Fecha: 09 de enero del 2018

Fecha de ingreso 09/sep./2017

Nombre _Romina X
Género _Femenino
Fecha de nacimiento 25/Agost/18
Institución_ Hospital Regional de Alta Especialidad del niño “DR. RODOLFO
NIETO PADRON”
Servicio Cirugía pediátrica
Cama:170
Nombre de la madre / tutor _Xochitht Talía Zacarías López
Edad:25años
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: ama de casa
Religión __católica
Ingreso económico familiar mensual:$3500 pesos
Motivo de la visita o principal problema _atresia iliaca tipo II
Diagnóstico médico: Intestino Corto
Tratamiento médico actual: medicamentos de V.O Paracetamol cada 8 hrs, V.I.
NPT diario las 20:00 horas. Curación de ostomia

Antecedentes:
Enfermedades anteriores ___Ninguno_
Historia familiar de enfermedad: prima materna von fibrosis quística leve y primo
paterno síndrome de Down.
Historia de la enfermedad actual: La madre comenta que a los 15 días de nacer
la llevo a cita médica, en el seguro social, después de la exploración física, los
médicos le comentaron que padecía una malformación llamada atresia iliaca tipo II,
después de 15 días internada, la canalizaron al hospital del niño, ingresando a la
menor el día 09 de septiembre del 2017. Posteriormente de exámenes pertinentes
le diagnosticaron la patología actual: Intestino corto.

Gabriela Gómez Córdova

Cliente de sexo femenino, con 4 meses de nacida con un peso de 3,200 kg, su fecha
de ingreso fue el día 25 de agosto del 2017, con estancia en el hospital de 3 meses,
con alteraciones los intestinos.

I. Patrón percepción/ mantenimiento de la salud

La madre de la menor comenta que cuenta con todos los servicios: agua potable,
luz eléctrica, drenaje público, recolector de basura, internet, telefonía, cable; su
vivienda es de material: con paredes de block y techo de cemento, cuenta con tres
cuartos, una sala, la cocina y dos baños. Viviendo en ella 4 personas: la abuela
materna de 56 años, el tío materno de 22 años, la madre de 25 años y la menor de
4 meses de edad. La vivienda está en buenas condiciones, realiza limpieza diario,
desinfecta las frutas y verduras, refiere que le realiza diario su curación de herida a
la menor y la baña todos los días, también cuenta con 2 perros de raza chihuahua.
Le preocupa estar casa ya que pasan muchos carros y debido a esto hay mucho
polvo y puede ocasionar consecuencias perjudicables para la herida de la menor.

Ella muestra mucho interés por la salud de su bebe, porque es madre soltera y solo
cuenta con él apoya de su madre, la lactante solo cuenta con la vacuna de BCG,
porque su estado de salud no le han aplicado las demás correspondiente, ella es
alérgica a cloranfenicol y a la humedad.

II. Patrón nutricional/ metabólico

La persona cuenta con un peso de 3,200 kg, con perímetro cefálico de 37 cm,
perímetro torácico de 36 cm, perímetro abdominal de 36 cm, segmento superior de
32 cm segmento inferior de 22 cm, con una temperatura corporal de 37.5 cª. Su piel
esta hidratada, color de piel es rosada, lisa, delicada, con un catéter periférico en la
pierna inferior izquierda, cuenta con un lunar en el lado derecho del glúteo, con una
ostomia en el lado derecho inferior de 5 cm, en buen estado, sin pruritos, con buena
coloración y sin olor. Su cabello es uniforme, delgado en poca cantidad, sus uñas
tiene color rosada, lisas con un llenado capilar de 2 segundos, con mucosas oral
hidratadas, color rosa. Sus encías son color rosadas, con textura húmeda y firme.

Gabriela Gómez Córdova

Cuenta con reposición de líquido al 100 %, con solución SAF al 5%, por vía
parenteral, toma leche de fórmula NAN 1, 20 ml cada 3 horas, ya que está
hospitalizada desde los 15 días de nacida y 13.3 ml de NPT (nutrición parenteral) a
las 20:00 horas para 24 horas, a carga lenta.

Y los siguientes medicamentos:

VIA INTRAVENOSA VIA ORAL

 SAG 5%140 ml+ SAF 40 ML+ 20  Paracetamol 0.5 mg cada 8 horas.
ml Kcal/8 horas. De base.  Loperamida 0.5 cada 12 horas.
 Cefotaxima 150 mg cada 8 horas.  Vitamina ACD 0.4 mg cada 24
 Fluconazol 18 mg cada 12 horas. horas.
 Ranitidina 3.5 mg cada 8 horas.
 Ampicilina 160 mg cada 8 horas.
 Metronidazol 3.5 mg cada 24 horas.

III. Patrón de eliminación

La madre manifiesta que la niña micciona cada 6 horas, su orina es clara, sin olor y
aproximadamente 20 ml en cada ocasión, sin ninguna complicación en la
eliminación. Las evacuaciones son más frecuentes cada tres horas, de consistencia
liquida, color amarilla, con una cantidad de 30 ml, sin olor, la madre comenta que
evacua todas las veces después de tomar leche debido a la ostomia que se
encuentra en el cuadrante franco derecho, colostomía ascendente inferior.

IV. Patrón actividad/ ejercicio

La menor tiene una frecuencia cardiaca de 138 latidos/min, 138 pulsaciones/min,

presión arterial de 87/64 mmHg, con una frecuencia respiratoria de 36 res/min
contando con rangos normales sin tener ninguna alteración, el ritmo del pulso es
normal, no manifiesta secreciones, su postura mayormente es acostada o en
ocasiones la carga su madre, es muy activa. En ocasiones esta esta inquietad y
alterada.

Gabriela Gómez Córdova

 V. Patrón reposo/sueño

La persona tiene problema para conciliar el sueño por factor ambientales: ruido, la
luz y la temperatura. Sus horas de sueños habituales son: se duerme a las 12:00
hras, se despierta a las 3:00 am para tomar leche, se vuelve a dormir,
despertándose a las 6:00 am, a partir de esa hora solo toma tres o cuatro siestas
de 1 o 2 horas. Su madre comenta que tiene un sueño muy ligero y la calidad es
regular.

VI. Patrón cognitivo/percepción

Reconoce a su madre cuando le habla y se ríe. No presenta ninguna alteración en

ninguno de sus sentidos. La paciente presenta varios reflejos: búsqueda, gira su
cabeza al buscar el biberón o chupón, presión del palmar sierra su mano al tomar
un dedo de la madre, de succión, reflejo de parpadeo y babinski la bebe abre el
abanico los dedos de los pies en respuesta a una caricia en la parte exterior del pie.

VII. Patrón de autoimagen/autoconcepto

La familia del paciente se siente muy entusiasmada, animada y alegre porque la

paciente va mejorando, lo único que desean es llevarla a casa y verla recuperada.
La madre comenta que su hija es lo más valioso y todo lo que está pasando en esto
momentos no importa, todo sea por su hija que tanto ama.

VIII. Patrón rol/ relación

Las personas con las que más convive la paciente es con su madre, su abuela
materna y su tío materno, el lugar que ocupa la niña es el ser la única hija. La madre
de la menor se separó a raíz de la enfermedad de la bebe aproximadamente 6
meses. Por el padre no tiene apoyo, solo por la familia de la madre.

IX. Patrón sexualidad/reproducción

La paciente tiene sus genitales sin ninguna alteración con sus labios menores
intactos igual que sus labios mayores, sin presencia de secreciones. En ocasiones
le colocan bolsa recolectora de orina.

Gabriela Gómez Córdova

 X. Afrontamiento/estrés

La señora expresa que no tiene problemas familiares, cuando existe alguna

controversia se sienta para practicarlo en familia y ponerse de acuerdo. Pero ahorita
agradece a su madre por no dejarla sola. Por el apoyo que le ha brindado tanto a
ella como a su hija.

XI. Patrón valores/creencias

La madre profesa la religión católica, llega a misa todos los domingos temprano
para pedirle a Dios por su hija. Sus creencias más notables con su hija es ponerle
una pulsera roja en el brazo derecho para el calentamiento de cabeza, frotarle
albahaca con aguardiente para bajar el calentamiento de cabeza y consumir miel
en caso de tos.

El examen realizado a la paciente más relevante fue el día 22 Diciembre del 2017,
realizando un hemocultivo, el cual le detectaron un hongo, dando tratamiento para
combatirlo, le practicaron de nuevo los exámenes el día 08 de enero del 2018 para
revisar si ha sido eliminado.

Gabriela Gómez Córdova