelum, selama, dan dari upaya jantung dan paru
setelah aktivitas. untuk membawa jumlah
oksigen ke jaringan

43
6. Monitor kualitas dari nadi 6. Untuk menentukan serta
mencegah komlikasi
7. Monitor adanya pulsus 7. Mengetahui adanya denyutan
paradoksus nadi yanfg lemah selama
inspirasi
8. Monitor adanya pulsus 8. Mengetahui adanya pergantian
alterans nadi yang kuat dan leklah
9. Monitor jumlah dan 9. membantu menggambarkan
irama jantung tingkat dekompensasi jantung
dan paru
10. Monitor bunyi jantung 10. menegtahui keadaan
jantung lemah atau menurun
11. Monitor frekuensi dan 11.
irama pernapasan
12. Monitor suara paru 12.

13. Monitor pola pernapasan 13.

abnormal

44
14. Monitor suhu, warna dan 14.
kelembapan kulit
15. Monitor sianosis perifer 15. mengetahui adanya
penuruna curah jantung
16. Monitor adanya cushing 16.
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

45
Kelebihan Volume Cairan 1. Electrolit and acid base Fluid Management
Domain: 2 blance 1. Timbang popok/pembalut 1. mengetahui output cairan dan
Kelas: 5 (00026) 2. Fluid balance jika diperlukan intake cairan
Definisi: Peningkatan retensi 3. Hydration 2. Pertahankan catatan 2. untuk mengetahui balance
cairan isotonik Kriteria Hasil: intake dan output yang cairan
Batasan Karakteristik: 1. Terbebas dari edema, akurat
1. Bunyi nafas adventisius efusi, anaskara 3. Pasang urin kateter jika 3. untuk mengukur jumlah urine
2. Gangguan elektrolit 2. Bunyi nafas bersih, tidak diperlukan yang keluar,apabilah klien
3. Anasarka ada dyspneu/ortopneu mengalami kesulitan dalam
4. Azotemia 3. Terbebas dari distensi BAK
5. Perubahan tekanan darah vena jugularis, reflek 4. Monitor hasil Hb yang 4. sebagai salah satu
6. Perubahan status mental hepatojugular (+) sesuai dengan retensi pemeriksaan yang dapat
7. Perubahan pola pernapasan 4. Memelihara tekanan cairan (BUN, Hmt, menunjukkan tingkat
8. Penurunan hematokrit vena sentral, tekanan osmolalitas urin) kelebihan cairan
9. Penurunan hemoglobin kapiler paru, output 5. Monitor status 5. memastikan tanda-tanda vital
10. Dispnea jantung dan vital sign hemodinamik termasuk klien dalam batas normal
11. Edema dalam batas normal CVP, MAP, PAP, dan
12. Peningkatan tekanan 5. Terbebas dari kelelahan, PCWP
vena sentral kecemasan atau

46
13. Asupan melebihi kebingungan 6. Monitor vital sign 6. memastikan tanda-tanda vital
haluaran 6. Menjelaskan indikator klien dalam batas normal
14. Distensi vena jugulari kelebihan cairan 7. Monitor indikasi 7. sebagai data objektif dari
15. Oliguria retensi/kelebihan cairan kelebihan cairan
16. Ortopnea (cracles, CVP, edema,
17. Efusi pleura distensi vena leher,
18. Refleksi hepatojugular asites)
positif 8. Kaji lokasi dan luas 8. untuk mengetahui lokasi dan
19. Perubahan tekanan edema luas edema
arteri pulmunal
20. Kongesti pulmunal 9. Monitor masukan 9. menghitung balance cairan
21. Gelisah makanan/cairan dan
22. Perubahan berat jenis hitung intake kalori
utin 10. Monitor status nutrisi 10. untuk menentukan tindakan
23. Bunyi jantung S3 kolaborasi selanjutnya
24. Penambahan berat
badan dalam waktu sangat 11. Kolaborasi pemberian 11. membantu merangsang
singkat diuretik sesuai interuksi pengeluaran urine bagi klien
Faktor-faktor yang yang tidak bias BAK

47
berhubungan: 12. Batasi masukan cairn 12. akan membatasi kerja jantung
1. Gangguan mekanisme pada keadaan
regulasi hiponatrermi dilusi
2. Kelebihan asupan cairan dengan serum Na < 130
3. Kelebihan asupan natrium mEq/l
13. untuk menentukan tindakan
13. Kolaborasi dokter jika
kolaborasi selanjudnya
tanda cairan muncul
memburuk

48
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah 1. Untuk mengetahui apakah
dan tipe intake cairan dan pasien kekurangan cairan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan 2.
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll) 3. untuk perkembangan asupan
3. Monitor berat badan nutrisi klien
4. untuk mengidentifikasi
4. Monitor serum dan kebutuhan untuk intervensi
elektrolit urine dan juga tanda-tanda
perkembangan
5. Monitor BP, HR, dan RR 5. pencatatan yang akurat
memudahkan dalam
memonitoring dehidrasi

49
6. Monitor tekanan darah 6.
orthostatik dan perubahan
irama jantung
7. Monitor parameter 7.
hemodinamik infasif
8. Catat secara akutar intake 8. Intake-output tercatat
dan output dengan akurat akan
membantu menghitung
kebutuhan dan asupan serta
keluran cairan
9. Monitor adanya distensi 9. Untuk mengetahui kondisi
leher, rinchi, eodem pasien dan seberapa tingkat
perifer dan penambahan dehidrasi
BB
10. Monitor tanda dan gejala 10. menpercepat proses
dari odema. penyembuhan

50
Intoleransi Aktivitas 1. Energy conservation Activity Therapy
Domain: 4) 2. Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan 1.
Kelas: 4 (00092 3. Self care : ADLs Tenaga Rehabilitasi
Definisi: Ketidakcukupan Kriteria Hasil: Medik dalam
energi psikologis atau 1. Berpartisipasi dalam merencanakan program
fisiologis untuk melanjutkan aktivitas fisik tanpa terapi yang tepat
atau menyelesaikan aktifitas disertai peningkatan 2. Bantu klien untuk 2. memudahkan dalam proses
kehidupan sehari-hari yang tekanan darah, nadi dan mengidentifikasi aktivitas terapi
harus atau yang ingin RR yang mampu dilakukan
dilakukan. 2. Mampu melakukan 3. Bantu untuk memilih 3.
Batasan Karakteristik: aktivitas sehari-hari aktivitas konsisten yang
1. Respon tekanan darah (ADLs) secara mandiri sesuai dengan
abnormal terhadap 3. Tanda-tanda vital normal kemampuan fisik,
aktivitas 4. Energi psikomotor psikologi dan social
2. Respon frekuensi jantung 5. Level kelemahan 4. Bantu untuk 4.
abnormal terhadap 6. Mampu berpindah: mengidentifikasi dan
aktivitas dengan atau tanpa mendapatkan sumber
3. Perubahan EKG yang bantuan alat yang diperlukan untuk
mencerminkan aritmi 7. Status kardiopulmunari aktivitas yang diinginkan

51
4. Perubahan EKG yang adekuat 5. Bantu untuk 5. memudahkan umelakukan
mencerminkan iskemia 8. Sirkulasi status baik mendapatkan alat bantuan ADL secara mandiri
5. Ketidaknyamanan setelah 9. Status respirasi: aktivitas seperti kursi
beraktivitas pertukaran gas dan roda, krek
6. Dispnea setelah ventilasi adekuat. 6. Bantu untuk 6.
beraktivitas mengidentifikasi aktivitas
7. Menyatakan merasa letih yang disukai
8. Menyatakan merasa 7. Bantu klien untuk 7. untuk meningkatkan
lemah membuat jadwal latihan keseimbangan pelatihan ADL
Faktor yang berhubungan: diwaktu luang dengan istrahat pasien
1. Tirah baring atau 8. Bantu pasien/keluarga 8.
imobilisasi untuk mengidentifikasi
2. Kelemahan umum kekurangan dalam
3. Ketidakseimbangan beraktivitas
antara suplei kebutuhan 9. Sediakan penguatan 9.
oksigen positif bagi iang aktif
4. Imobilitas beraktivitas
5. Gaya hidup monoton

52
10. Bantu pasien untuk 10. untuk meningkatkan semangat
menggembangkan pasien
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

53
Kerusakan Integritas Kulit 1. Tissue Integrity: skin Pressure Management
Domain: 11 and mucous 1. Anjurkan pasien untuk 1. mencegah iritasi dan tekanan
Kelas: 2 (00046) 2. Membranes menggunakan pakaian dari baju
Definisi: 3. Hemodyalis akses yang longgar
Perubahan/gangguan Kriteria Hasil: 2. Hindari kerutan pada 2. menghindari ulkus dan
epidermis dan/atau dermis 1. Integritas kulit yang baik tempat tidur dekubitus
Batasan Karakteristik: bisa dipertahankan 3. Jaga kebersihan kulit agar 3. untuk menghindari infeksi dan
1. Kerusakan lapisan kulit (sensai, elstisitas, tetap bersih dan kering bakteri lain
(dermis) temperatur, hidrasi, 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. meningkatkan sirkulasi dan
2. Gangguan permukaan pigmentasi) posisi pasien) setiap dua perfusi kulit dengan mencegah
kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada jam sekali tekanan lama pada jaringan.
3. Invasi struktur tubuh kulit 5. Monitor kulit akan adanya 5. area ini meningkat risikonya
Faktor yang berhubungan: 2. Perfusi jaringan baik kemerahan untuk kerusakan dan
1. Eksternal: 3. Menunjukkan memerlukan
a. Zat kimia, radiasi pemahaman dalam 6. Oleskan lotion atau 6. melembabkan kulit
b. Usia yang ekstrim proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada
c. Kelembapan dan mencegah terjadinya daerah yang tertekan
d. Hipertermia, cedera berulang
hipotermia 4. Mampu melindungi kulit

54
 e. Faktor mekanik (mis., dan mempertahankan 7. Monitor aktivtas dan 7. monitor aktivitas mobilitas
gaya gunting [shearing kelembapan kulit dan mobilisasi pasien untuk mencegah terjadinya
forces] perawatan alami tekananan pada daerah tertentu
f. Medikasi sehingga menyebabkan
g. Lembab terjadinya komplikasi berupa
h. Imobilitasi fisik kerusakan integritas kulit
2. Internal: 8. Memandikan pasien 8. membantu menjaga
a. Perubahan status cairan dengan sabun dan air kebersihan diri pasien
b. Perubahan pigmentasi hangat
c. Perubahan turgor Insision site care
d. Faktor perkembangan 1. Membersihkan, memantau 1. untuk perawatan luka
e. Kondisi ketidak dan meningkatkan proses
seimbangan nutrisi penyembuhan pada luka
(mis.,obesitas, emasiasi yang ditutup dengan
f. Penurunan imunologis jahitan, klip atau straples
g. Penurunan sirkulasi 2. Monitor proses 2. deteksi dini adanya infeksi
h. Kondisi gangguan kesembuhan area insisi berlanjut
metabolik 3. Monitor tanda dan gejala 3. mengetahui tanda munculnya
i. Gangguan sensasi infeksi pada area insisi infeksi kulit di sekitar indisi

55
j. Tonjolan tulang 4. Bersihkan area sekitar 4.
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
5. Gunakan preparat 5.
antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada 6. .dengan balutan luka bersih
interval waktu yang sesuai dan tidak basah atau lembab
atu biarkan luka tetap menjadikan klien nyaman dan
terbuka (tidak terbalut) menghindarkan terjadinya
sesuai program infeksi
Dialysis Acces Maintenance

56
Ketidakseimbangan nutrisi 1. Nutrional Status: Nutrition Management
Kurang dari Kebutuhan 2. Nutrional Status: food 1. Kaji adanya alergi makan 1. Mengetahui jika klien alergi
Tubuh and fluid suatu makanan atau tidak
Domain: 3. Intake 2. Kolaborasi dengan ahli 2. Menentukan makanan yang
Kelas: 4. Nutrional Status: nutrient gizi untuk menentukn sesuai dengan kebutuhan
Definisi: Asupan nutrisi intake jumlah kalori dan nutrisi nutrisi pasien
tidak cukup untuk memenuhi 5. Weight control yang dibutuhkan pasien
kebutuhan metabolik Kriteria Hasil 3. Anjurkan pasien untuk 3. Kebutuhan zat besi dalam
Batasan Karakteristik 1. Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe terpenuhi
1. Kram abdomen berat badan sesuai 4. Anjurkan pasien untuk 4. Kebutuhan akan protein dan
2. Nyeri abdomen dengan tujuan meningkatkan rotein dan vitamin C terpenuhi
3. Menghindari makanan 2. Berat badan ideal sesuai vitamin C
4. Berat badan 20% atau dengan tinggi badan 5. Berikan substansi gula 5. subtansi gula dapat
lebih dibawah berat badan 3. Mampu mengidentifikasi meningkatkan energy pasien
ideal kebutuhan nutrisi 6. Yakinkan diet yang 6. Menurunkan konstipasi atau
5. Kerapuhan kapiler 4. Tidak ada tanda-tanda dimakan mengandung agar BAB pasien lancer
6. Diare malnutrisi tinggi serat untuk
7. Kehilangan rambut 5. Menunjukkan mencegah konstipasi
berlebihan peningkatan fungsi

57
8. Bising usus hiperaktif pengecapan dari menelan 7. Berikan makanan yang 7. Kebutuhan nutrisi pasien
9. Kurang makanan 6. Tidak terjadi penurunan terpilih (sudah terpenuhi
10. Kurang informasi berat badan yang berarti dikonsultasikan dengan
11. Kurang minat pada ahli gizi)
makanan 8. Ajarkan pasien bagaimana 8. Pasien dapat membuat catatan
12. Penurunan berat badan membuat catatan makanan makanan sendiri
dengan asupan makanan harian
adekuat 9. Monitor jumlah nutrisi 9. Mengetahui jumlah kalori yang
13. Kesalahan konsepsi dan kandungan kalori masuk
14. Kesalahan informasi 10. Berikan informasi 10. meningkatkan
15. Membran mukosa tentang kebutuhan nutrisi pengetahuan pasien mengenai
pucat kebutuhan nutrisi
16. Ketidakmampuan 11. Kaji kemampuan pasien 11. Informasi dasar untuk
memakan makanan untuk mendapatkan nutrisi perencanaan awal dan validasi
17. Tonus otot menurun yang dibutuhkan awal
18. Mengeluh gangguan
sensasi rasa
19. Mengeluh asupan
makanan kurang dari

58
 RDA (recommnded daily Nutrition Monitoring
allowance) 1. BB pasien dalam batas 1. Mengetahui status BB pasien
20. Cepat kenyang setelah normal
makan 2. Monitor adanya 2. Membantu pasien untuk
21. Sariawan rongga mulut penurunan berat meningkatkan makan
22. Steatorea 3. Monitor tipe dan jumlah 3. Observasi kebutuhan nutrisi
23. Kelemahan otot aktivitas yang biasa
pengunyah dilakukan
24. Kelemahan otot untuk 4. Monitor interaksi anak 4. Untuk mengetahui respon
menelan atau orang tua selama anak
Faktor-faktor yang makan
berhubungan: 5. Monitor lingkungan
1. Faktor biologis selama makan 5. Cara khusus untuk
2. Faktor ekonomi 6. Jadwalkan pengobatan meningkatkan nafsu makan
3. Ketidakmampuan untuk dan tindakan tidak selama 6. Memberikan rasa nyaman
mengabsorbsi nutrien jam makan selama makan
4. Ketidak mampuan untuk 7. Monitor kulit kering dan 7.
mencerna makanan perubahan pigmentasi
5. Ketidak mampuan

59
 menelan makanan 8. Monitor turgor kulit 8. Mengetahui status turgor kulit
6. Faktor psikologis
9. Monitor kekeringan, 9.
rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan 10. mual muntah mempengaruhi
muntah pemenuhan nutrisi
11. Monitor kadar albumin, 11. Monitor status nutrisi
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan 12. Mengetahui status perkemb
dan perkembangan angan pasien
13. Monitor pucat, 13.
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan 14. Mengetahui jumlah kalori dan
intake nutrisi nutrisi yang masuk

60
15. Catat adanya edema, 15.
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
16. Catat jika lidah 16.
berwarna magenta, scarlet

61
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Gagal jantung merupakan suatu keadaan patofisiologik berupa
kelainanfungsi jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk
memenuhikebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau
disertaipeninggian volume diastolik secara abnormal
Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu
memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh dan kemampuannya
hanya ada kalau disertai dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel
kiri.

B. Saran
Kami sadar tak ada gading yang tak retak. Oleh karena itu, saran
dan kritik sangat kami harapkan dan kami pun akan mnerima kritik dan
sarannya dengan senang hati untuk perbaikan pada makalah berikutnya.

62
 Daftar Pustaka
Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: MediAction
Muttaqin, Arif. 2009. Askep Klien dengan Gangguan System Kardiofaskuler dan
Hematologi. Jakarta : Salemba medika

63