ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Firman Ridhani

NPM : 1614901210760
Hari/Tanggal : Kamis/28 September 2017
Ruangan : Seruni (Syaraf) RSUD Ulin

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Alamat : Jl. Pekapuran RT 16 no 26 gg 5
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Tanggal Masuk RS : 26-9-2017
Tanggal Pengkajian : 28 September 2017
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
No. RM : 1-15-xx-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nur Kamilah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27
Pekerjaan : Swasta
Alamat : pekapuran a gg 5 RT 16 RW 06 no 14
Hubungan dengan klien : anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan masih belum diperbolehkan untuk banyak bergerak
2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang
Klien mengatakan ini adalah serangan yang ke 2, keluarga klien
mengatakan klien kejang – kejang sebelum dibawa kerumah sakit dan
muntah 1x setelah itu keluarga langsung membawa klien ke Rumah Sakit.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi,
4. Riwayat Kesehatan/penyakit keluarga
Genogram
 Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan
------ : Serumah
: Klien
X : Meninggal
: Cerai

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV:
 TD : 100/70 mmHg
 N: 67 x/menit
 R: 21 x/menit
 S: 37,4 ºC
Tingkat kesadaran Composmentis, GCS: E4, V3, M6
2. Kulit
Keadaan kulit klien terlihat bersih, berwarna sawo matang, lembab,
ulkus/luka (-), turgor kulit CRT > 2 detik, tidak ada bentuk kelainan dari
kulit.
3. Kepala dan leher
Kulit kepala cukup bersih, tidak ada lesi, pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher dapat mengerakkan
kekiri dan kekanan, tidak ada lesi atau luka pada leher.
4. Penglihatan dan mata
Gerakan bola mata simetris, refleks terhadap cahaya (+), klien dapat
melihat dan membaca tanpa menggunakan alat bantu kacamata, keadaan
mata cukup bersih, konjungtiva anemis.
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau parfum dan minyak
angin, sumbatan (-), polip (-), sekret/keluar darah (-)
6. Pendengaran dan telinga
Fungsi sistem pendengaran baik klien dapat menjawab semua pertanyaan
perawat serta dapat berkomunikasi dengan baik, bentuk daun telinga
simetris, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga, tidak ada
peradangan, lesi maupun luka, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran (-), kelainan bentuk (-).
7. Mulut dan gigi
Keadaan mulut klien terlihat bersih, tidak ada lesi maupun luka pada mulut
klien, mukosa bibir klien lembab, tidak ada masalah menelan, mengunyah
 fungsi pengecapan baik. Gigi klien sudah tidak lengkap dan tidak
menggunakan gigi palsu.
8. Dada, pernafasan, dan sirkulasi
I: dada simetris, klien tampak sesak, retraksi dinding dada, pernapasan
cepat, respirasi 21 x/menit.
P: tidak ada nyeri pada dada kiri maupun kanan
P: bunyi sonor
A: vesikuler pada kedua paru, bunyi jantung S1 (lup), S2 (dup)
9. Abdomen
I: tidak ada benjolan, lesi ataupun luka
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: bunyi timpani, pekak untuk jaringan padat.
A: peristaltik usus 13x/menit
10. Genitalia dan reproduksi
Klien adalah seorang perempuan, keluhan dan gangguan pada sistem
reproduksi (-).

11. Ekstremitas atas dan bawah

Skala otot:
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0= tidak ada kontraksi
1= ada kontraksi
2= dapat bergerak dengan bantuan
3= dapat melawan gravitasi
4= dapat menahan tahanan ringan
5= dapat menahan tahanan berat

Ekstremitas atas: terpasang infus ditangan sebelah kiri

Ekstremitas bawah: kaki kanan dan kiri dapat digerakkan
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga (skala aktivitas 2)

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di rumah: kebiasaan mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, gosok gigi
tiap hari.
Di RS: klien tidak diperbolehkan untuk beraktivitas.
2. Personal hygiene
Di rumah: kebiasaan mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, gosok gigi
tiap hari.
Di RS: kebersihan menggosok gigi tidak pernah,
3. Nutrisi
Di rumah: kebiasaan makan 3x sehari, pantangan (-), makanan yang
menyebabkan alergi (-)
Di RS: klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit
4. Eliminasi
 Di rumah: kebiasaan pola BAB lancar, BAK 6x sehari, keluhan/saat
gangguan eliminasi (-)
Di RS: klien mengatakan belum ada BAB selama di RS.
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, berusia 62 tahun, sudah menikah, tidak
ada masalah pada organ reproduksi.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain mudah bergaul, hubungan dengan
keluarga baik, orang terdekat baik, hubungan klien dengan tetangga lain
baik juga, keadaan psikologis pasien pendiam, cemas, penerimaan dan
harapan klien tentang penyakitnya bisa menerima dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang sedang diderita, pengetahuan klien tentang
penyakitnya cukup baik.
7. Spiritual
Klien beragama islam, keyakinan klien tentang sakit yang diderita sabar dan
berdo’a untuk keinginan sembuh sangat tinggi.
8. Sistem Saraf
a. Nervus I (Olfaktorius ) = klien dapat mencium dengan baik, mencium
bau minyak kayu putih
b. Nervus II ( Optikus ) = klien tidak terdapat gangguan penglihatan
c. Nervus III ( Okulomotor ) = klien dapat mengangkat kelopak mata ke
atas dan kebawah
d. Nervus IV ( Tokhearis ) = klien dapat menggerakkan bola mata ke atas
dan kebawah/ kekiri dan kekanan
e. Nervus V ( Trigiminus ) = refleks berkedip baik, klien dapat
menggerakkan rahang dan menggigit
f. VI ( Abduses ) =pergerakan bola mata kesamping baik, klien dapat
melirik kekiri dan kekanan
g. Nervus VII ( Fasialis ) = klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi
h. Nervus VIII ( Vestibulokoklearis ) = fungsi pendengaran baik
i. Nervus IX ( Glosofaringeus ) =fungsi pengecapan baik
j. Nervus X ( Vagus ) = klien berbicara dengan normal
k. Nervus XI ( Aksesorius ) = klien dapat menggerakkan kepala dengan
baik
l. Nervus XII ( Hipoglosus ) = klien dapat mengeluarkan lidah dan
menggerakkan lidah dengan baik

E. DATA FOKUS
Ds: klien mengatakan masih belum diperbolehkan untuk banyak bergerak
Do: klien tampak hanya berbaring ditempat tidur
TTV: TD: 100/70 mmHg
N : 67 x/menit
R : 21 x/menit
T: 37,4ºC
a. Inspeksi
 Klien tampak lemah, gelisah, kesadaran composmentis, GCS: E4, V3, M6,
klien hanya berbaring ditempat tidur.
b. Palpasi
CRT > 2 detik, arteri carotis teraba, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
c. Perkusi
Abdomen bunyi timpani,
d. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, peristaltik usus 13x/menit.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,8 11,5-15,5 g/dl Colorimetric
Leukosit 9.2 4.0-10.0 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.54 4,0-6,0 juta/ul Impedance
Hematokrit 40,0 30-40 vol% Analiyzer
Calculates
Trombosit 237 150 - 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV - 12.1 - 14.0 % Analiyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV - 75.0 - 96.0 fl Analiyzer
Calculates
MCH - 28.0 - 32.0 pg Analiyzer
Calculates
MCHC - 33.0 - 37.0 % Analiyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% - 50.0 - 70.0 % Impedance
Limfosit% - 25.0 - 40.0 % Impedance
MID% - 4.0 - 11.0 % Impedance
Gran# - 2.50 - 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# - 1.25 - 4.0 ribu/ul Impedance
MID# - ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 116 74-125 mg/dl GOD-PAP
Sewaktu
HATI
SGOT 12 0 – 31 U/l IFCC
SGPT 8 0 – 32 U/l IFCC
GINJAL
Ureum - 10 – 50 mg/dl Modif-
Berhelot
Creatinin - 0.7 - 1.4 mg/dl jaffe
ELEKTROLIT
Natrium - 135 - 146 mmol/l ISE
Kalium - 3.4 - 5.4 mmol/l ISE

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

ELEKTOLIT
Chlorida 111 95 - 100 mmol/l ISE
Natrium 143 135-146 Mmol/l ISE
Kalium 4,1 3.4-5.4 Mmol/l ISE
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontra Dosis Cara
obat indikasi Pemberi
an
Inf. NS Natrium= Keras Indikasi: 20 IV
154 mEq/l (resep  Untuk penderita tpm
Klorida= 154 dokter) hiponatremia
mEq/l atau sindrom
Osmolaritas= rendah garam
308 mOsm/l  Sebagai zat
pembawa atau
pelarut untuk
obat-obatan infus
 Untuk mengganti
kehilangan air
dan natrium
klorida
 Untuk mengganti
cairan
ekstraseluler
 Untuk terapi
alkalosis
metabolik karena
kehilangan
cairan dan
deplesi natrium
ringan
Kontraindikasi:
 Hiponatremia,
retensi
cairan
Fenitoin Antiepile Indikasi : 2x10 IV
psi Mencegah serangan 0
epilepsi; mengatasi
trigeminal
neuralgia

Kontraindikasi :
Hipersensitif pada
obat
Inj.Citicoli CDP- Keras Indikasi: 2x25 IV
n Choline (resep Kehilangan 0
dokter) kesadaran akibat
kerusakan otak,
trauma kepala atau
operasi otak dan
serebral infark.
Percepatan
rehabilitasi
ekstremitas atas pada
pasien pasca
hemiplagia
apoplektik
Kontraindikasi:
 Hipersensitif
terhadap citicolin
Inj.Ranitidi Ranitidin Keras Indikasi: 2x1 IV
n HCL (resep Untuk pasien rawat
dokter) inap di RS dengan
keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus
usus 12 jari yang
sulit diatasi, atau
sebagai pengobatan
alternatif jangka
pendek pemberian
oral pada pasien
yang tidak bisa
diberi ranitidin oral.
Kontraindikasi:
Hipersensitif
Amlodipin Calcium- Indikasi : 1x10 Oral
channel  Mengobati
blocker hipertensi
(antagoni (tekanan darah
s tinggi), baik terapi
kalsium) tunggal maupun
kombinasi dengan
diuretik tiazid,
beta
adrenoreseptor
blocker, atau ACE
inhibitor.
 Mengobati nyeri
dada (angina) atau
angin duduk
 Pengobatan
iskema miokardia
termasuk angina
pektoris dan atau
vasospasmus /
vasokonstriksi
vaskulator
koroner.
 Terapi penyakit
arteri koroner.
Kontraindikasi :
 Pasien yang
mempunyai
riwayat
hipersensitif
terhadap
amlodipine atau
obat-obat yang
termasuk
golongan calcium
channel blockers
lainnya dilarang
mengkonsumsi
obat ini
 Pasien yang
mengalami syok
 kardiogenis
(sirkulasi darah
yang tidak normal
karena ventrikel
jantung tidak
berfungsi
optimal), stenosis
aorta
(penyempitan
pada saluran
keluar ventrikel
kiri jantung), atau
menderita angina
yang tidak stabil
jangan
menggunakan obat
ini.
 Penderita tekanan
darah rendah (<
90/60 mmHg), ibu
menyusui dan
wanita hamil
dilarang
mengkonsumsi
obat ini

Candesarta Candesartan Keras Indikasi: 1x16 Oral

n cilexetil (resep Hipertensi, terapi
dokter) gagal jantung &
gangguan fungsi
sistolik ventrikel kiri
(fraksi ejeksi
ventrikel kiri < 40%)
dimana ACE
inhibitor tidak dapat
ditolerir
Kontraindikasi:
Gangguan hati berat
atau kolestasis.
Hamil trimester 2 &
3, laktasi.
Program Mannitol Keras Indikasi: 4x10 Syring
mannitol 20% (resep Terapi dan prolaksis 0 Pump
dokter) oliguria pada gagal
ginjal akut, edema
otak, peningkatan
tekanan intrakranial
Kontraindikasi:
Gagal jantung,
edema paru,
dehidrasi

II. ANALISIS DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 28-9-2017/ Ds: Klien mengatakan Program Hambatan
 16.00 masih belum pembatasan Mobilitas fisik
diperbolehkan untuk gerak
banyak bergerak

Do:
- klien terlihat hanya
berbaring ditempat
tidur
- aktivitas klien
dibantu oleh
keluarga

2. 28-9-2017/ Nyeri akut

16.00 Ds: pasien Agen cidera
mengatakan nyeri biologis
pada kepala
P: saat bergerak
Q: seperti diremas
R: kepala
S: 3(ringan)
T: waktu tidak tentu
Do: kepala klien
dipijet oleh keluarga
Kesadaran;
cosmposmentis
TTV:
TD: 100/70 mmHg
N: 67x/menit
R: 21 x/menit
S: 37,4ºC

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak (00085)
b. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (00132)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperawata
n
00085 Hambatan Setelah  Ajarkan klien  Gerakan
1. mobilitas
diberikan untuk aktif
fisik b.d
program asuhan melakukan memberikan
pembatasan
keperawatan latihan gerak massa, tonus
gerak
selama 2x24 aktif dan
jam klien kekuatan
mampu otot serta
 melaksanakan memperbaik
aktivitas fisik i fungsi
sesuai dengan jantung dan
kemampuannya pernafasan
dengan kriteria
hasil:  Berikan posis  Mengurangi
 Tidak
kepala lebih tekanan
terjadi
tinggi arteri dengan
kontraktur
meningkatny
sendi
a draimage
 Bertambahn
vena
ya kekuatan
otot
Klien  Untuk
menunjukka mencegah
n tindakan  Anjurkan perdarahan
untuk klien bed rest ulang
meningkatk total Untuk
an mobilitas
mengetahui
kondisi
pasien

 Observasi
keadaan
umum

2. 00132 Nyeri akut Setelah Agar pasien

b.d agen dilakukan – Lakukan dan
cidera tindakan pendekatan keluarganya
biologis keperawatan dengan pasien lebih kooperatif
selama 1x6 jam dan keluarga dalam tindakan
keperawatan
-Pain Level, - Kaji tingkat
nyeri -Untuk
-Pain control, mengetahui
- Menciptakan tingkat nyeri
-Comfort level lingkungan yang
nyaman -Untuk
Kriteria memberikan
Hasil : - Ajarkan teknik ketenangan
distraksi dan kepada pasien
Mampu relaksasi
-Untuk
mengontrol
mengurangi
nyeri (tahu - Kolaborasi
rasa nyeri
penyebab nyeri, dengan tim medis
 dalam
mampu memberikan -Untuk
menggunakan analgesik
mengurangi
tehnik
nonfarmakologi rasa nyeri
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)

Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri

Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)

Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

Tanda vital
dalam rentang
normal

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
 1. 00085 Ajarkan klien S:klien
untuk melakukan mengatakan masih
latihan gerak belum perbolehkan
aktif pada untuk banyak
ekstremitas yang bergerak
tidak sakit
Melatih pasien O: klien hanya
ROM berbaring ditempat
tidur
Berikan posisi
kepala lebih A: masalah belum
tinggi (semi teratasi
fowler)
 Mengurangi P: lanjutkan
Nyeri kepala intervensi

Anjurkan klien
bed rest total
 Anjurkan
klien
istirahat total

Observasi
keadaan umum
 Memonitor
TTV klien
2. 00132 Melakukan S: klien
pendekatan mengatakan nyeri
dengan klien dan kepala berkurang
keluarga p: saat bergerak
- Mengaji tingkat q: seperti diremas
nyeri r: kepala
- Menciptakan s: 2 (ringan)
lingkungan yang t: waktu tidak
nyaman tentu
- Mengajarkan O: pasien tampak
teknik distraksi tenang
dan relaksasi A: masalah
- Kolaborasi teratasi sebagian
dengan tim medis P: lanjutkan
dalam intervensi
memberikan
analgesik

VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/ SOAP)

Kamis, 28 September 2017
No Respon Respon Analisis Perencanaan
No. Jam Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 16.30 Klien Klien Masalah Lanjutkan
00085 mengata hanya belum intervensi
kan berbarin teratasi
 masih g
belum ditempa
diperbole t tidur
hkan
untuk
banyak
bergerak
2. 16.50 00132 S: klien klien masalah lanjutkan
mengata tampak teratasi intervensi
kan tenang sebagia
nyerinya n
berkuran p: saat
g bergera
k
q:
seperti
diremas
r:
kepala
s: 2
(ringan)
t: waktu
tidak
tentu

Jumat, 28 September 2017

No Respon Respon Analisis Perencanaan
No. Jam Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 14.30 Klien Klien Masalah Lanjutkan
00085 mengatak hanya belum intervensi
an masih berbarin teratasi
belum g
diperboleh ditempa
kan untuk t tidur
banyak
bergerak
2. 15.00 00132 S: klien klien masalah lanjutkan
mengatak tampak teratasi intervensi
an tenang
nyerinya
sudah
tidak ada
lagi

Banjarmasin, September 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(............................. .................) (...............................................)