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Gouttières occlusales.

Mise au point

Occlusal splint : State on the Art.

Ré JP1, Chossegros C2, El Zoghby A3, Carlier JF4, Orthlieb JD5

1. 71, place de la Liberté – 83 000 TOULON

Tél. : 04 94 92 34 91 Fax : 04 94 91 09 65 Mail : HYPERLINK

"mailto:jeanphilippe.re@free.fr" jeanphilippe.re@free.fr

2. Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital de la Timone, 264,

rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05

3.Faculté de médecine dentaire de l’Université Saint-Joseph, r. Damas, Beyrouth-Liban

4. 16, rue Molière, 02200 Soissons

5. 307, rue Paradis, 3008 Marseille

Correspondance: Dr Ré, 71 place de la Liberté, 83000 Toulon.

Tél. 04 94 92 34 91 /O6 10 48 16 95 Mél: HYPERLINK

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Mots clés  : Gouttière Occlusale, Bruxisme, articulation temporo-mandibulaire

Keywords : Occlusal Splint, Bruxism, Temporomandibular Joint Disorders


Summary

Occlusal splint are defined as intra-oral devices mostly indicated to modify the

relationship between maxillar and mandibular dental arches. Among the different shape

of occlusal splint an updating seemed necessary to the authors.

The main indication for occlusal splint is represented by temporo-mandibular disorders

and teeth protection. Best occlusal splints are usually made of hard resin and are carried

on the mandibular jaw to keep a good tongue posture. Total occlusal splint are preferable

to partial occlusal splint, except in some emergent cases. The smooth occlusal splints are

needed for muscular disorders when the indentated splints are necessary in intra-capsular

temporo-mandibular joint disorders.


Résumé

Les gouttières occlusales (ou orthèses) sont des dispositifs intra-buccaux destinés à

modifier les rapports des arcades dentaires l'une par rapport à l'autre. Parmi les différents

types de gouttières occlusales disponibles, une actualisation nous a paru nécessaire.

Les gouttières occlusales sont essentiellement utilisées comme moyen thérapeutique dans

le traitement des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM). Ces gouttières

seront de préférence en résine dure et positionnée à la mandibule (ce qui favorise une

meilleure position linguale). Les gouttières occlusales complètes (recouvrant toute

l'arcade) demeurent la règle. Parmi les différents types de gouttières occlusales, les

gouttières lisses sont indiquées dans les DAM musculaires tandis que les gouttières

indentées sont plutôt indiquées dans les DAM articulaires.


Les gouttières occlusales appartiennent à l’ensemble des orthèses orales qui comprend

également les protège-dents, les appareillages de traitement des apnées du sommeil, les

dispositifs intra-oraux orthopédiques ou les rééducateurs comme l’Enveloppe Linguale

Nocturne (E.L.N). Elles constituent un des moyens thérapeutiques non, ou faiblement,

invasif de prise en charge des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur ou DAM

[1].

Si selon STOHLER la première gouttière occlusale a été décrite en 1881 [2], cette

approche thérapeutique ne s’est véritablement vulgarisée qu’à partir des années soixante,

en particulier avec la gouttière «  Michigan » de RAMFJORD et ASH [3].

Trois questions sont ainsi posées : comment doit être cette gouttière ? Quand doit-on

prescrire une gouttière occlusale ? Une gouttière occlusale pour quoi faire ?

I. Comment doit être une gouttière occlusale? :

Dure ou souple? Complète ou partielle ? Lisse ou indentée ? Maxillaire ou mandibulaire ?

Quatre questions qui méritent une réponse :

1. La gouttière occlusale doit-elle être en matériau dur ou souple?

Même si Mathews [4] recommandait les gouttières souples afin de réduire les douleurs

musculaires [5], même si Dawson [6] préconisait des gouttières souples chez les patients

atteints de sinusites chroniques en raison du risque de déplacement dentaire, même si

Okeson [7] proposait également des gouttières souples pour soulager les douleurs au

niveau des dents postérieures, il paraît préférable d’éviter ces gouttières souples car elles

se détériorent rapidement et semblent favoriser la crispation (Rozencweig [8], Ramfjord


[9]). En effet, Okeson [7], pour qui la gouttière souple demeure avant tout un protège

dent, a montré, en 1987, qu’avec le port d’une gouttière souple l’activité

électromyographique nocturne du masséter était augmentée pour 5 sujets sur 10 alors

qu’à l’inverse, avec une gouttière dure, 8 sujets sur 10 présentaient une diminution de

l’activité musculaire [10]. Enfin, il semble impossible d'équilibrer correctement une

gouttière souple qui génère une relation intermaxillaire des plus fantaisistes. Les

gouttières souples peuvent éventuellement être indiquée dans une autre indication que les

DAM, comme simple protège-dents (dans les traitements par électro-chocs par exemple).

Dans le cadre des DAM, la gouttière dure est donc le must et c’est celle que nous

recommandons dans la majorité des cas.

2. La gouttière occlusale doit-elle être complète ou partielle?

Le port d’une gouttière occlusale à recouvrement partiel (antérieur ou postérieur) doit être

très limité dans le temps (même pour un port uniquement nocturne) du fait du risque

élevé de migrations dentaires irréversibles (égressions postérieures / ingressions, versions

des dents antérieures dans le cas de la butée antérieure) résultant de l’absence de

stabilisation de l’ensemble de l’arcade.

C’est pourquoi il faut recommander les gouttières à recouvrement complet assurant une

relation intermaxillaire sans béance.

La seule exception à cette règle est la Butée Occlusale Antérieure (BOA) qui sera

proposée pour des traitements d’urgence, ou de courte durée en cas de symptomatologie

musculo-articulaire de forme aiguë ou pour favoriser extemporanément un relâchement

neuro-musculaire nécessaire à des enregistrements cliniques.


Au cabinet, deux matériaux peuvent être proposés à sa réalisation : une résine photo polymérisable (par ex. REVOTEK LC® de GC)

et une pâte thermoplastique (par ex. l’ISO Functional® de GC).

L’utilisation d’un articulateur n’est pas nécessaire à sa réalisation ; l’équilibration clinique de quelques contacts antérieurs étant très

simple à réaliser en bouche.

Port

Pour la BOA thérapeutique, le port sera pour quelques jours, presque continu, à l’exception des repas (alimentation molle,

mouvements doux), jusqu’au prochain rendez-vous (3 à 4 jours tout au plus).

Un port de plus de deux semaines peut s’avérer dangereux en cas de trouble intra-capsulaire de l’Articulation Temporo-mandibulaire,

en raison des risques de compression [11] ; surtout si le patient n’a pas bénéficié, parallèlement, de conseils et d’une rééducation

comportementale des crispations manducatrices.

3. La gouttière occlusale doit-elle être lisse ou indentée?

Les gouttières occlusales peuvent toutes être rangées selon ces deux grandes classes [12]

que plusieurs points différencient :

- la gouttière lisse qui peut être partielle (BOA) ou totale (gouttière de

reconditionnement musculaire ou GRM) ;

- la gouttière indentée qui est représentée par la gouttière d’antéposition (GAP).

a) La gouttière occlusale lisse de reconditionnement musculaire

En raison des risques liés aux gouttières partielles nous ne parlerons que de gouttière

totale, c’est-à-dire la gouttière de reconditionnement musculaire (GRM) est indiquée en


seconde intention, dans les cas de DAM primaire persistant (DAM articulaire ou non

articulaire), en dépit d’une prise en charge préalable ou en première intention, dans les

situations d’algies musculo-articulaires aiguës, d’importantes malocclusions établies et/

ou de parafonctions majeures [1].

b) La gouttière occlusale d’antéposition.

La gouttière d’antéposition (GAP), anciennement de repositionnement, est, également,

indiquée dans les cas de DAM persistants ou directement dans les situations de rétro-

position condylienne manifeste avec algies temporo-mandibulaires importantes ou dans

certaines situations de classe II présentant une insuffisance du calage occlusal postérieur

et un verrouillage antérieur.

Il s’agit, selon le principe de GELB [16], d’une gouttière occlusale postérieure partielle.

Cependant l’antéposition assurant des contacts entre les dents antérieures elles-mêmes,

les contacts occlusaux se feront sur la totalité de l’arcade, comme pour une gouttière

occlusale de recouvrement complet.

La gouttière d’antéposition (GAP) est formellement contre-indiquée quand il est

impossible, malgré l’antéposition, d’obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrement

d’au moins 2 mm (en l’occurrence les patients présentant une absence de recouvrement,

une béance antérieure ou un surplomb trop important), chez les patients ne présentant pas

une parfaite coopération ou les porteurs de prothèse adjointe.


Ce type de gouttière occlusale a été très longtemps utilisé dans l’espoir de repositionner

le disque articulaire sur la tête condylaire, avec des résultats disparates et critiqués.

Ainsi, Williamson [20] réussit à présenter 90 % de résultats positifs sur 464 patients,

tandis que Orenstein [21] obtient seulement 30% de succès avec des GAP.

Malheureusement ces études, aux résultats cliniques très aléatoires, ne précisent pas les

limites thérapeutiques de cette technique  : une distance entre le claquement de retour et

l’Occlusion d’Intercuspidie Maximale (O.I.M) supérieure à deux millimètres, une laxité

ligamentaire trop importante, une métaplasie irrémédiable du disque, une dysharmonie

trop importante des bases squelettiques, une insuffisance de calage occlusal, des

parafonctions ou tout simplement un port de gouttière occlusale discontinu.

4. La gouttière occlusale doit-elle être réalisée au maxillaire ou à la

mandibule?

L’aspect esthétique, la gêne phonétique, la notion de confort prêchent indiscutablement

pour la gouttière occlusale mandibulaire [7,12]. Cependant ces inconvénients sont liés

essentiellement à un port continu, une indication très rare surtout pour des périodes

longues.

Rozencweig [8] souligne l’intérêt de réaliser une gouttière occlusale en fonction du

décalage des bases squelettiques. Chez les patients présentant une classe III squelettique

elle est réalisée, préférentiellement, à la mandibule. Par contre, dans les cas de classe II-1

marquée, seule la gouttière occlusale réalisée au maxillaire permet de compenser une

anomalie de surplomb (Fig.4).

La réalisation d’une gouttière occlusale maxillaire permet plus facilement le modelage


d’un plan d’affrontement lisse, et des plots canins organisant la désocclusion immédiate

(gouttière Michigan). Dans ce cas, le palais sera complètement dégagé, la gouttière

maxillaire doit présenter une forme en « U » et ne pas empiéter sur la zone d’appui

postural lingual (zone rétro–incisive).

Si la gouttière occlusale mandibulaire rend l’équilibration plus facile à réaliser (meilleure

vision de la gouttière en bouche), elle offre aussi l’avantage (vraisemblablement

essentiel) de favoriser une meilleure posture de repos de la langue ; cette dernière étant

naturellement remontée vers le palais alors que l’on peut avoir l’effet inverse avec une

gouttière maxillaire, même avec le palais dégagé.

En cas de dysfonctionnement lingual, la gouttière mandibulaire en repositionnant la

langue deviendra une aide précieuse en chassant la langue de sa position basse, elle

l’oblige à prendre une meilleure posture de repos et lors de la déglutition.

Enfin, et surtout, une gouttière occlusale mandibulaire ne supprimera pas la

proprioception parodontale des dents antéro-maxillaires comme le fait une gouttière

occlusale maxillaire.

Le choix de la situation de la gouttière occlusale dépend donc de plusieurs paramètres,

mais nous retiendrons quelques principes :

Une butée occlusale antérieure sera le plus souvent posée au maxillaire.

Il est essentiel de privilégier l’arcade la plus largement édentée afin d’augmenter la

proprioception du patient par la création de points de contacts supplémentaires.

En cas de surplomb incisif important, on préférera la gouttière occlusale maxillaire en

forme de U.

Sinon, on réalisera une gouttière occlusale mandibulaire complète.


II. Quand doit-on prescrire une gouttière occlusale ?

Depuis quelques années, suivant un consensus mondial, l’indication d’une gouttière

occlusale en première intention dans le traitement d’un DAM est en nette régression. Un

traitement initial par conseils, explications, rééducation comportementale comprenant

gymnothérapie et physiothérapie musculo-articulaire se révèle souvent suffisant.

Après 4 à 8 semaines d’approche non invasive, la gouttière de reconditionnement

musculaire (GRM) demeure, en seconde intention, indiquée dans les cas de DAM

idiopathiques persistants.

Toutefois, l’aggravation rapide ou l’absence de résultat au bout de 2 à 3 mois, indique

une nécessaire réévaluation du diagnostic, de la forme ou du suivi de la prise en charge

[1].La prescription d’une gouttière occlusale d’antéposition est, alors parfois, proposée en

troisième intention [21].

III. Une gouttière occlusale pour quoi faire?

Une gouttière occlusale peut être utilisée en tant que test thérapeutique  [22] avant un

changement important motivé par des raisons prothétiques comme, par exemple, une

modification de dimension verticale ou la création d’une antéposition mandibulaire [21].

Mais elle peut, également, être utilisée directement comme moyen thérapeutique.

Ekberg [24] lors d’une étude clinique randomisée et contrôlée portant sur 60 patients en

2003, a validé l’effet de la gouttière occlusale lisse sur le conditionnement musculaire en

favorisant la résolution des contractures. Mais d’autres auteurs comme Greene et Laskin

[25] soulignaient, déjà, en 1972, l'importance des sensations neurophysiologiques et du


psychisme dans le développement des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur

(DAM) et l'intérêt thérapeutique essentiel de l’accompagnement des patients.

C’est ainsi que Rozencweig [8] met en doute, sur le plan mécanique, les résultats positifs

obtenus par la gouttière occlusale hydrostatique de Lerman. Il reconnaît, ainsi,

implicitement l’effet placebo. Pour lui le coût de la réparation de ce type d’orthèse

expliquerait les résultats : la simple appréhension de la dépense par le patient pourrait, à

elle seule, diminuer les crispations!

L’intérêt thérapeutique de la gouttière occlusale pourrait être discuté [10]. Un contre

argument s’impose, alors immédiatement, puisqu’une gouttière occlusale en matérialisant

le traitement, renforcerait l’effet « prise en charge ».

Si la gouttière occlusale ne doit plus être généralisée d’emblée pour traiter un

Dysfonctionnement de l’Appareil Manducateur (DAM), il persiste des indications de

prescription.

La gouttière occlusale reste un élément d’une approche thérapeutique globale intervenant,

essentiellement, pour renforcer la prise en charge personnelle du patient [1] [12].


Synthèse
Butée occlusale Gouttière de Gouttière
antérieure (BOA) reconditionnement d’AntéPosition
Musculaire (GRM) (GAP)
Symptomatologie DAM persistants En cas d’aggravation
musculo-articulaire de (DAM articulaire, rapide ou d’absence de
forme aiguë. DAM non articulaire) et résultat après le port
en présence, d’algies d’une gouttière
musculo-articulaires occlusale lisse.
aiguës, d’importantes Dans les cas de classe II
Indication
malocclusions établies présentant une
et/ou de parafonctions insuffisance de calage
majeures. occlusal postérieur ou
en présence d’une rétro-
position condylaire
manifeste avec algies
temporo-mandibulaires.
Etat dentaire, hygiène
Participation du patient Etat dentaire, hygiène participation du patient
Participation du patient Absence de
recouvrement
Contre-Indication
Béance antérieure
Surplomb trop
important
Renforcement de la
Stabiliser la position de Abaissement condylaire
prise en charge du
fermeture. qui empêche
patient et le
Lever les contractures l’écrasement de la
reconditionnement
en urgence (favoriser le région rétrocondylaire.
Principe musculaire.
réapprentissage de la
Stabiliser la position de
posture de repos)
fermeture
Protection des dents
En bouche Sur articulateur : Sur articulateur :
(ou au laboratoire ; sans Surface occlusale lisse surface occlusale
articulateur) présentant des contacts indentée, forte butée
occlusaux ponctuels, en anti-rétroposition et
Réalisation relation centrée, sur contacts antérieurs sur
l’ensemble des dents les dents naturelles.
antagonistes et un guide
antérieur.
Continu pendant 3 mois
Continu (sauf repas) Discontinu
(sauf en cas de test
pendant quelques jours. (essentiellement
thérapeutique :
Port nocturne) pendant 2
quelques jours
mois.
seulement).
Références

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7.Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St Louis:

Mosby Co., 1998.

8.Rozencweig D. Algies et Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur. Paris:

Editions CdP, 1994.

9.Ramfjord S, Ash M. Occlusion. Philadelphia: WB Saunders Co., 1983.

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12.Dylina TJ. The basics of occlusal splint therapy. Dent Today 2002 ;21:82-7.

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Légendes

Fig.1

Butée Occlusale Antérieure (BOA)

Ce type de gouttière occlusale présente des contacts occlusaux uniquement sur les dents

antérieures.

Fig.2

Gouttière de Reconditionnement Musculaire (GRM)

Ce type de gouttière occlusale présente des contacts occlusaux ponctuels, en relation

centrée, sur l’ensemble des dents antagonistes.

Fig.3

Gouttière d’AntéPosition (GAP)

Ce type de gouttière occlusale impose une position mandibulaire plus antérieure que celle

donnée par l’occlusion en relation centrée (O.R.C).

 Fig.4

A. Classe I d’Angle (Cl I) – B : Classe II/1 d’Angle (Cl II/1) – C : Classe III d’Angle (Cl

III) – D : Classe II/2 d’Angle (Cl II/2).

Dans un cas de classe II/1, la gouttière occlusale est souvent indiquée au maxillaire.
A : Angle Class I (Cl I) – B : Class II division 1 (Cl II/1) – C : Class III (Cl III) – D :
Class II division 2 (Cl II/2)

Only in Class II/1 incisor relationships, the maxillary occlusal splint is more often

indicated.
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'" Pourquoi insiste-t-on sur la BOA qui est rarement indiquée sans parler de la gouttière classique qui prend
toute l’arcade ?
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'" on est dans les méthodes et tu parles maintenant d’indications…
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'" Supprimer ?
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'" Simplifier ce chapitre svp
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'" Quid des patients en classe I ?
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'" simplifier éclaircir. Toujours le même plan pour chaque type de gouttière svp…