LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. “S” 46 TAHUN DENGAN

COMBUTIO GRADE II DI INTENSIVE CARE UNIT RSUP DR.
SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
Finda Nurma Zuanita
3216058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. “S” 46 TAHUN DENGAN
COMBUTIO GRADE II DI INTENSIVE CARE UNIT RSUP DR.
SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Arif Adi Setiawan, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (___________________) (Finda Nurma Zuanita)

 FORMAT ASKEP KELOLAAN
NAMA MAHASISWA :
Finda Nurma Zuanita(3216058)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. “S” 46 TAHUN DENGAN

COMBUTIO GRADE II DI INTENSIVE CARE UNIT RSUP DR.
SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Klien, keluarga, rekam medik
Tanggal Masuk : 21 November 2016 / Jam 11.55
Tanggal/Jam Pengkajian: 21 November 2016 / Jam 12.00 WIB
Diagnosa Medik : Combutio Grade II
1. IDENTITAS
a. IdentitasKlien
Nama : Tn.S
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jogonalan
No. RM : 891118
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.K
Umur : 43 tahun
Alamat : Jogonalan
Hubungan : Istri

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan perih perut, P: luka bakar, Q: terasa panas R: tangan
kanan, bagian tubuh sebelah kiri dan paha kanan kiri, S: 5, T: nyeri
menetap, durasi lebih dari 30 menit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan tadi pagi ketika sedang bekerja dibangunan
membenarkan atap terkena sengatan listrik, kemudian dilbawa ke IGD
 RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten. Di IGD dilakukan pemeriksaan
TTV : Tekanan darah : 110/70mmHg, Nadi : 88 kali/menit, RR : 30
kali/menit, keadanan umum lemah, GCS E3V3M5 (15). Di IGD klien
diberi resusitasi cairan NaCl, terapi cairan infus RL 20 tpm, Ranitidin 50
mg via intravena, ketorolac 30mg, dan ATS 1500 iu/, dan pemasangan
kateter urin. Untuk peningkatan kondisi kesehatan klien dirawat di ICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, DM dan jantung.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota kelurganya yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti DM,hipertensi, asma dan jantung.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 November 2016 , jam 12.00 WIB

Kepala  Bentuk: Mesochepal.

 Rambut: Terlihat kusam, tidak ada ketombe.
 Mata: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva non anemis
 Hidung: simetris, tidak ada pembengkakan.
 Mulut: Mukosa bibir kering
 Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan
pendengaran jelas.
Leher Bentuk simetris, tidak ada lesi atau luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan.
Paru :
I= Pengembangan dada seimbang saat inspirasi dan ekspirasi,
terpasang elektroda bedside monitoring, ada luka bakar.
P= Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
P= Suara perkusi paru sonor pada kedua lapang paru.
Dada A= Vesikuler pada kedua lapang paru.
Kardiovaskuler :
I= Iktus cordis tidak tampak.
P= Teraba iktus cordis di intercosta ke5.
P= Suara paru
A= Terdengar suara S1 dan S2 (lub dub).
Abdomen I = Bentuk tidak simetris
A= Peristaltik usus (20x/menit)
P = Thimpany
 P = Tidak ada nyeri tekan
Genetalia Normal, tidak ada kelainan. Terpasang kateter urin.
Ektermitas Terpasang infus tangan kiri.
Edema:
- -
- -

Kekuatan otot:
1111 5555
5551 5551
Integumen Tugor kulit kurang elastis, akral teraba hangat.

4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/ Jam 21 November 2016/ 21 November 2016/
Jam: 13.00 WIB Jam: 14.00 WIB
Tekanan Darah (mmHg) 110/80 mmHg 115/98 mmHg
Nadi Frekuensi
75x/menit 90x/menit
(kali/menit)
Irama Regular Regular
Regangan - -
Nafas Frekuensi 22x/menit via nasal kanul 18 x/menit via nasal kanul
(kali/menit) 4 lpm 4 lpm
Irama Reguler Reguler
Work of
Spontan Spontan
breathing
Support dan
setting - -
ventilator
Suhu (°C) 36,3°C 36,8°C
Saturasi O2 100% 100%
CVP (cmH2O) - -
Urine Output (cc/jam) 350 cc 50 cc
Terapi)
- NaCl 500cc

Gambaran EKG ------------------------------ -----------------------------

GCS dan tingkat E4V5M6 : 15 E4V5M6 : 15
kesadaran Composmentis Composmentis
Nyeri Klien mengatakan perih Klien mengatakan perih
perut, P: luka bakar, Q: perut, P: luka bakar, Q:
terasa panas R: tangan terasa panas R: tangan
kanan, bagian tubuh kanan, bagian tubuh
 sebelah kiri dan paha sebelah kiri dan paha
kanan kiri, S: 5, T: nyeri kanan kiri, S: 5, T: nyeri
menetap, durasi lebih dari menetap, durasi lebih dari
30 menit. 30 menit.

5. CAIRAN
Waktu/ jam Intake Output Balance
14/11/2016 Parentral : 500 cc Urin : 400 cc 550 cc – 684,5 cc = -
Jam 14.00 WIB Entral : 50cc IWL : 284,5 cc 134,5 cc
Lain-lain : Muntah : -
Tot : 550cc Darah/ drain :-
Lain-lain :
Tot :684,5cc

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. AGD Tgl/ jam : - (Tidak dilakukan pemeriksaan AGD)
Kesan : -
Uraian Hasil Nilai rujukan
Ph
PCO2
PO2
SatO2
HCO3
BE

b. Pemeriksaan darah lengkap : Tgl 21/11/2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 14.5 g/dL 14.0-18.0 Normal
Eritrosit 4.40 10^6/uL 4.70-6.20 Rendah
Leukosit 11.7 10^3/uL 4.8-10.8 Tinggi
Trombosit 287 10^3/uL 150-450 Normal
Hematokrit 42.1 % 37-52 Normal
MCV 95.7 fL 80-99 Normal
MCH 33.0 fL 27-31 Tinggi
MCHC 34.4 g/dL 33-37 Normal
DIFF COUNT
 Neutrofil 49.0 % 50-70 Normal
Limfosit 46.6 % 20-40 Tinggi
MCD 4.4 % 1.0-12.0 Normal
RDW 13.4 % 10.0-15.0 Normal
KIMIA KLINIK
Ureum 39.2 mg/dL 19.0-44.0 Normal
Kreatinin 1.03 mg/dL 0.70-1.10 Normal
Bun 18.3 mg/dL 7.0-18.0 Tinggi
ALT 38.2 U/L 7.0-41.0 Normal
AST 116.4 U/L 7.0-45.0 Tinggi
Paket Elektrolit
Natrium 144.9 mmol/L 136.0-145.0 Normal
Kalium 2.97 mmol/L 3.50-5.10 Normal
Chlorida 110.0 mmol/L 98.0-107.0 Tinggi

c. Hasil Rekaman EKG

Kesan: ---------------------

7. Therapy
No Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi
Infus NaCl Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
1. 20 tpm i.v
500 ml dehidrasi
Pengobatan jangka pendek tukak usus
duabelas jariaktif, tukak lambung aktif,
mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi
pemeliharaan setelah penyembuhan tukak
2. Ranitidine 50 mg / 12 jam i.v
usus duabelas jari, tukak lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi patologis
(misal: sindrom Zollinger Ellison dan
Mastositosis sistemik).
Untuk penatalaksanaan jangka pendek
3. Ketorolac 3 mg / 8 jam i.v terhadap nyeri akut, sedang sampai berat
setelah prosedur bedah.
4. Ceftriaxone 250 mg/8 jam i.v Untuk antibiotik akbita infeksi bakteri.
 B. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI WOC

1. DS: Nyeri akut Agens Cedera Sengatan listrik
- Klien mengatakan perih Fisik
perut, P: luka bakar, Q: Kerusakan kulit
terasa panas R: tangan
kanan, bagian tubuh Pelepasan
sebelah kiri dan paha mediator kimia
kanan kiri, S: 5, T: nyeri
menetap, durasi lebih
dari 30 menit. Nociceptor
DO:
- Klien tampak meringis
merasakan perih Nyeri
- Tampak luka bakar grade
II di bagian tangan kanan,
bagian tubuh sebelah kiri,
paha kanan dan kiri
dengan luas 15%

2. DS: Kekurangan Sengatan listrik

- Klien mengatakan merasa Volume Cairan
haus Kerusakan kulit
DO:
- Mukosa bibir kering Penguapan
- Balance cairan klien : - Meningkat
134,5cc/7 jam
- Klien mengalami luka Peningkatan

bakar grade II dengan luas Pembuluh Darah

15% Kapiler

Ekstravasasi
Cairan
 Cairan
Intravaskuler
Menurun

Kekurangan
Volume Cairan

3. DS : Resiko Infeksi Sengatan listrik

- --------------------------
Kerusakan Kulit
DO :
- Terdapat luka bakar grade Inflamasi Bakteri
II di bagian tangan kanan,
bagian tubuh sebelah kiri, Resiko Infeksi
paha kanan dan kiri
dengan luas 15%
- Hb : 12.2 g/dL
- Leukosit : 11.7 10^3/uL
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif
3. Resiko Infeksi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
Cedera Fisik selama 3 x 7 jam, diharapkan nyeri klien Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada
teratasi dengan kriteria hasil : tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
Domain : Perceived Health Condition 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Class : Status Symptoms lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain Control (1605) presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
9. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
10. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
 Analgesic Administration (2210)
Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk megurangi
atau menghilangkan nyeri.

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
5. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
7. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
2. Kekurangan Volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid Management (2000)
Cairan berhubungan selama 3x7 jam diharapkan kebutuhan Definisi : Peningkatan keseimbangan elektrolit dan
dengan Kehilangan cairan pasien terpenuhi dengan kriteria pencegahan komplikasi yang diakibatkan oleh tingkat
Cairan Aktif
hasil: serum elektrolit yang tidak diinginkan.
Domain : Health Physiologi 1. Pertahankan intake dan output
Class : Fluid and Electrolyte 2. Monitor status dehidrasi
Fluid Balance (0690) 3. Monitor vital sign
1. Mempertahankan urine output 4. Monitor masukan intake kalori
sesuai dengan usia dan BB
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. TTV dalam rentang normal :
TD : 120/80mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
RR : 12-24 kali/menit
S : 36’c -37,5’c

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 Infection Control (6540)

x 7 jam pasien tidak mengalami resiko Definisi : Meminimalkan penerimaan dan transmisi agen
infeksi dengan kriteria hasil : infeksi.
Domain : Knowledge About Health and
Behaviour
Class : Risk Control and Security
Risk Control (1902)
1. Klien terbebas dari tanda-tanda infeksi
2. Luka bersih
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan kulit
3. Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari ke-1
Tanggal/ No. Respon
Tindakan Evaluasi Paraf
jam Dx.

21/11/2016 1 1. Mengkaji nyeri klien S: Klien mengatakan perih perut, P: luka 21/11/16 pukul 13.00 WIB.
secara komprehensif bakar, Q: terasa panas R: tangan kanan, S : Klien mengatakan perih perut, P: luka bakar, Q:
12.00 (P,Q,R,S,T). bagian tubuh sebelah kiri dan paha kanan terasa panas R: tangan kanan, bagian tubuh sebelah
kiri, S: 5, T: nyeri menetap, durasi lebih kiri dan paha kanan kiri, S: 5, T: nyeri menetap,
2. Mengobservasi reaksi dari 30 menit. durasi lebih dari 30 menit.
nonverbal dari O: Tampak luka bakar grade II di tangan - Klien mengatakan bersedia diajarkan nafas
ketidaknyamanan. kanan, bagian tubuh kiri dan paha kanan dalam.
dan kiri - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah nafas
12.20 3. Mengajarkan klien teknik S:- dalam (s: 4) Finda
non farmakologi napas O: Klien tampak meringis kesakitan - Klien mengatakan akan mempraktekkan nafas
dalam untuk menurunkan S : Klien mengatakan bersedia diajarkan dalam saat nyeri datang.
respon nyeri nafas dalam. Klien mengatakan nyeri O:
13.00 berkurang setelah nafas dalam (skala: 4) - Klien tampak meringis kesakitan
4. Mengkaji tanda-tanda O: Klien kooperatif - Tampak luka bakar grade II di tangan kanan,
vital. S: - bagian tubuh kiri dan paha kanan dan kiri
O: TTV: - TTV:
5. Menganjurkan klien untuk TD : 115/98 mmHg TD : 115/98 mmHg
menggunakan tehnik Nadi : 90 x/menit Nadi : 90 x/menit
manajemen nyeri non RR : 18 x/menit RR : 18 x/menit
farmakologi saat nyeri Suhu : 36,80C Suhu : 36,80C
timbul. S:Klien mengatakan bersedia diajarkan
- Klien kooperatif
13.00 6. Memberi terapi analgetic nafas dalam. Klien mengatakan nyeri
- Klien tampak paham saat diberi penjelasan
ketorolac 30 mg/8 jam berkurang setelah nafas dalam (skala: 4)
O: Klien kooperatif - Telah diberikan terapi analgetic ketorolac 30
S:Klien mengatakan akan mempraktekkan mg/8 jam
 nafas dalam saat nyeri datang A: masalah teratasi sebagian
O: Klien tampak paham saat diberi - Klien melapor nyeri berkurang setelah
penjelasan nafas dalam dari skala 5 menjadi 4
P: lanjutkan intervensi
S: - 1. Monitori vital sign
O: Telah diberikan terapi analgetic 2. Evaluasi edukasi manajemen nyeri
ketorolac 30 mg/8 jam 3. Ajarkan manajemen nyeri relaksasi
4. Beri terapi kolaborasi analgetic
12.15 2 1. Memonitor adanya S: Klien mengatakan merasa haus 15/11/16 pukul 13.00 WIB.
tanda-tanda dehidrasi O: Mukosa bibir klien kering S: Klien mengatakn merasa haus
O:
2. Memberikan cairan infus S:- Input : Parentral : 500 cc
NaCl 500cc O : Masuk cairan infus NaCl 500cc Entral : 50cc
Lain-lain :
S:- Tot : 550cc
13.00 3. Menghitung balance O: Finda
Output : Urin : 400 cc
cairan klien Input : Parentral : 500 cc IWL : 284,5 cc
Entral : 50cc Muntah : -
Lain-lain : Darah/ drain :-
Tot : 550cc Lain-lain :
Output : Urin : 400 cc Tot :684,5cc
IWL : 284,5 cc Balance : 550 cc – 684,5 cc = - 134,5 cc
Muntah : -
Darah/ drain :- A: Masalah teratasi sebagian
Lain-lain : Intake dan output klien termonitor
P: Lanjutkan intervensi
Tot :684,5cc - Monitor tanda-tanda dehidrasi
Balance : 550 cc – 684,5 cc = - 134,5 cc - Balance cairan
 Hari ke-2
Tanggal/ No. Respon
Tindakan Evaluasi Paraf
jam Dx.

22/11/2016 1 1. Mengkaji nyeri klien S: Klien mengatakan perih perut, P: luka 22/11/16 pukul 13.00 WIB.
secara komprehensif bakar, Q: terasa panas R: tangan kanan, S : Klien mengatakan perih perut, P: luka bakar, Q:
10.00 (P,Q,R,S,T). bagian tubuh sebelah kiri dan paha kanan terasa panas R: tangan kanan, bagian tubuh sebelah
kiri, S: 4, T: nyeri menetap, durasi lebih kiri dan paha kanan kiri, S: 5, T: nyeri menetap,
2. Mengobservasi reaksi dari 30 menit. durasi lebih dari 30 menit.
nonverbal dari O: Tampak luka bakar grade II di tangan - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah nafas
ketidaknyamanan. kanan, bagian tubuh kiri dan paha kanan dalam (s: 3)
dan kiri O:
10.15 3. Mengevaluasi klien S : Klien mengatakan nyeri berkurang - TTV: Finda
teknik non farmakologi setelah nafas dalam (skala: 3) TD : 110/89 mmHg
napas dalam untuk O: Klien kooperatif Nadi : 84 x/menit
menurunkan respon nyeri S: - RR : 22 x/menit
13.00 O: TTV: Suhu : 36,50C
4. Mengkaji tanda-tanda TD : 110/89 mmHg - Telah diberikan terapi analgetic ketorolac 30
vital. Nadi : 84 x/menit mg/8 jam
RR : 22 x/menit A: masalah teratasi sebagian
5. Memberi terapi analgetic Suhu : 36,50C - Klien melapor nyeri berkurang setelah
ketorolac 30 mg/8 jam nafas dalam dari skala 4 menjadi 3
S:Klien mengatakan akan mempraktekkan P: lanjutkan intervensi
nafas dalam saat nyeri datang 1. Monitori vital sign
O: Klien tampak paham saat diberi 2. Evaluasi edukasi manajemen nyeri
penjelasan 3. Beri terapi kolaborasi analgetic

S: -
O: Telah diberikan terapi analgetic
ketorolac 30 mg/8 jam
12.15 2 1. Memonitor adanya S: Klien mengatakan merasa haus 22/11/16 pukul 13.00 WIB.
tanda-tanda dehidrasi O: Mukosa bibir klien kering S: Klien mengatakn merasa haus
O:
Input : Parentral : 700 cc
2. Menghitung balance S:- Entral : 200cc
cairan klien O: Lain-lain :
Input : Parentral : 700 cc Tot : 900cc
13.00 Entral : 200cc Output : Urin : 600 cc Finda
Lain-lain : IWL : 284,5 cc
Tot : 900cc Muntah : -
Output : Urin : 600 cc Darah/ drain :-
IWL : 284,5 cc Lain-lain :
Muntah : - Tot :884,5cc
Darah/ drain :- Balance : 900 cc – 884,5 cc = - 15,5 cc
Lain-lain : A: Masalah teratasi sebagian
Intake dan output klien termonitor
Tot :884,5cc
P: Lanjutkan intervensi
Balance : 900 cc – 884,5 cc = - 15,5 cc - Monitor tanda-tanda dehidrasi
- Balance cairan
09.00 3 1. Melakukan perawatan S : Klien mengatakan merasa nyaman S : Klien mengatakan merasa nyaman setelah
luka setelah dilakukan perawatan luka dilakukan perawatan luka
O : Luka bakar tampak bersih O:
Finda
- Tidak ada bulla
A: Masalah teratasi sebagian
- Setelah dilakukan perawatan luka dan ganti
balutan klien terbebas dari tanda-tanda
infeksi
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan luka dan ganti balutan